ASTHME DU PETIT ENFANT

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1 ASTHME DU PETIT ENFANT

2 DÉFINITION 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants avant l âge de 3 ans (Tabachnik et Levinson ) Indépendamment : du statut atopique de l âge de début des facteurs déclenchants GROUPE DE PATHOLOGIES HÉTÉROGÈNES

3 ASTHME BRONCHIOLITE OBSTRUCTION BRONCHIOLAIRE BRONCHOSPASME

4 ÉPIDÉMIOLOGIE Problème majeur de santé publique 1/3 enfants < 1 an ont 1 épisode wheezing 50% avant 6 ans Enfants d âge scolaire avec asthme persistant : 25% début sifflement avant 6 mois 75 % avant 3 ans

5 QUE NOUS APPRENNENT LES COHORTES? 34 % wheezing avant 3 ans 60 % = sifflement transitoire disparition avant 6 ans

6 PROFILS EVOLUTIFS COHORTE DE TUCSON Martinez. Pediatrics 2002;109:

7 RISQUE D ASTHME PERSISTANT Les + sévères (hospi < 2 ans) : 50% absence de symptômes à 5 ans 70% à 10 ans Mais, 57% à ans Facteurs de risque : Filles Tabagisme passif Sensibilisation précoce

8 INDEX PRÉDICTIF D ASTHME (CASTRO-RODRIGUEZ) CRITÈRE MAJEUR ATCD asthme parents CRITÈRE RE MINEUR Wheezing sans rhume ATCD DA ( g( g médical) PNEo > 4 % Sensibilisation aux aéroallergènes Sensibilisation Oeuf Lait Arachide INDEX PRÉDICTIF POSITIF = 1 critère majeur ou 2 critères mineurs

9 APPLICATIONS PRATIQUES Classification selon : facteur déclenchant ou sévérité

10 SIFFLEMENT ÉPISODIQUE VIRAL SIFFLEMENT MULTI-FACTORIEL Induit par virus Bronchites sifflantes Sifflement intermittent Sifflement épisodique SIFFLEMENT PRÉSCOLAIRE Sifflement persistant ASTHME ATOPIQUE ou NON BRAND ERJ 2008

11 SIFFLEMENT ÉPISODIQUE (VIRAL) ASTHME INDUIT PAR LES VIRUS Infections virales des VARS Wheezing non compliqué Absence de symptômes intercritiques Facteur saisonnier ++ Facteurs de risque : Sévérité du 1 er épisode Atopie / Prématurité/ Tabagisme passif Amélioration le + souvent < 6 ans Peut persister à l âge scolaire Peut évoluer vers sifflement multi-trigger

12 CLASSIFICATION SELON LA SEVERITE

13 ÉVALUATION DU NIVEAU D ACTIVITÉ DE L ASTHMEL COMME CHEZ LES PLUS GRANDS : Fréquence des exacerbations Absence ou persistance de symptômes intercritiques (nocturnes +++) Pas d information sur l effort S informer sur les phases d accalmie : saison?

14 CLASSIFICATION SÉVÉRITÉ Stade AVANT TRAITEMENT A. intermittent A. persistant léger - modéré A. persistant sévère S. Diurnes < 1 jour/sem 1-2 jours/sem >2 jours/sem S. Nocturnes < 1 nuit/mois 1-2 nuits/mois >2 nuits/mois Impact /activités quotidiennes Aucun Léger Important β-2 CA < 1 jour/sem 1-2 jours/sem >4 jours/mois Exacerbation 1 sur l année 2 en 6 mois 2 en 6 mois Recommandations HAS 2009

15 ASTHME INTERMITTENT SÉVÈRE Phénotype distinct du petit enfant Exacerbations sévères justifiant CSG Séparées de périodes asymptomatiques BACHARIER JACI 2007

16 QUAND SE MÉFIER ET ADRESSER AU SPECIALISTE? ORIENTATION VERS UN DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : Souffle cardiaque Notion de malaise Troubles de déglutition Asymétrie auscultatoire, bruit laryngo- trachéal Infections prolongées et/ou récidivantes Hippocratisme digital

17 QUAND SE MÉFIER ET ADRESSER AU SPECIALISTE? Manifestations intercritiques intenses Absence de réponse au traitement Déformation thoracique Retentissement sur la courbe de croissance Anomalie radiologique

18 QUEL BILAN? Radiographie de thorax de face +/- Bilan allergologique

19 BILAN ALLERGOLOGIQUE? Notion d atopie personnelle : Eczéma ++. Rhinite perannuelle. Notion de réaction allergique alimentaire. Si asthme persistant sévère. Asthme intermittent ou modéré symptomatique au- delà de 3-4 ans.

20 TRAITEMENT

21 ENVIRONNEMENT

22 OBJECTIFS DEFINITION DU CONTROLE Absence de symptôme diurne et nocturne Absence de recours aux béta-2 Pas d absentéisme Pas de recours inopiné aux soins pour asthme Recommandations HAS 2009

23 ADAPTATION DU TRAITEMENT DE L ASTHME DU PETIT ENFANT Asthme non contrôlé 3 mois Augmentation thérapeutique Asthme contrôlé 3 à 6 mois Décroissance thérapeutique Stade de sévérité Traitement de fond Cs spécialisée : différentiels Facteurs associés Observance Intermittent Intermittent Persistant léger sévère Persistant à modéré sévère NON CSI nébulisés Budésonide 1 à 2 mg/j Béclométhasone 0.8 à 1.6 mg/j ± BDCA CSI CSI dose forte dose faible ± BDCA à moyenne ou + singulair Recommandations HAS 2009 ou singulair 4 mg

24 POSOLOGIE DES CSI DOSES «FAIBLES À MOYENNES» (µg/j) DOSES «FORTES» (µg/j) DOSES MAXIMALES (µg/j) BÉCLOMÉTASONE > BUDÉSONIDE > FLUTICASONE > BUDÉSONIDE NÉBULISÉ BÉCLOMÉTASONE NÉBULISÉE Recommandations HAS 2009

25 COMBIEN DE TEMPS? Paliers de 2 à 3 mois Pour les asthmes modérés du NRS : souvent possibilité de pause thérapeutique au cours de la saison estivale.

26 Etude PEAK (Guilbert NEJM 2006) % jours sans symptômes Traitement Observation

27 TOUT CE QUI SIFFLE N EST PAS DE L ASTHME Tuberculose Sténose trachéale Compression endobronchique Corps étranger Fistule oeso-trachéale Dyskinésie trachéo-bronchique extrinsèque

28 TOUT CE QUI SIFFLE N EST PAS DE L ASTHME

29 QUAND DEMANDER UNE ENDOSCOPIE? ARGUMENTS CLINIQUES : Sd de pénétration «bruit» anormal, malaise asymétrie auscultatoire ARGUMENTS ANAMNESTIQUES : intubation, bruit aux 2 temps ARGUMENTS RADIOLOGIQUES : trouble de ventilation / image de trappage foyer récidivant dans le même territoire ÉVOLUTION INHABITUELLE SOUS TRAITEMENT

30 QUAND DEMANDER UN TEST DE LA SUEUR? Dépistage néonatal systématique depuis 01/2002 Dans tous les cas devant : association à des manifestations digestives cassure de la courbe de croissance évolution inhabituelle ou traînante des manifestations aiguës cliché de thorax anormal et évocateur

31 QUAND DEMANDER UNE PHMÉTRIE? Mauvaise réponse au tt bien conduit Sd du lobe moyen Notion de RGO +++ quand nourrisson Signes d accompagnement, tels que hoquet fréquent, luette inflammatoire Rhinite active résistant à tt bien conduit Manifestations perannuelles

32 CONCLUSION Fréquent chez l enfant d âge pré scolaire Définition large regroupant différents phénotypes Peu d examens complémentaires: (Radio) Classification selon sévérité, traitement de fond fonction de la sévérité Signes d alertes consultation spécialisée