Spondylodiscites bactériennes chez l insuffisant rénal

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Paul Lesage
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1 Spondylodiscites bactériennes chez l insuffisant rénal Dr Virginie Zarrouk Service de Médecine Interne Hôpital Beaujon 5 ème séminaire de FMC en Néphrologie 27 mars 2009

2 Généralités Pathologie infectieuse discovertébrale Rare mais grave, en particulier chez l hémodialysé 1 épisode/215 patients année (Abid et al, Hemodial Int, 2008) Importance de l imagerie et de la ponction biopsie dans la prise en charge

3 Physiopathologie Voie hématogène la plus fréquente Atteinte d abord antérieure du corps vertébral Extension au disque et vertèbres adjacentes Dissémination secondaire antérieure et postérieure Atteinte par voie postérieure plus rare (iatrogène+++)

4 Epidémiologie Age variable (10 mois - 85 ans) ; moyenne # 60 ans 70 ans en moyenne chez le dialysé Prépondérance masculine Terrain favorisant non spécifique : Age > 70 ans dans 20 % des cas Diabète Intoxication éthylique Immunosuppression (corticoïdes, chimiothérapie) Pas d influence du VIH FDR chez le dialysé (étude cas témoin) Procédures invasives Abord vasculaire Bactériémie Nolla, Semin Arthritis Rheum, 2002 Mc Henry, CID, 2002 Abid, Hemodial Int, 2008 Helewa, Infect Control Hosp Epidemiol, 2008

5 Présentation clinique Délai diagnostique : mois Douleur : motif de consultation Mécanique : 25 % Inflammatoire : 75 % Signes rachidiens : 90 % Fièvre : # 80 % En général un seul étage atteint: lombaire > thoracique > cervical Atteinte neurologique : 1-25 % en fonction du recrutement 2/3 : signes radiculaires 1/3 : signes médullaires Nolla, Semin Arthristis Rheu, 2002 Dufour, Semin Arthritis Rheum, 2005

6 Porte d entrée Communautaire le plus souvent cutanée digestive urologique/gynécologique ORL/dentaire Cas nosocomiaux Cathéter veineux+++ Autre dispositif

7 Bactériologie Streptocoques 9-19 % Staphylocoque % 4 Coagulase + # 90 % 4 Coagulase - # 10 % Bacilles Gram négatif % Autres 3-12 % Mc Henry, CID, 2002 Nolla, Seminars, 2002

8 BACTERIES NOMBRE DE CAS (%) STAPHYLOCOCCI 14 (53,84%) Staphylococcus aureus MétiS MétiR Staphylococcus epidermidis MétiS MétiR 7 3/7 4/7 7 5/7 2/7 STREPTOCOCCI 6 (23,07%) Streptococcus bovis 1 agalactiae 1 pyogenes A 1 anginosus 1 pneumoniae 1 salivarius 1 HAEMOPHILUS PARA-INFLUENZAE 1 (3,85%) BRUCELLA 1 (3,85%) PLURIMICROBIENS * 3 (11.5%) ANAEROBIES 1 (3.85%)

9 Syndrome inflammatoire dans % des cas Hyperleucocytose chez un tiers des patients Meys, Rev Rhum, 1991 Nolla, Seminars, 2002

10 Imagerie de première intention Radiographies standards retard radiologique de 2 à 4 semaines % de radios normales fonction du délai d évolution (11-50 %) signes initiaux pincement discal érosion des plateaux vertébraux

12 Scintigraphie osseuse sensibilité proche de 100 % intérêt initial ++

13 Imagerie de deuxième intention : TDM Intérêt du TDM +++ Evaluation de l atteinte osseuse corticale statique Abcès paravertébraux Calcifications Atteinte cervico-occipitale

14 Scanner : lésions osseuses

15 Atteinte cervicooccipitale

16 Scanner : abcès para-vertébraux

17 Scanner : calcifications

18 Imagerie de deuxième intention : IRM Anomalies précoces (Se 96 %, Sp 92 %) (hypersignal discal en T2) Justifiée initialement pour bilan lésionnel ++ Nombre d étages atteints Abcès paravertébraux Epidurite et/ou abcès épiduraux

19 IRM: les abcès para-vertébraux Séquence T1: hypointense Séquence T2: hyperintense; inhomogène

20 IRM : lésions discales et vertébrales Hypo-intense en T1 Hyper-intense en T2

22 Spondylodiscite spontanée à pyogène : diagnostic microbiologique Hémocultures positives dans 11 à 44 % des cas 77% chez le dialysé (Abid, Hemodial Int, 2008) Examen de référence : ponction-biopsie du disque sous scanner Sensibilité dépend : De l opérateur Mise en culture immédiate dans flacons aéro/ anaérobie Anapath systématique Hémocultures après le geste +++ PCR ARN 16 S si antibiotiques préalables

23 Procédures diagnostiques Zarrouk et al, Rheum, 2007

24 Traitement: trois axes Antibiothérapie Chirurgie Immobilisation

25 Adaptée au germe identifié et à l antibiogramme Si possible à bonne diffusion intra-osseuse A forte dose ( dose pour bactériémie) pour obtenir des concentrations plasmatiques élevées Initialement parentérale Bithérapie : Quasi systématique pour le traitement d attaque ( bactéricidie, sélection de mutants résistants) Pendant toute la durée du traitement pour certains germes d éradication difficile (Staphylococcus spp., Propionibacterium acnes) choisir si possible un Ab diffusant dans le biofilm (Rifampicine) Toujours pour Rifampicine, Fosfomycine, acide fusidique (taux de mutations élevé pour ces Ab) Relais oral : à discuter individuellement

26 Bonne diffusion Diffusion bonne Diffusion moyenne Diffusion moyenne ou moyenne ou faible Quinolones Clindamycine C2G, C3G Pénicillines Macrolides Rifampicine Triméthoprime Linezolide? Teicoplanine Cyclines Fosfomycine Acide fusidique Vancomycine +/- Inh de BLase C1G Aminosides SFM Aucune donnée concernant la pristinamycine +++ Boselli E, Presse Med 1999 ; Dellamonica P, Antibiotiques 2001

27 Durée de traitement Durée de traitement non définie : # 6 semaines pour anglosaxons # 3 mois en France 73 % de décès ou rechute si traitement 4 semaines (Mc Henry, CID, 2002) Adapter en fonction 4 de la sensibilité du germe 4 des antibiotiques utilisables 4 des lésions des parties molles

28 Immobilisation et contention Mal documenté ; très controversé Contention indispensable si : Complications neurologiques Atteinte cervicale Toute localisation destructrice menaçant la statique rachidienne (Patient indiscipliné)

29 Chirurgie A visée diagnostique si ponction-biopsie négative A visée thérapeutique atteinte neurologique déficitaire drainage d abcès volumineux instabilité rachidienne ; limitation du risque de cyphose 6 à 43 % des patients opérés selon les séries

31 Surveillance sous traitement Clinique : douleur, déficit, fièvre Biologie : VS, CRP Radiologie : Rx standard, TDM, si problème de statique Place de l IRM dans le suivi mal connue

32 Evolution Rechute 5-14 % dans séries récente Séquelles Douleur résiduelle Déficit résiduel Facteur de risque : 4 délai diagnostique > 2 mois 4 déficit neurologique initial 4 infection nosocomiale Déformation rachidienne, gibbosité Mortalité : 6-11 %, souvent indirecte, 46% chez l hémodialysé Nolla, Seminars, 2002 ; Mc Henry, CID, 2002

33 Évolution des lésions radiologiques Aggravation initiale possible Evolution vers une fusion osseuse possible

36 Suivi clinique médian de 17,5 mois (3-59) après arrêt des ATB de 12 mois (0-53). Consommation d antalgiques au cours du temps

37 Lors de l arrêt des ATB, 11/26 malades (42%) avaient au moins une image pathologique 10: œdème vertébral (38 %) 8: abcès discal (31 %), 2: abcès épidural (8 %)

38 La persistance d images pathologiques, alors que l évolution clinico - biologique est favorable, est fréquente à la fin du traitement antibiotique des SPI et n est pas associée à la survenue de rechutes. En conséquence: la présence de telles anomalies ne doit pas faire prolonger la durée de l antibiothérapie si l évolution clinico-biologique est favorable. Il n est pas nécessaire de réaliser d imagerie de contrôle dans les SPI bactériennes à pyogènes évoluant favorablement sous traitement.

39 Conclusions Affection rare parfois de présentation trompeuse IRM = «gold standard» pour le diagnostic lésionnel Nécessité absolue de documenter microbiologiquement Traitement 3 mois, bientôt 6 semaines? Suivi imagerie par radiographie standard, IRM pas systématique

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