Recherche clinique et fondamentale sur le neuro-développement de l enfant et l autisme Dossier de demande de subvention 2016

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1 Recherche clinique et fondamentale sur le neuro-développement de l enfant et l autisme Dossier de demande de subvention 2016 IMPORTANT : Les dossiers doivent impérativement être envoyés en version électronique et en version papier (1 original comprenant les signatures et les éventuels documents joints, plus 2 copies en recto-verso) à l attention de : Fondation de France Solange Guenez Appel d offres Neuro-développement et Autisme 40 avenue Hoche - CS Paris Les dossiers doivent être retournés à la Fondation de France avant le 13 mai Les dossiers arrivés après cette date à 17h, les dossiers incomplets, les télécopies et les dossiers retournés uniquement par ne seront pas pris en considération. Les dossiers sont à envoyer en Lettre Prioritaire, les délais en RAR étant souvent plus longs. En raison du nombre important de demandes, nous n envoyons pas d accusé réception des dossiers. Cependant, après la tenue du comité, la réponse qu elle soit positive ou négative, fera l objet d un courrier de notre part. Les décisions seront communiquées par écrit fin novembre 2016 au plus tard. La version électronique et la version papier doivent être strictement identiques pour que le dossier soit recevable. La version électronique doit être transmise en un seul fichier sous format PDF. Le fichier devra être nommé de la façon suivante : «nom (sans le prénom) du responsable projet_neurodvlpt et Autisme 2016» NB : Le RIB demandé en page 4 devra faire l objet d un fichier séparé et nommé de la même façon que le dossier suivi de la mention RIB. Vous renseignerez de la même façon l objet du message envoyé à recherche@fdf.org Liste des pièces à fournir : Le dossier complet en 3 exemplaires (en recto-verso). : Indiquez «original» sur le dossier comportant les signatures et les originaux. Chaque exemplaire du dossier complet devra être agrafé ou relié séparément en évitant toute présentation volumineuse (impression en recto-verso). Le dossier complet est constitué du dossier type ci-joint suivi du dossier scientifique (voir «contenu du dossier scientifique») et de tout document apportant des informations scientifiques nécessaires à l expertise des rapporteurs. i

2 IMPORTANT : - NE JOIGNEZ PAS les pages d informations générales à votre dossier de façon à ce que la page de garde (page i) soit la première. - Merci de numéroter les pages de votre dossier et d insérer les numéros dans le sommaire page ii. - L ensemble du dossier administratif (y compris la demande budgétaire) doit obligatoirement être rédigé en français. Séparément au dossier complet. Veuillez joindre 16 exemplaires de la fiche résumé du projet, de deux pages maximum agrafées (pages 1 et 2 du dossier type) à votre envoi. Le non-respect des règles de rédaction du dossier - en particulier le nombre de pages limite demandé pour le dossier scientifique pourra entrainer un refus administratif immédiat. Contenu du dossier scientifique En 20 pages maximum, le dossier scientifique devra comporter les informations suivantes, exposées de façon claire et succincte : introduction situant la nature de la problématique, les objectifs généraux et spécifiques du projet, exposé clair des méthodes employées méthodes d analyse d évaluation des résultats et la manière dont les demandeurs entendent confirmer ou infirmer leur(s) hypothèse(s) le cas échéant, description de la cohorte avec les critères d inclusion des patients description des méthodes d analyses bio-statistiques en cas d étude sur des séries de patients en cas de recherche multicentrique, indiquer les structures impliquées et leurs rôles respectifs calendrier prévu retombées attendues au plan scientifique et en termes de santé publique présentation des partenaires du projet (équipes impliquées et intéressées) : les pages 10 à 12 «Présentation générale de l équipe» devront être complétées pour chaque équipe. un court CV (2 pages maximum) du responsable principal du projet (qui devra être statutaire) et des autres responsables d équipes collaborant au projet. Chaque CV devra inclure une liste des publications originales des 4 dernières années, en excluant résumés, présentations aux congrès et chapitres d'ouvrages en cas de demande de financement «jeune chercheur» : CV du candidat au financement si celuici est déjà identifié En cas de projets impliquant des collaborations internationales : la Fondation de France ne finance que la partie française du projet. Aussi, seule une équipe française peut recevoir le financement. La Fondation de France et le comité seront attentifs à l expression claire des perspectives possibles d utilisation ultérieure des résultats et des connaissances produites et/ou des retombées potentielles, notamment cliniques, en santé publique. ii

3 Demandes de renouvellement S il s agit d une demande de renouvellement d un financement de la Fondation de France précédemment obtenu, le dossier devra également indiquer clairement l état d avancement du projet ainsi que la liste des publications qui en sont issues. Les tirés-à-part des articles mentionnant l aide de la Fondation de France devront être joints. TVA Les subventions de la Fondation de France ne font l objet d aucune contrepartie et en conséquence ne doivent pas être soumises à la TVA. Elles sont octroyées grâce à la générosité des donateurs à qui nous sommes tenus de fournir des informations sur l utilisation de leurs dons et sur les résultats obtenus. Pour cette raison nous demandons aux équipes financées de nous fournir les justificatifs de dépenses ainsi qu un bref rapport sur les travaux réalisés grâce aux subventions accordées. Commercialisation Dans le cas de travaux de recherche pouvant déboucher sur des outils susceptibles d être commercialisés, la Fondation de France n attribuera de financement que dans les conditions suivantes: - co-financement du projet acquis et conséquent, par la structure en charge de la commercialisation, - accord sur une diffusion de départ gratuite et importante auprès des structures intéressées. Un contrat stipulant l ensemble de ces conditions particulières, sera demandé avant tout versement de la subvention. Communication et site Internet La Fondation de France souhaite informer ses donateurs et toute personne intéressée du type de projets qu elle soutient dans le domaine de la recherche médicale. A cette fin, nous vous remercions de bien vouloir rédiger un résumé vulgarisé à l attention de nos donateurs (dernière page du dossier) et de signer au bas de ce résumé. Si vous vous opposez à toute communication relative à votre projet, nous vous remercions de cocher la case prévue à cet effet au bas de la page «résumé aux donateurs». iii

4 Recherche clinique et fondamentale sur le neuro-développement de l enfant et l autisme Dossier de demande de subvention 2016 PRENOM et NOM DU RESPONSABLE PRINCIPAL DU PROJET : NOM DU LABORATOIRE ET VILLE : INTITULE DU PROJET (en français et en minuscules, ne doit pas dépasser 250 caractères): S agit-il d un renouvellement d un précédent soutien de la Fondation de France? Si oui, merci d indiquer le n d engagement de ce précédent financement : Un financement postdoctoral est-il demandé dans le cadre de cette subvention? Si oui, merci d indiquer le nom du candidat (si celui-ci est identifié) : Comment avez-vous eu connaissance de cet appel d offres? Fondation de France : site Internet courriel courrier postal Media ou autre site Internet, lequel? Tête de réseau / Fédération / Autre organisme, lequel? Autre (préciser) i

5 Sommaire Merci de numéroter les pages de votre dossier et d insérer les numéros dans ce sommaire. DOSSIER TYPE : Fiche résumé du projet 1 Fiche de renseignements 3 Le projet pour lequel une subvention est demandée 5 Valorisation et évaluation du projet 6 Demande financière et affectations précises 7 Présentation générale de l équipe 9 Résumé destiné aux donateurs de la Fondation de France 12 DOSSIER SCIENTIFIQUE (20 pages maximum avec une police de caractère 11 en évitant toute présentation dense et difficilement lisible) : Détailler les chapitres selon les indications données dans les informations générales («contenu du dossier scientifique») et indiquer les numéros de page. ANNEXES (devis équipement, avis CPP ) : ii

6 - Fiche résumé du projet (1/2) - Important : n oubliez pas de joindre 16 photocopies des deux pages de la fiche résumé. Thème de l appel d offres dans lequel le projet s inscrit : Cochez le thème mécanismes du neuro-développement normal et pathologique modélisations du développement cognitif et des apprentissages identification de biomarqueurs utiles au diagnostic précoce de l autisme, à l évaluation de l efficacité des interventions et des stratégies de prévention études longitudinales et suivi de cohortes stratégies thérapeutiques et/ou interventionnelles innovantes dans l autisme S agit-il d une première demande à la Fondation de France pour le projet soumis ou d un renouvellement? 1 ère demande renouvellement (indiquer le n d engagement de la 1 ère subvention) Avez-vous déjà obtenu une subvention de la Fondation de France pour un autre projet que celui présenté en 2016? Si oui, merci de préciser le programme, l année et le n engagement : Avez-vous déjà fait une demande de subvention (dans cette thématique ou une autre) auprès de la Fondation de France qui aurait été refusée? Si oui, en quelle année? Prénom et nom du responsable principal du projet : Intitulé du projet (en minuscule et en français, ne doit pas dépasser 250 caractères): Montant demandé : Durée : Laboratoire(s) ou services(s) : Ville : Nom et Prénom du (ou des) directeur(s) : 5 principales publications du responsable principal du projet de ces quatre dernières années : 1 Dossier de demande de subvention 2016

7 - Fiche résumé du projet (2/2) - Prénom et nom du responsable du projet : Mots clés significatifs (en français) : Titre et résumé du projet (une page maximum et en français) : 2 Dossier de demande de subvention 2016

8 - Fiche de renseignements - Responsable du projet (responsable effectif du projet décrit dans ce dossier) M. Mme Prénom et nom : Titres et fonctions (ex. PU-PH, DR Inserm..) : Qualifications (ex. doctorat en médecine,..) : Date de naissance (jj/mm/aaaa) : Structure demandeuse (laboratoire ou équipe) Dénomination complète sans abréviation : préciser le n de l unité et le n d équipe si nécessaire, le nom du bâtiment s il y a lieu et si nécessaire. (Si le n d unité a changé indiquer l ancien n pour information) Sigle (le cas échéant) : Adresse : Code postal : Ville : Tél. direct du porteur de projet : du porteur de projet: Tél. secrétariat : Directeur du laboratoire ou du service Prénom et nom : Titres et fonctions (ex. PU-PH, DR Inserm..) : Organisme de rattachement de la structure demandeuse Si la structure demandeuse n a pas d autonomie juridique, merci de renseigner les informations suivantes pour la personne morale à laquelle il est rattaché : En cas de tutelles ou de rattachements multiples, merci de bien indiquer l organisme dont dépend administrativement la structure demandeuse (dans tous les cas cette précision est obligatoire). Nom (dénomination développée et sans abréviation) : Sigle (le cas échéant) : Adresse : Code postal : Ville : Tél. / Fax / Courriel : Prénom et Nom du Directeur ou responsable : 3 Dossier de demande de subvention 2016

9 Statut juridique de la structure demandeuse Quel est le statut juridique de la personne morale, c est-à-dire votre organisme de rattachement (établissement public à caractère scientifique et technologique (EPST), Hôpital, Université, Centre de lutte contre le cancer, autre?) : Organisme gestionnaire de l aide financière Au cas où une aide serait accordée, si l organisme qui gèrera les fonds est une autre personne morale que l organisme de rattachement, merci de joindre le Relevé d identité bancaire (RIB) de la personne morale concernée en un seul exemplaire, séparément du dossier, et de renseigner les informations suivantes : Nom (dénomination développée et sans abréviation) : Sigle (le cas échéant) : Adresse : Code postal : Ville : Tél. / Fax / Courriel : Séparément du dossier : joindre impérativement le Relevé d identité bancaire (RIB) de l organisme gestionnaire ou l organisme de rattachement, si celui-ci est chargé de gérer la subvention en cas d obtention du financement. Un seul exemplaire suffit. 4 Dossier de demande de subvention 2016

10 - Le projet pour lequel une subvention est demandée - Durée totale du projet de recherche : Durée du soutien demandé : Mots clés significatifs : Discipline scientifique : Si le projet concerne une recherche sur l être humain, le responsable du projet doit impérativement vérifier les contraintes administratives et éthiques en vigueur (accord du CPP, consentement éclairé.). Le projet relève-t-il de la loi Huriet? Oui Non L avis d un CPP est-il nécessaire? Oui Non Le cas échéant : Date de la demande de l avis d un CPP : Lieu du CPP : Nom du promoteur : Résultat : Aucune subvention ne pourra être versée sans l avis favorable du CPP. L avis de la CNIL est-il nécessaire? Oui Non Le cas échéant : Date de la demande de l avis de la CNIL : Résultat : Aucune subvention ne pourra être versée sans l avis favorable de la CNIL. 5 Dossier de demande de subvention 2016

11 - Valorisation du projet - Pour valoriser les actions mises en œuvre à travers les projets qu elle soutient et pour rendre compte à ses donateurs, la Fondation de France évalue régulièrement ses programmes (utilité sociale, efficacité des financements). Cette évaluation peut nécessiter une connaissance précise des actions que vous mettez en œuvre dans vos projets. A ce titre, la Fondation de France et le comité seront attentifs à l expression claire des perspectives possibles d utilisation ultérieure des résultats et des connaissances produites et/ou des retombées potentielles, notamment cliniques, en santé publique. C est pourquoi, il vous est demandé de compléter au maximum le tableau ci-dessous Objectifs initiaux* Hypothèses de travail Méthodes * Résultats attendus ** (quantitatifs/ qualitatifs) Indicateurs ** Outils recueil de données **** * Indiquer de manière synthétique la méthodologie utilisée ** Résultats à court et/ou moyen terme *** Indicateurs : éléments quantitatifs ou qualitatifs que vous comptez observer tout au long de vos travaux afin de pouvoir les analyser en fin de projet et qui vous permettront de juger si vous avez ou non atteint vos objectifs. **** Outils : moyens utilisés pour recueillir des informations sur un indicateur L utilisation de ce tableau n a pas pour but une évaluation scientifique, mais contribuera à ce que la Fondation de France puisse étudier l impact de ses financements. Valorisation du projet Comment pensez-vous valoriser votre projet : publications, brevets, communication sur site internet ou via les médias, mutualisation dans un réseau, production d outils, impacts auprès de partenaires, du public...? 6 Dossier de demande de subvention 2016

12 - Demande financière et affectations précises - La Fondation de France soutient les projets de recherche en participant à l équipement et au fonctionnement nécessaires à la bonne réalisation du projet. Merci d arrondir à la centaine d euros. Budget total du projet : Montant total de la subvention demandée à la Fondation de France : Calendrier financier : (Obligatoire en cas de demande de subvention pluriannuelle) Totaux Année Equipement Fonctionnement Frais de personnel Total année Autres sources de financement pour ce projet : Organismes sollicités (public ou privé) Montant demandé Montant obtenu ou date prévue de la réponse Totaux : Frais de gestion prélevés, le cas échéant, par l organisme gestionnaire du financement (merci de préciser quel organisme) : NB important : la Fondation de France plafonne désormais les frais de gestion prélevés sur les subventions qu elle accorde à 5% pour les subventions et aucun (0%) pour les allocations jeunes chercheurs. 7 Dossier de demande de subvention 2016

13 Budget détaillé : Equipement (en préciser la nature et joindre les devis) : Montant Total équipement : Fonctionnement (détailler les différents types de dépenses) Montant ATTENTION : les frais de mission, de publications et de matériel/fournitures de bureau ne pourront pas dépasser 10% du montant total accordé Total fonctionnement : Frais de personnel ATTENTION : les frais de personnel sont limités à une durée de 24 mois - vacations (préciser titre, profil, travail effectué, montant de la vacation, fréquence, durée totale, montant total charges comprises) - CDD pour un candidat doctorant ou postdoctorant (préciser titre, profil, travail effectué, salaire en fonction de la grille salariale de l institution d accueil, durée du contrat, montant total charges comprises) - CDD (préciser titre, profil, travail effectué, salaire, durée du contrat, montant total charges comprises) Total frais de personnel (charges comprises) : Total demandé (équipement + fonctionnement + frais de personnel) : 8 Dossier de demande de subvention 2016

14 - Présentation générale de l équipe - En cas d étude coopérative remplir les pages 10 à 12 pour chaque équipe (en prenant soin de continuer la numérotation des pages et de corriger les numéros des pages dans le sommaire). Intitulé et rattachement équipe : Adresse : Tél. : Fax : Composition de l équipe participant à ce projet : Nom, prénom Titres % temps plein consacré au projet Organisme d appartenance Signature 9 Dossier de demande de subvention 2016

15 Présentation générale des activités de l équipe : Nature des travaux, perspectives, formation et expérience du responsable de projet Effectifs de la structure : Nombre de salariés biologistes, médecins : Nombre de techniciens : Nombre de stagiaires : dont en cours de doctorat : 10 Dossier de demande de subvention 2016

16 Budget annuel de l équipe : Les deux plus importants financeurs de l équipe : Aides éventuelles de la Fondation de France déjà obtenues : Date & n Engt Montant Titre du projet soutenu Responsable du projet Liste des publications de travaux réalisés à l aide de ces financements et faisant mention de l aide de la Fondation de France : 11 Dossier de demande de subvention 2016

17 - Résumé destiné aux donateurs de la Fondation de France - (2000 caractères maximum impérativement) Ce résumé (indispensable!) est destiné à être communiqué aux donateurs de la Fondation de France et au grand public qui souhaitent connaître la nature et les enjeux des recherches soutenues. Il doit donc être rédigé dans des termes compréhensibles par des non spécialistes. A ce titre, la Fondation de France et le comité seront attentifs à l expression claire des perspectives possibles d utilisation ultérieure des résultats et des connaissances produites et/ou des retombées potentielles, notamment cliniques, en santé publique. Prénom et nom du responsable de projet : Intitulé du projet de recherche vulgarisé : Mots clés significatifs vulgarisés : Résumé (indiquez clairement le contexte, les objectifs concrets et les résultats espérés de cette recherche dans un langage accessible au grand public) : Contexte : Objectifs concrets : Résultats espérés en termes de santé publique : Je suis informé(e) qu en cas de financement, ce texte, les résultats obtenus grâce au soutien de la Fondation de France et les informations concernant l équipe (intitulé, localisation, nom du responsable et des membres participant au projet) pourront être utilisées dans les actions d information conduites par la Fondation de France. Ces actions peuvent concerner le site internet et la communication auprès du grand public et des donateurs. En cas de refus, merci de cocher cette case Fait à, le. Signature du demandeur 12 Dossier de demande de subvention 2016