ARDÈCHE AUBENAS. Un réseau local associant les acteurs du secteur sanitaire, social et médicosocial

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1 AUBENAS Un réseau local associant les acteurs du secteur sanitaire, social et médicosocial ARDÈCHE MAISONS POUR L AUTONOMIE ET L INTÉGRATION DES MALADES ALZHEIMER L objectif des maisons pour l autonomie et l intégration des malades d Alzheimer (MAIA) est de simplifier les parcours de prise en charge des personnes de plus de 60 ans en perte d autonomie fonctionnelle. Son action, initialement dédiée aux malades d Alzheimer, s étend aujourd hui aux personnes en situation complexe vivant à domicile. Les MAIA ne sont pas des établissements accueillant les malades, mais un réseau de partenaires. Elles visent à la coordination des dispositifs existants sur un bassin de santé, à la mise en place du «guichet intégré» pour simplifier les démarches des usagers. L information de chacun des intervenants professionnels (médecins, services à domicile, établissements...), des proches ou aidants doit en être facilitée. Une meilleure articulation entre les structures de soins, d information et d accompagnement facilitera la construction d un parcours de prise en charge personnalisé. Il s agit d offrir une réponse graduée et adaptée à chaque situation. Ce guichet intégré favorise la mise en place de la «gestion de cas complexe». Un accompagnement intensif personnalisé par un référent MAIA le gestionnaire de cas qui s appuie sur des outils d évaluation multidimensionnelle et vise à la définition d un projet de service individualisé. Les MAIA Ardèche-Drôme Elles sont portées par les Départements de l Ardèche et de la Drôme en réponse à l appel à projets de l ARS qui participe au financement. Elles sont départementales ou bidépartementales dans leur périmètre d action.

2 La MAIA vise à renforcer l articulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico-social autour de la personne en perte d autonomie fonctionnelle et de ses aidants, pour favoriser le maintien des personnes à domicile le plus longtemps possible si elles le souhaitent. Et lorsque les limites du maintien à domicile sont atteintes, de leur permettre d intégrer un établissement sanitaire ou médico-social adapté à leurs besoins. Il s agit d une démarche globale de prise en charge des personnes pour simplifier les parcours, réduire les doublons en matière d évaluation, éviter les ruptures de continuité dans les interventions et améliorer la lisibilité par l organisation partagée des orientations. Avec la MAIA, on ne crée pas une nouvelle structure mais on part sur la base de l existant en proposant le rassemblement des dispositifs déjà en place. QUELS PUBLICS? Toute personne de plus de 60 ans atteinte d une maladie chronique ayant des retentissements sur sa vie quotidienne ou toute personne atteinte de la maladie Alzheimer ou pathologie apparentée (sans critère d âge). COMMENT? Les MAIA se développent selon 3 mécanismes : la concertation (stratégique et tactique) le guichet intégré la gestion de cas et la concertation clinique et disposent de 3 outils : l outil standardisé d évaluation multidimensionnelle des besoins de la personne suivie en gestion de cas le plan de services individualisé élaboré par le gestionnaire de cas, partagé par les intervenants, la personne et son entourage un système d information partagé. LE CHIFFRE La population touchée par la maladie Alzheimer ou par une maladie apparentée devrait augmenter sensiblement dans les prochaines années. En Ardèche l estimation du nombre de personnes touchées par la maladie passe de personnes en 2010 à en 2020.

3 À SAVOIR La création de MAIA s inscrivait dans le cadre du plan national Alzheimer (mesure 4). Ce plan doté de moyens spécifiques était centré sur la personne malade et sa famille, avec pour objectif de fournir un effort sans précédent sur la recherche, de favoriser un diagnostic plus précoce et de mieux prendre en charge les malades et leurs aidants. 44 mesures réparties en trois axes (santé, recherche, solidarité) qui devaient s enrichir mutuellement pour satisfaire au mieux les besoins de la personne malade. En 2012, la Caisse Nationale des Solidarité Actives (CNSA) a décidé de poursuivre le déploiement des MAIA sur l ensemble du territoire national à raison de 50 nouveaux dispositifs par an. LA CONCERTATION, VERS UNE CO-RESPONSABILITÉ DES ACTEURS La concertation a pour objet d inscrire dans le territoire concerné par le dispositif MAIA des espaces collaboratifs : entre les décideurs et financeurs (Agence régionale de santé, Départements, Caisses de retraites, représentants des professionnels de santé libéraux, Associations des usagers) au sein d un espace de concertation stratégique pour assurer le suivi de l avancement du dispositif (montée en charge, changement des pratiques professionnelles ). entre les responsables des services et des établissements d aide et de soins, de services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, et les représentants des professionnels de santé libéraux au sein d un espace de concertation tactique pour assurer la mise en œuvre et l analyse du service rendu, permettre d ajuster l offre et/ou d interpeller le niveau de concertation stratégique, harmoniser les pratiques et améliorer la lisibilité du système de soins et d aides Pour éviter de multiplier les instances et dans la mesure où il s agit des mêmes acteurs et des mêmes institutions, les espaces collaboratifs du dispositif MAIA et de la filière gérontologique sont conjoints. Ces niveaux de concertation constituent un point essentiel dans la construction des dispositifs MAIA. Leur inscription dans le temps et sur le territoire est un gage de pérennité du processus. IMPORTANT En tant que professionnel, vous pouvez participer à la concertation

4 RÉPARTITION DES MAIA EN DRÔME/ARDÈCHE Territoire de la MAIA Aubenas Autres MAIA Drôme-Ardèche Absence de MAIA sur ce territoire au 01/03/2014

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6 LE GUICHET INTÉGRÉ : HARMONISER LES PRATIQUES D ACCUEIL ET D ORIENTATION > voir schéma ci-contre Ce n est pas un lieu unique, ce n est pas non plus une plate-forme de service. Il doit permettre la lisibilité et accessibilité de l offre. Il vise à l homogénéisation de l information et des pratiques d orientation sur le territoire. Il prend en compte l ensemble des besoins pour chaque demande. Il se fonde sur la coresponsabilité des décideurs et acteurs et propose à l ensemble des partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux chargés de l information, de l accueil et de l orientation de la population, un mode d organisation partagée. Il met en jeu : l analyse de la demande et l identification des besoins de la personne lorsqu elle sollicite un service ; l orientation de la demande avec la prise en compte de l ensemble des ressources disponibles sur le territoire ; le suivi du service rendu sur le territoire. LA GESTION DE CAS : UN ACCOMPAGNEMENT RENFORCÉ POUR LES CAS COMPLEXES Le gestionnaire de cas est formé à l évaluation et à l accompagnement coordonné des situations dites complexes. Il s agit en quelque sorte d un accompagnement intensif de la personne âgée à domicile. Il prend en compte l ensemble de la problématique de la personne âgée et de son entourage. Il est l interlocuteur direct (le référent) de la personne, du médecin traitant et des différents professionnels. Sa mission, continue dans le temps, y compris lors des éventuels épisodes d hospitalisation, doit s exercer dans les deux champs sanitaire et social : évaluation et élaboration d un projet individualisé, lien avec les différents intervenants et suivi de la réalisation des actions réalisées.» Il intervient à la suite d un processus de repérage des situations complexes et a en charge le suivi au long cours des personnes dites en situation complexe. Par situation complexe, il faut entendre des profils qui répondent à ces critères : la personne souffre d une ou plusieurs pathologies chroniques évolutives (maladie d Alzheimer ou autres pathologies chroniques invalidantes) et/ou prise en charge ALD à 100 % ; ces pathologies ont un retentissement limitant sur les actes essentiels de la vie et/ou sur les activités de la vie domestique en raison de troubles cognitifs ; Inadaptation de l aide aux besoins : insuffisance des ressources et/ou échec partiel ou total de la mise en place de l aide nécessaire professionnelle ou dans l environnement de la personne et ses aides non professionnelles ; Le suivi du service rendu sur le territoire. À NOTER Dans la mesure où il est nécessaire qu un repérage préalable de la situation à domicile soit effectué, seuls les professionnels intervenants seront en mesure d orienter les demandes. La MAIA ne pourra donc être saisie ni par les usagers eux-mêmes, ni pour une personne résidant dans une structure adaptée qui lui convient.

7 LE GUICHET INTÉGRÉ ET LES ENJEUX Evaluation ARS / CG Demande de l usager Amélioration des services rendus sur le territoire Comité stratégique Comité inter-filières Analyse multidimensionnelle Info simple Orientation vers le service demandé Groupe de travail Inter-institutionnel Comité opérationnel Comité de filière Évaluation des besoins non couverts du territoire Orientation vers une prestation Prestations Etat des lieux des services rendus sur le territoire Accueil Prestation nécessitant une évaluation complémentaire Évaluation par le service prestataire Aggravation de la situation Situation complexe Gestion de cas Mise en place de la gestion de cas Annuaire et outil partagés Formulaire orientation Gestion de cas Base De Données Gestion de cas Fonctionnement existant MAIA Gestion de cas Partenariat Outils

8 L équipe locale : Elle est composée d un pilote et de gestionnaires de cas et intervient sur un territoire défini dans le cadre de l appel à projets ARS Le pilote joue un rôle central. Il remonte les données du territoire, il anime la concertation tactique, participe à l animation de la concertation stratégique et s assure de l articulation des sujets traités. Il échange avec tous les prestataires des soins, de l aide ou de l accompagnement pour : assurer l articulation territoriale, afin que tout usager reçoive la même information ou le même service, quel que soit son lieu de vie ; diminuer la multiplication des évaluations des besoins des personnes ; développer les passerelles entre les partenaires ; développer ensemble des outils professionnels partagés (charte, conventions, procédures communes) ; coordonner les intervenants au niveau local, si besoin. Les gestionnaires de cas sont formés à l évaluation et à l accompagnement intensif de la personne, à son domicile et en situation complexe (diplôme inter-universitaire spécifique). Ils ont un profil de travailleurs médico-sociaux : infirmière, assistante de service social, ergothérapeute, psychologue Contact ARDÈCHE MAISONS POUR L AUTONOMIE ET L INTÉGRATION DES MALADES ALZHEIMER MAIA Aubenas Pôle Astier Froment 2, bis rue de la recluse BP Privas cedex Pilote : Florence ALBOUY Tel : falbouy@ardeche.fr