2 INST S A T B A ILI L TE E D O R O IGINE CERVICALE?

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1 1 INSTABILITE D ORIGINE VESTIBULAIRE ou CERVICALE? Assises ORL Nice 2012 Ch. VAN NECHEL Unité de Neuro-Ophtalmologie Unité Troubles de l Equilibre et Vertiges CHU Erasme et Brugmann Clinique des Vertiges Dizzy-Care Bruxelles I.R.O.N. Paris

2 2 INSTABILITE D ORIGINE CERVICALE?

3 Aux Origines Le syndrome de Barré-Liou ou syndrome cervical postérieur (1926) Injection unilatérale de ml procaïne 1% dans la nuque des céphalées, otalgies, douleurs cervicales, des vertiges, acouphènes, nystagmus contro-latéral des troubles visuels, oro-pharyngées une dystonie neuro-végétative des troubles de mémoire, de concentration de l anxiété, dépression Barré-Liéou : la conséquence d une réduction du débit sanguin labyrinthique par irritation du sympathique cervical. L'absence de continuité anatomique dans le système sympathique cervical postérieur (Guerrier,) fait douter de cette interprétation. Ne pourrait apparaître qu en cas d athérosclérose associée sévère car le polygone de Willis compense cette insuffisance vasculaire. 3

4 «Cervical Vertigo» Ryan MS, Cope S. Cervical vertigo. Lancet. 1955;2: «Dizziness related to pathology of the cervical region» Par altération des afférences sensitives des noyaux vestibulaires, issues des récepteurs articulaires de la région cervicale supérieure. 3 types de patients: spondylosise cervicale, patients traités par traction cervicale trauma de la nuque Concept renforcé par Gray (1956): Réduit les dizziness par des injections d anesthésiques dans les muscles cervicaux supérieurs. Gray LP. Extra labyrinthine vertigo due to cervical muscle lesions. / Laryngol. 1956;70:

5 Définitions très variables 5 «Vertiges cervical» = Sensations erronées de mouvements de tête dont l origine est une altération de la proprioception cervicale. T Brandt, A M Bronstein, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:8 12 «Cervicogenic dizziness» = une sensation non spécifique de mauvaise orientation dans l espace et de déséquilibre originaire d une altération des afférences nucales. Furman JM, Cass SP. Balance Disorders: A Case-Study Approach.Philadelphia, Pa: FA Davis; «On parle plutôt de sensation vertigineuse ou d instabilité d origine cervicale. Le vertige cervical est un diagnostic d élimination.» B.Duquesnoy et JF Cantanzariti; Vertigo and chronic neck pain. Rev. Rhumatisme 2008;75: mais aussi «Vertiges survenant lors de mouvements du cou» Vertigo, dysequilibrium and imbalance with aging. In: eds. NeuroOtology Jackler RK, Brackmann DE : p 531.

6 PLAN 6 1. Existe-t-il une base physiologique et expérimentale à l appui des concepts de vertiges ou instabilité d origine cervicale. chez l animal chez l homme 2. Existe-t-il des études cliniques probantes de l existence de vertiges/instabilité liés d origine cervicale? 3. Aspects Cliniques particuliers Relation vertiges et flux vertébro-basilaire. Relation vertiges et cervicalgies 4. Conclusions

7 PLAN 7 1. Existe-t-il une base physiologique et expérimentale à l appui des concepts de vertiges ou instabilité d origine cervicale. chez l animal chez l homme 2. Existe-t-il des études cliniques probantes de l existence de vertiges/instabilité liés d origine cervicale? 3. Aspects Cliniques particuliers Relation vertiges et flux vertébro-basilaire. Relation vertiges et cervicalgies 4. Conclusions

8 Base physiologique et expérimentale à l appui des concepts de vertiges ou instabilité d origine cervicale 8 Relation Proprioception cervicale et Perception de l Espace Proprioception cervicale et orientation spatiale (Proprioception cervicale et stabilisation oculaire) Relation Propriception cervicale et Contrôle Postural Relation Propriception cervicale et Noyaux vestibulaires

9 Relation Propriception cervicale et Perception de l Espace 9 Proprioception cervicale et Orientation Spatiale Proprioception cervicale et stabilisation oculaire Très nombreux capteurs proprioceptifs : Corpuscules de Ruffini (mécanorécepteurs articulaires ) au niveau des interapophysaires postérieures Fuseaux neuromusculaires Corpuscules tendineux de Golgi (capteurs proprioceptifs musculotendineux )

10 Vibration muscles cervicaux postérieurs droits : 10 Cible visuelle fixe perçue en déplacement vers la gauche (Biguer et al, Brain, 1988). Sujets sains Sujets sains Tête bloquée Vibration SCM Dr Etirement SCM Rotation droite de la tête Epreuve de pointage

11 11 Vibration des muscles cervicaux gauches pendant une épreuve de marche sur place. Vibration SCM G Etirement SCM Illusions de Rotation gauche de la tête Correction par rotation droite du corps

12 12 Déviation de la VVS Accentuation de l effet d étirement lors vibration du m. obl. sup. neck vibration:p < 0.05).

13 Base physiologique et expérimentale à l appui des concepts de vertiges ou instabilité d origine cervicale 13 Relation Proprioception cervicale et Perception de l Espace Proprioception cervicale et orientation spatiale (Proprioception cervicale et stabilisation oculaire) Relation Propriception cervicale et Contrôle Postural

14 Données Experimentales chez l Homme 14 Une section des racines postérieures C1 à C3 entraîne des troubles de l équilibre proches de ceux d une labyrinthectomie. Abrahams et al. Leg ataxia of cervical origin and cervico-lumbar spinal interaction with supratentorial pathway. J Physiol 1969;203: Une anesthésie articulaire postérieure unilatérale cervical supérieur provoque des sensations vertigineuses et une ataxie avec déviation à la marche homolatérale aux articulaires anesthésiées. Cohen LA. Role of eye and neck proprioceptive mechanism in body orientation and motor coordination. J Neurophysiol 1961;54:1 11. Anesthésie locale des muscles postéro-latéraux induit: une augmentation du tonus des extenseurs ipilatéraux Une diminution du tonus des extenseurs controlatéraux avec chute, déviation de la marche et du pointage vers le côté injecté De Jong, de Jong Cohen B, Jongkees L.. Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck. Ann Neurol 1977;1:

15 Posture & Equlilibre, 1999 Ed M. Lacour 15

16 16 Relation Propriception cervicale et Noyaux vestibulaires

17 PLAN Existe-t-il une base physiologique et expérimentale à l appui des concepts de vertiges ou instabilité d origine cervicale. chez l animal chez l homme 2. Existe-t-il des études cliniques probantes de l existence de vertiges/instabilité liés d origine cervicale? Pas d outil de preuve définitive pour une origine cervicale.

18 18 Critères Diagnostiques: 1. Relation temporelle entre cervicalgies et instabilité y compris lors des récurences. 2. Pathologie cervicale, Exclu si pas de cervicalgies 3. Absence d autres causes de vertiges

19 19 Les altérations des afférences proprioceptives cervicales sont en relation avec les contractures musculaires des muscles sterno-cleido-mastoïdien et trapèze supérieur mais Les spasmes des muscles cervicaux contribuent à l instabilité et l instabilité contribue au développement de contractures cervicales.

20 20 associés à mouvements en flexion-extension trauma crânien (délai de qq jours à plusieurs années) arthrite cervicale sévère hernie discale sévère Whiplash : 0,1% population; cervicalgies:62-100%; vertiges/instabilité : 20-58% symptômes très rarement de vrais vertiges instabilité posturale de qq minutes à qq heures Augmente avec les mouvements ou la douleur cervicale Réduite parallèlement à la douleur cervicale après le trauma cervical limitation de la mobilité cervicale

21 21 «Sensations vertigineuses ou d instabilité d origine cervicale. Le vertige cervical est un diagnostic d élimination.» La contracture cervicale est la première cause de vertige cervical. Mais réciproquement : «L immobilité cervicale des patients vertigineux craignant de déclencher un vertige est responsable d une aggravation des plaintes cervicales existantes.» Wilmouth G, Toupet M, Jousselin JM. Examen de la charnière sousoccipitale des patients présentant un vertige paroxystique positionnel bénin. Rev Med Orthop 1997;48:23 7.

22 22 Rôle de la cervicoarthrose Par le biais des anomalies proprioceptives secondaires à l atteinte des articulations interapophysaires postérieures des contractures musculaires péri-cervicales Pas par une compression directe de l artère vertébrale dans le canal transversal

23 23 «Cervicogenic dizziness» sont souvent associés à des traumas en flexion-extension, une arthrite cervicale sévère, hernie discale cervicale, et trauma crânien. Rubin AM, Woolley SM, Dailey VM, Goebel JA. Postural stability following mild head or whiplash injuries. Am Otol. 1995;16: Ryan MS, Cope S. Cervical vertigo. Lancet. 1955;2: Sandler B. Lesions of the neck and vertigo. In: Spector M, ed. Dizziness and Vertigo: Diagnosis and Treatment. New York, NY: Grune and Stratton; 1967: Les plaintes sont une ataxie, instabilité posturale ou à la marche, associées à des cervicalgies, une limitation de la mobilité cervicale, ou des céphalées. Brandt T. Somatosensory vertigo. In: Brandt T, ed. Vertigo: Its Multisensory Syndromes. London: Springer-Verlag; 1991 : Brown JJ. Cervical contributions to balance: cervical vertigo. In: Berthoz A, Vidal PP, Graf W, eds. The Head Neck Sensory Motor System. New York, NY: Oxford University Press; :

24 PLAN Existe-t-il une base physiologique et expérimentale à l appui des concepts de vertiges ou instabilité d origine cervicale. chez l animal chez l homme 2. Existe-t-il des études cliniques probantes de l existence de vertiges/instabilité liés d origine cervicale? 3. Aspects Cliniques particuliers Relation vertiges et flux vertébro-basilaire. Relation vertiges et cervicalgies 4. Conclusions

25 Avec accroissement des lésions dégénératives : Le flux vertébral diminue dans l artère vertébrale droite et augmente dans l artère gauche. (dominance vertébrale) Pas de différence entre les patients avec et sans vertiges. Les modifications du flux dans le premier segment cervical n influence pas le flux en intra-crânien.

26 End diastolic velocity (EDV) End diastolic velocity (EDV) Resistive index (RI) of both VAs were measured. 26

28 28 (1) Céphalées unilatérales (existe présentation bilatérale) (2) Restriction des amplitudes de mouvements du cou (3) Déclenchement de la douleur par des mouvements ou position inconfortable du cou (4) Déclenchement de la douleur par des pression sur des zones cervicales ou occipitales du côté symptomatique (5) Douleur ipsilatérale du cou, épaule, bras Départ postérieur de la douleur semble important. Réponse limitée aux ergotamines, triptans, ou indomethacine. Efficacité d un bloc anesthésique local dans la région cervicale est requis pour un diagnostic sûr dans les dernières version des critères.

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31 «Cervicogenic dizziness» : très rarement de vrais vertiges. 31 Il y a des arguments expérimentaux et cliniques qui plaident pour une origine cervicale possible d instabilités posturales. L augmentation du gain des RCO ou un nystagmus cervical ne sont pas des arguments probants pour une origine cervicale. Un mécanisme vasculaire est très rarement en cause (2 AV, Wilis) Critères Diagnostiques: 1. Relation temporelle entre cervicalgies et instabilité y compris lors des récurences. 2. Pathologie cervicale, Exclu si pas de cervicalgies 3. Absence d autres causes de vertiges

32 INSTABILITE 32 VESTIBULAIRE CERVICALE Vertiges Rotatoires + - Vertiges Linéaires +? Céphalées post/ Cervicalgies Tardive Pré-existantes Pathologie cervicale Secondaire Requise Effet Décharge cervicale Myorelaxant - +

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