Décret du 18 novembre 2014 relatif au nouveau cahier des charges du contrat responsable. Lettre d information aux entreprises adhérentes

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1 Décret du 18 novembre 2014 relatif au nouveau cahier des charges du contrat responsable. Lettre d information aux entreprises adhérentes

2 Le décret n du 18 novembre 2014 relatif au nouveau cahier des charges des contrats responsables a été publié le 19 novembre 2014 au journal officiel. Il met en place la réforme des contrats responsables issue de la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale pour Une circulaire de la DSS du 30 janvier 2015 est venue apporter des précisions sur la mise œuvre de ce nouveau dispositif. Désormais, pour être responsable et bénéficier des aides sociales et fiscales, un contrat frais santé devra respecter des planchers et des plafonds de garanties. Les aides sociales et fiscales liées au contrat responsable Les contrats d assurance maladie complémentaires qui respectent les critères du contrat responsable, définis aux articles R et R du code de la Sécurité sociale, bénéficient des avantages sociaux et fiscaux suivants : CONTRAT RESPONSABLE Exonération de charges sociales de la cotisation patronale Déductibilité de la contribution salariale de l assiette de l impôt sur le revenu Taux réduit de Taxe Spéciale sur les Conventions d Assurance égal à 7% CONTRAT NON RESPONSABLE Pas d exonération de charges sociales Réintégration de la contribution salariale dans l assiette de l impôt sur le revenu Taux de Taxe Spéciale sur les Conventions d Assurance égal à 14% Les planchers du contrat responsable Le contrat d assurance maladie complémentaire doit obligatoirement prendre en charge la participation des assurés après le remboursement de l'assurance maladie dans la limite de la base de remboursement de la Sécurité sociale, autrement dit le ticket modérateur, pour les garanties suivantes : L ensemble des dépenses de santé courantes, sauf pour les frais de cures thermales, les médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% et 30% et l homéopathie ; L ensemble des frais d hospitalisation ; L intégralité du forfait hospitalier facturé par les établissements de santé sans limitation de durée à l exception des forfaits journaliers facturés par des établissements médico-sociaux ou des établissements d hébergement pour personnes dépendantes ; Les soins dentaires y compris les soins prothétiques dentaires et d orthopédie dentofaciale ; Les frais d acquisition des équipements d optique médicale si le contrat ne prévoit pas un remboursement au-delà du tarif de base par l assurance maladie. I 2

3 Les plafonds du contrat responsable Prise en charge des dépassements d honoraires des médecins Si l entreprise fait le choix de proposer à ses salariés un contrat prenant en compte les dépassements d honoraires, cette prise en charge devra être modulée selon que le médecin ait adhéré ou non au contrat d accès aux soins (CAS). Dans ce cas la prise en charge des dépassements d honoraires des médecins n ayant pas adhérés au CAS est plafonnée selon deux conditions cumulatives : Elle ne pourra pas être supérieure à un montant égal à 100% de la base de remboursement. A tire transitoire, ce montant est fixé à 125% pour les soins délivrés en 2015 et 2016 ; Et elle doit être minorée d au moins 20% de la base de remboursement par rapport à la prise en charge des dépassements d honoraires pour les médecins ayant adhéré au CAS prévue au contrat ; Le niveau de prise en charge des dépassements d honoraires des médecins ayant adhérés au CAS ne fait pas l objet d un plafonnement. Lorsque le contrat d assurance maladie complémentaire ne prévoit pas de limite pour la prise en charge des médecins ayant adhéré au CAS, seule la première limite, 100% de la base de remboursement, ou 125% de la base de remboursement pour les années 2015 et 2016, s appliquera à la prise en charge des dépassements pratiqués par les médecins non adhérents au CAS. Montant maximal de prise en charge par le contrat responsable pour un médecin généraliste au 1 er janvier 2017 : * La prise en charge par l organisme complémentaire des dépassements d honoraires pour les médecins non adhérents au Contrat d accès aux soins (CAS) est soumise à la double limite suivante : Limite 1 : 100% de la Base de Remboursement (BR) (125% pour les soins délivrés en 2015 et 2016) Limite 2 : Différence de prestation d au moins 20% de la Base de Remboursement (BR) par rapport à la prise en charge prévue pour les dépassements d honoraires des médecins ayants adhérés au Contrat d Accès aux Soins (CAS). I 3

4 Exemple chiffré au 1 er janvier 2017 : Le contrat «frais de santé» prévoit un plafond de prise en charge pour les dépassements d honoraires des médecins ayant adhérés au CAS de 70% de la base de remboursement. La base de remboursement (BR) de la consultation d un médecin généraliste : 23 Limite 1 : 100% de la BR = 23 Limite 2 : 70% de la BR 20% = 50% de la BR soit 11,50 Le plafond qui s applique correspond à la limite dont la valeur est la plus faible, donc ici la seconde limite. Il convient de rajouter au plafond retenu, la prise en charge du ticket modérateur, c est-à-dire 30% de la BR pour un médecin généraliste : 30% de 23 = 6,90 L organisme assureur rembourse donc 6,90 au titre du ticket modérateur et 11,50 au titre du dépassement d honoraire, soit 18,40. Prise en charge des frais d optique Le contrat d assurance maladie complémentaire peut prévoir une couverture des frais au-delà du tarif servant de base au remboursement de la Sécurité sociale (BR). Le contrat responsable encadre cette prise en charge à l aide de forfaits, incluant un plancher et un plafond en fonction du niveau de correction. Ces forfaits intègrent à la fois la prise en charge du ticket modérateur et la prise en charge de la monture, qui est limitée à 150 par équipement. Le contrat d assurance maladie complémentaire doit prévoir une prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans (2 verres + 1 monture). Les périodes de remboursement sont fixes et ne peuvent être modifiées. Elles s apprécient soit à compter de la date de souscription du contrat, soit à compter de la date d acquisition de l équipement optique. C est au contrat d assurance maladie complémentaire de préciser le point de départ du début de la période des deux ans. Il existe, toutefois, une dérogation pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue. Dans ces deux cas la période de remboursement est réduite à un an. Il existe également une dérogation pour les assurés qui présentent un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin et ne pouvant ou ne voulant pas porter de verres progressifs ou multifocaux. Le contrat peut alors couvrir une prise en charge de deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits sur une période de deux ans. Généralisation de la complémentaire santé : les planchers du panier de soins minimum Dans le cadre de la refonte de vos régimes, afin d intégrer ce nouveau cahier des charges, il convient également d anticiper les dispositions prévues par l'article 1 er de la loi de sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013 qui instaure la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés. Les entreprises doivent, à ce titre, mettre en place une couverture santé au plus tard au 1 er janvier Cette couverture santé devra être au moins financée à 50% par l'employeur et devra respecter un panier de soins minimum. Le décret n du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l'article L du code de la sécurité sociale, précise que ces garanties devront obligatoirement inclure : la couverture intégrale du ticket modérateur, sauf pour les cures thermales, l'homéopathie et les médicaments remboursés à 15% et 30% ; la couverture intégrale et sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier ; une prise en charge minimale des frais dentaires à hauteur de 25% en plus des tarifs de responsabilité ; I 4

5 une prise en charge minimale forfaitaire des frais d'optique, par période de deux ans, à hauteur de 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 euros pour les corrections complexes. Ce décret prévoit uniquement des planchers de garanties. Ces derniers sont identiques à ceux prévu par le décret du 18 novembre 2014 relatif au nouveau cahier des charges du contrat responsable, à l exception des soins dentaires et des frais d optique, pour un certain niveau de correction. Tableaux récapitulatifs du contrat responsable et du panier minimum de soins (généralisation de la complémentaire santé) FRAIS MEDICAUX PARAMEDICAUX ET PHARMACEUTIQUES POSTE DE GARANTIES Panier de soins minimum Généralisation de la complémentaire santé PLANCHER DU CONTRAT RESPONSABLE PLAFOND DU CONTRAT RESPONSABLE Honoraires de médecins : (y compris hospitalisation et maternité) Médecins C.A.S 100 % du TM 100 % du TM Pas de limite Médecins hors C.A.S 100 % du TM 100 % du TM Ne doit pas être > à 100 % de la BR (125 % de la BR pour 2015 et 2016) + Minoration d au moins 20% de la BR par rapport au médecin C.A.S Forfait journalier hospitalier sans limitation de durée (y compris en psychiatrie) Intégralité du forfait journalier hospitalier Intégralité du forfait journalier hospitalier Pas de limite Honoraires d auxiliaires médicaux 100 % du TM 100 % du TM Pas de limite Analyses 100 % du TM 100 % du TM Pas de limite Frais pharmaceutiques remboursés à 65% Appareillages orthopédiques et auditifs 100 % du TM 100 % du TM Pas de limite 100 % du TM 100 % du TM Pas de limite Soins dentaires 100 % du TM 100 % du TM Pas de limite Soins prothétiques dentaires et d orthopédie dentofaciale 100 % du TM+ 25% de la BR* 100 % du TM Pas de limite *Le décret «panier de soins» n du 8 septembre 2014 prévoit la prise en charge à hauteur d au moins 125% de la BR (prestations de la Sécurité sociale incluses) pour les frais de soins dentaires prothétiques et d orthopédie dentofaciale. Pas d obligation de prise en charge pour les médicaments remboursés à 30% et l homéopathie. à 15%, les frais de cure thermale et I 5

6 FRAIS D OPTIQUE Un équipement tous les deux ans, sauf pour les mineurs et en cas d évolution de la vue Niveau de correction Panier de soins minimum Généralisation de la complémentaire santé Plancher du contrat responsable Plafond du contrat responsable ticket modérateur inclus monture incluse 150 maximum 2 Verres simple foyer sphère comprise entre - 6,00 et +6,00 dioptries et cylindre à+4,00 dioptries. 100 (dont monture) Verre simple foyer sphère comprise entre - 6,00 et +6,00 dioptries + cylindre à+4,00 dioptries + 1 Verre simple foyer sphère hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est > à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs. 2 Verres simple foyer sphère hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est > à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs 150 (dont monture) 200 (dont monture) Verre simple foyer sphère comprise entre - 6,00 et +6,00 dioptries et cylindre à+4,00 dioptries + 1 Verre multifocal ou progressif sphérocylindrique sphère hors zone de-8,00 à+8,00 dioptries ou 1 Verre multifocal ou progressif sphérique sphère hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries. 1 Verre simple foyer sphère hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est > à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs + 1 Verre multifocal ou progressif sphérocylindrique sphère hors zone de-8,00 à+8,00 dioptries ou 1 Verre multifocal ou progressif sphérique sphère hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries. 2 Verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques sphère hors zone de-8,00 à+8,00 dioptries ou 2 Verres multifocaux ou progressifs sphériques sphère hors zone de - 4,00 à +4,00 dioptries I 6

7 Entrée en vigueur du nouveau cahier des charges du contrat responsable Les contrats collectifs et obligatoires du fait de leurs spécificités peuvent, sous réserve que l acte juridique instituant les garanties ne soit pas modifié après le 19 novembre 2014, bénéficier d une période transitoire afin de se mettre en conformité, jusqu au 31 décembre 2017 au plus tard. A défaut, ces contrats ne bénéficieront plus des avantages sociaux et fiscaux attachés à ces régimes. Les régimes mis en place ou modifiés entre le 19 novembre 2014 et le 31 mars 2015 bénéficieront d une période transitoire jusqu à la prochaine échéance principale du contrat, soit dans la plupart des cas le 1 er janvier L acte juridique instituant les garanties, mis en place ou modifié postérieurement au 1 er avril 2015, doit se mettre immédiatement en conformité avec la nouvelle réglementation. Mise en conformité avec le contrat responsable Période transitoire jusqu à la prochaine modification de l acte juridique instituant le régime et au plus tard jusqu au 31 décembre 2017 Mise en conformité avec le contrat responsable à la prochaine échéance principale du contrat Mise en conformité immédiate avec le contrat responsable Conclusion ou modification de l'accord collectif obligatoire 19 novembre 2014 Conclusion ou modification de l'accord collectif obligatoire 1er avril er janvier 2016 Conclusion ou modification de l'accord collectif obligatoire entre le 1/04/2015 et le 31/12/ décembre 2017 Exemples : L acte juridique instituant les garanties est conclu le 1 er janvier 2014 et n est pas modifié entre le 19 novembre 2014 et le 31 décembre 2017 : il devra respecter le nouveau cahier des charges du contrat responsable au plus tard le 1 er janvier L acte juridique instituant les garanties est modifié le 15 mars 2015 : il devra respecter le nouveau cahier des charges du contrat responsable à la prochaine échéance principale du contrat d assurance, c est-à-dire au 1 er janvier 2016 si l échéance du contrat est fondée sur l année civile. L acte juridique instituant les garanties est modifié le 1 er juillet 2015 : il devra respecter le nouveau cahier des charges du contrat responsable immédiatement. I 7

8 Application du contrat responsable en cas de contrats multiples Le respect du caractère «responsable» s apprécie pour chaque contrat d assurance maladie complémentaire souscrit par une même personne ou auquel une même personne a adhéré. Certaines tolérances sont néanmoins admises par l administration en cas de cumul de contrats de complémentaire santé : Distinction entre un contrat socle et un contrat sur-complémentaire Le contrat d assurance maladie sur-complémentaire est un contrat qui intervient explicitement après un ou plusieurs autres contrats complémentaire santé. Il peut être souscrit directement par un participant auprès de l institution à titre individuel ou par une entreprise au bénéfice de ses salariés, ces derniers pouvant adhérer de manière facultative à la garantie s ils le souhaitent. Il peut également être souscrit auprès d un autre organisme assureur. Le contrat socle est le contrat d assurance maladie complémentaire intervenant en premier lieu suite à l intervention de l assurance maladie obligatoire. Articulations admises entre ces deux types de contrats Dans le cadre d un contrat à options, ces dernières ne sont pas considérées comme des contrats surcomplémentaires. Les garanties de base et les options doivent être regardées comme un seul et même contrat, quand bien même les options sont financées uniquement par les salariés. En revanche, un employeur à la faculté de souscrire un contrat d assurance sur-complémentaire, complétant le contrat socle, mais dont les garanties cumulées dépasseraient les plafonds de couverture. Dans ce cas, le contrat socle est considéré comme responsable mais pas le contrat surcomplémentaire qui ne bénéficiera pas des avantages fiscaux et sociaux et devra supporter la taxe spéciale sur les conventions d assurances. Le respect des planchers de garanties par le contrat sur-complémentaire Les contrats sur-complémentaires ne sont pas tenus de respecter les planchers de garanties. Ils sont réputés responsables si le contrat socle respecte les minimas prévus dans le cahier des charges. Le respect des plafonds de garanties par le contrat sur-complémentaire Le respect des plafonds de garantie s'apprécie au regard de la somme des garanties offertes par l'assurance maladie obligatoire, le contrat socle et le contrat sur-complémentaire. Par conséquent : - Si le contrat socle rembourse au-delà des plafonds de garantie, le contrat sur-complémentaire ne pourra pas être considéré comme responsable. - Si le contrat sur-complémentaire va au-delà des plafonds, ce dernier ne sera pas responsable mais le contrat socle pourra l être s il respecte l ensemble du dispositif du contrat responsable. - Si Le contrat socle et le contrat sur-complémentaire respectent tous les deux les plafonds ainsi que les autres paramètres du contrat responsable, les deux seront considérés comme responsable. IPECA PRÉVOYANCE 5 rue Paul Barruel PARIS Cedex 15 Institution de Prévoyance régie par le titre III du livre IX du code de la Sécurité sociale, relevant de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 61, rue Taitbout PARIS Cedex 09. I 8