Cours N 2 Bactériologie

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1 Cours N 2 Bactériologie

5 La capsule est un facteur majeur de pathogénicité et de virulence : elle empêche la phagocytose, certaines souches sécrètent une quantité plus importante de capsule et sont particulièrement virulentes (la colonie prend un aspect muqueux et lisse). - Les toxines érythrogènes A, B et C (ou exotoxines pyrogènes streptococciques SpeA, SpeB ou SpeC) sont secrétées par certaines souches. Elles sont responsables de l'éruption de la scarlatine. Les toxines A et C ont en plus des propriétés de super antigènes, comme une autre protéine appelée Ssa (ou superantigène de streptocoque du groupe A). Elles stimulent les lymphocytes polyclonaux qui libèrent des cytokines ou d'autres médiateurs de l'inflammation et provoquent syndrome de choc toxique ou scarlatine maligne. Pour activer les lymphocytes T, l'antigène classqiue est dégradé, puis présenté par le complexe majeur d'histo-compatibilité (CMH) de classe II, avant d'être reconnu par un site spécifique du lymphocyte. Le superantigène se fixe directement en pont sur CMH et sur la région Vß du récepteur du lymphocyte T. Ainsi il active une population très importante de lymphocytes. Cours N 2 Bactériologie

6 - Les streptolysines O et S sont des hémolysines dont l'effet est observé in vitro sur gélose au sang (hémolyse ß). Ce sont aussi des facteurs de pathogénicité. In vivo, la streptolysine O suscite la formation d'anticorps antistreptolysine O (ASLO). L'élévation du taux d'antistreptolysine O dans les trois semaines qui suivent une infection à S. pyogenes permet un diagnostic rétrospectif. - D'autres produits élaborés interviennent dans la pathogénicité (streptokinase, streptodornases, hyaluronidase...). Les anti-streptodornases B sont augmentés dans les infections pharyngées et cutanées. Cours N 2 Bactériologie

7 Les infections non invasives : La plupart sont traitées en ville et représentent plus de 80 % des maladies dues à S. pyogenes et concernent les muqueuses ou les téguments. Les pharyngites ou angines sont les manifestations les plus fréquentes des infections streptococciques aiguës. S. pyogenes est la principale bactérie responsable des angines érythémateuses (rouges) ou érythémato-pultacée (rouges avec des points blancs) qui touchent surtout les enfants à partir de 4 ans et les jeunes adultes. La scarlatine est une angine streptococcique accompagnée d'une éruption cutanée due à la sécrétion de toxine. Parmi les infections cutanées, l'impétigo peut être provoqué soit par S. pyogenes, soit par Staphylococcus aureus; les deux espèces peuvent aussi être associées. Les infections sévères et invasives L'érysipèle, il survient surtout chez les sujets âgés et les personnes souffrant d'insuffisance lymphatique. La lésion cutanée apparaît rouge, chaude et douloureuse. La lésion est limitée par un bourrelet résultant de la réaction inflammatoire qui tend à juguler le phénomène infectieux. La positivité des hémocultures témoigne du passage dans le sang des streptocoques et donc de leur caractère invasif. Le traitement comporte la pénicilline G. La sévérité de cette infection est liée au caractère septicémique et à la fréquence des récidives. La cellulite extensive ou fasciite nécrosante est une lésion plus profonde appelée désormais en France : dermo-hypodermite nécrosante. La nécrose tissulaire peut atteindre l'aponévrose ou même la dépasser. La lésion cutanée apparaît rouge, chaude, très douloureuse et mal limitée. Son extension peut nécessiter l'excision chirurgicale des tissus nécrosés ou même une amputation d'un membre. Cette infection survient sur des personnes de tout âge, sans facteur prédisposant. Elle peut s'accompagner d'un syndrome de choc toxique souvent mortel. Cours N 2 Bactériologie

8 - Les protéines de surface sont nombreuses et interviennent dans la fixation du streptocoque sur les muqueuses pharyngées ou sur la peau. La protéine M a un rôle dans l'adhérence des streptocoques et joue aussi un rôle majeur dans l'inhibition de la phagocytose. L'extrémité de la protéine M comprend un site antigénique; il existe de l'ordre de 100 types différents de protéine M. L'immunisation contre un streptocoque, par exemple à l'occasion d'une angine due à une souche de streptocoque de type M1, ne protège pas contre la réinfection par une souche de streptocoque d'un autre sérotype (M2, M3, ou M4). Les souches de type M1 sont les plus fréquentes et le plus souvent, isolées de syndrome de choc toxique. Répartition selon les types M des souches d'hémocultures (108) et celles non invasives (182)(Enquête nationale 1995) Le pouvoir néphritogène ou rhumatogène est associé à certains types de protéines M. Cours N 2 Bactériologie

10 Historique Dans une monographie parue en 1887, le médecin vétérinaire et microbiologiste Edmond Nocard décrit pour la première fois, sous le nom de «Streptococcus de la mammite», un nouvel agent pathogène responsable de la mammite enzootique des vaches laitières. Dénommé Streptococcus agalactiae en il reste considéré comme un pathogène animal d importance mineure en médecine humaine jusqu aux années 1970, période à laquelle Théodore Eickhoff décrit cette bactérie comme l un des principaux agents responsables d infections néonatales. L incidence s est par la suite stabilisée chez les nouveau-nés alors qu elle est toujours en progression chez l adulte. Cours N 2 Bactériologie

11 Autre espèce pyogène (responsable d'infections suppurées), elle provoque des méningites chez le nouveau-né, et des infections cutanées, urinaires ou génitales chez l'adulte, parfois accompagnées de septicémie. L'infection néonatale est une urgence thérapeutique et le pronostic sévère des méningites néonatales justifie la recherche de portage vaginal de streptocoques du groupe B en fin de grossesse, et un traitement préventif en cas de colonisation. Le streptocoque B, Streptococcus agalactiae, a pour réservoir essentiel le tube digestif à partir duquel se fait la colonisation des voies génitales, souvent intermittente. Le portage vaginal de la femme varie de 5 à 40 % au cours de la grossesse, selon les techniques bactériologiques utilisées et les populations étudiées. Cours N 2 Bactériologie 2010

12 S. agalactiae ou streptocoque du groupe B (SGB) est une bactérie commensale des voies digestives de diverses espèces animales et de l'homme. Reconnu comme le principal agent étiologique des infections néonatales dès les années 1970, SGB est également responsable d infections graves chez la femme enceinte ou en post-partum et d infections invasives chez l adulte en dehors de la grossesse, en particulier chez les sujets âgés de plus de 65 ans et chez les sujets atteints de pathologies sous-jacentes (dénutrition, diabète, cirrhose, insuffisance rénale, cancers, etc.). La mortalité avoisinerait 9% chez les adultes et 4% chez les nouveau-nés. Epidémiologie En France, environ 800 cas d infections néonatales invasives sont dénombrées chaque année, provoquant entre 50 et 100 décès. La mortalité des infections néonatales dues au streptocoque B, bien qu encore élevée, a cependant nettement diminué puisqu elle était de 55 % dans les années Cours N 2 Bactériologie

13 La transmission materno-foetale est essentiellement aérodigestive, par inhalation ou ingestion de liquide amniotique contaminé après rupture des membranes, ou au moment du passage de la filière urogénitale colonisée par le streptocoque B. Le taux de transmission de la mère infectée au nouveau-né, fonction de l importance de l inoculum, est en moyenne de 50 %, et environ 1 à 2 % des nouveau-nés développeront une infection. Alors que la transmission au cours de l accouchement est responsable de la plupart des formes précoces, la contamination dans les formes tardives n est pas nécessairement maternelle, et leur pathogénie est moins connue. Dans ce type d infection le même sérotype de streptocoque B n est retrouvé que dans 50 % des cas chez la mère et l enfant. Les sources nosocomiales et communautaires sont alors probablement à prendre en compte. On notera ainsi une possible transmission manuportée, ou une transmission par le lait maternel. Cours N 2 Bactériologie

15 Le syndrome précoce Les infections néonatales à SGB sont différenciées en fonction de l âge d apparition des symptômes en deux syndromes. Le syndrome précoce apparaît dans la première semaine de vie et, pour près de 80% des cas, dans les premières 24 heures. Jusqu à la mise en place aux Etats-Unis et en Europe des mesures de dépistage anténatal du portage vaginal et d antibioprophylaxie perpartum en cas de dépistage positif, le syndrome précoce représentait la grande majorité (80%) des infections néonatales à SGB. La proportion a graduellement diminué pour atteindre 50% des infections néonatales à SGB, soit environ 0,3 cas annuels pour 1000 naissances vivantes. L infection précoce est caractérisée par un syndrome de détresse respiratoire et une pneumonie compliqués d une septicémie et, dans 4 à 28% des cas selon les études, d une méningite. Ces cas résultent soit d une infection ascendante in utero au travers des membranes placentaires, soit le plus souvent, de l ingestion ou de l inhalation par le nouveau-né de sécrétions vaginales contaminées au cours de la délivrance. En effet, une colonisation asymptomatique des voies génitales féminines, chronique ou intermittente, est constatée chez 10 à 35% des femmes. En l absence d antibioprophylaxie per-partum, 50 à 70% des enfants nés de Cours N 2 Bactériologie

16 femmes colonisées seront à leur tour colonisés et 2% d entre eux déclareront une infection invasive à SGB. L inhalation du liquide amniotique entraîne la colonisation de la muqueuse respiratoire, rapidement suivie du développement d une pneumonie sévère. Le franchissement de l épithélium pulmonaire conduit à la dissémination du pathogène et à l apparition d un sepsis sévère. Les sérotypes capsulaires des souches de SGB responsables de syndrome précoce correspondent globalement à la distribution retrouvée dans les prélèvements vaginaux, avec, en proportion relativement équivalente, les sérotypes Ia, III, V et II en Europe occidentale et en Amérique du Nord. Cours N 2 Bactériologie

17 Le syndrome tardif Le syndrome tardif est défini par une infection débutant au-delà de la première semaine de vie et pouvant survenir jusqu à plusieurs mois après la naissance. Son incidence est stable depuis 10 ans, estimée à 0,4 cas annuels pour 1000 naissances vivantes, témoignant de l inefficacité de l antibioprophylaxie perpartum dans la prévention des infections néonatales tardives. L infection tardive se manifeste par une septicémie sans mise en évidence d une porte d entrée associée. Ces syndromes peuvent se compliquer de localisations secondaires et la méningite, plus fréquente dans ce contexte (26 à 66% des cas selon les études), peut provoquer des séquelles neurologiques sensorielles, motrices ou mentales importantes. Contrairement au syndrome précoce, les circonstances physiopathologiques menant à la survenue d une infection néonatale tardive ne sont que partiellement élucidées. La transmission verticale de la bactérie lors de l accouchement semble le scénario le plus probable, suggérant que la bactérie pourrait persister au niveau digestif chez le nouveau-né. L hypothèse d une transmission par le lait maternel a également été avancée, mais est mise en défaut par les nombreux cas d infections néonatales tardives qui surviennent chez des enfants non allaités. Cours N 2 Bactériologie

18 Contrairement au syndrome néonatal précoce, pour lequel tous les sérotypes capsulaires sont représentés de manière relativement équivalente, les syndromes tardifs sont en large majorité provoqués par des souches de SGB de sérotype III (50 à 80% des cas). De plus, diverses études épidémiologiques ont identifié, parmi ces souches de sérotype III, un clone fortement associé aux infections néonatales tardives comparativement aux souches de portage ou aux souches responsables d infections chez l adulte. Ce clone, désigné clone hyper-virulent ST-17, est en outre responsable à lui seul de 80% des cas de méningites. L hyper-pathogénicité et le tropisme méningé du clone ST-17 a récemment pu être attribuée à des capacités accrues de colonisation du tube digestif et de franchissement des barrières physiologiques, en particulier intestinale et hémato-encéphalique. Cours N 2 Bactériologie

19 L infection de la femme au cours de la grossesse Plus rarement, SGB peut être impliqué dans des infections graves chez la femme enceinte dont l issue pour le nouveau-né est souvent fatale (60% des cas). La manifestation la plus fréquente (50% des cas) est l infection du haut appareil génital (placenta et cavité amniotique) qui conduit à la mort fœtale in utero. Les autres manifestations incluent des bactériémies, des endométrites et chorioamniotites non associées à une mort fœtale et, de façon plus exceptionnelle, des pneumonies et des fièvres puerpérales. L infection au cours de la grossesse survient le plus souvent en dehors de tout contexte de pathologie sous-jacente, mais certains facteurs de risque ont été identifiés, tels que le tabagisme, l asthme, le diabète ou l obésité. Les tableaux infectieux chez la femme enceinte sont variables, allant de l infection touchant le tractus urinaire aux tableaux de sepsis et de méningite. La plupart des infections invasives chez la femme enceinte sont des bactériémies associées à des chorio-amniotites. Les infections à streptocoques B en dehors de périodes à risque de la grossesse et des premières semaines de vie, sont marquées principalement par les bactériémies, mais des arthrites, des endocardites et des méningites ont également été rapportées. Cours N 2 Bactériologie

20 Les patients présentant une pathologie sous-jacente à type de diabète ou de cancer sont plus touchés par ce type de pathogène. Cours N 2 Bactériologie

21 Traitement et prévention Les bêta-lactamines constituent les antibiotiques de choix pour l antibioprophylaxie per-partum et pour le traitement des infections à SGB. Une association avec des antibiotiques de la classe des aminosides est synergique et donc possible en cas d infection sévère. La résistance aux macrolides et lincosamides, utilisés en particulier en cas d allergie aux bêtalactamines et dans les infections ostéo-articulaires, concerne environ 20% des isolats humains en France. L antibioprophylaxie utilisée pour la prévention du risque infectieux néonatal précoce est l amoxicilline par voie intraveineuse à la dose de 2 g suivie de 1 g toutes les 4 heures jusqu à l accouchement. En cas d allergie aux β-lactamines, la clindamycine par voie intraveineuse pourra être proposée à la posologie de 600 mg par 4 heures pendant toute la durée du travail Chez le nouveau-né, le traitement repose avant tout sur l administration par voie intraveineuse d une ß-lactamine (amoxicilline), - éventuellement associée à un autre antibiotique (gentamicine) pendant les 48 premières heures -, sur une durée de 10 jours à 3 semaines en fonction des localisations infectieuses (méningite, arthrite, etc.). Perspectives vaccinales Cours N 2 Bactériologie

22 Il n existe pas actuellement de vaccin utilisé pour la prévention des infections à SGB. Cependant, étant donné l incidence croissante des infections à SGB chez l adulte, l incapacité à prévenir l infection néonatale tardive par l antibioprophylaxie perpartum et l infection au cours de la grossesse, le développement d un tel vaccin suscite un intérêt grandissant. Cet intérêt est renforcé par l émergence de souches résistantes aux macrolides, qui constituent la deuxième ligne d antibiothérapie en cas d allergie aux bêta-lactamines. Des essais cliniques avec administration de candidats vaccins préparés à base de capsules de différents sérotypes de SGB ont été réalisés, démontrant que la capsule constituait effectivement un candidat intéressant pour la mise au point d'un vaccin dirigé contre SGB. Cependant, la synthèse d un vaccin procurant une immunité efficace contre tous les sérotypes demeure un problème délicat. Des protéines de surface de SGB, représentent une deuxième cible vaccinale potentielle. Cours N 2 Bactériologie

35 Cycle du méningocoque Cours N 2 Bactériologie