3 ème rencontre régionale de cancérologie ORL

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1 3 ème rencontre régionale de cancérologie ORL POITIERS 16 novembre 2016

2 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? J. GAESSLER Oncologie Radiothérapie Centre Hospitalier de Niort

3 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? J.GAESSLER Radiothérapie Niort Monsieur M H, né en 07/1968, âgé de 48 ans, Chef d entreprise de mobilier, deux enfants, une fille 18a d une autre compagne, une fille de 9a traitée à l IGR pour un Neuroblastome à l age de 4 mois. Patient de région parisienne, vient d amenager en région Niortaise depuis quelques années Tabagisme modéré de 17 à 45 ans estimé autours de PA Alcool avec modération. 90 kg / 180 cm Pas de co-morbidité significative

4 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? J.GAESSLER Radiothérapie Niort Monsieur M H, né en 07/1968, âgé de 48 ans, Histoire: 02/2016 tuméfaction sous digastrique gauche, croissance régulière, asymptomatique (ni douleur, dysphagie, dysphonie ) 05/2016 vu en CS ORL à distance de Niort en recommandation de son MT A l examen: Lésion bourgeonnante et ronde cliniquement sur le tissu amygdalien lymphoïde GAUCHE repoussant les piliers ant. et post. ainsi que l ogive amygdalien, MAIS parfaitement libre par rapport aux tissus adjacents. Respect du sillon amygdalo-glosse. Cavum libre ainsi que le pharyngolarynx qui est parfaitement mobile. La tumeur qui respecte la région sous amygdalienne reste bien à distance de la vallécule et du carrefour. Masse de 5x3cm des groupes II et III gauche parfaitement mobile également. Pat. re-adressé en ORL à Niort pour panendoscopie, biopsie et bilan d extension

5 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? J.GAESSLER Radiothérapie Niort Monsieur M H, né en 07/1968, âgé de 48 ans, La Panendoscopie confirme ces données La biopsie prouve l existence d un carcinome épidermoide au moins in situ (à noter qu il n est pas décrit comme infiltrant sur un prélèvement qui était probablement trop superficiel) P16 + (diffuse) 31/05/16 TDM ORL: syndrome de masse au niveau de la loge amygdalienne gauche d environ 25mm de diamètre à contours difficile à préciser. La masse efface l espace para-tonsillaire. Masse hétérogène sous-angulo-mandibulaire gauche interposée entre les vaisseaux jugulo-carotidiens et le muscle SCM de 49x25 mm évoquant une adénopathie nécrotique. La veine jugulaire int.ga. est comprimée mais non infiltrée

6 Images du scanner

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18 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? CLASSIFICATION de la MALADIE? 1 ct1 cn0 cm0 UICC I 2 ct2 cn0 cm0 UICC II 3 ct1 cn1 cm0 UICC III 4 ct2 cn2a cm0 UICC IV A 5 ct2 cn2b cm0 UICC IV A 6 ct2 cn2c cm0 UICC IV A 7 ct3 cn2b cm0 UICC IV A 8 ct2 cn3 cm0 UICC IV B 9 ct3 cn3 cm0 UICC IV B

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20 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer?

21 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? Jusqu à la PEC la masse cervicale avait augmenté cliniquement à une taille d environ 7x4cm menant à un stade cn3 UICC IV B Réponses 4, 5 (IV A), 8 (IV B) tolérables ct2 (2-4cm) cn2a (1x 3-6cm) ct2 (2-4cm) cn2b (masse polyganglionnaire) ct2 (2-4cm) cn3 >6cm

22 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? Pour mémoire: deuxième rencontre régionale ORL: Dr B. FOUILLET sur les CA de l Oropharynx:

23 Images PET Scann Lésion 27 x 36mm SUV max 13,8 oropharyngé gauche semblant respecter le sillon amygdaloglosse; [plage fixante 17mm SUV 5,9 oropharynx dt. infiltrant le sillon amygdaloglosse] Volumineuse masse ganglionnaire sous et rétro-mandibulaire ga. 47 x 44mm SUV max 13,8 Et lésion arrondie, lytique 10mm diam. Aile iliaque ant.ga. SUV 1,7, loc.secondaire?

27 Images PET Scann Plancher buccal? Fixation physiologique? inclure en fx RT?! Lésion 27 x 36mm SUV max 13,8 oropharyngé gauche semblant respecter le sillon amygdaloglosse; [plage fixante 17mm SUV 5,9 oropharynx dt. infiltrant le sillon amygdaloglosse] Volumineuse masse ganglionnaire sous et rétro-mandibulaire ga. 47 x 44mm SUV max 13,8 Et lésion arrondie, lytique 10mm diam. Aile iliaque ant.ga. SUV 1,7, loc.secondaire?

29 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? IRM du 24/06/16 Lésion amygdalienne gauche de 3,1 x 2,1 cm d'axe transverse et 3,5 cm de hauteur. Cette lésion s'accompagne d'une infiltration en hypersignal T1 FAT SAT après injection, s'étendant jusqu'au raphé ptérygoïde mandibulaire homolatéral, avec une anomalie de signal médullaire de la branche horizontale de la mandibule homolatérale, sans atteinte cependant du ramus et donc sans rapport formel avec l'atteinte amygdalienne : à confronter à un avis odontologique. Respect en bas du sillon glosso-tonsillaire, et en haut de la base du crâne, l'infiltration s'arrêtant à hauteur de l'angle postéro-supéro-latéral gauche du voile du palais, sans infiltration formelle de ce dernier. Latéralement, discrète irrégularité du muscle constricteur du pharynx gauche, avec prise de contraste périphérique intense, sans extension formelle par ailleurs au niveau des espaces parapharyngés. Adénomégalies nécrotiques confluentes II et III gauches étendues sur 5,1 x 2,9 cm, sans atteinte rétro-pharyngée individualisable, l'extension ganglionnaire plus complète ayant été réalisée en scanner. Pas d'autre lésion pharyngo-laryngée individualisable. A confronter à l'avis ORL.

30 Images IRM IRM 24/06/16: Lésion amygdalienne gauche de 3,1 x 2,1 cm d'axe transverse et 3,5 cm de hauteur. s'étendant jusqu'au raphé ptérygoïde mandibulaire homolatéral, avec une anomalie de signal médullaire de la branche horizontale de la mandibule homolatérale, sans atteinte cependant du ramus et donc sans rapport formel avec l'atteinte amygdalienne

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41 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? Echographie abdominale normale, kyste rénal droit de 52mm Echodoppler des vaisseaux du cou: Athéromatose carotidienne calcifiée pariétale prédominant à gauche non sténosante non significative; Exploration vertébro-sousclavière satisfaisante

42 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? Est-ce que la lésion est opérable? Avec le but d une résection saine ET sur le T ET sur le N et avec une qualité de vie acceptable? OUI NON PEUT ÊTRE

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44 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? Tumeur de l Oropharynx nécessite une évaluation pré-op importante incluant l IRM au vu d une infiltration en profondeur, permettant ou pas une exérèse complète. La résection sans reconstruction difficile a des conséquences sur la qualité de vie importante voix nasale, troubles à la déglutition, régurgitations Les tumeurs localement avancées nécessitent un bilan d extension avec PET Scann au vu du risque de métastases à distance

45 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? Que fait-on avec la lésion osseuse lytique hyperfixante au niveau de l aile iliaque? Biopsie avant le traitement Surveiller en cours du traitement Surveiller en après le traitement L ignorer

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47 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? Avis IGR: Lésion non hypermétabolique SUV 1.7 et d allure radiologiquement non caractéristique, à revoir avec le radiologue.

48 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? J.GAESSLER Radiothérapie Niort Quelle thérapeutique proposer? Chirurgie, suivi par Radio chimiothérapie (RT 60-64Gy, CDDP) Radio chimiothérapie (RT 70Gy, CIS/5FU S1 S4) Radio chimiothérapie (RT 70Gy, CDDP 100mg/m2 S1 S4 S7) Chimiothérapie TPF 3x, évaluation post C2, si RC ou RP Radio chimiothérapie (RT 70Gy, CDDP 100mg/m2 S1 S4 S7) et si SD ou PD Chirurgie Chimiothérapie TPF 3x, évaluation post C2, si RC ou RP Radio chimiothérapie (RT 70Gy, CDDP 40mg/m2 hebdomadaire) et si SD ou PD Chirurgie Chimiothérapie TPF 3x, évaluation post C2, si RC ou RP Radio chimiothérapie (RT 70Gy, Erbitux 400mg j-8 puis 250mg/m2 hebdo) et si SD ou PD Chirurgie

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50 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? Avis IGR: Si on considère le patient comme NON métastatique on part sur une radiothérapie avec chimiothérapie concomitante à base de CISPLATINE. Dossier à discuter en RCP. CS odonto CLA Radiothérapie fast track Radiothérapie HPV

51 Images IRM ne pas contourer la glande!

52 CAS CLINIQUE n 2 Cancer de l oropharynx localement avancé : quelle thérapeutique proposer? Qu est-ce qu on répond au patient concernant son pronostic? (St. IV, P16+) Mauvais pronostic (survie 6-12 mois) Pronostic médiocre (survie 1-2 ans) Pronostic rélativement bon (survie de 40-60% dans 3-5 ans) Bon pronostic (80% survie / 5 ans) Excellent pronostic

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54 Merci de votre attention