LES SITUATIONS D URGENCE EN FIN DE VIE

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1 LES SITUATIONS D URGENCE EN FIN DE VIE DU d Accompagnement et de Soins Palliatifs 20 mars 2014 Mme Catherine ANGELINI - IDE Dr Bernard PATERNOSTRE - Dr Sylvie CHARRAZAC Service d Accompagnement et de Soins Palliatifs CHU de Bordeaux

2 SITUATIONS D URGENCE Objectifs pédagogiques Définir les urgences en situation palliative Prendre conscience de l importance de l anticipation et du travail en équipe Comprendre que la prise en charge des urgences palliatives s inscrit dans l approche globale de la personne malade et de son entourage

3 SOINS PALLIATIFS 3

4 Sédation transitoire en fin de vie C est quand la fin de vie?

5 PERIODE CURATIVE Espoirs guérison soulagement CONCEPT DE SOINS PALLIATIFS CONTINUITE DES SOINS SOINS DE SUPPORT SPECIFIQUE Espoirs rémission soulagement PERIODE PALLIATIVE SYMPTOMATIQUE TERMINALE Espoir de soulagement Traitements anticancéreux spécifiques Traitements non spécifiques Deuil Diagnostic de cancer Diagnostic d évolution locale ou de première métastase non guérissable Décès Adapté du Schéma de l OMS

6 CONTINUITE DES SOINS adapté au POLYHANDICAP, au GRAND ÂGE PERIODE PALLIATIVE SPECIFIQUE Espoirs de guérison / soulagement SYMPTOMATIQUE TERMINALE Espoirs de soulagement (plusieurs années) (mois ou années) (semaines) Traitements spécifiques (cardiaques, antibiotiques,...) DEUIL Traitements non spécifiques POLYHANDICAP GRAND ÂGE Complication intercurrente Complication intercurrente DECES Adapté du Schéma de l OMS

7 Quelle est l urgence en phase palliative symptomatique et terminale?

8 SITUATIONS D URGENCE et SYMPTOMES INTENSES Ce qui fait l urgence l en phase terminale, ce n est n pas le risque vital, c est c la survenue brutale de symptômes difficiles entrainant un RISQUE DE SOUFFRANCES

9 SYMPTOMES et SITUATIONS D URGENCE Quels sont les symptômes et les situations d urgence rencontrées en fin de vie?

10 PRINCIPALES SITUATIONS D URGENCES PALLIATIVES Crise hyperalgique Etouffement, suffocation Hémorragie massive Vomissements incoercibles Débâcle de selles Diarrhée profuse Etat de mal épileptique Agitation confuse Crise d angoisse panique

11 SYMPTOMES INTENSES et SITUATIONS D URGENCE Quelles représentations et quelles réactions ces situations évoquent-elles?

12 Vécus, ressentis, représentations patients, familles, soignants AIR LA VIE PRIVATION D AIR - ETOUFFEMENT EXPIRATION MOURIR RESPIRATION - ANGOISSE DE LA MORT SANG - HORREUR DOULEUR - SOUFFRANCES INSUPPORTABLES FOLIE CONTINENCE INTEGRITE TOILE DE FOND STRESS -EMOTIONS

13 SYMPTOMES INTENSES et SITUATIONS D URGENCE Quels sont les points communs entre ces symptômes? sur le plan physiologique pour la personne malade

14 SITUATIONS D URGENCE? POINTS COMMUNS au plan neurophysiologique EXCES D INFORMATION NOCICEPTIVE, DE STIMULATION + PEUR, ANXIETE, ANGOISSE

15 SITUATIONS D URGENCE Comment prendre en compte les besoins de la personne malade dans ces situations? Médicaments? Soins? Traitements non médicamenteux?

16 EVALUATION DE LA SITUATION D URGENCE (1) 1 - Le médecin et l équipe s interrogent sur la situation elle-même : subaiguë? aiguë? fond chronique ou non? imprévue ou prévue? mettant en jeu le pronostic vital ou non?

17 EVALUATION DE LA SITUATION D URGENCE (2) 2 - Ils la resituent dans le contexte de la maladie et du malade : évolution de la maladie? état actuel? volontés et désirs du malade exprimés avant? qu en pense la famille? que décide le médecin?

18 EVALUATION DE LA SITUATION D URGENCE (3) 3 - Objectifs soulagement (ANTICIPATION) approche globale respect de la vie passer un cap critique, soulager et protéger le malade

19 TRAITEMENT DES SYMPTOMES AIGUS (1) 1- Evaluer l indication de certains moyens spécifiques : transfusions? anticoagulants? oxygénothérapie? antibiothérapie? etc SI ADAPTE SI POSSIBLE

20 TRAITEMENT DES SYMPTOMES AIGUS (2) 2- DANS TOUS LES CAS, MEDICAMENTS par voie injectable ( IV ou IM)

21 TRAITEMENT DES SYMPTOMES AIGUS (3) 3- ADAPTER les comportements et les attitudes 4- ANTICIPER une situation aiguë grâce à des PRESCRIPTIONS ANTICIPEES PERSONNALISEES

22 P.A.P. PRESCRIPTIONS (médicales, écrites, signées) ANTICIPEES (prévues à l avance) PERSONNALISEES ( adaptées à un patient en particulier)

23 CADRE LÉGAL MEDICAL Prescription écrite Datée Signée Nominative Nom du produit Posologie Voie d administration INFIRMIER Application d une prescription dans le cadre du rôle prescrit

24 SITUATIONS D URGENCE PRIORITES SOULAGER RAPIDEMENT SECURISER INFORMER / ACCOMPAGNER LES PROCHES

25 SOULAGER RAPIDEMENT Prévoir P.A.P ANTICIPER = Informer le patient et sa famille sur les P.A.P avant l épisode (si possible ) Prévoir abord veineux Prévoir accessibilité immédiate aux traitements et au matériel d'urgence

26 Rôle infirmier et PAP Existe-t-il une Prescription Anticipée Personnalisée? => si non = Appel médecin => si oui = Application + Information : au patient aux proches au médecin Evaluation de l efficacité au bout de : - quelques minutes si IV - 20 à 30 min si IM

27 Exemples Si dyspnée légère ou modérée: - Etape 1: MORPHINE 5 mg S/C ou perfusette IV + O2 à 6l/mn pdt 20 mn Si effet négatif après 20 - Etape 2: MORPHINE 5 mg + HYPNOVEL 2,5 mg S/C ou perfusette IV Si effet négatif après 20 : appeler le médecin

28 Si symptôme intense?

29 Si symptôme intense Symptômes brutaux, mal tolérés (insupportable pour le malade, polypnée, tachycardie avec sueurs, agitation ) et non contrôlables = Situations de détresse vitale majeure en fin de vie SEDATION TRANSITOIRE PARTIELLE

30 LA SEDATION EN SOINS PALLIATIFS «La sédation en soins palliatifs est la recherche d une diminution de la vigilance, pouvant aller jusqu à la perte de conscience, dans le but de diminuer ou faire disparaître la perception vécue comme insupportable par le patient (situation physique ou psychique) alors que toutes les approches disponibles et adaptées à chaque situation ont pu lui être proposées et/ou mises en œuvre sans permettre d obtenir le soulagement escompté». Recommandations SFAP

31 SEDATION : NIVEAUX PARTIELLE LEGERE TRANSITOIRE TOTALE PROFONDE CONTINUE

32 Sédation partielle transitoire BUT = Passer un cap critique (soulagement) CE N EST PAS un acte euthanasique (provoquer la mort) TYPE = Benzodiazépines ou Neuroleptiques +/-Analgésiques opioïdes CONDITIONS = situation extrême, patient et proches informés, concertation d équipe, poursuite des traitements symptômatiques + soins de confort + accompagnement patient/famille

33 Exemple de prescription d'une PAP pour un symptôme intense (1) I Antalgique de palier I ou II: MORPHINE 5 mg + HYPNOVEL 2,5 mg en IV lente fractionnée (ou IM sans diluer) II Antalgique de palier III : Dose de MORPHINE inférieure ou égale à 60 mg IV par jour (ou équianalgésie) : MORPHINE 10 mg + HYPNOVEL 5mg en IV lente fractionnée (ou IM sans diluer)

34 Exemple de prescription d'une PAP pour un symptome intense (2) II Antalgique de palier III (suite) : Dose de Morphine supérieure à 60 mg IV par jour : MORPHINE 1/6 ème de la dose quotidienne + HYPNOVEL au moins 5 mg en IV lente fractionnée (à moduler selon le ttt associé et 1ére réponse) (ou IM sans diluer) A DOMICILE: remplacer l HYPNOVEL par du LARGACTIL 25 mg (1à 2 ampoules en moyenne)

35 Procédure d'administration du «si symptôme intense» = TITRATION INTRA-VEINEUSE LENTE - Diluer les doses prescrites de MORPHINE et d'hypnovel dans une seringue contenant 10 ml de sérum physiologique. - Injecter la solution en IV lente titrée, fractionnée : ml par ml toutes les 30 secondes - Interrompre l'injection dès que le symptôme est soulagé (niveau 4 sur l Echelle de Rudkin) L'IDE PREVIENT OU FAIT PREVENIR LE MEDECIN D'ASTREINTE.

36 ECHELLE DE RUDKIN 1. Patient complètement éveillé et orienté 2. Patient somnolent 3. Yeux fermés, répondant à l appel 4. Yeux fermés, répondant à une stimulation tactile légère 5. Yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère.

37 SEDATION TRANSITOIRE : RISQUES RETENTION URINAIRE INFECTION TRACHEO-BRONCHIQUE DEPRESSION RESPIRATOIRE COMA MORT

38 SEDATION TRANSITOIRE : RISQUES VECUS - PERSONNE MALADE : - FAMILLE : Réveil - Rechute Emotions - Sentiments - SOIGNANTS : Actes - Décisions

39 Règle dite du double effet Le médecin doit soulager le malade même si, dans certains cas, les médicaments peuvent abréger le temps de vie. Loi Leonetti du 22 avril 2005

40 SECURISER le patient (1) COOL! ZEN!! RESPIREZ!!! Informer le malade de vos actions Accompagner vos actes de commentaires

41 SECURISER le patient (2) Veiller au confort du patient : Aérer la pièce Repositionner dans le lit Veiller au confort vestimentaire (sueurs) Humidifier la bouche

42 RASSURER les proches Veiller à : L'aspect de la personne malade Rendre à la chambre une ambiance paisible

43 INFORMER ET ACCOMPAGNER LES PROCHES (1) PENDANT si présents - Informer - Expliquer - Sécuriser - Faire sortir de la chambre si vous le jugez nécessaire si absents Avertir dès que possible

44 INFORMER ET ACCOMPAGNER LES PROCHES (2) APRES Informer / Expliquer le symptôme, les soins apportés... Ecouter,, encourager l'expression des émotions

45 La sédation : approche psychologique Un acte médical qui implique toute l équipe Rôle du psychologue : participer et faciliter la «circulation de la parole» dans ces situations chargées émotionnellement : - si possible avant la mise en place de la sédation - au cours de la sédation, voir en après-coup, par rapport aux effets sur : le «système» patient/famille les soignants/équipe (dynamique de groupe) d après diapos de N.STAdelmaier, psychologue Institut Bergonié DIU Accomp et SP

46 SITUATIONS D URGENCE SYNTHESE Anticiper l urgence palliative Echanger, partager Adapter la réponse à l urgence Choisir, prioriser, soulager Garder le souci d accompagner Informer, communiquer

47 SITUATIONS D URGENCE Objectifs Symptômes d urgence repérer les principaux symptômes d urgence identifier les besoins élémentaires de la personne malade tout en gardant des repères professionnels être attentif à l intrication somato-psychique de la souffrance induite dans ces situations reconnaître l importance de l approche globale de la personne malade en urgences ou agonie (explications, sécurisation ) être sensibilisé à l importance de l information ou/et de la sécurité

48 SITUATIONS D URGENCE Objectifs (2) Symptômes d urgence comprendre la nécessité de l anticipation connaître les traitements médicamenteux disponibles prendre conscience que tout ce que va vivre la personne malade (souffrances, attitudes envers elle) va retentir sur ses proches être sensibilisé(e) à la nécessité pour la famille d un temps d expression émotionnel (déchocage) dès que possible comprendre la complémentarité d équipe, notamment entre le médecin et l infirmière