La Certification. Formation Etudiant IDE 3ème année IFSI Carcassonne

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1 La Certification Formation Etudiant IDE 3ème année IFSI Carcassonne Cindy DIOT Ingénieur Coordonnateur des Risques Cellule Qualité & Gestion des Risques

2 La Certification? 2

3 Définition Certification : Appréciation indépendante sur la Qualité d un établissement ou, le cas échéant, d un ou plusieurs services ou activités d un établissement, à l aide d indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l établissement 3

4 Réglementation Article L du code de la santé publique : La certification est une procédure d évaluation externe des établissements de santé, publics et privés, effectuée par des professionnels mandatés par la HAS. Décision n /DC/SCES du 27 novembre 2013 du collège de la Haute Autorité de santé portant adoption de la procédure de certification des établissements de santé et des structures visées aux articles L , L , L et L du code de la santé publique (V2014) Décision n /DC/SCES du 22 mars 2012 portant adoption de la procédure de certification des établissements de santé (V2010) Décision n bis du 24 novembre 2010 du Collège de la Haute Autorité de Santé portant modification de la procédure de certification des établissements de santé V2010 Décision du 17 décembre 2008 du Collège de la Haute Autorité de Santé adoptant la procédure de certification des établissements de santé V2010 4

5 La Haute Autorité de Santé? 5

6 La Haute Autorité de Santé C est une autorité publique indépendante qui contribue à la régulation du système de santé par la qualité. Elle exerce ses missions dans les champs de l'évaluation des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l organisation des soins et de la santé publique. La HAS certifie les établissements de santé et accrédite les praticiens de certaines disciplines afin d évaluer et d'améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients dans les établissements de santé et en médecine de ville. 6

7 La Démarche de Certification La procédure de certification est naturellement en constante évolution. Elle s adapte en permanence aux exigences en matière de qualité et de sécurité des soins. La première procédure d accréditation date de juin Elle visait à promouvoir la mise en œuvre de démarches d amélioration continue de la qualité dans les établissements de santé. La deuxième itération de la procédure de certification (V2-V2007) a débuté en 2005 et a pris fin au dernier semestre 2010 pour les visites initiales. Elle mesurait simultanément la mise en place d une démarche d amélioration continue de la qualité et le niveau de qualité atteint. Les différentes thématiques appréciées étaient : la politique et la qualité du management, les ressources humaines, les fonctions hôtelières et logistiques, l organisation de la qualité et de la gestion des risques, la qualité et la sécurité de l environnement, le système d information, la prise en charge du patient. Un de ses axes prioritaires porte sur l évaluation des pratiques professionnelles renforçant ainsi la médicalisation de la démarche. 7

8 La Démarche de Certification La V2010 : 3 e version de la procédure de certification Ce nouveau dispositif a été pensé et développé pour permettre une certification plus continue et efficiente. Les premières visites de la 3e itération ont commencé en janvier 2010 et se sont terminées en Décembre La version 2010 représentait une importante évolution du dispositif de certification. Son objectif était d apporter une réponse pertinente et équilibrée aux attentes : des usagers, des professionnels de santé, des pouvoirs publics. La certification doit : délivrer une information accessible et claire à destination des usagers ; renforcer sa place en tant qu outil de management interne aux établissements ; créer des conditions d un intérêt à agir pour les professionnels de santé ; assurer son rôle dans la régulation des établissements de santé par la qualité. Les résultats de certification doivent devenir l élément incontournable pour appréhender la qualité des établissements. En avril 2011, le manuel de certification a été révisé afin de répondre aux attentes de l'environnement sur les champs de l'hospitalisation à domicile, de la santé mentale et de la biologie. Des adaptations aux spécificités de ces activités avaient été apportées. 8

9 De la Certification V2010 à la V2014 : Quelles évolutions? 9

10 La Certification V2014 La nouvelle procédure de certification V2014 évolue mais le manuel de certification reste le même à horizon La HAS a choisi pour la V2014 une approche par thématique pour la certification aussi bien pour l'élaboration du compte qualité que pour les audits de processus. Une liste de 21 thématiques a été établie. Une correspondance entre ces thématiques et les critères du manuel de certification a été définie. Les impacts recherchés par la V2014 sont : un management de la qualité et des risques installé dans la réalité quotidienne des équipes de soins. Il doit donner du sens en termes de qualité de la prise en charge des personnes soignées et de qualité des conditions d exercice ; une démarche qualité véritablement continue grâce à la définition de priorités correspondant aux vrais enjeux de l établissement. Les actions et les résultats seront retracés dans le compte qualité de l établissement, «pierre angulaire» du processus de certification ; un pilotage des actions qualité ayant une plus grande valeur ajoutée grâce aux nouvelles méthodes de visite et à un niveau de formation et d entraînement renforcé des experts-visiteurs ; un rapport - plus court - identifiant ce qui marche, ce qui est remarquable ou doit être amélioré. 10

11 Une certification au service des démarches qualités des Etablissements Une certification continue mieux synchronisée avec les autres démarches de management de la qualité Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses enjeux et ses risques Une certification efficiente optimisant la charge de travail de l établissement Une évaluation de la réalité de l activité de prise en charge La valorisation des réalisations de l établissement 11

12 Les 5 Orientations Stratégiques 1. Renforcer la capacité de la certification à maîtriser les risques 2. Renforcer l effet de la certification sur le management de l établissement et des secteurs d activité 3. Rendre continue la démarche d amélioration de la qualité des établissements 4. Poursuivre le développement des approches centrées sur le patient 5. Valoriser les établissements dans le cadre de la certification 12

13 Modalités rénovées pour le pilotage de la démarche Un cycle plus continu et plus synchronisé La mise en place des comptes qualité, l outil de la continuité et du pilotage de la certification Des méthodes de visites plus performantes, pour une évaluation de la réalité des prises en charge Une diffusion améliorée des résultats Un processus décisionnel renouvelé 13

14 Stratégie 3 axes Axe 1 : Consolider les acquis sur les pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) Axe 2 : Promouvoir des démarches sur des thèmes «d impulsion» (bientraitance, qualité de vie au travail ) Axe 3 : Rapprocher la certification des équipes et de la prise en charge des patients 14

15 La Certification V2014 Introduction des comptes qualité comme outil de suivi longitudinal du programme qualité et gestion des risques des établissements Des échanges plus réguliers entre la HAS et chaque établissement et ouvrir un cycle pérenne dans le temps Suppression de l AE comme élément obligatoire de la procédure Evolution de la place de la visite : La visite n a plus une place aussi centrale dans le cycle avec comme objectif de limiter le «surinvestissement» autour de la visite et l effet soufflé C est un outil au même titre que les comptes qualité pour le suivi des démarches qualité 15

16 La Certification V2014 : Le cycle de Certification 16

17 La Certification V2014 : Le Compte Qualité Outil qui permet de définir les priorités d amélioration de l établissement Cycle pérenne et continu entre la HAS et les établissements de santé (envoi à la HAS tous les 24 mois) Donnée d entrée du processus de Certification Composé de tableaux de bord associés à des plans d actions (les données s établissent autour des 21 thématiques prédéfinies) 17

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19 La Certification V2014 : Le Compte Qualité Outil de l efficience Le Compte Qualité permet : de faire converger dans un même document la démarche de gestion des risques d un établissement et les axes prioritaires d évaluation externe par la certification à terme, de répondre aux attentes des autorités de tutelle par exemple dans le suivi des annexes qualité des CPOM Outil de la continuité Le Compte Qualité est : un outil de management par la qualité actualisable, vivant et donc continu au service de toutes les démarches qualité et gestion des risques dont la certification 19

20 La Certification V2014 : Le Compte Qualité Outil interactif Le Compte Qualité permet : une appropriation de la démarche par tous les acteurs de l établissement de réaliser des analyses par thématique à l aide d une vision dynamique et croisée 20

21 La Certification V2014 : Le Compte Qualité (outil partagé de tous) Directeur de l établissement Président de CME, Coordonnateur de la Gestion des risques Directeur des soins Directeur Qualité RAQ, Pilotage stratégique Coordination et Suivi Professionnels des unités de soins : Chirurgiens, Médecins, Pharmaciens, Sagesfemmes, IDE, AS, Brancardiers, kiné, secrétaires médicales, Mise en œuvre opérationnelle Conduite et animation dans les secteurs d activités Chefs de pôles Cadres de santé, Le Compte Qualité se veut aussi un outil fédérateur, à tous les niveaux de décision. Il est fondé sur le recueil des données et des résultats pertinents. Ce n est pas une cartographie de tous les risques, mais une analyse pragmatique permettant une priorisation et donc des actions. 21

22 La Certification V2014 : Personnalisation du programme de visite Un tronc commun à tous les établissements Parmi les thèmes obligatoires : Management de la qualité et des risques Parcours du patient Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Des thématiques spécifiques fonction des établissements : Analyse du CQ Les thématiques renvoyant à des points signalés en amont de la visite via la fiche interface ARS/HAS ou tout autre information dont la HAS a eu connaissance 22

23 La Certification V2014 : les modes de visite Le programme de visite comprend : Des audits sur des thématiques communes établissements de santé ; applicables à tous les sur des thématiques spécifiques après analyse du compte qualité, du document d interface HAS/ARS et de toute autre information dont elle a eu connaissance ; Des investigations par patient traceur Ce programme est décliné en objectifs personnalisés à chaque établissement en fonction de ses enjeux et de ses risques et focalisé sur le fonctionnement réel de l ES 23

24 Visite : deux nouvelles méthodes Audit de processus Patient traceur 24

25 Audit de processus Méthode d investigation qui consiste à investiguer l organisation d un processus pour s assurer de sa maitrise et de sa capacité à atteindre les objectifs Toujours accompagné d une vérification de son application sur le terrain Sens descendant de l organisation du processus vers l application terrain Sens ascendant en partant du terrain pour remonter vers l organisation du processus Traceur système exemple : la réalisation d un traceur système sur un EI permet d évaluer l application du processus de gestion des EI dans les services. 25

26 Audit de processus Une lecture du manuel de certification selon une liste de thématiques intégrant tous les critères 26

27 Audit de processus L objectif consiste à étudier le management du processus et en déduire son niveau de maitrise : Evaluation du système de pilotage, description des activités, maîtrise, dynamique d amélioration Evaluation de son efficacité (capacité à atteindre les objectifs) L audit en visite : A QUEL ENDROIT, AVEC QUI? : Si possible, dans le bureau de la ou des personnes directement concernées par le pilotage du processus, puis vérification sur le terrain A PARTIR DE QUOI? : Des documents de pilotage, d organisation et de traçabilité du processus Outils mobilisés : Grille processus 27

28 Grille d audit de processus 28

29 La méthode du patient traceur Méthode d évaluation et d amélioration des pratiques qui consiste à partir d un séjour d un patient hospitalisé à évaluer les processus de soins et les organisations qui s y rattachent. 29

30 La méthode du patient traceur Méthode orientée «parcours», qui s intéresse à la prise en charge globale d un patient, aux interfaces entre secteurs et à la collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire ; Elle permet dans un temps limité de réaliser un diagnostic global de la qualité et de la sécurité de la prise en charge en identifiant des points positifs et des points à améliorer ; Elle intègre l expérience du patient et de ses proches. Les éléments factuels issus de cet entretien sont intégrés à l analyse de la prise en charge du patient ; Elle s intéresse au cœur de métier des professionnels soignants. 30

31 La méthode du patient traceur en 10 points 31

32 La méthode du patient traceur en 10 points 32

33 La méthode du patient traceur Ce n est pas une évaluation de la pertinence de la stratégie diagnostique et thérapeutique du patient Ca ne consiste pas à suivre le patient tout au long de sa prise en charge 33

34 Les étapes d investigations par patient traceur 34

35 Exemple de grille entretien patient traceur 35

36 Exemple de grille entretien patient traceur 36

37 Le processus décisionnel de la V2014 En visite, les experts identifient des écarts au cours : Des analyses des processus Des évaluations par patient traceur Ces écarts sont ensuite qualifiés selon une analyse de criticité et répartis en trois niveaux : Points sensibles, Non-conformités, Non-conformités majeures Ces écarts contribuent à déterminer le niveau de décision par thématique A noter, que certains écarts sont qualifiés de points critiques dès lorsqu ils sont susceptibles de créer un risque grave et/ou immédiat pour la sécurité des patients justifiant une décision de réserve majeure 37

38 Processus décisionnel - Suite Point Sensible (PS) Ecart sur lequel des preuves issues de la visite montrent que l établissement, actuellement conforme, risque de ne plus atteindre les exigences du manuel à court ou moyen terme, Ecart ne mettant pas en jeu la sécurité des patients et des professionnels, Ecart correspondant à une exigence du manuel satisfaite partiellement. Non-Conformité (NC) Non-satisfaction d une exigence du manuel n entraînant pas de risque important sur la sécurité des patients et des professionnels. Non-Conformité Majeure (NCM) Non-satisfaction d une exigence du manuel touchant l organisation, l application ou la formalisation du système de management et entraînant un risque avéré de non-respect, récurrent ou unique en cas de risque très important, d une exigence spécifiée. 38

39 Les niveaux de certification V type de certification avec maintien en 5 niveaux Certification +/- recommandations Si pas de décision (A) ou si recommandation (B) Sursis à la certification Si réserve (sujet sécurité et droits des patients, C) ou réserve majeure (D) Non certification (E) en 1 ère intention 39

40 Instruction des sursis ou Décision de non certification Sursis à la Certification : Visite de suivi Dans un délai maximal de 6 mois Que sur les réserves et réserves majeures Pas de dossier de suivi à rendre La décision de non certification intervient : Après visite, en première intention Après visite de suivi, obligatoire si une réserve majeure est maintenue ou prononcée Après une 2ème visite de suivi, obligatoire si une réserve est maintenue 40

41 MERCI DE VOTRE ATTENTION Centre Hospitalier de Carcassonne Cellule Qualité & Gestion des Risques Cindy DIOT Ingénieur Coordonnateur des Risques 41