LA DEMARCHE QUALITE DANS UN ETABLISSEMENT DE SANTE

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1 LA DEMARCHE QUALITE DANS UN ETABLISSEMENT DE SANTE ENSEIGNEMENT D ANESTHÉSIE-RÉANIMATION 31 octobre 2014 Chantal PETIT - Ingénieur qualité Direction qualité et gestion des risques CHU de Bordeaux

2 PLAN Qu est ce que la qualité? Historique Définitions La qualité dans un établissement de santé Qu est la démarche qualité? L évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et développement professionnel continue (DPC) La certification dans un établissement de santé Contexte, objectifs et principe L évolution de la procédure vers la version actuelle (2014) Application pour le pôle d anesthésie réanimation

3 Qu est ce que la qualité?

4 L historique dans le monde de la santé (1/2) Transposition d une démarche existante dans l industrie Les années 1980 : premières crises sanitaires (exemple sang contaminé) Les années 1990 : demande de transparence et rationalisation des coûts de la part des pouvoirs publics Ordonnances M Juppé 24 avril 1996 : certification Création organismes habilités (Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé puis Haute Autorité en Santé)

5 L historique dans la monde la santé (2/2) Les années 2010 : multiplication d exigences réglementaires de mise en œuvre de démarches qualité dans des domaines spécificiques Secteurs type industriels - ex biologie Secteurs à risque - ex radiothérapie

6 La qualité des soins (1/2) «Soin qui contribue efficacement à améliorer ou maintenir la qualité et/ou la durée de la vie» American Medical Association «Soins qui maximisent le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfice/risque à chaque étape du processus de soins» Donabedian

7 La qualité des soins (2/2) «Aptitude des établissements de santé à dispenser, dans le respect de la sécurité sanitaire et de la satisfaction du patient, l ensemble des prestations de soins que l usager est en droit d attendre, compte tenu de l état de la science médicale, et qui lui assureront le meilleur résultat en terme de santé, au meilleur coût pour la collectivité» Organisation Mondiale de la Santé

8 Les dimensions de la qualité en santé Accès/équité Réactivité Sécurité Efficacité Efficience

9 Définition générale de la qualité Ensemble des caractéristiques d un produit ou d un service qui lui confèrent l aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites ISO 9000 ATTENTES REALISATION PRODUIT OU SERVICE SATISFACTION

10 Les spécificités du monde de la santé De nombreux clients Le patient est à la fois client et support du service Le patient attend de guérir l établissement s engage à améliorer son état Il existe un grand nombre d interfaces, de métiers et de partenaires externes

11 des usagers Qui sont les clients? des adresseurs (médecins ou structures) des structures de suivi du patient des clients / fournisseurs techniques des organismes payeurs et de contrôle des organismes garants de normes opposables des professionnels en internes

12 Le patient Individu ou son représentant qui confie son état de santé à un établissement de soins afin d être pris en charge d un point de vue médical, soignant, administratif et hôtelier.

13 Comment satisfaire les clients? Des attentes : Patient : Soins, écoute et communication, Accompagnement, Confort, Hygiène et Sécurité, Tutelle : Adéquation au Schéma Régional de l Organisation Sanitaire, Maîtrise des coûts, Respect de la réglementation, Interne :Condition de travail, Valorisation, Formation, Compétences (techniques et pédagogiques). Evaluer la qualité/ attentes

14 Le cycle de la qualité CLIENT ETABLISSEMENT QUALITE ATTENDUE Traduction des attentes : écart de conception QUALITE VOULUE Mesure satisfaction : analyse Mesure conformité : amélioration des activités QUALITE PERCUE QUALITE REALISEE Communication: écart de perception Schématisation de la qualité dans le domaine des services adaptée à la santé AFNOR 2000.

15 De nombreuses activités et interfaces

16 LA DEMARCHE QUALITE Qu est ce que la démarche qualité?

17 P = Plan ( planifier ) D= Do ( Faire ) C = Check ( Vérifier ) LA ROUE DE DEMING A = Act ( Réagir ) AMELIORATION QUALITE A P Assurance qualité C D

18 Les étapes de mise en place d'une démarche qualité (1) Les étapes Le contenu PLANIFIER "Quel niveau de qualité doit-on atteindre?" PREVOIR CE QUI DOIT ETRE FAIT PREVOIR COMMENT FAIRE P Définition et formalisation de la politique qualité (engagement et objectifs qualité) Identification des grandes étapes de la démarche Élaboration calendrier de travail Organisation qualité mise en place (structure décisionnelle, structure opérationnelle) Information de l'ensemble du personnel Formation des acteurs

19 Les étapes de mise en place d'une démarche qualité (2) Les étapes METTRE EN OEUVRE "Comment atteindre le niveau de qualité?" État des lieux initial Le contenu Définition de la méthodologie de conduite de l'état des lieux Mise en oeuvre CE QUI A ETE PREVU D Ecrire ce que je fais ou devrais faire et respecter Définition de la méthodologie gestion documentaire (protocoles/bonnes pratiques, procédures/organisation optimale) Mise en oeuvre

20 Les étapes de mise en place d'une démarche qualité (3) Les étapes EVALUER "A-t-on atteint le niveau de qualité prévu?" CE QUI A ETE FAIT / CE QUI ETAIT PREVU Le contenu Evaluations internes (des pratiques EPP, de l organisation) ou externe (enquêtes satisfaction clients,...) Reconnaissance d'un niveau de qualité par des organismes agréés (certification ou accréditation) Quels sont les écarts entre ce qui est fait et ce qui est prévu? C

21 Les étapes de mise en place d'une démarche qualité (3) Les étapes Le contenu CORRIGER "Comblons les écarts!" Réajustement par mise en place des actions correctives nécessaires A

22 Les freins à la démarche Oubli du client Cloisonnement Luttes de pouvoir Non transparence Crainte de la sanction

23 Les gages de succès de la démarche qualité Clients : bien les connaître Analyse des activités Importance de l écrit Traçabilité Se mesurer pour atteindre les résultats Participation de tous amélioration : sans cesse..

24 LA DEMARCHE QUALITE APPLIQUEE L évaluation des pratiques professionnelles et DPC

25 A l origine : une obligation déontologique Article 11 du code de déontologie médicale : «Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes les dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à l évaluation des pratiques professionnelles.»

26 Qu est ce que l évaluation des pratiques professionnelles (EPP)? Définition : Analyse de la pratique par rapport à des recommandations selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d actions d amélioration. Finalité : «L évaluation des pratiques professionnelles (EPP) a pour but l amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l efficacité et l efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques.» Décret avril article L

27 Pourquoi l EPP? Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Diminution de la variabilité des pratiques Amélioration de la rationalité des soins et des ressources Diminution du risque d erreurs Obligation éthique et déontologique Evolutions scientifique, technique, environnement Contraintes économiques Assurabilité des professionnels

28 Méthodes d EPP Méthodes collectives Audit clinique, Revue de pertinence de soins Approche par mesure d un écart à un texte de référence prescri ption exame ns IH délivra nce transp ort admini stratio n traçabil ité GAP (Staff EPP) RCP Approche par échanges EPP Approche par processus Chemin clinique Patient traceur Analyse de Processus Patients fictifs Résolution de problème Gestion des risques RMM, analyse de scenarii Crex Approche par Problème/résultat Approche par indicateur 28

29 Accréditation des médecins à spécialités à risque Volontaire 4 ans Analyse des evts porteurs de risque transmis à HAS Décrets 21/7/2006 et 7/12/2006 Voie d entrée pour valider EPP

30 De l EPP au Développement Professionnel Continu (DPC) Loi HPST du 22 juillet 2009 : Art : «Le DPC a pour objectif l EPP, le perfectionnement des compétences, l amélioration de la qualité et sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé des dépenses de santé» Concerne les professionnels médicaux et paramédicaux Obligatoire individuellement et annuellement au 1 déc 2012 Des programmes nationaux et régionaux

31 Les 2 activités associées d un programme DPC L analyse des pratiques (EPP) L acquisition / perfectionnement des connaissances / compétences DPC = EPP + Formation

32 6 approches : Les méthodes de DPC Approche à dominante pédagogique ou cognitive Approche à dominante analyse de pratique Approche intégrée à l exercice professionnel Dispositifs spécifiques (exemple accréditations) Enseignement et recherche Simulation

33 Un programme de Développement Professionnel Continue (DPC) Validation : Orientation nationale et régionale Méthodes validées par la HAS Organismes de DPC enregistré auprès de l Organisme Gestionnaire du DPC (OGDPC)

34 LA DEMARCHE QUALITE APPLIQUEE La certification dans un établissement de santé

35 Contexte règlementaire ORDONNANCE DU 24 Avril 1996 : Article L710-5 ( Juppé) «Afin d assurer l amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l objet d une procédure externe d évaluation dénommée ACCREDITATION*» * CERTIFICATION SUITE A LA LOI DU 13 AOUT 2004

36 Les objectifs Apprécier la qualité et la sécurité des soins dispensés aux patients Apprécier la volonté de l établissement de s améliorer Formuler des recommandations et suivre leur mise en œuvre Vérifier l implication des professionnels Obtenir la reconnaissance externe et la confiance du public

37 Quelques principes La place centrale du patient Une démarche participative Une démarche pragmatique Une obligation d objectivité

38 Les caractéristiques Procédure conduite par un organisme indépendant 1997 : Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation de la Santé (ANAES) 2005 : Haute Autorité de Santé (HAS), Tous les 4 ans Par des professionnels de santé (expert-visiteurs) Toutes les activités A l aide d un manuel spécifique Lien avec l Agence Régionale en Santé

39 De la première a la quatrième version de la procédure 1999 : PREMIERE VERSION Développement de la démarche qualité et sécurité 2004 : DEUXIEME VERSION Médicalisation de la procédure (évaluations des pratiques professionnelles EPP) Renforcement du management et gestion des risques Référentiel basé sur modèle PDCA Possibilité de «non certification» 2010 : TROISIEME VERSION Le renforcement du rôle de la certification dans la régulation des établissements de santé La définition de pratiques exigibles prioritaires (PEP) L introduction progressive d indicateurs sur les points critiques Le renforcement de l EPP 2014 : QUATRIEME VERSION La qualité au cœur du management de l établissement Manager les risques pour prendre en charge le prochain patient avec des processus maitrisés Une démarche plus continue Evolution du manuel de certification

40 Evolutions de la certification : V2014 Renforce L intégration d une démarche qualité et sécurité des soins dans la prise en charge du patient Une approche par processus et par thématiques de risques avec une attention sur les points critiques Une évaluation continue avec la mise en place d un compte qualité transmis à la HAS tous les 24 mois Introduit de nouvelles modalités de visite Audit de processus Patient traceur

41 Le manuel en V 2014

42 Les principaux éléments du cycle de 4 ans Profil de l établissement mis à jour Fiche interface Compte Qualité Outil de la continuité tous les 24 mois + Visite Nouvelles méthodes de visite Analyse et Rapport Diffusion publique des résultats Contenu Engagement de l établissement dans une démarche continue qualité/risque Axes prioritaires d évaluation, analyse des risques par thématique, indicateurs Plans d action Méthodes de visite - Audits de processus - Patient traceur Types de visites - Visites intermédiaires - Visites de fin de cycle Supports de restitution des résultats adaptés aux différentes cibles (ES, usagers, tutelles ) via le site de la HAS via Scope Santé en accès direct

43 Des méthodes de visite centrées sur le patient Audit processus Patient traceur

44 Le patient traceur Méthode d évaluation et d amélioration des pratiques qui consiste à partir d un séjour d un patient hospitalisé à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui s y rattachent. A partir du profil de l ES; le type de population (personne âgée, adolescent...) ; le mode d entrée (urgence, hospitalisation programmée, ou ambulatoire) ; la complexité du parcours (passage dans plusieurs services, plusieurs secteurs). ; Liste de patients

45 Le patient traceur

46 Les données recueillies servent à alimenter les audits de processus

47 Les niveaux de certification Certification +/- recommandations Si pas de décision (A) ou si recommandation (B) Sursis à la certification Si réserve (sujet sécurité et droits des patients, C) ou réserve majeure (D) Non certification (E)

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49 Les résultats des certifications Avant 2014 Juin 2014 Chantal PETIT - Ingénieur qualité - CHU de Bordeaux

50 Les critères les plus concernés par les décisions Circuit du médicament Gestion du dossier patient Annonce d un dommage lié aux soins Identification du patient Prise en charge de la douleur Education thérapeutique du patient Politique, organisation et mise en œuvre de l EPP Gestion des évènements indésirables

51 LA DEMARCHE QUALITE APPLIQUEE La démarche qualité appliquée au pôle d anesthésie-réanimation du CHU de Bordeaux

52 Une gestion de projet (1/3) Novembre 2011 : Création du groupe qualité gestion des risques du pôle anesthésie réanimation Les axes : Réserve bloc opératoire HAS (visite de certification V2010) : Analyse à priori des risques associés aux soins Signalement et analyse des EI au bloc opératoire Mise en œuvre de la check-list et organisation du bloc opératoire Evaluation des pratiques professionnelles (prévention des oublis de corps étrangers et prévention des erreurs de côté) Formation et évaluation des IDE, protocoles en SSPI Promotion du signalement et de l analyse des événements indésirables graves (Orientation Projet d établissement) Informatisation «questionnaire effets indésirables en anesthésie» Outil signalement EI

53 Une gestion de projet (2/3) Amélioration de la tenue du dossier patient et la traçabilité de la prise en charge (Orientation Projet d établissement) : Indicateur national Tous les 2 ans Pilotage par HAS Informatisation Sensibilisation

54 Une gestion de projet (3/3) Maîtrise du risque infectieux (Orientation Projet d établissement ) Déploiement ICSHA Correspondants hygiène / Lien SHH Renforcement de l évaluation des pratiques professionnelles (Orientation Projet d établissement) Liste à jour par pôle RMM Prise en charge de la douleur (Orientation Projet d établissement) Correspondants et experts Evaluation Prise en charge nutritionnelle Protocoles Traçabilité Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse (en lien avec les engagements du contrat de bon usage signé avec l ARS) Améliorer les prescriptions/surveillance populations à risques Traçabilité de l administration des médicaments Sensibilisation au bon usage des médicaments

55 CERTIFIE