Asthme : épidémiologie

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Raoul Bonin
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1 Epidémiologie et prise en charge de l asthme en France en 2008 Docteur Jacques DURIEU 28 octobre 2008 Asthme : définition L asthme est une pathologie inflammatoire chronique responsable d épisodes récidivants de sifflements, de dyspnée, d oppression thoracique, de toux, particulièrement la nuit ou au petit matin. Ces symptômes traduisent une obstruction bronchique chronique diffuse, réversible au moins partiellement spontanément ou sous l effet d un traitement. Cette inflammation est responsable d une hyperréactivité non spécifique à des stimuli variés. Asthme : épidémiologie Epidémiologie de l asthme en France Prévalence en augmentation régulière : 10 % de la population générale Mortalité EN BAISSE depuis 2000 ans : 1200 morts / an en France Adolescents : 10 à 18% d asthmatiques Adultes : 5,1% d asthmatiques Gradient de prévalence : Est Ouest (prévalence plus basse à l est) Nord Sud (prévalence plus basse au sud) patients en ALD 1

2 Asthme : Mortalité en France L asthme, une priorité de santé publique à hospitalisations/an décès/an chez les moins de 65 ans 7 millions de journées d arrêt de travail/an 1 milliard d euros de dépenses de santé Nouvelle CIM 1129 Loi relative à la Politique de Santé Publique 2004 vise à réduire de 20% la fréquence des crises d asthme nécessitant une hospitalisation de 2004 à Tual S, Godard P, Piau JP, Bousquet J, Annesi-Maesano I. Asthma-related mortality in France, : decline since the last decade. Allergy May; 63(5):621-3 Asthme : physiopathologie (1) Inflammation bronchique chronique à éosinophiles : Bronchospasme Œdème de la muqueuse Hypersécrétion bronchique Asthme : physiopathologie (2) Histologie : Abrasion de l épithélium Œdème de la sous muqueuse avec infiltration par les mastocytes et les éosinophiles Pseudo-épaississement de la membrane basale Hypertrophie des muscles lisses bronchiques Hyperplasie et hypersécrétion des glandes muqueuses 2

3 Asthme : physiopathologie (3) Rôle du système nerveux autonome : Système cholinergique parasympathique : Bronchoconstricteur / acétylcholine Maintient le tonus bronchique de base Système adrénergique sympathique : Asthme : physiopathologie (4) Rôle du système nerveux autonome : Système NANC non adrénergique, non cholinergique Excitateur bronchoconstricteur (Subst. P, neurokinines, CGRP ) Inhibiteur bronchodilatateur (VIP, NO ) Bronchodilatateur / adrénaline et noradrénaline Asthme : diagnostic positif L exacerbation Dyspnée aiguë sifflante Toux sèche Un évènement qui altère la qualité de vie Recours aux soins en urgence, à l hôpital Diminution des activités physiques (73%) Retentissement sur la vie professionnelle (28%) Gène dans la vie sociale (39%) et l intimité (29%) Oppression thoracique Asthme Dyspnée d effort isolée Un fardeau pour la santé publique (France) Hôpital / Urgences: 30 à 50% du coût total de l asthme passages aux urgences / an hospitalisations / an 7 millions de jours d arrêt de travail / an Partridge MR et al, BMC Pulmonary Medicine 2006, CREDES 2000N. Roche, P. Godard. Le colloque : «Prise en charge de l asthme : quel bilan à la fin du plan asthme?»: Introduction et points clés. Rev Mal Respiratoire Vol 22 - N 2-C3 - Avril 2005 p

4 L asthme est une maladie fluctuante et imprévisible Symptômes et Crises Infection Virale Aggravation Exacerbations Exercice Exercice Pollution Symptômes Variabilité : caractéristique de l asthme Allergène Temps Intensité des manifestations de l asthme Symptômes Crise Patient : «Je tousse à l effort, Je me sens Exacerbation parfois oppressé» «Gène intense, de courte durée, souvent imprévue» Médecin : Dyspnée, toux, oppression thoracique, expectorations, sifflements Accès paroxystique des symptômes de durée brève (< 1 jour) Temps Haughney, Primary Care Resp 2004 L'exacerbation Asthme : diagnostic différentiel Patient : Intensité des manifestations de l asthme «Ma gêne dure, augmente, je ne m en sors pas» Crise Médecin : Aggravation progressivement croissante Symptômes des symptômes sur plusieurs jours Recours aux urgences, hospitalisation, corticoïdes oraux Exacerbation Temps Œdème pulmonaire = OAP, origine cardiaque Exacerbation de BPCO Dyspnée laryngée ou trachéale Inhalation de corps étranger Dysfonction des cordes vocales 4

5 Asthme : facteurs étiologiques Allergènes (domestiques, environnementaux et professionnels) Polluants domestiques et professionnels Tabac Infections sinusiennes et dentaires RGO Médicaments (AINS, aspirine, ß bloqueurs) Exercice Aspergillose bronchopulmonaire allergique Vascularite (maladie de Churg et Strauss) Classification selon la sévérité (1) Asthme intermittent Symptômes rares Asthme persistant léger Symptômes hebdomadaires Σ 1/sem Σ nocturnes 2/mois VEMS / DEP 80 % Variabilité DEP < 20 % Σ > 1/sem et < 1/jour Σ nocturnes > 2/mois VEMS / DEP 80 % Variabilité DEP % Classification selon la sévérité (2) Asthme persistant modéré Symptômes quotidiens Σ 1/jour Σ nocturnes > 1/sem Perturbation activités et sommeil HAS : classification basée sur le contrôle Contrôle Optimal* Contrôle Acceptable Symptômes diurnes 0 < 4 jours/semaine Contrôle inacceptable Asthme persistant sévère Symptômes permanents VEMS / DEP : 60 à 80 % Variabilité DEP > 30 % Σ permanents diurnes et nocturnes limitant les activités. Exacerbations fréquentes VEMS / DEP 60 % Variabilité DEP > 30 % Symptômes nocturne 0 < 1 nuit/semaine Activité physique Normale Normale Exacerbations Aucune Légères et peu fréquentes Absentéisme Aucun Aucun Médicament de secours 0 < 4 doses/semaine VEMS ou DEP > 85 % 1 ou plus par an Non satisfaction d'un ou plusieurs critère du contrôle acceptable * Stricte normalité des critères de contrôle ou obtention, toujours dans le cadre d un contrôle acceptable, du meilleur compromis entre degré de contrôle, acceptation du traitement et effets secondaires Global Initiative for Asthma

Asthme : Traitement (1) Buts du traitement Contrôler la symptomatologie du patient Permettre une vie normale Obtenir une fonction respiratoire normale Médecin Inflammation Bronchospasme Malade Asthme

6 Asthme : Traitement (1) Buts du traitement Contrôler la symptomatologie du patient Permettre une vie normale Obtenir une fonction respiratoire normale Médecin Inflammation Bronchospasme Malade Asthme : Traitement (2) Traitements disponibles Inhalés : ß2 mimétiques d action immédiate ß2 mimétiques de longue durée d action Corticostéroïdes Parasympatholytiques Formes combinées Voie générale : Théophylline Antileucotriènes Asthme : Traitement (3) Systèmes disponibles Aérosols doseurs Aérosols doseurs auto déclenchés Systèmes poudres À doses multiples Rechargeables Gélules à perforer Chambres d inhalation Comprimés Aérosols doseurs et sprays auto déclenchés 6

Chambres d inhalation Systèmes poudre Asthme intermittent Symptômes rares Asthme persistant léger Symptômes hebdomadaires Asthme : traitement (5) Asthme persistant modéré Symptômes quotidiens Asthme

anticholinergiques ß2 mimétiques à la demande Corticoïdes inhalés + ß2 L Action ± théophylline, anticholinergiques Corticothérapie orale ß2 mimétiques à la demande Adapter la prise en charge en

7 Chambres d inhalation Systèmes poudre Asthme intermittent Symptômes rares Asthme persistant léger Symptômes hebdomadaires Asthme : traitement (5) Asthme persistant modéré Symptômes quotidiens Asthme persistant sévère Symptômes permanents ß2 mimétiques à la demande Corticoïdes inhalés ± antileucotriènes ß2 mimétiques à la demande Corticoïdes inhalés + ß2 L Action ± théophylline, anticholinergiques ß2 mimétiques à la demande Corticoïdes inhalés + ß2 L Action ± théophylline, anticholinergiques Corticothérapie orale ß2 mimétiques à la demande Adapter la prise en charge en fonction du contrôle Niveau de contrôle Contrôlé Partiellement contrôlé Non contrôlé Exacerbation Recommandations pour le médecin AUGMENTATION BAISSE Action thérapeutique Maintenir le contrôle la dose minimale efficace Augmenter les doses pour gagner en contrôle Augmenter les doses jusqu à obtenir le contrôle Traiter l exacerbation (1) GINA 2007 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov

Recommandations HAS Éducation thérapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent, ANAES juin 2001 Le suivi : quelle fréquence en période de contrôle?

éducation thérapeutique structurée est plus efficace que l information seule.

8 Recommandations HAS Éducation thérapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent, ANAES juin 2001 Le suivi : quelle fréquence en période de contrôle? Nécessité d une implication active du patient pour l obtention du contrôle de l asthme dans le cadre d un plan de traitement individualisé pour la prévention et le traitement des exacerbations L éducation thérapeutique structurée est plus efficace que l information seule. Elle comporte au minimum un apprentissage à l autogestion du traitement par le patient (plan de traitement écrit, appréciation des symptômes et/ou mesure du DEP par le patient) et nécessite un suivi régulier par le médecin L asthme : une maladie chronique Le contrôle : un outil clé du suivi Les points clés du suivi Comment va votre asthme? ne suffit pas Explorer l équilibre de l asthme = le contrôle Le contrôle Sur plusieurs semaines L adaptation du traitement Le dialogue généraliste spécialiste L éducation et la motivation du patient 8

Adaptation du traitement par le patient Asthme : traitement (6) Adaptation des ß2 CDA dans INSPIRE Symptômes devenant gênants Pic des symptômes Augmentation des corticoïdes inhalés Le traitement

9 Adaptation du traitement par le patient Asthme : traitement (6) Adaptation des ß2 CDA dans INSPIRE Symptômes devenant gênants Pic des symptômes Augmentation des corticoïdes inhalés Le traitement médicamenteux n a de sens - que si tous les facteurs environnementaux ont été contrôlés Signes précurseurs Délai de survenue 5,7 jours Délai de récupération 5,6 jours Retour à l état normal - que s il est réévalué régulièrement, pour ne pas sur traiter un asthme dont la sévérité diminue ou sous traiter un asthme mal équilibré par le traitement initialement prescrit. Van der Molen et al. ERS 2005 Base: All experiencing signs and warnings (n=1,596) 9

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