Evaluation du bien être fœtal pendant le travail

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1 Evaluation du bien être fœtal pendant le travail Dr Véronique Equy Gynécologue-Obstétricienne Clinique de gynécologie-obstétrique Hôpital Couple Enfant CHU de Grenoble

2 Mécanismes de défense du fœtus Le fœtus est résistant à l anoxie et ses phénomènes d adaptation sont essentiellement circulatoires. En cas d agression, le fœtus peut mettre en jeu les mécanismes de défense suivants : Diminution des activités non essentielles et des mouvements actifs. Augmentation de l extraction de l oxygène par les tissus Augmentation de la réponse sympathique et variations du RCF Redistribution des flux avec protection de certains organes : cœur, cortico-surrénale, cerveau aux dépens de la circulation mésentérique ou rénale. Mise en jeu d un métabolisme anaérobie

3 Métabolisme anaérobie beaucoup moins performant que le métabolisme aérobie permet quand même par le biais de la glycolyse et de la glycogénolyse de produire de l énergie C est secondairement qu apparaîtront des phénomènes liés à l anoxie témoignant de capacités de défense du fœtus dépassées. On observera donc successivement une hypoxémie, une hypoxie, puis une asphyxie correspondant à un manque d oxygène tissulaire, y compris des organes nobles et aboutissant à une acidose et secondairement à une défaillance multi-viscérale.

4 Rôle des contractions utérines Pendant le travail, lors des contractions utérines, il existe une réduction de la perfusion de la chambre intervilleuse. Pour que cette réduction soit tolérable, il faut que les contractions utérines durent moins de 60 secondes, qu elles soient séparées par des espaces supérieurs à 2 min que leur intensité reste inférieure à 30 mm de mercure. Dans tous les autres cas (hypertonie, hypercinésies majeures), on peut observer un véritable arrêt circulatoire au niveau de la perfusion de la chambre intervilleuse avec hypoxémie puis hypoxie fœtale.

5 Evaluation à l entrée en travail Contexte Terme dépassé prématurité Diabète RCIU Infection materno fœtale Évaluation du RCF à l entré en travail, permet de repérer des fœtus à risque d acidose Surveillance du travail pour surveiller la survenue d anomalie pouvant exposer à un risque d asphyxie aigue per partum

6 Dépistage des anomalies : l ERCF

7 Sémiologie du RCF Les contractions Fréquence : 3 à 5 par 10 minutes Les anomalies à risque: - hypercinésie: fréquence de contraction 5 contractions par 10 minutes - hypertonie: l absence de retour à un utérus souple sous 120 s Risque encourus dans les deux cas: - l hypoxie fœtale suite à des échanges placentaires perturbés/diminués/interrompus. - la rupture utérine par hyperstimulation.

8 Sémiologie du RCF Rythme de base (RDB) Il se calcule sur 10 minutes Grossesses à terme: bpm (battements par minute) (FIGO 150bpm) Grossesses 34SA: bpm (toléré jusqu à 170 bpm) Variabilité amplitude de oscillation : 6-25 bpm

9 Sémiologie du RCF Réactivité : présence d accélérations Augmentation de rythme de 15 bpm par rapport au RDB 15 s. Elle est dite prolongée si elle dure plus de 2 min et moins 10 min. Antépartum: l accélération est un signe nécessaire - période d éveil: 2 accélérations sur 20 min - période de sommeil : 40 min (période sans accélération)

10 Sémiologie du RCF Anomalies du RDB Bradycardie diminution du rythme de base < 110bpm pendant 10 min. Sévérité si rdb < 100 bpm Causes : hypotension, hypoglycémie, bbloquants, hypoxie sévère Tachycardie augmentation du rythme de base >160bpm pendant 10 min. Sévérité : si RDB 180 bpm Causes : fièvre maternelle, infcetion, douleur, anémie fœtale, HTA, hypoxie fœtale

11 Sémiologie du RCF Anomalies de la variabilité Augmentée > 25bpm interprétation difficile, et nécessite donc une surveillance du tracé. Cas particulier du rythme sinusoidal Hypoxie fœtale sévère Anémie fœtale chorioamniotite

12 Sémiologie du RCF Anomalies de la variabilité Diminuée 5bpm Minime de 3 à5 Nulle de 0 à 2bpm tracé plat : critère de gravité Causes : morphiniques, gde prématurité, acidose

13 Sémiologie du RCF Ralentissements (fréquents 45% des tracés) diminution de 15 bpm par rapport au RDB pendant 15 s. Il est dit prolongé s il dure plus de 2 min et moins 10 min. Plusieurs types Précoces Causes compression tête fœtale Rares 1% des ralentissements Sévérité règle des 60 > 60sec > 60bpm amplitude

14 Sémiologie du RCF Ralentissements (fréquents 45% des tracés) diminution de 15 bpm par rapport au RDB pendant 15 s. Il est dit prolongé s il dure plus de 2 min et moins 10 min. Plusieurs types Variables Cause: compression cordonale Fréquents 80% des ralentissements Pas à chaque contraction Typiques ou atypiques Sévérité règle des 60 > 60sec > 60bpm amplitude

15 Sémiologie du RCF Ralentissements (fréquents 45% des tracés) diminution de 15 bpm par rapport au RDB pendant 15 s. À chaque contraction Plusieurs types Tardifs Cause: insuffisance utéroplacentaire 10% des ralentissements Sévérité même minimes, surtout si associés Plus de 50% de ph < 7,20

16 RCF d expulsion A l'expulsion les pressions intra-utérines sont les plus fortes (contractions et efforts expulsifs s'additionnent) => des perturbations dans les échanges gazeux placentaires. => le ph fœtal in-utéro chute à chaque poussée maternelle. Classification des anomalies selon Melchior 75% des tracés sont anormaux Anomalie type 2,3,ou 4 entrainent une baisse de 0,02 points de ph par poussée 80% des tracés présententune confusion des pouls maternels et fœtaux.

17 Interprétation du RCF Intérêt dans grossesses à haut risque mais pas dans les grossesses normales Augmente le taux de césarienne et d extractions instrumentales. Importance de l analyse sémiologique, et de la prise en compte de plusieurs pertubations pour évaluer le risque d acidose Aide des autres méthodes de 2 e ligne (ph in utero)

18 RPC CNGOF 2007 Le RCF est dit normal lorsqu il remplit les quatre critères suivants : Rythme de base : compris entre 110 et 160 bpm ; Variabilité : comprise entre 6 et 25 bpm ; Réactivité : présence d accélérations ; Ralentissement : absence. L absence d accélération pendant l accouchement est tolérée. Le RCF est une bonne méthode de dépistage de l asphyxie fœtale pendant l accouchement car sa sensibilité est très bonne et l existence d un RCF normal permet d affirmer le bien-être foetal avec une excellente valeur prédictive négative (grade B).

19 RPC CNGOF 2007 Anomalies à faible risque d acidose tachycardie modérée ( bpm) bradycardie modérée bpm variabilité minime ( 5 bpm) pendant moins de 40 minutes ralentissements précoces les ralentissements prolongés inférieurs à 3 minutes ralentissements variables typiques non sévères. La présence d accélérations et l existence d une variabilité normale sont des éléments rassurants. La présence d'anomalies à faible risque d'acidose nécessite une surveillance cardiotocographique continue (grade C).

20 RPC CNGOF 2007 Anomalies à risque d acidose tachycardie > 180 bpm isolée bradycardie entre bpm isolée variabilité minime ( 5 bpm) plus de 40 minutes variabilité marquée (> 25 bpm) ralentissements variables atypiques et/ou sévères ralentissements tardifs non répétés ralentissements prolongés de plus de 3 minutes. Ces anomalies sont d autant plus suspectes d acidose qu il existe des éléments non rassurants : perte des accélérations, variabilité 5 bpm, associations de plusieurs anomalies, persistance des anomalies inférieure, aggravation des ralentissements (amplitude, atypies). Dans ces circonstances, il faut tenter une action correctrice. Si les anomalies persistent, il est conseillé de mettre en œuvre un moyen de surveillance de deuxième ligne (grade C).

21 RPC CNGOF 2007 Anomalies à risque important d acidose Variabilité minime ( 5 bpm) ou absente inexpliquée plus de 60 à 90 minutes Rythme sinusoïdal vrai de plus de 10 minutes (rare) ; Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés ou ralentissements variables répétés et accélérations absentes ; Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés ou ralentissements variables répétés et variabilité minime ( 5 bpm). Dans ces cas, une décision d extraction rapide devrait être prise l utilisation des moyens de surveillance de deuxième ligne permettant d exclure une acidose foetale est possible si elle ne retarde pas l extraction (grade B).

22 RPC CNGOF 2007 Anomalies à risque majeur d acidose Bradycardie persistante et variabilité absente ; Bradycardie sévère subite (< 90 bpm) ; Tachycardie progressive, variabilité minime, perte des accélérations, puis ralentissements (séquence de Hon) ; Ralentissements tardifs répétés et variabilité absente ; Ralentissements variables répétés et variabilité absente ; Ralentissements prolongés répétés et variabilité absente. Dans ces cas, une décision d extraction immédiate devrait être prise sans recours à une technique de deuxième ligne (grade B).

23 Moyens d évaluation pendant le travail L ERCF dépiste des situations à risque d acidose Mesurer directement les paramètres sanguins : le ph au scalp, la saturation en oxygène, la mesure des lactates Étudier la réaction au niveau de certains tissus ou de certains organes Par la recherche des modifications de la fonction cardiaque par l étude du rythme cardiaque fœtal ou de l analyse du segment ST sur l ECG fœtal.

24 ph in utero Prélèvement de sang capillaire Dilatation 4cm Membranes rompues Présentation fixée

25 Résultats du ph in utero ph normal > 7,25 Se=60 à 90% d Apgar<7 à 1min, Spe=70% Difficulté technique, problème d expérience de l opérateur En cas de persistance des anomalies renouveler 20 min plus tard Peu pratiqué alors que c est le seul élément objectif d acidose foetale

26 Surveillance fœtale pendant le travail Contexte : dépister les fœtus fragile qui n ont pas de moyen d adaptation et pour lesquels une hypoxémie conduira rapidement à l anoxie Evaluation du RCF à l admission : quels fœtus surveiller en continu La surveillance repose sur la surveillance du déroulement du travail associé à l ERCF L ERCF dépiste les fœtus à risque d anoxie, un examen de 2 e ligne permet d éviter des interventions abusives Une équipe, un travail ensemble dans la confiance