PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PRISE EN CHARGE DU VIH. FMC ARES le, 1 er Décembre 2010 Dr Emmanuel HIRAUX Médecin généraliste ( colombes,92)

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1 PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PRISE EN CHARGE DU VIH FMC ARES le, 1 er Décembre 2010 Dr Emmanuel HIRAUX Médecin généraliste ( colombes,92)

2 CONTEXTE Prise en charge du VIH très hospitalo-centrée! Implication des médecins de ville faible Et pourtant Nombreux MG destinataires de courrier Libre choix du médecin par le patient.quelle devrait être la place du médecin généraliste dans le suivi du VIH?

3 POURQUOI DEVELOPPER LA PRISE EN CHARGE EN VILLE? Le visage de l infection VIH a changé : une maladie chronique Trithérapies : baisse des cas de SIDA Zoom Espérance de vie identique à la population générale ( si T4>500 et CV indétectable) Le vieillissement des PV VIH est une réalité ( co-morbidités ) Des chiffres qui poussent à agir : dépistage insuffisant : 1/3 des personnes infectés( ) ne sont pas suivis ou ne connaissent pas leur statut sérologique Dépistage tardif un dépistage qui reste trop tardif Pourtant recommandation de dépistage et traitement de plus en plus précoce Augmentation de 5% par an du nombre des malades VIH Sur le plan organisationnel : Principaux examens de suivi et ARV disponibles en ville COREVIH: lien entre secteur hospitalier et extra-hospitalier

4 CONSENSUS FORMALISE 2009 Réflexion menée par la SFLS et la SPILF ayant abouti à ce Consensus Formalisé : recommandations officielles sur la PEC du VIH en médecine générale. Les MG peuvent s investir dans deux types de missions de soins : -Missions de soins primaires : compétences du MG -Missions de soins avancées : compétences des infectiologues et MG investis dans l accueil des PVVIH ( engagement personnel)

5 DEPISTAGE PREVENTION DIAGNOSTIC SUIVI CLASSIQUE EN MEDECINE GENERALE AMBULATOIRE Place du MG missions de soins primaires ORIENTATION AES//SERO+ HOPITAL VACCINATION TOLERANCE + OBSERVANCE SURVEILLANCE ET PEC DES COMORBIDITES

6 PREVENTION Stratégies usuelles de prévention Prévention combinée Info sur modes de transmission Info sur prévention même si test négatif Préservatifs, incitations aux changement de comportements «que faites-vous pour vous protéger des IST?»

7 GROSSESSE = SEROLOGIE VIH DEPISTAGE Identifier situations cliniques évocatrices d infection VIH Proposer dépistage en population générale de 15 à 70 ans Continuer à dépister les «groupes à risque» Cs IST, VHB-VHC Dermato hémato Primo-inf IVG -Moindre stigmatisation -Réduction du retard à la PEC -Amélioration détection précoce

8 Missions De soins Dites «avancées» Annonce de la séropositivité : conditionne la qualité ultérieure du suivi Résultat donné en tête-àtête, cs longue une seconde cs rapprochée est proposée + premier bilan DIAGNOSTIC Nfs plq Gly f renale Bhc eal BU T4 ARN VIH H T4<350 <15%

9 PEC médicale: orientation vers un spécialiste hospitalier PEC sociale : couverture sociale? Situation irrégulière? PEC administrative : protocole 100% (ald n 7) et déclaration obligatoire ORIENTATION SI SERO + Orientation vers un travailleur social ( hopital, réseau )

10 Explication du recours possible au TPE dans les 48h Vérification des contrôles sérologiques post AES Informations utiles: Sida info services, réseaux, hôpital ORIENTATION SI AES

11 horaires de prises, effets indésirables, condition de vie, adhésion au traitement, présence d une dépression Effets secondaires +/- avis spécialisé Observance : risque échappement virologique si observance < 95% Facteurs influençant l observance à rechercher TOLERANCE ET OBSERVANCE

12 Fr cv classique + infection VIH + ARV = sur-risque d IDM Maladies cardiovasculaires 4 ème cause de décès des PVVIH Diabète et Sd métabolique Lipodystrophie Ostéoporose Pathologie rénale hépatique Tt cholestérol? CO-MORBIDITES Sevrage tabac!!

13 Tous les vaccins sont possibles si CD4>200 ( grippe annuelle, hépatite B, pneumo 23 ) VACCINATIONS

14 Quels patients pour l hôpital? Pathologies complexes Pathologies psychiatriques Précaires Sans papiers Toxicomanes HÔPITAL PEC difficile en ville

15 CONCLUSION La participation des MG doit être : - Plus active pour informer et prévenir - Plus efficace pour dépister et diagnostiquer (plus précocement) réduction du risque de transmission - Plus importante dans la PEC des patients vivant avec le VIH (implication des MG) - Plus valorisée : cs longue, nécessité de formations

16 Soutenir et développer les activités des réseaux existants (soutien des patients et coordination des activités des professionnels) Renforcer la pluridisciplinarité (ide, pharmaciens, travailleurs sociaux, psychologue ) Evaluer les TDR en ville (impact sur l implication de MG?) Réfléchir sur les échanges d information

17 Avis personnel!!! Manque de vocations! ( beaucoup de médicaments complexes, des nouveautés fréquentes, technicité du suivi, «à quoi ça sert de s embêter pour 22!» ) Et pourtant Suivi parfaitement adapté à la ville par la globalité de la PEC Relation médecin-patient privilégiée, basée sur une très forte relation de confiance DONC ENGAGEZ VOUS!!!

18 Je vous remercie

19 Références utiles : Site SFLS : consensus formalisé Site SPILF. Rapport YENI 2010 «prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH» J Acquir Immune Deficient Sd 2007 sep1; 46(1):72-7 lewden,..raffi, dellamonica. HIV adults with CD4 counts greater than 500. Protocoles HAS destiné aux praticiens (ald n 7) Surveillance du dépistage et du diagnostic du VIH et du SIDA en France 2008 BEHWeb 2009( Plan VIH/SIDA et ist

20 Nombre de cas de sida par année de diagnostic France, Associations d antirétroviraux 6000 Nom bre de cas Accessibilité du dépistage AZT en monothérapie Nouvelles associations d antirétroviraux avec inhibiteur de protéase 1500 Découverte du VIH Année de diagnostic du sida Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration 51

21 CONSTATS: un dépistage trop tardif

22 DIAPOS HORS TOPO

23 Cs cardio Tous les 6 mois en prévention secondaire Tous les ans si HTA + Diabète Tous les 3 ans en prévention primaire( >50ans + 3 fdr ou +) CO-MORBIDITES

24 Tests de dépistage

25 Médecine générale Spécialiste prévention dépistage diagnostic orientation HOPITAL Suivi de MG vaccination Surv et pec comorbidités Tolérance et observance Tous les 3 à 6 mois