CREPS Provence-Alpes-Côte d Azur Passion sportive, Excellence éducative!

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1 CREPS Provence-Alpes-Côte d Azur Passion sportive, Excellence éducative! Collez ici une photo récente BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE, DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPECIALITE : ACTIVITES GYMNIQUES, DE LA FORME ET DE LA FORCE SESSION 2015/2016 DOSSIER A RENVOYER AVANT LE : 29 MAI 2015 TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNE Je soussigné(e) NOM Nom de jeune fille Prénom Sexe : M F Nationalité Date naissance Age Lieu/naissance Départ/naissance Adresse Commune Code Postal Tél. Portable (lisible) DESIRE M'INSCRIRE A LA FORMATION DU : BP JEPS Activités Gymniques, de la Forme et de la Force MENTION HALTERES MUSCULATION FORME SUR PLATEAU Du 22/09/15 au 21/04/16 MENTION FORME EN COURS COLLECTIF Du 22/09/15 au 21/04/16 + HALTERES MUSCULATION - FORME SUR PLATEAU Du 22/09/15 au 15/06/16 Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis : Fait à le Signature 1/ Etablissem ent Public du Ministère de la ville, de la jeunesse et des sports CREPS PACA Site de Boulouris 346 bd des mimosas - CS Saint-Raphaël Cedex Site Internet f r Em ail : boulouris@creps-paca.sports.gouv. f r

2 CERTIFICAT MEDICAL De non contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives pour les métiers de la forme Obligatoire à l inscription et daté de moins de 3 mois avant les tests de sélection Je soussigné(e), Docteur demeurant à : M. Taille : CERTIFIE AVOIR EXAMINE né(e) le.../.../... Poids :.. demeurant :.. et n avoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication médicale à la pratique des activités de la forme (force, endurance-force, endurance cardio-vasculaire, gymnastique, en tant qu activité individuelle et collective). Observations éventuelles : Fait à le Signature et cachet du médecin Remarque : La spécificité et les exigences des métiers de la forme imposent aux candidat(e)s désireux de se présenter aux épreuves un état satisfaisant des systèmes cardio-vasculaire, respiratoire et nerveux central. Epreuves pour lesquelles le certificat médical est requis : Test physique : - Musculation : Squat, Développé couché, Traction à la barre fixe. - Epreuve de course navette : test de «Luc LEGER» Test technique : (Cours collectif en musique) - d échauffement et de renforcement musculaire - d activation cardio-vasculaire de type L.I.A. - d étirement musculaire 2/

3 Les pièces à joindre au dossier : 1. la demande d inscription 2. une photocopie recto / verso de la carte nationale d identité ou du passeport ou du livret de famille 3. de 16 à 18 ans Attestation de recensement ou Certificat de participation à la journée d appel de préparation à la défense. 4. de 18 à 25 ans Certificat de participation à la journée d appel de préparation à la défense ou attestation provisoire de participation à cette journée ou attestation individuelle d exemption. 5. une photocopie de la carte de Sécurité Sociale mentionnant les droits actuels 6. une photocopie d assurance en responsabilité civile, pour l année en cours, éventuellement se reporter au paragraphe «Assurance et protection sociale» 7. le questionnaire joint dûment complété accompagné des pièces demandées, 8. un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement de la discipline sportive pratiquée par le candidat (daté de moins de trois mois), établi impérativement sur le formulaire ci-joint. 9. une photocopie du Diplôme de secourisme P.S.C. 1 (Prévention et Secours Civiques de Niveau 1) 10. une copie de tous les diplômes que vous possédez dans le champ du sport et de l animation (BAPAAT, BEES, BPJEPS, Partie Commune des BEES, diplômes fédéraux). 11. Le cas échéant, la fiche de prescription de la mission locale (- de 26 ans) ou le Compte rendu d entretien du Pôle Emploi, se reporter au paragraphe «Comment Financer votre Formation» 12. une attestation d inscription à Pôle Emploi (si vous êtes demandeur d emploi) photos d identité (avec votre nom au dos de chacune) dont 1 à coller sur la demande d inscription enveloppes rectangulaires, format 22x11 autocollantes, Ces enveloppes devront être affranchies au tarif en vigueur et libellées à votre nom, prénom et adresse chèque d un montant de 20,00 uros libellé à l ordre de : Agent Comptable du CREPS PACA, correspondant aux frais administratifs de dépôt de dossier. En l absence de chèque, le dossier ne sera pas traité. NB : Ce chèque sera encaissé même en cas d absence ou d échec aux épreuves de sélection. 3/

4 Informations pratiques : Comment financer votre formation? Les aides à la formation professionnelle mode d emploi. Selon votre parcours et votre situation actuelle au regard de l emploi, divers organismes peuvent vous aider. 1) le coût de la formation peut être pris en charge 2) vous pouvez éventuellement être rémunéré. 3) Vous pouvez éventuellement être pris en charge pour vos déplacements, votre hébergement, votre restauration. Principaux dispositifs de prise en charge qui peuvent vous concerner : Vous êtes salarié : Contactez votre employeur Financement possible directement par l entreprise ou par l organisme qui collecte les cotisations à la formation professionnelle de votre employeur. Vous êtes demandeur d emploi : Contactez votre mission locale si vous avez moins de 26 ans ou votre Pôle Emploi si vous avez plus de 26 ans Ce sont les prescripteurs de la formation. * si la formation est conventionnée par le Conseil Régional : il peut y avoir gratuité du coût de la formation et rémunération éventuelle selon votre statut. * certaines formations peuvent être prises en charge par Pôle Emploi. La rémunération est possible selon vos droits ouverts. * si vous avez achevé un contrat à durée déterminée depuis moins d un an, vous avez peut-être droit à un Congé Individuel de Formation (CIF-CDD) d un an : Vous devez faire une demande de prise en charge financière auprès de l organisme paritaire collecteur agréé (FONGECIF ou OPCA) dont relève l entreprise dans laquelle vous avez exécuté votre dernier contrat (Attention : au minimum 3 mois avant l entrée en formation). * vous pouvez également rechercher un employeur pour une embauche en contrat de professionnalisation. Vous êtes allocataire du RSA : Contactez votre Conseil Général LES STAGIAIRES DE MOINS DE 26 ANS DOIVENT PRENDRE CONTACT AVEC LEUR MISSION LOCALE BIEN AVANT LE DEBUT DE LA FORMATION. IL EST FORTEMENT CONSEILLE DE LE FAIRE AVANT MEME LE PASSAGE DES TESTS DE SELECTION. ATTENTION! La prise en charge des formations n est pas un dû. Les prises en charge sont toujours décidées par une commission qui attribue les financements en fonction du nombre de places possibles, toujours inférieur à la demande. Le financement peut donc être refusé. Assurance et protection sociale : Les stagiaires en formation au CREPS sont automatiquement assurés les jours de formation par l assurance de l établissement au titre de la responsabilité civile et de l assurance de personne. Ceci ne vous dispense pas de votre assurance personnelle. La couverture assurance maladie est indispensable. Si vous n êtes pas couvert, contactez votre caisse primaire d assurance maladie (CPAM).

5 Coût de la formation et de l Hébergement : INTITULE DE LA FORMATION BP AGFF Mention Forme en cours collectif OU Haltères-musculation - Forme sur plateau BP AGFF Mention Forme en cours collectif ET Haltères-musculation - Forme sur plateau TARIFS CONCERNANT LA FORMATION FRAIS PEDAGOGIQUES Tarif de la formation : 7 056,00 Tarif «financement individuel»: 4 116,00 Tarif de la formation : 8 484,00 Tarif «financement individuel» : 4 949,00 Frais administratifs de dépôt de dossier 20,00 uros HEBERGEMENT (Hébergement en pension complète en chambres de 3 ou 4 lits) L hébergement est possible au CREPS, mais le nombre de places est limité. Priorité sera donnée aux candidats qui ont déclaré dès l inscription leur intention d être hébergés et qui s engagent sur la durée complète de la formation. Parmi ces candidats prioritaires, l éloignement du domicile habituel et la possession d un moyen de locomotion seront pris en compte. En cas d impossibilité, des solutions externes seront recherchées. NB : Le CREPS se réserve le droit d exclure tout stagiaire dont le comportement ne serait pas satisfaisant. TARIFS : Pension complète hors forfait (par jour) 32,50 Repas seul 9,00 Pendant la formation : les frais de pension complète ou de demi-pension doivent être réglés en début de mois. NB : POUR LES CANDIDATS SOUHAITANT ETRE HEBERGES : PENDANT LES VACANCES SCOLAIRES, L INTERNAT DEVRA ETRE LIBERE. UNE SOLUTION INDIVIDUELLE SERA ETUDIEE AVEC LES STAGIAIRES EN FORMATION A CES PERIODES. Document informatif sans valeur contractuelle 5/

6 LA SELECTION DES CANDIDATS POUR BPJEPS AGFF : TESTS D EXIGENCES PREALABLES : (cocher dates choisies) Du 29 juin 2015 au 30 juin 2015 sur le site d Aix en Provence Du 31 août 2015 au 1 er septembre 2015 sur le site de Boulouris TESTS DE SELECTION DE L ORGANISME : Du 1er au 04 septembre 2015 sur le site de Boulouris (pour toutes les mentions) Mention Forme en cours collectif ou haltères/musculation-forme sur plateau 4 EPREUVES Mention Forme en cours collectif + Haltères/musculation - Forme sur plateau 7 EPREUVES Modalités de sélection des candidats conformes aux exigences préalables définies dans l arrêté de spécialité : (Annexe III de l arrêté du 10 AOUT 2005) Etape 1 : EPREUVES REGLEMENTAIRES D EXIGENCES PREALABLES : Du 29 au 30 juin 2015 (Aix) et du 31 août au 1er septembre 2015 (Boulouris) MENTION C : «Cours Collectif» : 1 SUIVI DE COURS de niveau débutant à moyen (épreuve éliminatoire) Etre capable de reproduire des éléments techniques simples Etre capable d ajuster sa prestation en fonction d indications verbales ou gestuelles données Etre capable de mémoriser un enchaînement simple MODALITES : suivi de cours collectif en musique comportant : - 5 minutes d échauffement - 20 minutes de cours de STEP - 20 minutes de cours de type LIA - 5 minutes de retour au calme Les 2 enchaînements sont composés de pas de base. L évolution conduit dans un premier temps vers des changements de direction, puis vers une coordination simple bras/jambes OBSERVABLES : Exactitude de la reproduction avec modèle en début de cours Maîtrise des éléments techniques (reproduction conforme de l exercice démontré) Placement corporel (placement aux indications verbales ou gestuelles de l animateur, recherche d amélioration de sa réponse en fonction des indicateurs de l animateur) Relation musique/mouvement (relation mouvement/pulsation et recherche d amélioration de sa réponse, le candidat se recale) Reproduction finale sans modèle (ni démonstration, ni consignes verbales ou gestuelles) MENTION D : «Haltères-Musculation et Forme sur Plateau» 2 EPREUVES : Epreuve 1 : le candidat choisira entre haltérophilie, force athlétique, culturisme ou musculation. Les mouvements doivent être réalisés conformément à la réglementation en vigueur. (instruction N JS) Après la pesée, le candidat confirmera au jury son choix pour la modalité de l épreuve de «performance»et tire au sort l exercice de «démonstration» selon le barème en vigueur.

7 En haltérophilie, réaliser un total olympique (total = arraché + épaulé jeté) selon les barèmes : Pour les hommes (barème total olympique) Catégories Charges Pour les femmes (barème total olympique) Catégories Charges En force athlétique, réaliser un total aux trois mouvements (squat + développé couché + soulevé de terre) selon les barèmes Pour les hommes (barème) Catégories Charges Pour les femmes (barème) Catégories Charges , En culturisme ou en musculation, réaliser un exercice en performance et un exercice en démonstration parmi les 3 exercices suivants : «Traction barre» «Squat» et «Développé-couché» Détermination de la charge : La charge sur la barre est égale au poids du corps du candidat multiplié par le coefficient correspondant (voir tableau ci-dessous) et arrondie au multiple de 2,5 le plus proche). L exercice de performance Candidats Squat Développé couché Traction à la barre fixe 6 répétitions avec une charge 6 répétitions avec une charge 6 répétitions, mains en pronation, en HOMMES à 1.1 fois le poids du corps. à 0.8 fois le poids du corps. amenant la nuque au contact de la barre, avant-bras à la verticale. FEMMES 3 répétitions avec une charge à 0.8 fois le poids de corps. 3 répétitions avec une charge à 0.5 fois le poids du corps. 3 répétitions, mains en supination en amenant le menton au dessus de la barre. L exercice de démonstration Candidats Squat Développé couché Traction à la barre fixe 3 répétitions avec une charge 3 répétitions avec une charge 3 répétitions, mains en pronation, en HOMMES à 0.7 fois le poids du corps. à 0.5 fois le poids du corps. amenant la nuque au contact de la barre, avant-bras à la verticale. FEMMES 3 répétitions avec une charge à 0.5 fois le poids de corps. 3 répétitions avec une charge à 0.3 fois le poids du corps. 1 répétition, mains en supination en amenant le menton au dessus de la barre. NB : Il est prévu avant chaque exercice et pour chaque candidat, un temps d échauffement et de réglage des appareils. Le candidat ne dispose que d une seule tentative. Epreuve 2 : Le candidat effectuera une épreuve de course navette : Test de «Luc LEGER» (Palier d une minute, version 1998) La performance exigée au test navette de «Luc Léger» correspond à l annonce du palier N 8 pour les hommes et du palier N 7 pour les femmes.

8 A jour au 15/01/2015 BP JEPS AGFF TESTS D EXIGENCES PREALABLES (mention D) LE 29 juin 2015 (à Aix) ou le 31 août 2015 (à Boulouris) LES CANDIDATS INSCRITS A LA MENTION HALTERES/MUSCULATION FORME SUR PLATEAU DOIVENT COMPLETER CETTE FICHE CIVILITE NOM PRENOM * CULT ou MUSC. OPTION * ALTER. * FORCE ATHLET. PERFORMANCE *DC *SQUAT *TRACT. VOTRE POIDS

9 A jour au 15/01/2015 TESTS DE SELECTION à Boulouris : Du 1er au 04 SEPTEMBRE 2015 MENTION C+D : Un écrit Durée 1 h Un entretien de motivation Durée 20 mn (Apporter 1 CV actualisé) (+ lettre motivation + dossier projet professionnel) MENTION C : Une chorégraphie Durée 1mn30 à 2 mn MENTION D : Tests de performance musculation Pour pouvoir entrer en formation, nous souhaitons que les candidats possèdent un niveau d expression écrite et orale suffisant, une expérience des pratiques en cours collectifs, des compétences minimum dans l exploitation de la musique, et montrent un intérêt réel pour le métier. ECRIT : Cette épreuve permet à l équipe pédagogique d évaluer un niveau minimum nécessaire en expression écrite pour suivre au mieux la formation et réaliser différents documents écrits (compte-rendus, dossiers, épreuves de certification) A partir d un article ou d un texte : Dégager les idées essentielles, en choisir une et la développer Exprimer son point de vue et l argumenter. (Attention aux fautes d orthographe) L ENTRETIEN : Notation par ACQUIS ou NON ACQUIS Cette épreuve permet à l équipe pédagogique d évaluer les capacités d expression orale et de communication et de vérifier l adéquation entre le projet de formation et le projet professionnel CHOREGRAPHIE : MENTION C Notation par ACQUIS ou NON ACQUIS Cette épreuve permet à l équipe pédagogique de repérer le niveau technique : les qualités physiques minimales, la musicalité, les capacités expressives. Le candidat prépare une composition personnelle en musique d une durée de 1 minute 30 à 2 minutes maximum. La technique et le choix musical sont libres mais des éléments techniques sont imposés tels que : - La coordination bras/jambes - 1 maintien ( équilibre) tenu 3-1 posture de souplesse tenue 3-1 acrobatie ( saut ou autre ) - 3 exercices différents de force (chacun avec 4 répétitions) - Gestion de l espace sous tous les axes - 50% de la prestation à plus de 130 BPM. La musique doit être calée, 2 styles de musique obligatoires et réglage du volume pertinent. Venir avec son enregistrement sur CD (prévoir sur I POD ou clé USB) Notation : Tous les éléments techniques cités ci-dessus doivent être présents pour valider l épreuve.

10 MENTION D TESTS MUSCULATION : Cette épreuve permet de repérer le niveau technique et de performance en musculation. Le candidat doit exécuter un certain nombre de répétitions avec une charge correspondant à x fois son poids de corps en squat, développé couché et traction. (Voir tableau ci-après) Notation par ACQUIS ou NON ACQUIS Toutes les épreuves doivent être acquises pour être sélectionné, les 15 premiers candidats sont retenus pour l entrée en formation. A jour au 15/01/2015 EPREUVES DE MUSCULATION (Etablie à partir de trois exercices détaillés ci-dessous) SQUAT CANDIDATS HOMMES Répétitions avec une charge : 1,3 fois le poids de corps. 10 répétitions avec une technique parfaite). Le mouvement consiste à : fléchir les jambes, cuisses parallèles au sol. Pousser sur les jambes avec une extension complète sans déplacer les pieds. DEVELOPPE COUCHE Répétitions avec une charge égale au poids de corps. Plan horizontal : 10 répétitions avec une technique parfaite Le mouvement consiste à : abaisser la barre au contact de la poitrine, élever la barre avec une extension complète des deux bras. Conserver les muscles fessiers en contact avec le banc. TRACTION A LA BARRE FIXE 8 répétitions avec une technique parfaite. Mains en pronation, en amenant la nuque au contact de la barre, avant bras à la verticale. Extension complète des coudes au départ et entre chaque répétition. CANDIDATES FEMMES SQUAT 8 Répétitions avec une charge égale au poids de corps avec une technique parfaite Mouvement identique à celui des hommes. DEVELOPPE COUCHE 8 Répétitions avec une charge : 0,4 fois le poids de corps avec une technique parfaite Mouvement identique à celui des hommes. TRACTION A LA BARRE FIXE 4 répétitions avec une technique parfaite. Mains en supination, en amenant le menton au dessus de la barre. Extension complète des coudes au départ de l exercice. Le candidat ne dispose à chaque fois que d une seule tentative. TOUTES LES EPREUVES DOIVENT ETRE ACQUISES NB : Les gants, la ceinture d haltérophilie sont autorisés, les cales interdites (seules les chaussures d haltérophilie sont acceptées)

11 Référentiel technique des mouvements de musculation Référentiel technique du développé couché Déroulement de l exercice - Appel du candidat par le jury - Chargement de la barre effectue par le jury et contrôle par le candidat (barre placée sur les supports) - Positionnement du candidat, dos sur le banc de développe couche - Réglage de l écart des mains sur la barre correspondant a la réglementation en vigueur (max 81 cm entre les index). La prise de mains en pronation doit être verrouillée par le placement du pouce sous la barre - Décollement de la barre des supports effectue seul ou avec aide. Le candidat se place immobile dans la position de départ du mouvement, prêt à déclencher son action - Lancement de l épreuve au commandement. partez. du jury, après vérification de la position de départ - Le mouvement consiste a : o Abaisser la barre au contact de la poitrine o Elever la barre avec une extension symétrique complète des deux bras, sans temps d arrêt o Conserver les muscles fessiers en contact avec le banc - in de l épreuve au commandement,. reposez, du jury - Pose de la barre sur les supports seuls ou avec aide Validation de l exercice Le comptage des répétitions est fait à haute voix par le jury. Tout mouvement non-conforme n est pas comptabilisé. La validation ou la non validation est annoncée clairement au candidat par le jury à la fin de l exercice. Fautes techniques sanctionnées - Modification de la prise de barre - Décollement des muscles fessiers du banc (technique de pontage) - Arrêt pendant la série égal ou supérieur à deux secondes (le deuxième avertissement fixe la fin de l épreuve) - Rebond de la barre sur poitrine - Arrêt en cours d extension des bras - Poussée dissymétrique des bras - Intervention d une tierce personne au cours de l effort Tenue conseillée : Combinaison d haltérophilie, force athlétique ou de fitness, gants de musculation Référentiel technique du Squat Déroulement de l exercice - Appel du candidat par le jury - Chargement de la barre effectué par le jury et contrôle par le candidat (barre placée sur les supports à la hauteur correspondant aux souhaits du candidat) - Placement du candidat, barre placée derrière la nuque en contact avec les épaules. La prise en main doit être verrouillée par le placement du pouce sous la barre - Décollement de la barre des supports effectue seul ou avec aide. Le candidat se place immobile dans la position de départ du mouvement, prêt à déclencher son action - Lancement de l épreuve au commandement. partez. du jury, après vérification de la position de départ - Le mouvement consiste à : o fléchir sur les jambes, l articulation de la hanche plus basse que celle du genou o Pousser sur les jambes avec une extension complète, continu et simultanée sans déplacer les pieds - fin de l exercice au commandement. reposez. du jury - Pose de la barre sur les supports seuls ou avec aide Validation de l exercice Le comptage des répétitions est fait à haute voix par le jury. Tout mouvement non-conforme n est pas comptabilise. La validation ou la non validation est annoncée clairement au candidat par le jury à la fin de l exercice. 12/ Fautes techniques sanctionnées - Flexion incomplète des jambes - Extension incomplète des jambes - Intervention d une tierce personne au cours de l épreuve - Rebond en flexion des jambes - Arrêt pendant la série supérieur ou égal a deux secondes (le deuxième avertissement fixe la fin de l épreuve) - Arrêt en cours d extension des jambes - Déplacement des pieds au cours de l exercice - Fléchissement du dos - Pose de la barre avant le signal du jury Tenue conseillée : Combinaison d haltérophilie, force athlétique ou de fitness, gants de musculation L utilisation d un manchon de protection de la barre, d une ceinture d haltérophilie personnelle, de chaussures d haltérophilie est autorisée.

12 Référentiel technique de la traction à la barre fixe Déroulement de l exercice - Appel du candidat par le jury - Prise de position du candidat en suspension sous la barre seul ou aide - Le candidat se place immobile dans la position de départ du mouvement, prêt à déclencher son action : corps en suspension, coudes en totale extension, prise de barre mains en pronation ou en supination verrouillée par le placement du pouce sous la barre - Lancement de l épreuve au commandement. partez. du jury, après vérification de la position de départ - Le mouvement consiste a : o La nuque au contact de la barre ou le menton au-dessus de la barre pour les hommes (les coudes sont en extension complète au départ et entre chaque répétition pour l épreuve de démonstration ainsi qu entre chaque répétition pour l épreuve de la performance) o Le menton au-dessus de la barre pour les femmes (les coudes sont en extension complète au départ et entre chaque répétition pour l épreuve de démonstration ainsi qu entre chaque répétition pour l épreuve de la performance) - L articulation du coude doit être visible pendant toute la durée de l exercice - fin de l exercice au commandement. reposez. du jury Validation de l exercice Le comptage des répétitions est fait à haute voix par le jury. Tout mouvement non-conforme n est pas comptabilise. La validation ou la non validation est annoncée clairement au candidat par le jury a la fin de l exercice. Fautes techniques sanctionnées - Traction incomplète des bras - Retour en extension incomplète des bras - Recherche d appui sur la barre avec la nuque en fin de traction (pour les hommes) - Balancement du corps pendant la série - Arrêt pendant la série supérieur ou égal a deux secondes (le deuxième avertissement fixe la fin de l épreuve) - Traction dissymétrique Tenue conseillée : Combinaison d haltérophilie, force athlétique ou de fitness, gants de musculation

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14 QUESTIONNAIRE A REMPLIR ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D INSCRIPTION Joindre les pièces justificatives VOTRE SITUATION AVANT D ENTRER EN FORMATION NOM Prénom Date de naissance STATUT A l ENTREE DE FORMATION: Salarié(e) - CDI - CDD plus de 6 mois - CDD moins de 6 mois - Agent titulaire de la fonction publique Contrats aidés : CUI - CAE, CUI CIE Contrat Professionnalisation, Emploi Avenir (préciser) Indépendant, auto-entrepreneur Travailleur handicapé Retraité Sans activité Etudiant ou scolaire ou stagiaire Demandeur d emploi Bénéficiaire du RSA Sportif de haut niveau sur liste ministérielle Autres : Dernier emploi occupé (même ancien) : Si concerné : COORDONNEES DE L EMPLOYEUR : Raison sociale :.. Adresse :.. Téléphone :... Nom du responsable : COORDONNEES DU POLE EMPLOI OU MISSION LOCALE : Ville : secteur :.. Nom/ téléphone/mail du conseiller :... Votre Numéro Identifiant Pôle Emploi.. Avez vous une prescription : oui non COORDONNEES DE L ASSISTANTE SOCIALE : Ville :...secteur : Nom et téléphone de l assistante sociale :.. NIVEAU D ETUDES: Dernière classe fréquentée :.. Date :. Diplôme obtenu le plus élevé : (y compris diplôme jeunesse et sport) Sans «niveau» Brevet des collèges, CQP, BAFA, BAFD Niveau V CAP, BEP, BAPAAT Niveau IV BAC, BEES 1, BPJEPS Niveau III DEUG, BTS, DUT, DEJEPS Niveau II Licence, Maitrise, BEES2, DES JEPS, DE DPAD Niveau I Supérieur à Maitrise Précisez les diplômes obtenus :... La formation est financée par : TYPE DE REMUNERATION ou ALLOCATION : A.R.E. A.S.S. Région (ASP) RSA Salaire ou Revenu d Activité Sans rémunération Autre (précisez) Diplômes fédéraux (Arbitre, Animateur, Initiateur, Moniteur, Entraîneur ):... Financement de la Formation Les frais de formation sont à ma charge OPCA (FAF, Fongecif, AGEFOS, Uniformation ) Pôle Emploi Contrat de Professionnalisation Cap emploi, AGEFIPH Région :(préciser laquelle). Employeur Autres (préciser) Demande en cours (merci de préciser l organisme)

15 Comment avez-vous eu connaissance de la formation?... VOTRE EXPERIENCE ANTERIEURE En tant que salarié : En tant que bénévole : En tant que pratiquant : Fait à Le