Les méningo-encéphalites virales du sujet âgé. Besançon, le 28 mars 2008

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Diane Bourgeois
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1 Les méningo-encéphalites virales du sujet âgé Besançon, le 28 mars 2008

2 Paradoxe Difficulté diagnostique «Facilité de traitement»

3 Rappel : cellules cérébrales

4 Organisation globale Tissu nerveux «fonction neurologique» Neurones Tissu glial «support» Névroglie épithéliale : épendymocytes (névroglie périphérique : cellules de Schwann) Macroglie : astrocytes Oligodendroglie : oligodendrocytes Microglie : microgliocytes

5 Tissus nerveux Neurones : dendrites-axone Production et conduction d influx Altération : signes déficitaires

6 Névroglie épithéliale LCS Épithélium de revêtement Constituée d épendymocytes Échanges (filtre) entre liquide cérébro-spinal (LCS) et liquide interstitiel du tissu nerveux Régions ventriculaires : formations choroïdiennes : sécrétion et résorption du LCS

7 Macroglie D après J BOSSY Astrocytes : grande taille «Isolant» des synapses Échanges sang-neurones Barrière hématoencéphalique

8 Oligodendroglie D après J BOSSY Oligodendrocytes Prolongements peu ramifiés Substance blanche Myéline centrale

9 Microglie D après J BOSSY Microgliocytes Petite taille Pas de pied vasculaire Fonction phagocytaire : apparentés aux macrophages

10 Étude générale

11 Clinique (1) Symptômes : Troubles de la conscience 97% Fièvre 90% Céphalées 71% Modifications de la personnalité 56% Vomissements 40% Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990 ; 323 : Vermersch P, Caparros-Levebvre D. Encéphalite d origine virale. EMC (Neurologie), 1997.

12 Signes cliniques : Clinique (2) Crises épileptiques 48% Confusion-désorientation 57% Hémiparésies 30% Aphasie 38% Dysautonomie 58% Troubles de la vigilance 50% Atteintes de nerfs crâniens 32% Troubles du champ visuel 13% Œdème papillaire 13%

13 Clinique (3) Signes méningés : Raideur de la nuque Kernig Signes «encéphalitiques» : Difficile+++ Signes divers (psychiatrie, vigilance, focalisation) Si signes radiculaires : LYME

14 Biologie : Examens complémentaires (1) Standard : peu contributive (infection, inflammation) PL : liquide clair hyperprotéinorachie modérée (< 1g) hypercytose modérée (< 150 é/mm 3 ), lymphocytaire faiblement hémorragique (10 à 1000 hématies) importance de la PCR herpes, varicelle-zona, CMV Ne pas hésiter à la réaliser après l imagerie Si hypoglycorachie : bactérie ou champignon EEG : Peu sensible (60 à 70%), non spécifique : examen d orientation Intérêt dans le suivi

15 Examens complémentaires (2) (imagerie) Tomodensitométrie (scanner) : Intéressant pour éliminer «autre chose» Les signes sont trop tardifs+++ (œdème, hypodensités, contraste) Peut orienter en cas de tableau chronique IRM : Très bonne sensibilité (24/48 heures) Diagnostic différentiel coupes : coronale T1+gado, T2 (hypo T1, hyper T2) possible intérêt des séquences de diffusion (très précoce) Intérêt majeur : réversibilité

16 Diagnostic différentiel Méningite bactérienne : Listériose, germes intracellulaires, méningite «décapitée», BK Si doute : C3G et Clamoxyl en IV Méningite médicamenteuse : AINS++, Bactrim, immunoglobulines polyvalentes Thrombose veineuse cérébrale : Céphalées constantes, IRM Hémorragie méningée fébrile : PL, céphalée en «coup de tonnerre»

17 Liquide clair méningite virale aspect clai r ŽlŽments Gl ycorachi e ProtŽi norachi e > 5/ ml PrŽdomin an ce PanachŽ : PNN + l ymp ho lympho Norm al e AbaissŽe >? glycžm ie <1/3 glycžm ie >0.5 g/l 0.5 Ð1 g/ l >1 g/ l d iagnostics ❸ ❸ ❸ ❸ ❸ ❸ ❸ ❸ ❸ ❸ 8

18 Prise en charge (urgence +++) Savoir y penser : fièvre + signes de souffrance encéphalique sans autre cause troubles de la personnalité récents Imagerie cérébrale en urgence : IRM, scanner à défaut (CI) Ponction lombaire avec PCR (Herpes, VZV, CMV) Aciclovir : 10 à 15 mg/kg/8h00 surveillance de la fonction rénale +++ stop traitement après PCR négative (10-21 jours) Traitement symptomatique+++ : «nursing», hydratation antiépileptique

19 Méningo-encéphalite herpétique

20 Description clinique Épidémiologie: HSV 1 primo-infection (1/3), réactivation (2/3) incidence : 1/ à 1/ Clinique : fréquence du syndrome grippal dans les jours précédents hyperthermie constante syndrome confusionnel, troubles de la personnalité crises «temporales» aura olfactive, gustative, auditive aphasie (30%) Séquelles : syndrome amnésique, syndrome de Klüver et Bucy troubles anxio-dépressifs (malgré traitement précoce) épilepsie

Données radiologiques Scanner : IRM : souvent normal à la phase initiale hypodensité temporale (bi-temporale) hypersignal T2, prise de contraste

21 Données radiologiques Scanner : IRM : souvent normal à la phase initiale hypodensité temporale (bi-temporale) hypersignal T2, prise de contraste tardivement : atrophie hippocampique IRM encéphalique : Coupe coronale T2 IRM encéphalique : Coupe coronale T1+gadolinium IRM encéphalique : Coupe coronale T1

22 Autres encéphalites virales

23 Autres encéphalites virales (1) Varicelle-Zona : Sujets très âgés Fièvre inconstante, signes de rhombencéphalite 15 jours après éruption, mais peut la précéder Diagnostic : PCR Traitement : Aciclovir IV VIH : Apparition de sujets âgés Taux de lymphocytes CD4+ Atteinte directe du virus Clinique et imagerie non spécifiques Diagnostic : sérologie, Ag P24, charge virale Traitement : trithérapie (problème de la tolérance) Moulignier.. Rev Neurol 2006 ; 162 : 22-42

24 Autres encéphalites virales (2) CMV : Sujets immunodéprimés (VIH, immunosuppresseurs) Syndrome mononucléosique Antécédents de rétinite, colite, hépatite IRM : hypersignaux T2 disséminés, périventriculaires Diagnostic : PCR Traitement : ganciclovir et foscarnet LEMP : Virus JC VIH, mais aussi et surtout lymphomes (et apparentés) Grippe : Céphalées somnolence Malkoun et al.. Rev Neurol 2006 ; 162 : Gasnault, Taoufik Rev Neurol 2006 ; 162 : 43-56

25 Problématique du sujet âgé

26 Problématique du sujet âgé (1) Fréquence de l isolement Fréquence de la confusion Toute confusion fébrile n est pas une méningo-encéphalite!! Difficultés d examen retard diagnostic aval de l hôpital (séquelles) infection globe urinaire, fécalome troubles ioniques démence séquelles cérébrales troubles ostéo-articulaires syndrome parkinsonien

27 Problématique du sujet âgé (2) PL difficile «dos remaniés» fréquence des AVK IRM impossible Patient «fragile» Pace maker pronostic - (âge > 60 ans) complications de décubitus sur-handicap (alitement) sensibilité aux traitements

28 Conclusion Y penser devant une confusion fébrile Traitement rapide Alitement le moins long possible Le sujet âgé n a pas de temps

29 Objectifs Connaître les signe cliniques évoquant une méningo-encéphalite (ME) Connaître la conduite à tenir en urgence devant une ME Savoir justifier des examens complémentaires devant un suspicion de ME Connaître les spécificités du sujet âgé

30 Questions possibles Quelle est la prise en charge en urgence d un patient suspect d une méningo-encéphalite? Quelles sont les problématiques spécifiques du sujet âgé atteint de ménigo-encéphalite?

31 Critères d inclusion Un cas d encéphalite est un patient âgé de plus de 28 jours, immunocompétent ou immunodéprimé (mais hors VIH), dont l état clinique a nécessité la réalisation d une ponction lombaire et pour lequel le diagnostic supposé est celui de méningo-encéphalite infectieuse définie par la présence des critères suivants : Fièvre > 38 C, ou épisode fébrile rapporté dans le mois précédent Au moins une anomalie du LCR (>4 globules blancs/mm3 ou protéinorachie > 0,4 g/l). Au moins deux des signes suivants : céphalées, désorientation, troubles de conscience, crises convulsives, déficit neurologique central ou périphérique.

32 Examens de 1 er niveau pour tous les patients : examen bactériologique standard du LCR Hémocultures sérologie VIH rapide HSV 1 et 2. Afin d éliminer avec certitude une encéphalite à HSV, en cas de négativité de la première PCR, une deuxième doit être réalisée au 4 ème jour au plus tard après le début des symptômes VZV Mycoplasma pneumoniae (complétée par des sérologies à J0 et J15)

33 Examens de 2 ème niveau Le second niveau est exploré en cas de négativité du premier (en particulier HSV), sur sérum ou sur le LCR prélevé sur une seconde PL pour éliminer définitivement HSV: Sur LCR de préférence ou à défaut sur sérum Entérovirus, CMV, EBV, Adénovirus, HHV6 Chlamydiose (complétée par des sérologies à J0 et J15), Borréliose de Lyme, Bartonellose, Listériose, Coxiellose sur sérum : TBE (possible aussi sur LCR) sur LCR : Mycobactéries

34 Examens de 3 ème niveau Le troisième niveau est réalisé en cas de négativité des 2 précédents (LCR). Rickettsies, Tropheryma whipplei, Ehrlichia sp. Influenza A et B et Parainfluenzae, Rougeole, Rubéole, Oreillons, West Nile, Toscana, LCMV, virus JC, Parechovirus Des recherches supplémentaires pourront aussi être effectuées face à des éléments qui orientent vers une étiologie non mentionnées dans le processus : par exemple recherche de Nipah/ Hendra, encéphalite japonaise, dengue, Chikungunya ou autres arbovirus rares selon les régions visitées ; ou recherche de rage en cas de décès ou en cas de contact avec chauve souris.

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