R2c Digestif Cancer du Côlon. Cancer du côlon

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1 Cancer du côlon

2 Où finit le Rectum? Où commence le Côlon? Cancer du Rectum Pôle inférieur de la tumeur situé dans les 12 premiers cm à partir de la marge anale. Cancer du bas et moyen rectum situé en dessous du péritoine viscéral et se projetant dans la cavité sacrée Question de la radiothérapie pré-opératoire. Dans les "cas limites", réaliser un cliché baryté de profil pour vérifier que la tumeur se projette dans la concavité sacrée. Pôle inférieur de la tumeur situé au-delà des 12 premiers cm à partir de la marge anale. dont le cancer de la charnière recto-sigmoïdienne (12 à 15 cm)

3 I-Arbres de Décision R2c Digestif I.1-Traitement post-chirurgical : niveaux de traitement adjuvant Cancer du côlon non métastatique, marges de résection saines Traitement post-opératoire En fonction du stade AJCC pt1t2n0 pt3t4n0 Tout N+ Facteurs de risque : Extension à un organe de voisinage Occlusion, perforation Tumeur peu différenciée Nombre de gg examinés < 8 Age < 60 ans Facteurs de risque : Extension à un organe de voisinage Occlusion, perforation T. indifférenciée ou colloïde muqueux N 4 Age < 60 ans 0 facteur 1 facteur 0 facteur 1 facteur Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3A Niveau 3A Niveau 3B Surveillance Surveillance Option: FUFOL Option : essai LV5FU2 Option FUFOL Option essai LV5FU2 Option FUFOL Option essai LV5FU2 Option* FOLFOX Option essai

4 I.2-Cas particulier : polype dégénéré R2c Digestif Traitement endoscopique POLYPE PEDICULE OU SESSILE POLYPE PLAN (Mucosectomie) Axe non envahi Axe envahi Musc muq non franchie Musc muq franchie ou résection incomplète Facteurs de bon pronostic : ADK bien ou moyen diff. Pas d embole lymphatique Résection complète Marge de résection > 1 mm Si facteurs = 4 Si facteurs < 4 Pas de chirurgie complémentaire Pas de chirurgie complémentaire Chirurgie complémentaire Pas de chirurgie complémentaire Chirurgie complémentaire

5 I.3-Cas particulier : cancer du côlon avec métastases synchrones Métastases synchrones Résécables Niveau 4A Non Résécables Niveau 4B En 1 temps Colectomie + hépatectomie mineure En 2 temps Colectomie première Colectomie de propreté si symptomatique ou trt endoscopique (prothèse) Chimio post-op LV5FU2 Option : Xéloda Chimio FOLFIRI ou FOLFOX Option : essai Chimio palliative Hépatectomie OMS = 1 OMS = 2, 3 Chimio post-op si réponse Option : surveillance Option : essai FOLFIRI ou FOLFOX Option : essai LV5FU2 Option : Xéloda

6 II-Présentation des Options et Niveaux Thérapeutiques II.1-Bilan diagnostique et pré-thérapeutique II.1.1. Bilan diagnostique Coloscopie avec biopsies Option Option Lavement baryté en cas de difficulté technique Coloscopie virtuelle II.1.2. Bilan pré-thérapeutique Radiographie pulmonaire Echographie abdominale Coloscopie totale Recherche d'autres lésions synchrones (pré-opératoire ou dans les 4 à 6 mois post-opératoire si incomplète en pré-opératoire) Option Scanner abdominal, malade obèse ou se prêtant mal à l'échographie ACE Recherche de formes familiales

7 II.2-Traitement endoscopique des polypes dégénérés La mucosectomie endoscopique est un traitement peu invasif de ce type de lésions. Néanmoins, les biopsies endoscopiques de telles lésions peuvent souvent méconnaître un foyer de transformation maligne et surtout n apprécient pas le degré d infiltration de ce foyer. En effet en cas de polype sessile transformé, le franchissement de la muscularis mucosae avec infiltration de la sous-muqueuse implique la réalisation d une colectomie seconde du fait du risque d envahissement ganglionnaire non négligeable ( 10-15% de N+). Polype villeux sessile du colon Dans ce cas, la réalisation d une échoendoscopie est plus délicate, car bien souvent le diagnostic de polype villeux est fait au cours d une coloscopie diagnostique ou de surveillance. En pratique courante, on réalise une mucosectomie endoscopique si la lésion fait moins de 3 cm et le traitement sera adapté en fonction du résultat histologique. Néanmoins, des auteurs japonais ont utilisé des mini-sondes de haute fréquence (20 MHz) pour le staging local de telles lésions avant mucosectomie ou résection chirurgicale. La fiabilité pour apprécier l infiltration pariétale a été de 88%. La conclusion de ces auteurs a été que l échoendoscopie est nécessaire afin de ne réaliser une mucosectomie endoscopique qu aux lésions limitées à la muqueuse.

8 II.3-Traitement chirurgical Une étape essentielle pour la suite de la thérapeutique II.3.1. Synthèse du protocole Hémicolectomie ou Colectomie segmentaire Toujours Curage axillaire Si possible 12 Ganglions distaux dans un pot séparé et identifié Marges de résection saines ( 5 cm) Adhérences Viscérales Résection "en bloc" (à préciser dans le protocole chirurgical) Classification ptnm de l'ajcc

9 II.3.2. Protocole chirurgical CANCER COLIQUE NON COMPLIQUE La préparation pré-opératoire Elle est laissée au choix des équipes. Il n existe pas de consensus clair sur le sujet. Les métaanalyses disponibles ne semblent pas montrer de bénéfice net à une préparation digestive pré-opératoire sur la morbidité post-opératoire après chirurgie colo-rectale réglée. La technique opératoire A Chirurgie conventionnelle La voie d'abord La laparotomie est le plus souvent réalisée et recommandée. Elle permet l'exploration de la totalité de la cavité péritonéale avec une attention particulière pour l'examen du foie, du pelvis, des ovaires avec biopsie et examen extemporané pour chaque masse suspecte. L'exérèse Le principe de base de la chirurgie des cancers du côlon est l'exérèse de la tumeur primitive avec des marges de côlon sain, associée à l'exérèse des vaisseaux et du mésocôlon contenant les canaux et les ganglions lymphatiques. - Les marges de résection La longueur des marges de résection a été fixée à 5 centimètres à la suite des travaux de DUKES qui a montré que l'extension sous muqueuse ne dépassait jamais cette distance. Il est habituellement aisé de laisser un long segment de côlon sain de part et d'autre de la tumeur. - Le curage lymphatique L'étendue du curage lymphatique nécessaire n'est pas clairement définie. Les territoires lymphatiques coliques se superposent étroitement au réseau artérie.l Pour le côlon gauche, une étude a montré une survie identique chez les patients ayant eu un curage jusqu'à l'origine de l'artère mésentérique inférieure et chez les patients ayant eu un curage préservant l'artère colique supérieure gauche (PEZIM 1984). Néanmoins, il est bien établi que l'envahissement ganglionnaire est un facteur puissant et indépendant de survie et/ou de récidive, que le nombre de ganglions envahis est lui-même un élément pronostique important (même si la valeur seuil qui fait changer le pronostic n'est pas consensuelle : 4 ou 5). Enfin une atteinte ganglionnaire distale est péjorative. Un nombre suffisant de ganglions doit donc pouvoir être examiné sur la pièce d'exérèse car le nombre de ganglions potentiellement positifs est lié au nombre de ganglions prélevés et analysés. L'examen de 12 ganglions permet une précision diagnostique de 92%, et l'examen de 20 ganglions une précision diagnostique proche de 100%. Enfin, l'examen de moins de 6 ganglions constitue un facteur pronostique péjoratif indépendant dans les cancers au stade II, présumés sans atteinte ganglionnaire (MICHIELS 1994). Ainsi l'examen d'au moins 12 ganglions est recommandé, il est souhaitable de prélever des ganglions distaux dans un pot séparé et identifié.

10 - La ligature des vaisseaux La ligature première des vaisseaux a initialement été défendue par TURNBULL, de manière à diminuer les risques métastatiques liés à la libération de cellules tumorales dans le sang pendant l'intervention. Cette technique n'est pas cependant systématiquement réalisée. - La résection "en bloc" Quand la tumeur est adhérente aux viscères adjacents ou aux parois abdominales, ils doivent être, si cela est possible, réséqués "en bloc" avec la tumeur primitive sans chercher à les séparer. Il est en effet impossible de différencier macroscopiquement une adhérence inflammatoire d'un envahissement néoplasique. Les vaisseaux sont contrôlés à proximité de leur origine. Il convient de respecter les plexus hypogastriques supérieurs dont les rapports avec l origine de l artère mésentérique inférieure sont étroits. Leur lésion provoque chez l homme une éjaculation rétrograde. Le côlon et le mésocôlon sont ensuite mobilisés et sectionnés. La technique manuelle ou mécanique d'anastomose n'a pas d'influence sur la qualité des résultats et dépend des habitudes du chirurgien. Les critères de qualité sont des marges de résection supérieures à 5 cm, des extrémités bien vascularisées et des anastomoses étanches et sans tension. La Spécificité de la Chirurgie en fonction du Siège du Cancer La colectomie droite Elle peut être réalisée avec mobilisation première du côlon qui permet un contrôle plus aisé des vaisseaux ou ligature première des vaisseaux. Le choix entre ces deux techniques dépend des habitudes du chirurgien, aucune différence de résultat n'ayant été démontrée. La résection colique s'étend jusqu'au tiers droit du côlon transverse, elle concerne les artères iléocolique, colique droite et colica media à leur origine. La résection du côlon transverse L'ampleur de la résection dépend du siège exact de la tumeur. Le grand épiploon est réséqué dans sa totalité. L'artère colica media est liée à son origine. En fonction du geste, on peut également lier les vaisseaux coliques droit ou gauche. Il est parfois nécessaire de réaliser l'exérèse de la totalité du côlon droit et d'assurer un rétablissement de continuité par anastomose iléocolique gauche. La colectomie gauche Elle est pratiquée pour les cancers de l'angle gauche et du côlon descendant. L'artère mésentérique inférieure est liée à son origine. L'anastomose est effectuée entre le côlon transverse et la charnière recto-sigmoïdienne. La sigmoïdectomie Cette intervention est réalisé pour les cancers du côlon sigmoïde et a remplacé l'hémicolectomie gauche dans cette indication. Elle est plus facile, s'accompagne de moins de complications et donne les mêmes résultats en termes de qualité du traitement carcinologique. L'artère mésentérique inférieure doit être liée le plus haut possible. Si la tumeur siège sur la partie proximale du côlon sigmoïde, il faut également lier l'artère colique supérieure gauche. La libération de l'angle gauche peut être nécessaire pour réaliser une anastomose sans tension.

11 La résection antérieure du rectosigmoïde Elle est utilisée pour les tumeurs situées sur la partie distale du côlon sigmoïde et la charnière rectosigmoïdienne. La dissection comprend la libération de l'ensemble des attaches péritonéales depuis l'origine de l'artère mésentérique inférieure jusqu'au fond du cul-de-sac de Douglas. Le rectum est complètement libéré par rapport au sacrum et le plan recto-vaginal au recto-vésical est ouvert. L'artère mésentérique inférieure est liée en dessous de l'origine de l'artère colique supérieure gauche. La résection intestinale comprend le côlon sigmoïde et le haut rectum. Il est souvent nécessaire de réaliser une libération de l'angle gauche pour pouvoir confectionner une anastomose sans tension. La colectomie subtotale En cas de cancers coliques synchrones, une colectomie subtotale peut être nécessaire si les 2 cancers sont éloignés. L'ovariectomie prophylactique pour cancer du côlon 6% (de 1 à 13%) des cancers du côlon présentent des métastases ovariennes lors de la première intervention. Ce taux semble encore plus important chez les femmes non ménopausées où il atteint 10%. L'atteinte ovarienne est bilatérale dans 50 à 70% des cas. Dans de 55% des cas, cette atteinte est le témoin d'une diffusion intra-abdominale de la maladie (MORROW 1984). L'atteinte ovarienne peut se faire par implantation directe, en fait le plus souvent, elle résulte d'une diffusion par voie hématogène. Ces métastases siègent le plus souvent à l'intérieur de la glande et rarement en surface. L'ovariectomie bilatérale est une attitude raisonnable qui peut être proposée aux femmes ménopausées bien qu'aucune étude prospective n'ait prouvé un intérêt à cette attitude. Il semble difficile de proposer une ovariectomie aux femmes en période d'activité génitale. B Coelio chirurgie La laparoscopie (ou coelioscopie) est une voie d abord mini-invasive reste une voie d abord dont le développement est récent, une technique nouvelle qui subit une inévitable courbe d apprentissage (40 procédures), une alternative qui doit rester évaluée de façon prospective. Le bénéfice de la laparoscopie réside essentiellement dans la qualité des suites opératoires. Les données actuelles montrent qu entre des mains expérimentées, les résultats carcinologiques sont équivalents. La technique laparoscopique consiste à réaliser l exérèse «à ventre fermé» par l intermédiaire d une caméra et d un écran de contrôle, et de «trocards» par lesquels sont glissés les instruments chirurgicaux. La pièce opératoire est extraite par une courte ouverture et l anastomose habituellement réalisée sous contrôle optique. La totalité des principes carcinologiques d une exérèse colo-rectale pour cancer doivent être respectés, en particulier : -L exploration préalable doit être soigneuse. Une exploration superficielle du foie peut être complétée par une écholaparoscopie. Aucune étude n a toutefois montré le caractère indispensable de cet examen si un bilan pré-opératoire de bonne qualité (TDM ou IRM) est effectué. Dans ces conditions un scanner abdominal de bonne qualité doit être systématiquement réalisé. La voie coelioscopique doit être récusée si lésion s avère fixée ou si une extension péritonéale est décelée.

12 -Des règles techniques doivent être rigoureusement respectées afin de limiter le risque d essaimage tumoral : pas de manipulation directe de la tumeur, trocards fixes et exsufflation exclusivement à travers la lumière ( pas d effet aérosol ), rinçage de la cavité péritonéale, fermeture des orifices de trocard, utilisation de polivynone (tumoricide), extraction protégée de la pièce (pas de contact pariétal). -L anastomose est réalisée le plus souvent en intracorporel à la pince mécanique mais est parfois réalisée ex-situ ( technique coelio-assistée). -Toutes les colectomies ne doivent pas être réalisées par laparoscopie : les tumeurs fixées, les résections élargies, les tumeurs du transverse, les lésions supérieures à 5 cm pour certains doivent être réalisées par laparotomie. En revanche, les colectomie gauches, les proctectomies avec exérèse partielle ou complète du mésorectum, les colectomies droites pour certains ont une technique bien codifiée par laparoscopie. CANCER COLIQUE COMPLIQUE L'occlusion 15 à 20% des cancers du colon sont diagnostiqués au stade d'occlusion (60% des occlusions du sujet âgé sont dues à un cancer colique). Le pronostic à stade égal serait plus sévère. L'approche la plus classique est un traitement en 2 temps: - Une résection de la tumeur et réalisation d'une stomie, ou de 2 stomies. - Un rétablissement de la continuité. Les alternatives proposées sont, soit une opération en un temps au prix d'une augmentation de la morbidité et de la mortalité, soit une colectomie subtotale avec rétablissement immédiat de la continuité par anastomose iléo-colique. La perforation Elle complique de 6 à 12% des cancers du colon. 12% des occlusions par cancer colique se compliquent d'une perforation (au niveau de la tumeur ou diastatique). Elle augmente le risque de récidive, en particulier au niveau du péritoine. Les principes sont les mêmes que pour les cancers coliques occlusifs (traitement chirurgical en 2 temps), avec en plus la nécessité d'une résection large de la tumeur et des tissus adhérents aux berges de la perforation. La chirurgie en un temps est possible si la perforation est récente, sans contamination extensive de la cavité péritonéale. L hémorragie L'hémorragie est grave et rare. Permettant un diagnostic plus précoce, la survie serait meilleure. Il n'y a pas de particularités chirurgicales en dehors de l'urgence.

13 II.3.3. Anatomopathologie de la pièce d'exérèse La pièce doit être fraîche si possible: elle est ouverte sur son bord anti-mésentérique, épinglée sur un liège et fixée pendant 24 heures. L'examen macroscopique - La localisation tumorale Caecum - Côlon droit - Côlon transverse Côlon gauche - Sigmoïde - Rectum - Multifocal - La taille tumorale Hauteur en cm et extension circonférentielle - La marge sous tumorale en cm L'examen histologique - Le degré de différenciation de l'adénocarcinome (bien, moyennement ou peu différencié) et la composante colloïde muqueuse (%). - Le degré d'envahissement en profondeur, dans les différentes tuniques de la paroi, ou éventuellement par contiguïté à un organe de voisinage. - L'état des limites de résection chirurgicale : indemnes ou microscopiquement envahis. - Le nombre de ganglions prélevés et leur siège, et le nombre de ganglions envahis. Le stade Il est exprimé de préférence selon la classification AJCC (ptnm) L'autre avantage de cette classification est de préciser si les berges de résection sont saines (R0) ou envahies (R1). L'évaluation de la maladie résiduelle après traitement nécessite une étroite collaboration entre le chirurgien et l'anatomopathologiste. A la fin de l'intervention, le chirurgien doit explicitement mentionner la présence de métastases à distance et/ou de résidus tumoraux macroscopiques. Il est souhaitable d'obtenir une confirmation histologique extemporanée ou cytologique en cas de doute macroscopique. En l'absence de maladie résiduelle mentionnée par le chirurgien, le dernier mot est à l'anatomopathologiste: seules les pièces à limites proximales, distales et latérales saines sont classées R0 et les exérèses potentiellement curatives.

14 II.4-Traitement post-chirurgical Niveaux de traitement adjuvant Une graduation dans le niveau des soins requis après chirurgie Niveau I : Pas de traitement adjuvant - Surveillance Stade I pt1n0 pt2n0 Facteurs de risque des stades II Niveau 2 : Surveillance Extension à un organe de voisinage Révélation par une complication Tumeur peu différenciée Nombre de ganglions examinés < 8 Age < 60 ans Stade II pt3n0 pt4n0 Sans facteur de risque Contre-indication relative au 5FU Niveau 3A : Chimiothérapie LV5FU2 Option FUFOL Option essai Stade II pt3n0 pt4n0 1 facteur de risque Sujet demandeur Facteurs de risque Nombre de ganglions envahis 4 des stades III Révélation par une complication Age < 60 ans Tumeur peu différenciée ou colloïde muqueux 50% pt4 avec envahissement d un organe de voisinage. Niveau 3A : Chimiothérapie LV5FU2 Option FUFOL Option essai Stade III sans facteur de risque Niveau 3B : Chimiothérapie LV5FU2 ou essai Stade III avec facteur de risque Option FOLFOX4 si présence d au moins un facteur de risque excepté l âge

15 II.4.1. Abstention : niveau 1 Pas de traitement Stade I AJCC pt1n0 pt2n0 Résultats : base Institut Paoli-Calmettes * (*Le suivi de l ensemble des patients inclus dans le réseau depuis 1997 n ayant pas encore été effectué, les courbes présentées dans ce référentiel sont réalisées à partir des patients de l IPC entrant dans le cadre du réseau) Temps en mois 163 patients correspondant aux critères de niveau 1 ayant bénéficié d'une chirurgie vraie ou d un traitement endoscopique, traités entre 1997 et Suivi médian 16 mois [1,88] Age médian 64 ans [19,88]

16 II.4.2. Surveillance ou chimiothérapie en option : stade II sans facteur de risque Niveau 2 : de la surveillance à la chimiothérapie en option Stade II PT3 N0 sans facteur de risque PT4 N0 Option 1 Surveillance Option 2 FU-FOL type MAYO-CLINIC - 6 cycles Acide Folinique (Lederfoline ) 20 mg/m²/j 5 Fluorouracile C1 400 mg/m²/j en bolus C2 à mg/m²/j si toxicité 1 de J1 à J5 J1 = J28 Sujet jeune et/ou demandeur Débuter la chimiothérapie avant le 35 ème jour post-opératoire Option 3 Essai thérapeutique

17 II.4.3. Chimiothérapie en standard : Stade II AJCC avec facteur de risque et stade III AJCC Niveau 3 : La chimiothérapie en standard Niveau 3A Stade II pt3n0, pt4n0 1 facteur de risque (1) Analyse des facteurs de risque (1) Extension à un organe de voisinage Révélation par une complication Tumeur peu différenciée Nombre de ganglions examinés < 8 Age < 60 ans Stade III sans facteur de risque (2) Analyse des facteurs de risque (2) Nombre de ganglions envahis 4 Révélation par une complication Age < 60 ans Tumeur peu différenciée ou colloïde muqueux pt4 Niveau 3B Stade III avec facteur(s) de risque (2) Niveau 3A : A. Chimiothérapies proposées Option 1 LV5FU2 12 cycles Acide Folinique 200 mg/m²/j en perf de 2 heures 5 Fluorouracile Bolus 400 mg/m²/j à H2 5 Fluorouracile Continu 600 mg/m²/j de H2 à H24 J1 et J2 J1 = J15 Ou LV5FU2 modifié 12 cycles Acide Folinique 400 mg/m²/j en perf de 2 heures 5 Fluorouracile Continu 3 g/m²/j de H2 à H48 J1 = J15 Option 2 FUFOL type MAYO-CLINIC 6 cycles Acide Folinique (Léderfoline) 20 mg/m²/j 5 Fluorouracile C1 400 mg/m²/j C2 à C6 425 mg/m²/j si toxicité 1 De J1 à J5 J1 = J28 Option 3 : Essai thérapeutique

18 Niveau 3B : Option 1 : LV5FU2 12 cycles Acide Folinique 200 mg/m²/j en perf de 2 heures 5 Fluorouracile Bolus 400 mg/m²/j à H2 5 Fluorouracile Continu 600 mg/m²/j de H2 à H24 J1 et J2 J1 = J15 Ou LV5FU2 modifié 12 cycles Acide Folinique 400 mg/m²/j en perf de 2 heures 5 Fluorouracile Continu 3 g/m²/j de H2 à H48 J1 = J15 Option 2 : FOLFOX4 Acide Folinique 200 mg/m²/j en perf de 2 heures 5 Fluorouracile Bolus 400 mg/m²/j à H2 5 Fluorouracile Continu 600 mg/m²/j de H2 à H24 J1 et J2 Oxaliplatine 85 mg/m²/j à J1 J1 = J15 si présence d au moins un des facteurs de mauvais pronostic suivants : pn2, pt4 N1/N2 avec envahissement d un organe de voisinage, révélation par une occlusion ou une perforation, % colloïde muqueux 50% Option 3 : Essai thérapeutique Débuter la chimiothérapie avant le 35 ème jour post-opératoire

19 B. Tolérance de la chimiothérapie R2c Digestif FUFOL type MAYO CLINIC Analyse de 187 patients Grade 3 Grade 4 Mucite 33% 3% Diarrhée 20% 4% Nausées, Vomissements 7% 0% Leucopénie 14% 0% JCO 1997 ; 15 : LV5FU2 Analyse de 144 patients Effets indésirables Grade 3-4 Diarrhée 5,6% Asthénie 0,7% Vomissements 0,7% Nausées 1,4% Mucite 2,1% Syndrome main/pied 0,7% Syndrome cholinergique 0,0% Alopécie (grade 2) 17,0% Neutropénie 13,4% Neutropénie + fièvre 0,7% Neutropénie + infection 0,0%

20 II.4.4. Résultats dans les niveaux 2 et 3 Base Institut Paoli-Calmettes Courbe de survie globale Niveau Temps en mois 41 patients correspondant aux critères de niveau 2 (stade II sans facteur de risque) ayant bénéficié d une chirurgie, suivie ou non d une chimiothérapie adjuvante, entre 1997 et Suivi médian 37 mois [2,87] Age médian 72 ans [63,93] Courbe de survie globale- niveau Temps en mois 165 patients correspondant aux critères de niveau 3 (Stade II avec facteur(s) de risque et Stade III avec ou sans facteurs de risque) ayant bénéficié d une chirurgie suivie d une chimiothérapie adjuvante, traités entre 1997 et 2003 Suivi médian 32 mois [4,89] Age médian 59 ans [29,91]

21 II.5-Cancer du côlon avec métastases synchrones 20% des cancers du côlon Le plus souvent métastases hépatiques 10% des cas Chirurgie II.5.1. Métastases résécables Echographie per-opératoire Résection complète Résection discutable Résection hépatique mineure Résection hépatique majeure Métastase pulmonaire si possible : marge de sécurité 1 cm si 4 métastases même temps que la colectomie (2 ème temps en option) 2 ème temps chirurgical AFC ,5% de mortalité opératoire 25% de survie à 5 ans, sur métastases hépatiques Radiofréquence hépatique Techniques de radio-fréquence - monopolaire avec aiguilles refroidies ou parapluie - bipolaire avec possibilité d insertion multiple d aiguilles Indications Lésion de moins de 3 cm de diamètre située à distance de gros vaisseaux et de la bifurcation biliaire Contre indication formelle Antécédent d anastomose biliodigestive ou de sphinctérotomie biliaire Intérêt de la radio-fréquence per-opératoire Permettant d augmenter significativement le taux de patients réséqués R0 pour des métastases hépatiques bilobaires. Taux de complication faible, inférieur à 10%. Chimiothérapie en option Pré-opératoire si résection jugée difficile Options FOLFIRI FOLFOX LV5FU2 Essai thérapeutique Réévaluation après 3 mois

22 Post-opératoire Options : LV5FU2 Essai thérapeutique En cas de chimiothérapie pré-opératoire Si réponse, même chimiothérapie Sinon, surveillance II.5.2. Métastases non résécables Colectomie de propreté ou traitement endoscopique (prothèse) si symptomatique Chimiothérapie palliative de 1 ère ligne Améliore la durée de survie globale et de survie sans symptomatologie Patient OMS 1 Options Patient OMS 2 ou 3 Options FOLFIRI FOLFOX Essai Thérapeutique LV5FU2 (Schéma de Gramont) XELODA

23 II.5.3. Chimiothérapies proposées et tolérance FOLFIRI FOLFOX6 CPT-11 + LV5FU2 simplifié L-OHP + LV5FU2 simplifié 180 mg/m²/j 100 mg/m²/j Essai Tournigand n = 111 FOLFOX6 suivi de FOLFIRI contrôle tumoral 11,5 mois n = 109 FOLFIRI suivi de FOLFOX6 contrôle tumoral 14,4 mois Tolérance Effets indésirables FOLFIRI FOLFOX6 grade 3-4 Neutropénie 25% 44% Neutropénie fébrile 6% 1% Diarrhée 14% 11% Nausées 13% 3% Alopécie (grade 2) 24% 9% Neuropathies (grade 3) 0% 34% Mucite 10% 1% Pourcentage de neuropathies 0% 20% 34% 20% FOLFIRI suivi de FOLFOX6 FOLFOX6 suivi de FOLFIRI FOLFIRI : 2% d arrêt de traitement en 1 ère ligne pour toxicité FOLFOX6 : 36% d arrêt de traitement en 1 ère ligne pour toxicité Réponse 50% des réponses sont obtenues dans les deux premiers mois (versus 28% sous 5FU/AF seul).

24 II.5.4. Résultats attendus A. Résultats attendus : littérature Métastases hépatiques résécables Rapport AFC 1992, B Nordlinger, D. Jaeck patients colligés 1818 exérèses complètes Mortalité opératoire 2,4% Survie à 5 ans 26% Survie à 10 ans 12% Survie sans maladie à 5 ans 20% Survie sans maladie à 10 ans 10% Métastases hépatiques non résécables - Essai randomisé FFCD (De Gramont et col. JCO 1997 ; 15 : ), comparant FUFOL Mayo-Clinic et LV5FU2. Survie médiane 58 vs 62 semaines (NS, p = 0,067) Survie à 2 ans environ 25% dans les deux bras Meilleure tolérance et allongement de la survie sans progression dans le bras LV5FU2. - Essai internationnal de phase III, en première ligne métastatique du cancer colorectal métastatique, comparant CAMPTO en association au 5FU/AF à la même modulation de 5FU/AF seule. CAMPTO en association au 5FU/AF est actuellement la seule association qui augmente significativement la survie globale par rapport à 5FU/AF seul (p = 0,028) avec un gain de 20% tout en préservant la qualité de vie et l état général des patients. La médiane de survie de 16,8 mois obtenue dans le groupe CAMPTO + 5FU/AF est, parmi les résultats d étude multicentrique publiés dans le cancer colorectal métastatique, l une des plus longues.

25 B- Résultats : base Institut Paoli-Calmettes Courbe de survie globale - Niveau Temps en mois 235 patients correspondant aux critères de niveau 4 (Stade IV AJCC) traités entre 1997 et 2003 Suivi médian 13 mois [2,74] Age médian 64 ans [26,90]

26 III-Protocoles Particuliers III.1- Protocole EMR Titre Etude multicentrique randomisée de phase III en ouvert, évaluant en seconde ligne thérapeutique l association du cetuximab + irinotecan versus irinotecan seul chez des patients présentant un cancer colorectal métastatique exprimant le récepteur à l Epidermal Growth Factor (EGF). Objectif Déterminer si la survie globale est accrue chez des patients présentant Principal un cancer colorectal métastatique exprimant le récepteur à l Expidermal Growth Factor (EGF) traités en seconde ligne thérapeutique par l association cetuximab/irinotecan par rapport à l irinotecan seul après un traitement basé sur l association fluoropyrimidine/oxaliplatine (sans traitement contenant de l irinotecan). Schéma Bras A : de l étude Irinotecan : 350 mg/m² toutes les 3 semaines Cetuximab : 400 mg/m² dose de charge, semaine 1 du cycle mg/m² hebdomadaire débutant en semaine 2 Bras B Irinotecan : 350 mg/m² toutes les 3 semaines La randomisation sera stratifiée par centre et selon l index de performance ECOG (0-1,2) Critères d inclusion Nombre de patients - Confirmation par immunohistochimie de l expression positive de l EGFR avant l entrée dans l étude au niveau de la tumeur primaire et/ou d au moins une métastase. - Administration de fluoropyrimidine (5-FluoroUracile, capecitabine, ou UFT) lors de la 1 ère ligne de traitement pour la maladie métastatique. - Administration d oxaliplatine lors de la 1 ère ligne de traitement pour le cancer colorectal métastatique. - Echec d un traitement pour la maladie métastatique avec l oxaliplatine 3 mois après la dernière dose d oxaliplatine. - Présence d au moins une lésion mesurable en deux dimensions. - Index de performance ECOG 0-2 -Récupération suffisante à la suite d une chirurgie récente, chimiothérapie et radiothérapie. - Age 18 ans 650 par bras de traitement, 1300 patients au total.

27 III.2-Protocole GERICO 02 Essai commun avec R2c Senior III.3-Protocole EMR EVEREST Titre Etude multicentrique de phase I/II, randomisée, contrôlée, du cétuximab plus irinotécan, comparant la pharmacodynamie, la pharmacogénomique, la pharmacogénétique ainsi que la tolérance et l efficacité d un schéma avec escalade de dose de cétuximab avec celle du schéma d administration standard à dose fixe chez des patients atteints de cancer colorectal métastatique exprimant l EGFR et résistant à l irinotécan

28 IV-Documents de Référence R2c Digestif IV.1-Classification A.J.C.C. des cancers colorectaux Tumeur primitive (T) Tx T0 TIS T1 T2 T3 T4 Evaluation de la tumeur primitive impossible Pas de signe de tumeur sur le prélèvement Carcinome in situ : intra-épithelial ou envahissant la muqueuse Atteinte de la sous-muqueuse sans la dépasser Atteinte de la musculeuse Atteinte de la sous-séreuse Atteinte de la séreuse (revêtement endothélial) ou d un organe de voisinage Adénopathies régionales (N) Nx N0 N1 N2 Evaluation de l'atteinte ganglionnaire impossible Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional 1 à 3 adénopathies envahies 4 adénopathies envahies Métastases à distance (M) Mx M0 M1 Evaluation impossible de l'extension métastatique Absence de métastase à distance Présence de métastase à distance

29 Tumeur résiduelle (R) R0 R1 R2 Berges de résection microscopiquement indemnes de tumeur résiduelle Berges de résection microscopiquement envahies Tumeur résiduelle macroscopique (constatation chirurgicale) Remarque : Nodule tumoral > 3 mm situé dans les tissus périrectaux ou péricoliques (avec ou sans tissu ganglionnaire résiduel) = ganglion métastatique Nodule tumoral 3 mm : à classer en T comme une extension discontinue Stade AJCC Stade 0 Tis N0 M0 Stade I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Stade II T3 N0 M0 T4 N0 M0 Stade III tous T N1 M0 tous T N2 M0 Stade IV tous T tous N M1

30 IV.2-Fiche d'anatomie pathologique R2c Digestif Fiche Cancer Colorectal Données administratives NOM PRENOM N Enregistrement N Congélation Laboratoire - Type d intervention : Colectomie droite transverse gauche sigmoïdectomie rectum résection antérieure rectum amputation abdomino-périnéale colectomie totale non précisé MACROSCOPIE sur pièce fraîche sur pièce fixée épinglée sur pièce fixée non épinglée - Localisation tumorale caecum - colon droit - colon transverse colon gauche, sigmoide - rectum - multifocal non précisé - Longueur de la pièce de résection en cm - Taille tumorale Hauteur en cm : Largeur en cm : Epaisseur en cm : % envahissement / circonférence 1/4-1/2-3/4-4/4 - Marges longitudinales proximales cm, distales cm ou entre le pôle de la tumeur et la limite de résectiion la plus proche cm - Pour les cancers du colon droit : distance /valvule de Bauhin cm - Pour les cancers du rectum : distance /ligne pectinée cm - Aspect : bourgeonnant ulcérant infiltrant plan - Perforation absente présente - Polype (s) absent présent - Métastase(s) absente présente - Autre HISTOLOGIE - Adénocarcinome bien différencié moyennement différencié peu différencié - Composante colloïde muqueuse : %

31 - Envahissement en profondeur : Tis T1 T2 T3 T4 R2c Digestif - Résection chirurgicale : Limites longitudinales : non envahies envahies NP Marge circonférentielle mm: - Extension Nombre de ganglions prélevés : Nombre de ganglions envahis : Emboles vasculaires : absents présents Engainements péri nerveux : absents présents - Autre CONCLUSION - Stade ptnm Tis T1 T2 T3 T4 Nx N0 N1 N2 Mx M0 M1 Pour les cancers du rectum : Résidu tumoral R0 R1 R2

32 IV.3-Plan de surveillance R2c Digestif N0 ou N1 sans facteur de risque : - Absence de révélation par une complication - Pas d envahissement d organe de voisinage - T. différenciée, composante colloïde muqueuse < 50% Examen clinique Echographie abdominale Thorax, ACE Coloscopie tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1 fois par an tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1 fois par an 1 fois par an à 1 an (dans les 4 à 6 mois post-opératoire si coloscopie de mauvaise qualité ou incomplète avant la chirurgie) puis tous les 3 à 5 ans en fonction de l existence d adénomes ou tous les 2 ans en cas de risque familial (HPNCC) N1 ou N2 avec facteurs de risque (nombre 1) - Mode de révélation par une complication - T. indifférenciée ou composante colloïde muqueuse 50% - Envahissement d un organe de voisinage Cas particulier : Résection transanale ou mucosectomie pour une T. rectale p T1N0 (infiltrant la sousmuqueuse) Examen clinique Echographie abdominale/ TDM Echographie, thorax ACE Coloscopie Echographie endorectale tous les 4 mois pendant 3 ans tous les 6 mois les 2 années suivantes puis 1 fois par an En alternance tous les 4 mois pendant les 3 premières années Tous les 6 mois les 2 années suivantes puis 1 fois par an tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1 fois par an à 1 an (dans les 4 à 6 mois post-opératoire si coloscopie de mauvaise qualité ou incomplète avant la chirurgie) puis tous les 3 à 5 ans en fonction de l existence d adénomes ou tous les 2 ans en cas de risque familial (HPNCC) Tous les 6 mois pendant deux ans

33 V-Dossier Médical Commun V.1-Fiche de RCP Consultations RCP Réf. []/[] REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE du NOM DE NAISSANCE : NOM D'EPOUSE : PRENOM : NE(E) LE : SEXE : N DOSSIER IPC : Médecin présentant le dossier : [] Médecin généraliste : [] Personnes présentes et fonctions : Type RCP : IPC / Réseau R2C Diagnostic : - pathologie [] ANAPATH : [] - Primaire, Rechute Stade (TNM, Ann Arbor) : [] PROPOSITION DE STRATEGIE [] Traitement (ordre) []Chirurgie []Chimiothérapie []Radiothérapie []Hormonothérapie []Surveillance []Autres (soins palliatifs - soins de supports) Thésaurus (T : en accord avec le thésaurus, E: dans le cadre d'un essai clinique, A : Autre à préciser) [] Dossier RCP : valide / à rediscuter

34 V.2-Fiche de surveillance Fiche de surveillance cancers colo-rectaux Marseille, le Avez-vous eu des nouvelles depuis le? Oui Non Si oui, date : Etat du patient : Cancer colorectal en : Rémission complète Poursuite évolutive Rechute loco-régionale Date Rechute métastatique Siège des métastases (en clair) : Date : Si autre cancer : Siège et date Si patient décédé : Date : Cause du décès (en clair) : Si vous ne l avez pas revu(e) en consultation, merci de nous communiquer les coordonnées de son médecin traitant :