Convulsions hyperthermiques du nourrisson : conduite à tenir et recommandations en 2010

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1 Convulsions hyperthermiques du nourrisson : conduite à tenir et recommandations en 2010 Laurence Joly-Pedespan Urgences Pédiatriques CHU Bordeaux 11émes JUPSO 1

2 Introduction Sujet «classique», sinon «bateau», Mais pour faire un bon enseignement ne dit-on pas «qu il faut sans cesse mettre et remettre l ouvrage au travail» Et les convulsions fébriles restent un sujet d actualité 11émes JUPSO 2

3 Plantons le décor CONVULSION FEBRILE SIMPLE = Etat de mal épileptique fébrile Complexe Epilepsie avec convulsions déclenchées par la fièvre 11émes JUPSO 3

4 Une convulsion fébrile simple, définition American Academy of Pediatrics, 1996, 1999 ; Fukuyama et al 1996 : «une convulsion généralisée, brève, d un durée < 15 mn, sans récurrence dans les premières 24 heures, survenant au cours d un épisode de fièvre, sans infection du système nerveux central pouvant l expliquer, chez un enfant âgé de 6 mois à 5 ans, ne présentant pas de déficit neurologique (sans lésions cérébrales d'origine périnatale, avec un développement psychomoteur normal et sans ATCD de convulsion sans fièvre). 11émes JUPSO 4

5 Une convulsion fébrile simple, définition Age 1 an, Convulsion généralisée, Tonico-clonique, De durée brève, < 10 ou 15 mn, Cédant spontanément, Sans récidive dans les 24 heures, Sans déficit post critique, Examen neurologique normal avant et après la convulsion. 11émes JUPSO 5

6 Une convulsion fébrile complexe, définition American Academy of Pediatrics, 1996; Berg and Shinnar, 1996;Knudsen, 2000 : «convulsion, en contexte fébrile, partielle ou généralisée et prolongée d une durée > 15 mn, ou récidivant au cours des 24 premières heures, et/ou associée à des anomalies neurologiques post critiques, le plus souvent un déficit, ou un ATCD de retard de développement ou d anomalies neurologiques préalables.» 11émes JUPSO 6

7 Une convulsion fébrile complexe, définition Age < 1 an, Durée > 15 mn, Convulsions répétées à intervalles de temps limités, Convulsions avec récidive possible dans les 24 heures, Les convulsions partielles : clonique, tonique, hypotonique, hémi corporelle secondairement généralisée ou non, avec déviation de la tête et des yeux, Les convulsions avec déficit postcritique, Les convulsions avec antécédents de pathologie neurologique et/ou de retard de développement. 11émes JUPSO 7

8 Etat de mal épileptique fébrile Les CFC : d une durée > 30 mn Ou brèves mais répétées Ou sans reprise d un état de conscience normal durant la période inter critique Sont un état de mal épileptique fébrile. 11émes JUPSO 8

9 Les convulsions fébriles simples : une pathologie bénigne que l on s autorise enfin à traiter comme telle Convulsions occasionnelles les plus fréquentes avant l âge de 7 ans, 3 à 8% des enfants, D origine multifactorielle, D excellent pronostic, toujours bénin, Sans risque de séquelles neurodéveloppementales, Sans lien avec la mort subite, Et ce quelque soit le nombre d épisodes. 11émes JUPSO 9

10 Les convulsions fébriles simples : une pathologie bénigne que l on s autorise enfin à traiter comme telle Dont la prise charge est très simple, une fois le diagnostic posé : Pas d examen complémentaire, Pas d hospitalisation indiquée, Pas de traitement curatif lorsque la durée de la convulsion est < 5 minutes, Pas de traitement préventif d une éventuelle récidive. 11émes JUPSO 10

11 Il s agit d un diagnostic d élimination Une convulsion avec de la fièvre : tous les diagnostics doivent être évoqués. Convulsions fébriles CF simple CF compliquée ou complexe Infection du système nerveux central Méningite Encéphalite Convulsions favorisées par la fièvre chez un enfant épileptique Autres causes de convulsions chez un enfant fébrile Infection généralisée (bactériémie occulte) Traumatisme crânien (hématome sous-dural) Intoxication Troubles hydro électrolytiques Hypoglycémie 11émes JUPSO 11

12 Avec des situations dans lesquelles une hospitalisation peut être nécessaire Quand une méningite ne peut être éliminée par l anamnèse et/ou l examen clinique, Quand la phase postcritique est prolongée, Quand aucune explication pour la fièvre n est visible et qu il existe des signes de mauvaise tolérance, Quand la convulsion est complexe, 11émes JUPSO 12

13 Avec des situations dans lesquelles une hospitalisation peut être nécessaire Quand le contexte psychosocial familial est défavorisé, Quand les parents ont besoin d accompagnement dans la surveillance de leur enfant et la compréhension de la maladie, Quand le contexte fébrile est remis en question. Sadleir LG, Scheffer IE. Febrile seizures, BMJ 2007;334: émes JUPSO 13

14 Avec des situations dans lesquelles un bilan para clinique peut être nécessaire, en particulier une ponction lombaire À discuter chez l enfant de moins de 12 à 18 mois, En présence d une irritabilité, d une anorexie ou d une léthargie, En présence d une convulsion fébrile complexe, Lorsqu un enfant a reçu préalablement une antibiothérapie, En présence de signes de méningite, Au moindre doute concernant le diagnostic possible d une infection intra crânienne. 11émes JUPSO 14

15 Avec des situations dans lesquelles un bilan para clinique peut être nécessaire, en particulier une neuroimagerie Indication réservée aux contextes d examens cliniques neurologiques anormaux, Indication réservée aux contextes d anomalies du développement, de syndrome neurocutané Waruiru C, Appleton R. Febrile seizures : an update. Arch Dis Child 2004;89: émes JUPSO 15

16 Avec des situations dans lesquelles un traitement préventif des récidives peut être proposé, chez les sujets les plus à risque Âge de début des CFS < 1 an, Âge de début des CFS > 3 ans, ATCD d épilepsie chez parents du 1 er degré, Survenue de la CFS dès le début de la fièvre, Faible intensité de la fièvre au moment de la CFS, Degré élevé d anxiété parentale. 11émes JUPSO 16

17 Avec des situations dans lesquelles un traitement préventif des récidives peut être proposé, chez les sujets les plus à risque Le traitement préventif préconisé : Diazepam PO ou IR, 0,3 à 0,5 mg/kg, dès l apparition de la fièvre, à répéter / 8 h, 2 fois maximum, si la fièvre persiste. Pas d efficacité des antipyrétiques, Efficacité du phénobarbital, de l acide valproïque, mais au prix d effets secondaires trop importants. 11émes JUPSO 17

18 Conclusions de l American Academy of Pediatrics Pratice Parameter on simple febrile seizures en 2008 «même si l efficacité d un traitement antiépileptique au long cours par le phénobarbital, la primidone, l acide valproïque ou d un traitement intermittent par diazépam est démontrée pour la diminution du risque de récidive, les effets secondaires et la toxicité potentielle de ces traitements sont trop importants face au risque minime liés aux CFS. Dans ces conditions, un traitement préventif antiépileptique de fond n est pas recommandé. Dans des cas d anxiété parentale majeure, un traitement intermittent pas diazépam au moment des épisodes fébriles est possible. Par ailleurs les antipyrétiques peuvent améliorer le confort de l enfant, mais n empêcheront pas les récidives.» Lux AL. Treatment of febrile seizures:historical perspective, current opinions, and potential future directions. Brain and development 2010;32: Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management of «febrile seizures». Epilepsia 2009;50(1): émes JUPSO 18

19 CFS et épilepsie CFS Epilepsie suivant des CFS Epilepsie débutant par des CFS Epilepsie comportant des CFS 6 m 5 a 15 a 6 mois 5 ans 15 ans Sadleir LG, Scheffer IE. Febrile seizures, BMJ 2007;334: émes JUPSO 19

20 CFS et épilepsie Le risque d épilepsie débutant par des CFS existe principalement avant l âge de 1 an, hospitalisation Une épilepsie suivant les CFS est un peu plus fréquente que dans la population générale, mais sans lien de causalité démontré et sans facteur prédictif positif précoce connu. La survenue d un état de mal épileptique fébrile, à l origine d une sclérose hippocampique et d une épilepsie secondaire réfractaire, serait plus en lien avec un terrain prédisposant qu avec la récidive ou le prolongement des CFS. 11émes JUPSO 20

21 CFS et méningite Le risque de méningite est faible : 0,23% des CFS, L examen neurologique est le plus souvent anormal, les formes cliniques pauci symptomatiques concernent les plus jeunes enfants avant l âge de 12 à 18 mois. hospitalisation 11émes JUPSO 21

22 Proposition d un algorithme de prise en charge Ferveil A. Assessment of febrile seizures in children. Eur J pediatr 2008;167: Signes de gravité : Léthargie État instable Pétéchies Raideur de la nuque Irritabilité Fontanelle bombante OUI Hospitalisation PEC suspicion de méningite NON Critères de CFC? OUI NON ABT préalable? OUI Hospitalisation PEC suspicion de méningite et autres Dics différentiels NON Age < 12 à 18 mois OUI OUI NON Anxiété parentale importante NON PEC simple avec prise en compte vécu 11émes parental JUPSO Surveillance à domicile 22

23 Quoiqu il en soit un retour à domicile dans de bonnes conditions Avec la prise en considération du vécu parental : 90% disent avoir vu leur enfant mourir, Certains parents présentent des symptômes secondaires : insomnie (48%), anorexie (33%), pleurs (20%), Vécu cauchemardesque de chaque nouvel épisode de fièvre. Recommandations d information et d éducation parentales : Documents papier, mail, site internet, plus grande efficacité d un temps d enseignement, Ainsi diminution des erreurs de prise en charge et des comportement à risque. 11émes JUPSO 23

24 Quoiqu il en soit un retour à domicile dans de bonnes conditions Toujours indiquer aux parents la nécessité d une évaluation clinique impérative, lors de chaque épisode, si des récidives surviennent, Expliquer que la survenue de 2 épisodes en moins de 24 heures modifie le diagnostic et justifie le recours à l hôpital. 11émes JUPSO 24

25 Exemples de questions/réponses sur lesquels s appuyer pour l information à donner aux parents Qu est-ce qu une convulsion fébrile simple? Quel lien existe-t-il entre la fièvre et la convulsion? Que se passe-t-il pour l enfant pendant la convulsion fébrile? Que devez-vous faire et ne pas faire? Quand devez-vous consulter et où? Quels examens seront nécessaires pour votre enfant? Quels sont les séquelles possibles, l évolution et le pronostic? Quel est le traitement? Jones T, Jacobsen SJ. Childhood febrile seizures :overview and implications. Int J Med Sci.2007;4(2): émes JUPSO 25

26 Conclusion Les CFS sont une pathologie fréquente et bénigne de l enfant, Dont la prise en charge est très simple, Qui ne justifie pas le recours systématique aux services hospitaliers, En l absence de doute diagnostic, Chez l enfant de plus de 12 à 18 mois, Le lac Leman après l orage Lorsque le contexte familial le permet. 11émes JUPSO 26

27 Merci Merci de de votre attention 11émes JUPSO 27