GRILLE «MCF PREVENTION» SOINS COURANTS NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels)

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1 AVERTISSEMENT Les taux de participation Sécurité Sociale et en conséquence les taux de cverture totale sont donnés à titre indicatif, la Mutuelle ne s engageant que sur ses propres taux d intervention. GRILLE «MCF PREVENTION» 2017 SOINS COURANTS NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) Nature des soins SS MCF PREVENTION SOINS EXTERNES EN MILIEU HOSPILIER PUBLIC (y compris centres médicaux et d'optique de la Fédération Interdépartementale de la Région Parisienne) CONSULTIONS DE MEDECINS (généralistes et spécialistes) Consultation d ostéopathie médicale (effectuée chez un ostéopathe ayant reçu le titre définitif du droit d exercice par les autorités de tutelle) et chiropratique 60% 65% 70% TC 70% TC 40% 35% TOL TC TC 20 par acte dans la limite de 4 par an 20 par acte dans la limite de 4 par an Consultation de médecin acupuncteur ANALYSES PEDICURES * MASSEURS * ORTHOPHONISTES * ORTHOPTISTES * 60% TC 60% TC 40% TC 40% TC Recherche du Cholestérol HDL 15 dans la limite du prix payé Examen de laboratoire médicalement prescrits mais non pris en charge par la Sécurité sociale INFIRMIERS SAGES FEMMES 60% TC 70% TC Forfait annuel de 30 dans la limite du prix payé TC TC 15 dans la limite du prix payé Forfait annuel de 30 dans la limite du prix payé 40% TC TC TC TRANSPORTS 65% 35% TC = Tarif Conventionnel = Tarif d'autorité = Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale * prise en charge Sécurité Sociale parfois smise à entente préalable

2 SOINS COURANTS CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) Nature des soins Codes regrpement SS MCF prévention Total Actes chirurgicaux (hors hospitalisation acte opératoire effectué en ambulatoire) ADC 70% TC TC Actes de radiologie, scanner, IRM, actes de radiologie vasculaire diagnostique, acte de médecine nucléaire diagnostique ADI 70% TC TC Actes d échographie / doppler ADE 70% TC TC Actes diagnostiques, chimiothérapie, radiothérapie, médecine nucléaire thérapeutique ATM 70% TC TC

3 HOPIUX PUBLICS HOSPILISATION hors T2A (Tarification A l Activité) Autres services que médecine, chirurgie et obstétrique Nature des soins SS MCF prévention Total SS + MCF RFH Total SS + RFH Prix de jrnée (incluant les honoraires médicaux) 80% 200% 180% 20% Chirurgie ambulatoire* Forfait d hébergement en cas de séjr hospitalier en ambulatoire Forfait jrnalier (à hauteur du montant pris en charge dans le cadre du RFH) 80% 200% 180% 20 % Chambre particulière et frais d accompagnement Hébergement en structure hospitalière suite à une intervention chirurgicale avec anesthésie Dans la limite de 33 par jr Selon tarif négocié * Le taux de participation de la Mutuelle est ramené à 80% du si le professionnel de santé n a pas adhéré au contrat d accès aux soins prévu par la convention nationale mentionné à l article L.1625.

4 CLINIQUES PRIVEES Nature des soins SS MCF Total SS + MCF RFH Total SS + RFH Prix de jrnée 80% 200% 180% 20% Honoraires médicaux (hors CCAM)* TC 80% TC TC 200% TC 180% TC 50% TC 1 Actes chirurgicaux (code regrpement CCAM = ADC)* TC 80% TC TC 200% TC 180% TC 50% TC 1 Chirurgie Ambulatoire* Forfait d hébergement en cas de séjr hospitalier en ambulatoire TC 80 % TC TC 200 % TC 180% TC 50 % TC 70 % TC % TC Actes d anesthésie réanimation* (code regrpement CCAM = ADA) TC 80% TC TC 200% TC 180% TC 50% TC 1 Forfait jrnalier (à hauteur du montant pris en charge dans le cadre du RFH) Chambre particulière et frais d accompagnement Hébergement en structure hospitalière suite à une intervention chirurgicale avec anesthésie Dans la limite de 33 par jr Selon tarif négocié * Le taux de participation de la Mutuelle est ramené à 80% du si le professionnel de santé n a pas adhéré au contrat d accès aux soins prévu par la convention nationale mentionné à l article L.1625.

5 MAISONS DE REPOS Nature des soins SS MCF prévention Total SS + MCF RFH Total SS + RFH Prix de jrnée (incluant les honoraires médicaux) 80% 20% 80% Forfait jrnalier (à hauteur du montant pris en charge dans le cadre du RFH) Chambre particulière

6 HOSPILISATION T2A (Tarification A l Activité) Services médecine, chirurgie et obstétrique HOPIUX PUBLICS et CLINIQUES PRIVEES Nature des soins SS MCF prévention Hébergement et accueil, forfaits environnement, forfaits chimiothérapie, forfaits médicaments, forfaits divers (actes inclus dans le Grpe Homogène de Séjr GHS donnant lieu à une tarification forfaitaire par pathologie) Hospitalisation à domicile (Grpe Homogène Traitement GHT donnant lieu à une tarification forfaitaire par pathologie) Forfaits divers non inclus dans le GHS le GHT (urgence, matériels, IVG, dialyse, réanimation et surveillance continue) Honoraires médicaux (hors CCAM)* Actes chirurgicaux (code regrpement CCAM = ADC)* Chirurgie Ambulatoire* Forfait d hébergement en cas de séjr hospitalier en ambulatoire Actes d anesthésie réanimation * (code regrpement CCAM = ADA) Accchements, césariennes (code regrpement CCAM = ACO) Forfait jrnalier (à hauteur du montant pris en charge dans le cadre du RFH) Chambre particulière et frais d accompagnement Hébergement en structure hospitalière suite à une intervention chirurgicale avec anesthésie GHS 80% GHS GHT 80% GHT 80% TC 80% TC TC 80% TC TC 80 % TC GHS GHT TC TC 100 % TC Total SS + MCF 200% GHS 180% GHS 200% GHT 180% GHT 200% 180% 200% TC 180% TC 200% TC 180% TC 200% TC 180% TC RFH 20% GHS 20% GHT 20% 50% TC 50% TC 50 % TC 70 % TC Total SS + RFH GHS GHT 130% TC 130% TC 150 % TC TC 80% TC TC 200% TC 180% TC 50% TC 130% TC TC TC 130% TC Dans la limite de 33 par jr Selon tarif négocié * Le taux de participation de la Mutuelle est ramené à 80% du si le professionnel de santé n a pas adhéré au contrat d accès aux soins prévu par la convention nationale mentionné à l article L.1625.

7 PHARMACIE SS MCF Total Médicaments appartenant à un même grpe générique, smis à Tarif Forfaitaire de Responsabilité 100 % TFR 65 % TFR 30 % TFR 35 % TFR 35 % TFR 100 % TFR 100 % TFR 65 % TFR Autres médicaments 100 % TP 65 % TP 30 % TP 15% TP 35 % TP 35 % TP 100 % TP 100 % TP 65 % TP 15% TP Produits et accessoires médicalement prescrits et délivrés en pharmacie (codes regrpement : AAD, AAR, ARO, GLU, MAC, MAD, PAN, COR, POC, PII, ORP, PEX, PME) 60 % LPP 40 % LPP Vaccins et injections (y compris pr les voyages à l étranger) Contraceptifs oraux non pris en charge par la sécurité Sociale Frais réels Frais réels 36 par an 36 par an TFR = Tarif Forfaitaire de Responsabilité TP = Tarif Public LPP = Liste des Produits et Prestations (ex TIPS = Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires)

8 DENIRE (NGAP) Nature des soins SS MCF SOINS DENIRES et INLAY CORE 70% 30% TC TC PROTHESE DENIRE FIXE 70% TC soit 155% TC 52,68 75,25 PROTHESE DENIRE AMOVIBLE 70% TC soit plaque base métallique PROTHESE DENIRE AMOVIBLE (de 1 à 3 dents à complet) PROTHESE DENIRE provisoire sur dent visible (incisive, canine et prémolaire) ORTHODONTIE prise en charge par la Sécurité Sociale ORTHODONTIE non prise en charge par la Sécurité Sociale IMPLANTOLOGIE (ss réserve que le chirurgien dentiste le médecin stomatologiste soit conventionné par la sécurité Sociale) Prothèse dentaire sur implant (ss réserve que le chirurgien dentiste le médecin stomatologiste soit conventionné par la sécurité Sociale) Surfaçage dentaire (dans la limite de deux séances par an) 90,30 70% TC soit 45,15 à 255,85 TOL TC 225% TC 109, De 350 à 1200 De 395,15 à 1455,85 30,49 30,49 TC soit 193,50 250% TC 320% 350% TC Action sociale possible 280 par an 280 par an 200 par an 200 par an 100 par séance 100 par séance TC = Tarif des praticiens conventionnés = Tarif d'autorité de la Sécurité Sociale en cas de recrs à un praticien non conventionné

9 DENIRE CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) Nature des soins Codes SS MCF Total regrpement Soins conservateurs dentaires, actes dentaires, inlayonlay, endodontie, inlaycore 70% TC SDE INO TC END ICO Radios dentaires ADI Parodontologie (si prise en charge TDS 70% TC TC par la Sécurité Sociale) Prothèses dentaires : (si prise en charge par la Sécurité Sociale) Réparation sur prothèse RPN 70% TC 155% TC 225% TC Prothèse fixe métallique PFM Prothèse fixe céramique PFC Prothèse dentaire provisoire PDT 30,49 30,49 Prothèses amovibles (si prise en PAR 70% TC Voir Voir charge par la Sécurité Sociale) PAM tableau tableau Implantologie (si prise en charge IMP 70% TC 155% TC 225% TC par la Sécurité Sociale) TOR Traitement d orthodontie (si prise en charge par la Sécurité Sociale) Actes de prophylaxie buccodentaire (si prise en charge par la Sécurité Sociale) AXI 70% TC 70% TC 250% TC 320% 350% TC TC TC = Tarif des praticiens conventionnés = Tarif d'autorité de la Sécurité Sociale en cas de recrs à un praticien non conventionné

10 DENIRE (prothèses dentaires dans le cadre de la convention MFP/CNSD) Nature des soins SS MCF TOL Pose d une cronne transitoire et d une 70% TC 397,95 473,20 cronne définitive localisée sur ttes les dents sauf les molaires Pose d une cronne transitoire et d une 70% TC 195,15 270,40 cronne définitive localisée sur les molaires (sauf cronne céramocéramique) Pose d une cronne transitoire, 50,70 50,70 uniquement en cas d urgence si la cronne définitive n est pas effectuée* Pose d une prothèse plurale dentoportée 70% TC 954, définitive (bridge) comportant 2 piliers d ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique Pose d une prothèse plurale dentoportée 70% TC ,65 définitive (bridge) de 3 dents comportant au moins 1 pilier d ancrage 1 élément intermédiaire céramométallique en équivalent minéraux Adjonction d un élément intermédiaire à une prothèse plurale dentoportée Néant 70% TC ,53 définitive (bridge) Adjonction d un pilier à une prothèse plurale dentoportée définitive (bridge) 70% TC ,25 * Prise en charge dans le cadre du protocole d une cronne transitoire provisoire isolée, en cas d urgence d attente thérapeutique d un minimum de 6 mois sans réalisation d une cronne. TC = Tarif des praticiens conventionnés PREVENTION DENIRE Nature des soins SS MCF TOL Examen annuel de prévention 70% TC 30% + 3 TC + 3 Dépistage entre 3 ème et 6 ème mois de grossesse Examen de dépistage de la maladie paradontale Traitement de la maladie paradontale non pris en charge par la sécurité Sociale 70% TC 30% + 3 TC % TC 30% + 10 TC par an 200 par an TC = Tarif des praticiens conventionnés

11 DENIRE : DIVERS Nature des soins SS MCF TOL Autres actes d orthodontie (examen surveillance, contention 70% TC TC 180% TC 150% TC 250% TC Rebasage, réparation de fracture, renfort et adjonction remplacement de dents crochets 70% 30% + forfait de 243,92 + forfait néant Forfait de243,92 Forfait TC = Tarif des praticiens conventionnés PROTHESES DENIRES AMOVIBLES PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE A 70% Codification NGAP Nombre de dents par appareil Coefficient Sécurité sociale Base de rembrsement Rembrsement à 70% Participation Mutuelle Total 1 à 3 dents 30 64,50 45, ,15 4 dents 35 75,25 52, ,67 5 dents , ,20 6 dents 45 96,75 67, ,73 7 dents ,50 75, ,25 8 dents ,25 82, ,78 9 dents , ,30 10 dents ,75 97, ,83 11 dents ,50 105, ,35 12 dents ,25 112, ,88 13 dents , ,40 14 dents ,75 127, ,93 Complet ,50 255, ,85

12 PROTHESES DENIRES AMOVIBLES PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE A 70% CODE CCAM : PAR PAM Nombre de dents par appareil MCF Nombre de dents par appareil MCF Nombre de dents par appareil MCF 1 à 3 dents dents dents dents dents dents dents dents 440 Complet dents dents dents dents 440

13 OPTIQUE (la participation de la Sécurité Sociale est de 60% du tarif de référence) Bénéficiaires de moins de 18 ans (que l opticien soit non conventionné OPTILYS) Code LPP Caractéristiques des verres SS MCF VERRES SIMPLES verre sphérique de 0 à 6 dioptries bénéficiaire de moins de 18 ans Verre sphérique de 6,25 à 10 dioptries, bénéficiaires de moins de 18 ans Total (à l unité) 7, ,22 16, ,01 Verre sphérique supérieur à 10 dioptries bénéficiaires de 18 ans 26, ,98 Verre sphéro cylindrique : cylindre < 8, ,96 = à 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaire de moins de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < 21, ,77 = à 4 sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 16, ,74 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 27, ,90 4, sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de moins de 18 ans VERRES MULTIFOCAUX PROGRESSIFS Verre sphérique de 0 à 4 dioptries 23, ,51 bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphérique > à 4 dioptries 25, ,98 bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que 26, ,16 soit le cylindre, sphère de 0 à 8 dioptries, bénéficiaires de 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que 39, ,97 soit le cylindre, sphère > à 8 dioptries, bénéficiaires de 18 ans

14 Bénéficiaires de 18 ans et plus (Hors réseau OPTILYS) Code LPP Caractéristiques des verres SS MCF prévention Total (à l unité) VERRES SIMPLES (hors réseau OPTILYS) verre sphérique de 0 à 6 dioptries 1,37 43, bénéficiaire de plus de 18 ans Verre sphérique de 6,25 à 10 dioptries, bénéficiaires de plus de 18 ans 2,47 75,85 78, Verre sphérique supérieur à 10 4,57 75,85 80, dioptries bénéficiaires de + 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < 2,20 42, = à 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < = à 4 sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans 4,12 75,85 79, Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 3,75 75,85 79, sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 5,67 75,85 81, , sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans VERRES MULTIFOCAUX PROGRESSIFS (hors réseau OPTILYS) Verre sphérique de 0 à 4 dioptries 4,39 85, bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphérique > à 4 dioptries 6,49 113, bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que soit le cylindre, sphère de 0 à 8 6,22 113, dioptries, bénéficiaires de + 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que soit le cylindre, sphère > à 8 dioptries, bénéficiaire de + 18 ans 14,72 105,38 120

15 Bénéficiaires de 18 ans et plus (Opticiens conventionnés du réseau OPTILYS) Code LPP Caractéristiques des verres SS MCF prévention Total (à l unité) VERRES SIMPLES (réseau OPTILYS) verre sphérique de 0 à 6 dioptries 1,37 63, bénéficiaire de plus de 18 ans Verre sphérique de 6,25 à 10 dioptries, bénéficiaires de plus de 18 ans 2,47 95,85 98, Verre sphérique supérieur à 10 4,57 95,85 100, dioptries bénéficiaires de + 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < 2,20 62, = à 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < = à 4 sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans 4,12 95,85 99, Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 3,75 95,85 99, sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 5,67 95,85 101, , sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans VERRES MULTIFOCAUX PROGRESSIFS (réseau OPTILYS) Verre sphérique de 0 à 4 dioptries 4,39 105, bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphérique > à 4 dioptries 6,49 133, bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que soit le cylindre, sphère de 0 à 8 6,22 133, dioptries, bénéficiaires de + 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que soit le cylindre, sphère > à 8 dioptries, bénéficiaire de + 18 ans 14,72 125,38 140

16 Compléments : quel que soit l âge du bénéficiaire et que l opticien soit non conventionné OPTILYS Code LPP Caractéristiques des verres SS MCF préventio n LENTILLES Total (à l unité) Lentilles de contact prises en charge par la Sécurité Sociale Lentilles de contact sphériques non prises en charge par la Sécurité Sociale (dans la limite d une fois par an) Lentilles de contact toriques non prises en charge par la Sécurité Sociale (dans la limite d une fois par an) 23,69 46, MONTURE bénéficiaires de moins de 18 ans 18,29 31, Bénéficiaires de plus de 18 ans 1,70 48,30 50 SUPPLEMENTS OPTIQUE DIVERS Chirurgie réfractive par an et par œil Filtre occlusion (bénéficiaire de moins 60% 7,62 10 de 6 ans) Prisme sple (bénéficiaire de moins 60% 15,43 30 de 6 ans) Lunettes à coque (bénéficiaire de 60 22,25 50 moins de 6 ans) Prisme incorporé 60% 9, , Système antiptosis 60% 49, Filtre chromatique UV 60% néant 14, Verres iséôconiques Néant Sphère supérieure à 20 dioptries 60% 21, ,73

17 PROTHESES ET APPAREILLAGES (autres que dentaires) soins et appareils (attention ; certains appareillages sont smis à la formalité de l'entente préalable) Nature appareillage Codes regrpement SS MCF Total Appareil auditif (bénéficiaire de moins de 20 ans) Appareil auditif (bénéficiaire de plus de 20 ans) Frnitures et accessoires pr appareil auditif Prothèse mammaire et prothèse capillaire PAU 60 % LPP 110 % LPP 170 % LPP (selon tarif d homologation PAU 60 % LPP 430, par prothèse PAU 60 % LPP 110 % LPP 170 % LPP 60 % LPP Forfait 270 Orthèses (ex petit appareillage) PA 60 % LPP 140 % LPP 200 % LPP Véhicule pr handicapés VEH 60 % LPP 140 % LPP 200 % LPP Autre appareillage ; Location achat 60 % LPP 75 % LPP 35 % LPP 135 % LPP Matériel pr amblyopie pr les enfants de moins de 20 ans 60 % LPP 75 % LPP 35 % LPP 135 % LPP

18 CURES THERMALES ACTE SS MCF Total HONORAIRES 70% TC 25% TC 95% TC FRAIS ÉBLISSEMENT THERMAL SI PRISE EN CHARGE A 65% TFR TFR 30% 95% TFR TFR PRESTIONS LÉGALES HÉBERGEMENT TRANSPORT PRESTIONS SUPPLÉMENIRES HÉBERGEMENT TRANSPORT 65% 30% 95% 65% 30% 95%

19 DIVERS ACTES SS MCF Total IVG chirurgicale médicamenteuse 65%, 70% 80% TC 35%, 30% 20% TC TC Amniocentèse non prise en charge par la Sécurité Sociale Bilan acstique du nveauné non pris en charge par la Sécurité Sociale Traitement du sevrage tabagique (prise en charge des substituts nicotiniques) Forfait annuel de 50 Forfait annuel de 50 Forfait annuel de 100 Coloscopie virtuelle Prix payé Prix payé Pose d un holter Test ADN pr la recherche de la trisomie 21 chez les femmes enceintes de 35 ans et plus Forfait de 100 dans la limite du prix payé du reste à charge en cas de rembrseme nt Sécurité Sociale Prix payé Forfait de 100 dans la limite du prix payé du reste à charge en cas de rembrsement Sécurité Sociale Prix payé