PLEINS FEUX SUR LE RC Etat morbide afébrile

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1 PLEINS FEUX SUR LE RC Etat morbide afébrile SFMG juillet 2010 Le résultat de consultation ETAT MORBIDE AFEBRILE est classé en 6 e position du «top 50» des RC les plus fréquemment relevés par les investigateurs de l OMG. Aucune recommandation ne permet d éclairer la conduite à tenir lorsque l on relève ce résultat de consultation recouvrant des situations cliniques aussi polymorphes qu elles sont fréquentes. Pour mieux vous familiariser avec son utilisation, relire ses critères d inclusion et d exclusion, appréhender son importance dans la pratique du médecin généraliste, nous vous conseillons de vous connecter sur le site de l Observatoire de la Médecine Générale. Cliquez là. BIEN UTILISER CE RESULTAT DE CONSULTATION Un catalogue à la Prévert? Il pourrait paraître ridicule, au terme d une consultation de caractériser par l absence de fièvre une association de symptômes et de signes généraux et locaux non caractéristiques. Il s agit pourtant d une situation tellement fréquente au quotidien de la médecine générale, quelle méritait d être isolée. C est bien une association de signes généraux (sans fièvre) et de signes locaux non caractéristiques mais qu il est possible néanmoins de regrouper dans un même syndrome, qui fait «l état morbide afébrile» Les Critères d inclusion le disent bien, d ailleurs : ++++ ASSOCIATION DE SYMPTÔMES ET SIGNES GÉNÉRAUX ET LOCAUX ++++ NON CARACTÉRISTIQUE ET NON CLASSABLE AILLEURS ++++ ABSENCE DE FIÈVRE OU SENSATION DE FIÈVRE Les symptômes généraux sont faits d un abattement, d une lassitude, de la sensation de se sentir «pas bien» comme ils le disent volontiers, de n avoir pas d appétit, de «transpirer pour un rien». Il ne manque qu un signe général la «fièvre ou sensation de fièvre». Chacun sait que la fièvre est parmi les signes les plus objectifs qui soient : le thermomètre électronique fait même des merveilles quelque soit l endroit où on le pose ou l introduit, il peut même donner les centièmes de degré Celsius. Alors, pour une fois que les médecins généralistes auraient une mesure fiable, pourquoi s en passent-ils et la remplacent-elle pas «sensation de fièvre»? Parce que ce sont les patients qui nous le disent «ah, non! je ne me sens pas du tout fiévreux Pourtant», ajoutent-ils comme pour s excuser de se sentir «pas bien». Parce qu aussi la frontière de 37 5 qui définit la fièvre ou l absence de fièvre est toujours bien ténue. Bref, notre malade ne se sent «pas bien» mais il n a pas de fièvre. Les symptômes ou signes locaux ont eux aussi la caractéristique de n être caractéristiques «de rien» : la gorge peut être douloureuse, mais l aspect de l oropharynx n est pas celui d une pharyngite, les sinus peuvent être un peu sensibles, mais ce n est pas une sinusite, il peut y avoir quelques douleurs abdominales, voire des vomissements, voire des selles un peu molles, mais il ne s agit pas d une «gastro-entérite». L examen clinique est peu contributif : si le malade tousse, l auscultation pulmonaire n est guère significative. Si l abdomen peut être déclaré sensible, il n est pas douloureux à la palpation. S il existe un exanthème, il ne ressemble à aucune affection connue. Bref, notre malade ne se sent «pas bien», il n a pas de fièvre, il a des symptômes

2 caractéristiques de «pas grand chose», et le médecin ne lui trouve en l examinant «rien de bien intéressant». Néanmoins le médecin pense à juste titre que cet ensemble qui ne ressemble à rien peut être regroupé selon la classification en syndrome : les symptômes ne doivent pas être classés isolément ni les signes groupés de force sous une dénomination commune. L appréciation du cas demande au médecin un sens critique joint à une certaine expérience qu il aura acquise au fil des années. Est-ce à dire que notre malade «n a rien»? Ah non! Ce serait trop facile! Il a bien quelque chose puisqu il vient consulter et ne se sent «pas bien». Mais le médecin a classé son cas en position «ouverte» et gardera l esprit en alerte sur une éventuelle évolution critique. Cependant, à la fin de la consultation, il pourra rassurer son malade : votre cas ne montre pas de signe de gravité, mais si un élément nouveau apparaît, revenez me voir. Il sait que dans la grande majorité de ces cas, tout rentre rapidement dans l ordre. On voit bien que le préalable au choix du Résultat de Consultation «Etat morbide afébrile», c est un entretien rigoureux avec le malade et un examen général orienté pas les plaintes du malade. C est tout l intérêt des protocoles d examen standardisé qui sont la routine chez tout médecin généraliste. Nous reproduirons ci-après les protocoles utilisés par BRAUN qui permettent à la fois de «débrouiller» le cas et d en suivre l évolution. Compléments sémiologiques Les compléments sémiologiques de la définition, permettent un peu comme la «tabula diagnostica» de Braun, de noter dans le dossier, au moment de la consultation les symptômes et signes qui sont retrouvés : + - abattement, lassitude, inappétence (incapacité au travail, frissons, enfant grognon) + - céphalée + - état vertigineux + - courbatures, myalgies + - obstruction, écoulement nasal + - douleurs sinusiennes spontanées ou provoquées + - symptôme ou signe pharyngé ou amygdalien + - modification de la voix + - toux + - expectoration minime, non caractéristique + - signes auscultatoires pulmonaires non significatifs + - sensation de brûlure rétrosternale + - auriculaire : otalgie, tympans un peu rouges ou discrètement modifiés + - oculaire : larmoiement, rougeur conjonctivale + - nausées + - vomissements + - douleur abdominale + - selles molles, diarrhée + - pollakiurie + - brûlures mictionnelles + - exanthème + - adénopathies + - après vaccination Voir, en annexe, la Tabula diagnostica de Braun (in «Pratique, critique, et enseignement de la médecine générale». Payot éditeur) Page 2 sur 6

3 VOIR AUSSI Mais ne risque-t-on pas de mettre tout et n importe quoi dans cet «Etat morbide afébrile»? La liste des «VOIR AUSSI», c est à dire des résultats de consultation ayant des critères d inclusion communs permet au praticien de classer le cas observé, non pas par divination, mais avec le maximum d objectivité possible et grâce une fois encore à son expérience et à sa connaissance éventuelle du malade. C est qu on ne s improvise pas médecin généraliste! PLAINTE POLYMORPHE TROUBLE SOMATOFORME par exemple? Sans doute, puisque les critères d inclusion pourraient prêter à confusion : ++++ PLAINTE PHYSIQUE ++++ sans substratum organique retrouvé Mais les critères d inclusion à choix multiples ne laissent aucun doute : ++2 Localisation multiple ++2 Récurrente ++2 variable dans le temps ACCES ET CRISES peut-être? ++++ MANIFESTATION(S) PHYSIQUE(S) DE LOCALISATIONS ET DE MODALITÉS VARIÉES ++1 constatée(s) ++1 rapportée(s) ++++ NON CARACTERISTIQUES D UN AUTRE RESULTAT DE CONSULTATION ++++ DE CARACTÈRE PAROXYSTIQUE Mais l aspect paroxystique des troubles présentés et les trois critères d inclusion à choix multiples permettent de redresser le choix : ++1 agitation avec cris, pleurs ++1 spasmes musculaires avec signes hyperventilation ++1 paresthésies des extrémités, de la bouche ++1 main d accoucheur ++1 signe de trousseau ++1 signe de Chvostek ++1 autres mouvements anormaux non caractéristiques Un encodage CIM-10 difficile BRAUN avait choisi un encodage particulier : Z03.9 Mise en observation pour suspicion de maladie, sans précision. C était sans doute un peu botter en touche. Après discussion avec l AUNIS, nous avons préféré garder le code CIM-10 : R68.8 Autres symptômes et signes généraux précisés Il s agit bien d une association de symptômes et signes généraux, classés en syndrome, dont le praticien ne peut dire au moment de sa consultation s il est le début d un» «maladie» qui se précisera dans les jours qui viennent. Page 3 sur 6

4 LES DONNÉES DE L OMG Nous avons analysé l ensemble des résultats de consultation «Etat morbide afébrile» présents dans la base de données de l Observatoire de la Médecine Générale, afin de fournir au lecteur quelques données chiffrées intéressantes. Importance de l état morbide afébrile en médecine générale En 2007, les médecins de l observatoire ont relevé ce résultat de consultation pour 7315 patients, ce qui a représenté 8987 actes. Une fois les données consolidées et validées, ce RC concerne une moyenne de 126 patients par an et par médecin, pour 155 actes annuels. Incidence et prévalence Les patients présentant un état mobide afébrile sont revus dans 13% des cas. (persistant) Dans 1% des cas, il y aura révision : le tableau clinique initial aura évolué vers un autre syndrome, vers un tableau de maladie, ou vers une maladie). L ergonomie des logiciels médicaux incite à penser que ce chiffre est probablement sous évalué Un résultat de consultation relevé à tout âge, plus fréquent chez l enfant Un résultat de consultation relevé toute l année, plus fréquent à la saison froide Page 4 sur 6

5 Importance respective des différents symptômes relevés Symptôme Fréquence Toux 27,15% Obstruction, écoulement nasal 24,33% Symptôme ou signe pharyngé ou amygdalien 19,49% Abattement, lassitude, inappétence 12,27% Modification de la voix 6,85% Céphalée 6,36% Douleur abdominale 5,20% Expectoration minime, non caractéristique 4,85% Courbatures, myalgies 4,42% Nausées 3,51% Selles molles, diarrhée 3,23% Signes auscultatoires pulmonaires non significatifs 3,19% Vomissements 2,96% Auriculaire : otalgie, tympans un peu rouges 2,37% Douleurs sinusiennes spontanées ou provoquées 2,16% Sensation de brûlure rétrosternale 1,90% Adénopathies 1,56% Etat vertigineux 1,20% Oculaire : larmoiement, rougeur conjonctivale 0,80% Exanthème 0,40% Brûlures mictionnelles 0,17% Pollakiurie 0,15% Arès vaccination 0,02% Page 5 sur 6

6 ANNEXE TABULA DIAGNOSTICA DE R.N. BRAUN Page 6 sur 6