AIH Aspergillose. Aspergillose

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1 29/04/2014 DROUILLY Marie L2 AIH Pr Carole Cassagne 8 pages Relecteur 5 Aspergillose Plan A.Agent pathogène B.Physiopathologie I.Facteurs de risque II.Relation formes cliniques-immunité C.Aspergillose pulmonaire invasive I.La maladie II.Le diagnostic III.Traitement de l aspergillose invasive D.Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) L aspergillose est une maladie due aux champignons du genre Aspergillus spp. C est un pathogène opportuniste. On respire tous les jours de nombreux spores Aspergillus. A. Agent Pathogène C'est un champignon filamenteux (à la différence des levures) ubiquitaire rural (silos à grain, foin, paille tressé, céréales moisis, ) ou urbain, en extérieur ou en extérieur. Ils se reproduisent de manière sexuée ou asexuée mais c est la méthode asexuée qui est majoritaire. La tête aspergillaire, à partir d un filament végétatif (appelé conidiophore) se développe. Du filament partent des métules qui portent les phialides à partir desquelles sont produites les spores (ou conidies = conidiospores) qui se disséminent à la manière d un pissenlit. Il en existe près de 180 espèces (NDC : fumigatus, niger, terrus, flavus, versicolor... mais pas du tout à savoir). Leurs spores se disséminent de façon aéroportée via les conidies. B. Physiopathologie Ils sont peu virulents mais opportunistes. Les conidies (spores asexués) s accumulent dans notre tractus respiratoire puis elles germent pour donner le filament mycélien. Les macrophages vont intervenir pour empêcher le bourgeonnement de ces conidies. Les PNN arrivent à les empêcher de se développer. Quand un de ces systèmes de défense ne marche plus, on peut développer une aspergillose. 1/8

2 I. Facteurs de risque Facteurs locaux : -Perte d intégrité épithélium -Cavités préformées (abcès, chirurgie, traumatisme reliées aux bronches de préférence car bien ventilé) -Altération muco-ciliaires Facteurs généraux: -Agranulocytose -Neutropénie -Immunosuppression iatrogène -Infections virales -Dysfonction immunitaire II. Relation formes cliniques-immunité 2/8

3 Si on a une hyperactivité immunitaire on peut développer une aspergillose broncho pulmonaire allergique (ABPA) et une sinusite allergique. Si on a une immunité déficiente, on a une aspergillose invasive. Aspergillose pulmonaire en fonction de l immunité: on va d'abord avoir une inhalation de spores suivi d'une colonisation : Hote sain Cavité Déficience Déficience Asthme Exposition pulmonaire immunitaire immunitaire antigènes modérée, Maladie pulmonaire Pas de séquelle Aspergilome Aspergilose invasive - Asp semiabpa invasive (pas d'atteinte des Vx) - Asp chronique nécrosante (cavitation) - Bronchite aspergillaire Alvéolite allergique (plutôt une maladie des fermiers qui remuent beaucoup le foin humide contaminé par un Aspergillus) L aspergillome : c est la colonisation d une cavité pré-formée (due à une tuberculose, des bulles d'emphysème, de la chirurgie ou à un cancer) qui communique avec les bronches mais les filaments mycéliens ne pénètrent pas dans les cavités. Les cavités se vascularisent. On découvre l'aspergillome de manière fortuite, il est longtemps asymptomatique au départ. Puis toux, expectoration, résistance aux antibiotiques (normal puisque c'est une mycose et cela nous donne ainsi une orientation diagnostique), asthénie, amaigrissement, hémoptysies (responsable du décès du patient dans 26%). Sur l'imagerie pulmonaire on a une image en grelot avec une hyperclarté à la partie supérieure de l opacité (croissant gazeux). NDC : savoir les termes de radiologie 3/8

4 C. Aspergillose pulmonaire invasive I. La maladie Maladie rapidement évolutive, souvent fatale. Chez immunodéprimés+++ (néoplasie, cancers solides, hémopathies malignes, ) Il y a un envahissement de la paroi vasculaire par l Aspergillus et pénétration du parenchyme de voisinage, puis création de zones de nécrose souvent hémorragique. De plus l envahissement vasculaire va permettre la dissémination hématogène. L aspergillus a un tropisme vasculaire, il va pouvoir faire des métastases infectieuses. C est une maladie émergente dans le sens où il y a une forte augmentation de son incidence. Il y a une très forte mortalité (qui est toutefois en diminution). L'aspergillose pulmonaire invasive est toujours fatale chez l immunodéprimé non traité. Malades à risque : ceux qui ont une immunosuppression lourde: -Leucémies aigues -Greffés de moelle -Lymphome -Myélomes -Transplantés d organes -Maladies respiratoires chroniques II. Le diagnostic Symptômes : non spécifique, toux, fièvre persistance, dyspnée, frottement pleural, à terme hémoptysie, douleur thoracique Elle est difficile à diagnostiquer de manière formelle. /!\ A suspecter devant tout patient immunodéprimé avec fièvre résistante aux ATB Le scanner est un élément essentiel du diagnostic: évolution du scanner : Les anomalies de l aspergillose au scanner sont donc le halo (J0) et le croissant gazeux (J20). La définition de la maladie est basé sur un faisceaux de facteurs de risques et d arguments clinico-biologiques: Infection fongique (IF) prouvée : présence de filaments mycéliens dans les tissus lésés quelques soit les facteurs de l hôte. IF probable : 1 critère de l hôte + 1 critère clinique + 1 critère mycologique IF possible : 1 critère de l hôte + 1 critère clinique Ces définitions sont destinées à améliorer la rechercher clinique et épidémiologique mais prudence en pratique clinique. 4/8

5 Critères de l hôte: Neutropénie récente (<0,5G/L pendant une durée supérieure à 10 jours) reliée temporellement au début de la clinique Greffe allogénique de cellules souches Usage de corticostéroides à une dose > 0,3 mg/kg/j pour une durée supérieure à 3 semaines Immunosuppresseurs dans les 90 derniers jours (cyclosporine, anti TNFα, alemtuzumab, analogue des purines Déficit immunitaire congénital sévère Critères cliniques IF du tractus respiratoire : 1 signe sur les 3 au scanner : lésion dense bien circonscrite avec ou sans signe du halo croissant gazeux cavité Critères microbiologiques: présence d éléments fongiques à l examen direct d un crachat, LBA, aspiration bronchique culture d une moisissure à partir d un crachat, LBA, aspiration bronchique Ag galactomannane POSITIF dans le plasma, le sérum, le LBA, le LCR pour l aspergillose β-d-glucane POSITIF dans le sérum La prof est passée très vite sur les critères. III. Traitement de l aspergillose invasive Aspergillus Voriconazole (VFEND) IV puis relai par VO (seul traitement à retenir) Si on ne peut pas en donner, on donne de l Amphotéricine B (FUNGIZONE ou AMBISOME) qui est dans les recommandations puis relai dès amélioration clinique par le voriconazole ou de la Caspofungine (CANCICAS) si aspergillose réfractaire ou intolérance aux autres traitements. Pour l aspergillome : le premier traitement est la chirurgie. Au lieu de traiter on peut aussi limiter la contamination des patients à risque Seule mesure prophylactique dont l'efficacité est prouvée : 1 : Traitement de l air filtration efficace grâce aux filtres HEPA surpression d au moins 15 Pa taux de renouvellement élevé : objectif «zéro Aspergillus» 2 : Bionettoyage 3 : Isolement protecteur des patients isolement géographique interdiction plantes, thé, poivre, potages lyophilisés, fruits une restriction des visites La chimioprophylaxie (inhalation d amphoptéricine B, amphoptéricine B IV et itraconazole) n a pas montré de preuve d efficacité. Le renforcement du système immunitaire (GM-CSF, transfusion de granulocytes) a encore besoin d une évaluation. 5/8

6 D. Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) Terrain : asthme mucoviscidose atopie (prédisposition génétique au développement cumulé d'allergies courantes) bronchiectasie BPCO Aspects clinique : Aggravation de l asthme, wheezing Toux productive Moules bronchiques bruns Etat sub-fébrile Détresse respiratoire Douleur thoracique Hémoptysie Syndrome obstructif +/- réversible Hyper-éosinophilie Pour faire le diagnostic de l'abpa il faut 7 critères majeurs ou 6 critères majeurs et 1 mineur. Critères majeurs : infiltrats pulmonaires éosinophilie sanguine > 5000 mm3 IgE totales élevées IgE spécifiques de A. fumigatus tests cutanés + en lecture immédiate Ac précipitants envers A.fumi bronchioectasies proximales Critères mineurs : Aspergillus dans expectoration présence de moules bronchique après expectoration tests cutanés + en lecture retardée Traitement de l'abpa : éviction nécessaire corticoïdes plus ou moins associé à de l itraconazole. Aspergillose est traitée par de nombreux intervenant : hématologues, infectiologues, réanimateurs. De ce fait, la prise en charge de ces patients est compliquée car si on diminue l immunosuppression pour mieux contrôler l'infection on peut avoir une GVH (greffe versus hôte) mais si on augmente l immunosuppression pour mieux contrôler une leucémie on peut avoir une flambée de l'infection, du VIH, du cancer équilibre précaire. 6/8

7 NDC : Bonus pour les plus intéressés mais absolument pas à savoir, c'est pour ça que je le laisse sous forme de photo dégueulasse 7/8

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