Assurance soins de santé Régime complet

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1 Assurance soins de santé Régime complet

2 RENSEIGNEMENTS SUR LE RÉGIME La Great-West en ligne Visitez notre site Web au pour : des renseignements et des précisions sur le profil de la Compagnie, nos produits et services; de l information aux investisseurs; les communiqués de presse; les personnes-ressources à joindre; les formulaires de demande de règlement et la possibilité de soumettre en ligne certaines demandes. Services en ligne de la Great-West pour les participants de régime À titre de participant au régime de la Great-West, vous pouvez également vous inscrire aux Services en ligne de la Great-West pour les participants de régime au Pour accéder à ces services, cliquez sur «GroupNet pour les participants de régime» et suivez les directives d inscription. Assurez-vous d avoir votre numéro de régime ainsi que votre numéro d identification à portée de la main avant de procéder. Le service en cause vous permet d avoir accès à ce qui suit et à bien plus encore, 24 heures sur 24, sept jours sur sept, dans un environnement convivial : un aperçu de vos garanties et l historique de vos demandes de règlement; des formulaires de demandes de règlement et cartes d identité personnalisés; présenter électroniquement un grand nombre de vos demandes de règlement, tel qu'indiqué à la garantie Soins médicaux supplémentaires du présent livret; une mine de renseignements sur la santé et le mieux-être. Au moyen de notre application GroupNet Mobile, vous pouvez accéder à certaines fonctions de GroupNet pour les participants de régime : demander un règlement en ligne pour un grand nombre de vos demandes, au moyen du service Demandes de règlement électronique Participants, composante de nos services en ligne GroupNet à l avant-garde de l industrie; accéder à de l information personnalisée sur les garanties, les demandes de règlement et bien plus rapidement et facilement, et ce en tout temps; visualiser des renseignements relatifs aux cartes; repérer le fournisseur le plus près offrant le service Demandes de règlement électroniques Fournisseurs, au moyen d un système de localisation GPS intégré.

3 De plus, au moyen de GroupNet Texto, vous pouvez accéder sur-le-champ à l information propre à vos garanties. GroupNet Texto vous permet d utiliser votre téléphone cellulaire afin d obtenir de l information détaillée sur votre régime, notamment : vos numéros de régime et d identification; des précisions sur la protection (l'information consultable dépend de votre régime); le montant du règlement proportionnel; les plafonds des frais admissibles, les soldes et plus encore. Pour utiliser GroupNet Texto, rendez-vous à GroupNet pour les participants de régime, sous l onglet «Votre profil», puis transmettez certains mots clés par messagerie texte au Vous recevrez aussitôt un texto contenant des données sur votre protection. Pour obtenir une liste complète des mots clés, textez «Aide». Pour une brève description du type d information liée à un mot clé précis, envoyez un texto qui renferme le terme «Aide» en plus du mot clé en question. La compatibilité de GroupNet Texto peut varier selon l appareil mobile ou le système d exploitation utilisé. Numéro sans frais de la Great-West Pour communiquer avec un représentant du service à la clientèle de la Great-West qui vous fournira de l assistance relativement à votre protection de soins médicaux, veuillez composer le Le présent livret donne les grandes lignes du régime collectif que vous offre l Ordre des comptables professionnels agréés du Québec, mais la police collective n o établie par la Great-West en demeure le document officiel. En cas de variantes entre le contenu des présentes et les dispositions de la police, seules ces dernières feront foi. Le présent livret contient des renseignements importants. Conservez-le dans un endroit sûr, connu des autres membres de votre famille. Le présent régime a été établi par et est géré par Jan.2015

4 Accès aux documents Sous réserve de certaines restrictions, vous avez le droit, sur demande, d obtenir une copie de la police, de votre demande d assurance, de toutes déclarations écrites ou de tout autre document que vous avez fournis à la Great-West à titre de preuve d assurabilité. Actions en justice Toute action en justice ou procédure judiciaire contre un assureur pour le règlement des sommes payables aux termes d un contrat d assurance est strictement interdite, à moins qu elle ne soit intentée durant le délai prescrit dans la loi sur les assurances ou dans toute autre loi applicable (p. ex., Loi de 2002 sur la prescription des actions de l Ontario, Code civil du Québec). Procédure d appel Vous avez le droit d appeler du refus de la Great-West d accorder la totalité ou une partie de l assurance ou des prestations décrites dans le contrat dans l année suivant le refus initial. Vous devez alors faire appel par écrit en précisant les raisons pour lesquelles vous jugez le refus injustifié. Suspension des prestations en raison d un paiement en trop Si des prestations qui n auraient pas dû être versées aux termes de la police sont payées, vous êtes tenu de les rembourser dans les 30 jours suivant l envoi par la Great-West d un avis de paiement en trop ou à l intérieur d un délai plus long convenu par écrit avec la Great-West. Si vous ne respectez pas cette obligation, le versement des prestations au titre de la police sera interrompu jusqu au remboursement du paiement en trop. Cette action ne limite aucunement le droit de la Great-West à recouvrer par d autres moyens légaux les sommes versées en trop.

5 Protection de vos renseignements personnels À la Great-West, nous reconnaissons et nous respectons l importance de la vie privée. Les renseignements personnels vous concernant sont conservés dans un dossier confidentiel dans les bureaux de la Great-West ou ceux d une organisation autorisée par cette dernière. La Great-West peut, pour ce faire, avoir recours à des fournisseurs de services situés au Canada ou à l étranger. Nous limitons l accès aux renseignements personnels consignés à votre dossier aux membres du personnel de la Great-West ou aux personnes autorisées par cette dernière qui en ont besoin pour s acquitter de leurs tâches, aux personnes à qui vous avez accordé un droit d accès et aux personnes autorisées en vertu de la loi. Vos renseignements personnels pourraient être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l étranger. Nous nous servons de ces renseignements personnels pour la gestion du régime collectif aux termes duquel vous êtes couvert. Cela comprend notamment : la détermination de votre admissibilité à la protection aux termes du régime l adhésion à la protection l évaluation de vos demandes de règlement et le paiement des prestations la gestion de vos demandes de règlement la vérification et le contrôle de l admissibilité et des demandes de règlement la création et la conservation des documents relatifs à notre relation la tarification, comme la détermination du coût du régime et l analyse des options du régime la production de rapports exigés aux fins de la réglementation, comme les feuillets d impôt Il se peut que nous échangions des renseignements personnels avec vos fournisseurs de soins, le gestionnaire de votre régime, d autres compagnies d assurance ou de réassurance, les administrateurs de régimes offerts par l État ou d autres régimes de garanties, d autres organisations ou les fournisseurs de services qui travaillent avec nous, lorsque cela est nécessaire pour gérer le régime. À titre de participant au régime, vous êtes responsable des demandes de règlements que vous soumettez. Il se peut que nous partagions des renseignements personnels relatifs aux demandes de règlement avec vous et une personne agissant pour votre compte lorsque cela est nécessaire pour confirmer l admissibilité et pour gérer mutuellement les demandes de règlement. Vous pouvez demander à examiner ou à rectifier les renseignements personnels contenus dans votre dossier. Toute demande d examen ou de rectification doit être présentée par écrit et envoyée à tout bureau de la Great-West ou à notre siège social. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de service), écrivez au chef de la vérification de la conformité de la Great-West ou consultez l adresse

6 TABLE DES MATIÈRES Page Sommaire des garanties 1 Prise d effet et expiration de la protection 8 Personnes à charge couvertes 10 Garantie soins de santé 11 Garantie d assurance annulation et interruption de voyage 29 Les services d optique PVS 35 Coordination des prestations 36

7 Sommaire des garanties Le présent sommaire doit s'interpréter de pair avec les garanties décrites dans le présent livret. Garantie Soins de santé Les frais couverts ne dépasseront pas les frais courants Franchises Frais de médicaments sur ordonnance engagés au Canada - Franchise individuelle 50 $ par année civile par personne assurée - Franchise familiale 100 $ par année civile maximum par famille Frais d'hospitalisation engagés au Canada, frais de soins d'urgence engagés hors du pays, frais couverts par l'assistance médicale globale, frais d annulation et d interruption de voyage et frais de soins oculaires aucune Tous les autres frais couverts - Franchise individuelle 50 $ par année civile par personne assurée - Franchise familiale 100 $ par année civile maximum par famille 1

8 Règlement proportionnel Frais de médicaments sur ordonnance engagés au Canada 80 % jusqu à ce que vous et vos personnes à charge atteignez le débours maximal (franchise et coassurance) fixé par la RAMQ au cours d'une année civile, puis 100 % pour le reste de l année civile Soins hospitaliers reçus au Canada, soins d urgence engagés hors du pays, frais couverts par l Assistance médicale globale, annulation et interruption de voyage et soins oculaires 100% Tous les autres frais couverts 80 % À moins qu une preuve médicale indiquant la raison pour laquelle un médicament ne doit pas être remplacé lui soit présentée, la Great-West peut limiter les frais couverts au coût du médicament de remplacement le moins cher. Médicaments sur ordonnance - Contribution maximale (établie par la Loi sur l assurance médicaments du Québec) Une contribution maximale est prévue relativement aux frais engagés dans la province pour des médicaments qui figurent sur la Liste de médicaments publiée par la Régie de l'assurance-maladie du Québec (liste de médicaments couverts par l'état). Si la somme des montants non remboursables que vous êtes tenu de verser à l'égard de frais de médicaments qui figurent sur la liste de médicaments couverts par l'état pour vous et vos enfants à charge ou pour votre conjoint atteint dans une année civile la contribution maximale établie par la loi, le montant payable à l'égard de frais de médicaments qui figurent sur la liste de médicaments couverts par l'état engagés pour ces mêmes personnes pendant le reste de l'année civile est rajusté comme suit : 1. le remboursement est fait à 100 %; 2. aucune autre contribution ne s'applique. La contribution maximale ci-dessus ne s applique pas aux frais de médicaments engagés hors du Québec. 2

9 Maximums Note : Tous les maximums sont établis par personne assurée. Frais de séjour en cas d'hospitalisation Frais de séjour dans un hôpital de convalescence ou de réadaptation Soins infirmiers à domicile chambre à deux lits chambre à deux lits, jusqu'à concurrence de 180 jours par hospitalisation $ pour une période maximale de 12 mois par état de santé Centre de désintoxication 80 $ par jour jusqu'à concurrence d'un maximum viager de $ Soins prolongés chambre à deux lits, jusqu'à concurrence d'un maximum viager de 180 jours Services d aide à domicile : - Aide avec les activités quotidiennes de base - Accompagnement à des rendez-vous médicaux, incluant le kilométrage et les frais de taxi, d autobus ou de stationnement 60 $ par jour 30 $ par jour et 3 accompagnements aller-retour par semaine. Dans le cas de l usage d une voiture personnelle, la couverture se limite à 0,25 $ par kilomètre - Garde des enfants de moins de 13 ans 25 $ par jour pour l ensemble des enfants - Maximum global pour les services d aide à domicile 500 $ par année civile Solutions sclérosantes pour le traitement des varices Appareils auditifs Pompes à perfusion d'insuline Chaussures orthopédiques ajustées sur mesure, orthèses du pied faites sur mesure et chaussures profondes 50 $ par consultation 250 $ par période de 36 mois $ par pompe, une par période de 60 mois 300 $ par période de 12 mois 3

10 Bras myoélectriques Prothèses mammaires externes Soutiens-gorge chirurgicaux Cigognes mécaniques ou hydrauliques $ par prothèse une par période de 12 mois deux par période de 12 mois $ par cigogne, une fois par période de 60 mois Rampes d'accès extérieures maximum viager de $ Appareils de contrôle de la glycémie un par période de 48 mois Neurostimulateurs percutanés maximum viager de 700 $ Pompes d'extrémités pour lymphoedème maximum viager de $ Bas de contention sur mesure 4 paires par année civile Perruques pour patients atteints du cancer maximum viager de 200 $ Radiodiagnostics et analyses de laboratoire Dispositifs intra-utérins Chirurgie esthétique requise par suite d'une blessure accidentelle $ par année civile 75 $ par période de 24 mois $ par accident Frais de soins d urgence engagés hors du pays - par voyage couverture pour les 60 premiers jours - montant maximum viager $ Garantie d assurance annulation et interruption de voyage $ par voyage 4

11 Maximums - Soins paramédicaux Maximum global pour les soins paramédicaux $ pour tous les soins paramédicaux combinés par année civile Soins donnés par un chiropraticien, un naturopathe, un ostéopathe, un physiothérapeute, un thérapeute en réadaptation physique, un thérapeute en sport, un diététicien (diététiste), un massothérapeute*, un kinésiologue ou un acupuncteur 500 $ pour tous les types de soins combinés par année civile 55 $ par consultation * Les soins par un massothérapeute sont couverts lorsque prescrits par un médecin. Soins donnés par un audiologiste, un ergothérapeute, un orthophoniste, un podiatre, un podologue ou un infirmier spécialisé en soins des pieds Soins donnés par un psychologue, un travailleur social, un psychiatre ou un psychanalyste 500 $ pour tous les types de soins combinés par année civile 55 $ par consultation 500 $ pour tous les types de soins combinés par année civile 70 $ par consultation Note : Les frais engagés pour des radiodiagnostics exécutés par un chiropraticien, un ostéopathe, un podiatre ou un podologue sont inclus dans le maximum par consultation. 5

12 Maximums - Soins oculaires Examens de la vue un par période de 24 mois jusqu'à concurrence de 50 $ par période de 24 mois Lunettes, lentilles cornéennes ou chirurgie oculaire au laser - enfants à charge âgés de moins de 18 ans 200 $ par période de 12 mois - toutes les autres personnes 200 $ par période de 24 mois Montant maximum viager pour l ensemble de la Garantie Soins de santé illimité 6

13 Renseignements sur votre régime flexible En tant que comptable professionnel agréé, si vous avez moins de 65 ans, ce régime est obligatoire pour vous et vos personnes à charge à moins que ne soyez couvert par le régime de votre employeur ou par celui de votre conjoint. Vous pouvez résilier votre couverture aux termes du présent régime en tout temps si vous fournissez une preuve d assurance aux termes du régime de votre employeur ou de celui de votre conjoint. En tant que salarié d un cabinet comptable inscrit, si vous avez moins de 65 ans, ce régime est obligatoire pour vous et vos personnes à charge à moins que ne soyez couvert par le régime de votre conjoint. Vous pouvez résilier votre couverture aux termes du présent régime en tout temps si vous fournissez une preuve d assurance aux termes du régime de votre conjoint. Vous pouvez diminuer le niveau de votre couverture d assurance soins de santé si votre demande écrite est reçue par le gestionnaire du régime au plus tard 31 jours après la date anniversaire de la police et seulement après avoir été couvert par un niveau supérieur pendant deux ans. Vous pouvez augmenter le niveau de votre couverture d assurance soins de santé en tout temps à condition que vous fournissiez des preuves de bonne santé avec votre demande de modification. Vous et vos personnes à charge devez tous être approuvés pour le changement de régime. Dans le cas contraire, vous conserverez tous la couverture que vous aviez avant la demande de modification. Si votre situation de famille change au cours d une année de protection et que ce changement modifie vos besoins en matière de protection, vous pouvez apporter des changements aux options des garanties qui sont directement liées au changement de votre situation de famille sans devoir présenter des preuves de bonne santé, à condition que nous recevions la demande dans les 31 jours qui suivent la date du changement. On entend par «changement de situation de famille» tout changement ci-dessous : - salarié ou membre qui a pour la première fois un conjoint assurable ou un enfant assurable; - salarié ou membre bénéficiant de la protection à l'égard des enfants mais non à l'égard du conjoint qui a pour la première fois un conjoint assurable; - salarié ou membre bénéficiant de la protection à l'égard du conjoint mais non à l'égard des enfants qui a pour la première fois un enfant assurable (enfant naturel, adopté ou du conjoint); - perte involontaire d'une protection similaire couvrant le salarié/membre ou les personnes à charge aux termes du programme d'avantages sociaux du conjoint (par exemple, en raison d un changement dans les états de service de votre conjoint); - décès du conjoint assurable ou de l'enfant unique assurable; - conjoint ou enfant unique du salarié ou du membre qui cesse de répondre à la définition de personne à charge assurable (par exemple, à la suite d un divorce ou après que l enfant a atteint l âge limite Reportez-vous à Personnes à charge couvertes du présent livret). 7

14 PRISE D'EFFET ET EXPIRATION DE LA PROTECTION En tant que comptable professionnel agréé, vous êtes admissible au régime à la date à laquelle vous devenez membre en règle de l Ordre des comptables professionnels agréés du Québec. En tant que salarié permanent et travaillant au minimum 20 heures par semaine à l emploi d un cabinet de comptables inscrit au régime offert par l Ordre des comptables professionnels agréés du Québec, vous êtes admissible au régime à la date d admissibilité établie par votre employeur. Vous devez vous inscrire au régime dans les 31 jours suivant la date de votre admissibilité. Passé ce délai, vous serez tenu de présenter une preuve d'assurabilité à votre égard et à l'égard de vos personnes à charge pour toute demande de couverture des régimes Intermédiaire et Complet. En tant que salarié, votre protection ne prend effet que si vous êtes en activité de service. Si vous êtes absent du travail le jour où votre protection est censée entrer en vigueur, celle-ci ne prend effet qu'à la date de votre retour au travail. Le salarié qui occupe un emploi temporaire, saisonnier ou à temps partiel ne peut participer au régime. En tant que salarié, votre protection expire à la première des dates suivantes : - la date à laquelle une prime échue à votre égard demeure impayée; - le dernier jour du mois qui coïncide ou qui suit la date de votre retraite; - le dernier jour du mois qui coïncide ou qui suit la date à laquelle le cabinet de comptables qui vous emploie n est plus inscrit au régime offert par l Ordre des comptables professionnels agréés du Québec; - le dernier jour du mois qui coïncide ou qui suit la date à laquelle vous n êtes plus à l emploi d un cabinet de comptables inscrit; - la date à laquelle vous êtes couvert par un autre régime collectif si votre demande écrite est reçue dans les 31 jours suivant l entrée en vigueur du nouveau régime; - la date d expiration de la police; et - la date à laquelle vous atteignez l âge de 65 ans, sauf si vous choisissez de prolonger votre couverture*. 8

15 En tant que membre, votre protection expire à la première des dates suivantes : - la date à laquelle une prime échue à votre égard demeure impayée; - le dernier jour du mois qui coïncide ou qui suit la date à laquelle votre administrateur de régime est avisé que vous n êtes plus membre en règle de l Ordre des comptables professionnels agréés du Québec; - la date à laquelle vous êtes couvert par un autre régime collectif si votre demande écrite est reçue dans les 31 jours suivant l entrée en vigueur du nouveau régime; - la date d expiration de la police; et - la date à laquelle vous atteignez l âge de 65 ans, sauf si vous choisissez de prolonger votre couverture*. * Lorsque vous atteignez l âge de 65 ans vous pouvez choisir d être couvert aux termes du régime complet d assurance-maladie (à l exception des médicaments sur ordonnance). De plus, si vous faites la demande pour cette couverture dans les 31 jours qui suivent votre 65 ème anniversaire, vous n avez pas à présenter de preuves de bonne santé. La protection garantie à vos personnes à charge expire lorsque votre protection prend fin ou lorsque votre personne à charge ne rencontre plus la définition de personne à charge, selon la première éventualité. Prestations de survie Si vous décédez alors que votre protection est encore en vigueur, la protection à l égard de vos personnes à charge se poursuit sans paiement de primes pendant une période de deux ans ou jusqu à ce qu elles cessent de répondre à la définition de personnes à charge, selon la première éventualité. À l égard des membres seulement : Après les deux premières années de couverture, vos personnes à charge survivantes peuvent choisir la couverture du régime complet d assurance soins de santé (à l exception de l assurance médicaments) et celle du régime d assurance dentaire qu ils avaient au moment de votre décès, à condition qu ils en fassent la demande dans les 31 jours suivant la fin des deux premières années de prestations de survie. La couverture est subordonnée au paiement des primes exigibles. 9

16 PERSONNES À CHARGE COUVERTES Par «personne à charge» on entend les personnes ci-dessous. Votre conjoint (légitime ou de fait). «Conjoint de fait» s'entend de la personne dont la relation avec vous est de nature conjugale et qui habite avec vous depuis au moins 12 mois, ou, si vous résidez au Québec, depuis la naissance ou l adoption d un enfant dans le cadre de la relation, selon la première éventualité. Vos enfants célibataires âgés de moins de 21 ans, ou de moins de 26 ans s'ils sont étudiants à temps plein. Les enfants de moins de 21 ans ne sont pas couverts s'ils travaillent plus de 30 heures par semaine, à moins qu'ils ne soient étudiants à temps plein. Les enfants qui sont incapables de subvenir à leurs besoins pour cause de handicap physique ou mental sont couverts peu importe leur âge si l'incapacité s'est manifestée avant l'âge de 21 ans, ou avant l'âge de 26 ans s'ils étudiaient à temps plein, et si elle subsiste de façon continue depuis. 10

17 GARANTIE SOINS DE SANTÉ Vous pouvez avoir à payer une franchise avant d'être remboursé pour vos frais médicaux. Tous les frais sont remboursés selon les règlements proportionnels indiqués au Sommaire des garanties. L'indemnisation aux termes du régime peut être assujettie à certains plafonds et à certaines restrictions quant à la fréquence. Consultez le Sommaire des garanties à ce sujet. La franchise par année civile est diminuée du montant des frais couverts : 1. qui ont été engagés en octobre, novembre et décembre de l'année civile précédente; et 2. qui ont été affectés à la franchise de cette année-là. Le report de franchise ne s applique pas à la franchise par année civile des frais de médicaments sur ordonnance engagés au Canada. Le régime couvre les frais courants engagés pour les soins, fournitures et services ci-dessous. Pour être couverts, les soins, services et fournitures doivent constituer un traitement raisonnable. Un traitement est considéré comme raisonnable s'il est accepté par la profession médicale canadienne, s il est reconnu comme efficace, et si sa nature, son intensité, sa fréquence et sa durée sont essentielles au diagnostic ou au contrôle d'une maladie ou d'une blessure données. L admissibilité d un fournisseur de soins paramédicaux dépend soit de son appartenance à l organisme de réglementation de sa province, de son titre professionnel ou de son adhésion à une association. Frais couverts Service d'ambulance jusqu'au centre le plus proche en mesure de fournir les soins voulus. Frais d'hospitalisation en chambre à deux lits au Canada dans un centre hospitalier ou dans une maison de soins infirmiers, jusqu'à concurrence de la partie de tels frais autorisée par l État lorsque les soins sont reçus au Canada et qu il s agit de soins de courte durée, de soins de convalescence ou de soins palliatifs. - On entend par «soins de courte durée» les soins actifs qui s imposent en vue de diagnostiquer ou de contrôler une affection qui risquerait autrement de s aggraver. - On entend par «soins de convalescence ou de réadaptation» tous les soins actifs ou tout traitement de réadaptation qui permettent une amélioration sensible de l'état du malade; et qui suivent une période d'hospitalisation de trois jours au cours de laquelle le malade a reçu des soins de courte durée. - On entend par «soins palliatifs» tout traitement visant à soulager la douleur lorsque la maladie en est à la phase terminale. 11

18 Les frais de séjour à l'hôpital en chambre à deux lits à l'extérieur de la province sont couverts si les soins reçus sont des soins de courte durée, des soins de convalescence ou de soins palliatifs. Dans le cas d'un séjour à l'hôpital à l'extérieur de la province, le régime couvre également la différence entre les frais de séjour en salle commune et l'indemnité prévue aux termes du régime gouvernemental en vigueur dans la province de résidence du malade. Le régime couvre également les frais de services hospitaliers relatifs à une chirurgie dentaire ainsi que tous les autres frais de soins et de fournitures reçus au service des consultations externes d'un hôpital situé hors de la province du malade et qui ne sont pas couverts par le régime d'assurance-maladie en vigueur dans sa province de résidence. Les frais de séjour dans une résidence destinée principalement aux personnes âgées ou qui dispense des soins personnels plutôt que des soins médicaux ne sont pas couverts. Frais de séjour dans un centre de désintoxication. «Centre de désintoxication» désigne toute institution : 1. qui offre un programme de traitement reconnu en matière d alcoolisme et de toxicomanie; et 2. qui est autorisée à offrir ce programme. Soins prolongés donnés au Canada dans un hôpital ou dans une maison de soins infirmiers pour un patient atteint d'une maladie chronique qui est incapable de fonctionner normalement et lorsqu'il est peu probable que l'état du patient s'améliore ou se détériore au cours des 12 mois suivants. Soins donnés à domicile par un infirmier autorisé ou un infirmier auxiliaire autorisé lorsqu ils sont donnés au Canada. Aucune prestation n est payable lorsque les soins sont donnés par un membre de votre famille ou lorsque les soins ne nécessitent pas les compétences spéciales d'un infirmier auxiliaire autorisé. Le maximum à l égard des soins donnés à domicile par un infirmier est rétabli relativement à toute nouvelle période de soins infirmiers : 1. si celle-ci suit une période d'au moins six mois au cours de laquelle aucuns soins infirmiers n'ont été donnés; ou 2. si les soins sont nécessaires à la suite d'une affection non reliée aux affections ayant déjà fait l'objet d'indemnisation. Une affection est assimilée à une autre si a) les deux existent simultanément; ou b) les deux sont attribuables à des causes similaires ou connexes. Avant le début des soins infirmiers à domicile, il serait préférable que vous fassiez établir une évaluation des soins à donner. 12

19 Services d aide à domicile, lorsque recommandés par un médecin, lorsque vous êtes incapable d accomplir au moins une des activités quotidiennes de base définies ici-bas et si de tels services sont donnés suite à une hospitalisation dans un hôpital régulier ou dans un hôpital de convalescence après une chirurgie d un jour. Les services couverts sont : - aide avec les activités quotidiennes de base telles que se nourrir, s habiller, utiliser les toilettes, se déplacer d un lit à une chaise ou un fauteuil et faire sa toilette personnelle; - entretien ménager, tant à l intérieur du domicile qu à l extérieur; - préparation des repas; - accompagnement à des rendez-vous médicaux, incluant le kilométrage et les frais de taxi, d autobus ou de stationnement; et - la garde des enfants de moins de 13 ans. Les services rendus par un fournisseur doivent être dispensés à votre domicile et le fournisseur ne doit pas être membre de votre famille immédiate et ne doit pas habituellement résider avec vous. Définitions reliées au Service d aide à domicile : Activités quotidiennes de base : a) Se nourrir : Préparer ses repas et se nourrir b) S habiller : Rassembler ses vêtements et s habiller (par exemple, attacher ses chaussures ou boutonner sa chemise) c) Utiliser les toilettes d) Se déplacer d un lit à une chaise ou un fauteuil : e) Faire sa toilette personnelle : Se coucher dans son lit et se lever de ce dernier ou s asseoir dans un fauteuil ou se lever de ce dernier. Une personne ne pouvant se déplacer qu à l aide d une canne ou d un cadre de marche est considérée être incapable de se déplacer Entrer dans son bain ou sa douche et en sortir, ainsi que se laver 13

20 Autre définitions : - Chirurgie d un jour : Chirurgie effectuée dans un hôpital ou dans une clinique externe affiliée à un hôpital et nécessitant une anesthésie locale, régionale ou générale, à l exclusion de toute chirurgie mineure pouvant être effectuée dans le bureau du médecin. - Hospitalisation : L'occupation d'une chambre d'hôpital à titre de patient alité admis, s'il y a émission d'une facture pour chambre et hébergement en lien avec cette hospitalisation. La chirurgie d'un jour est considérée comme une période d'hospitalisation. - Fournisseur : Une personne travaillant moyennant rémunération pour une coopérative ou une agence incorporée ou enregistrée spécialisée en soins à domicile, de même que tout travailleur autonome recevant un contrat d une telle coopérative ou agence. - Membre de la famille immédiate : Votre conjoint, votre père, votre mère, votre enfant, votre frère ou votre soeur. Médicaments et fournitures de médicaments indiqués ci-dessous lorsqu ils sont prescrits par une personne autorisée à les prescrire en vertu de la loi, délivrés par une personne autorisée à les délivrer en vertu de la loi, et qu ils sont obtenus au Canada. Les prestations visant des frais de médicaments et de fournitures de médicaments engagés à l'extérieur du Canada ne sont payables qu'aux termes de la clause relative aux soins d'urgence reçus hors du pays. - Médicaments nécessitant une ordonnance écrite conformément à la Loi sur les aliments et drogues (Canada) ou à la législation en vigueur dans la province où ils sont délivrés, y compris les médicaments contraceptifs et les produits contenant un médicament contraceptif. - Préparations injectables, y compris les vitamines, l'insuline et les extraits allergisants. Les seringues pour autoinjection sont également couvertes. - Aiguilles jetables s'utilisant avec un dispositif d'injection d'insuline non jetable, lancettes et bandelettes pour tests. - Préparations ou composés extemporanés contenant, entre autres ingrédients, un médicament couvert. - Certains médicaments ne nécessitant pas légalement une ordonnance sont couverts s ils font partie de l une des catégories suivantes : Agents de débridement enzymatique topiques Agents thyroïdiens Antipaludéens Fibrinolytiques Fluorures monosubstance 14

21 Nitroglycérine Relaxants musculaires Recharges potassiques Sels ferreux monosubstance Si vous avez des questions, communiquez avec le service à la clientèle de la Great-West. À moins qu une preuve médicale indiquant la raison pour laquelle un médicament ne doit pas être remplacé lui soit présentée, la Great-West peut limiter les frais couverts au coût du médicament de remplacement le moins cher, sous réserve du montant de remboursement minimum fixé par la Régie de l assurance-maladie du Québec. Location ou, au choix de la Great-West, achat de certaines fournitures et de certains appareils et prothèses prescrits par un médecin. Voici une liste non exhaustive de ce qui pourraît être couvert : Appareils respiratoires, incluant l oxygène et matériel nécessaire à son administration, les appareils de ventilation spontanée à pression positive continue, les instruments de surveillance respiratoire en cas d'arythmie respiratoire, tubes à trachéotomie, appareils de percussion thoracique, planches à drainage, crachoirs, pompes à drainage et oxymètres (moniteurs de saturation); Fournitures orthopédiques, incluant les orthèses et colliers cervicaux, les supports orthopédiques, les plâtres, les atelles et les bandages herniaires. Prothèses, incluant les yeux artificiels, les bras myoélectriques, les prothèses mammaires externes et les soutiensgorge chirurgicaux; Aides à la mobilité, incluant, les fauteuils roulants, les cannes, les déambulateurs, béquilles, parapodiums et les piles rechargeables destinées à un fauteuil roulant couvert; et Autres fournitures médicales, incluant les lits d hôpital, les barrières de lits, les trapèzes, les minerves, les appareils de traction, les fournitures nécessaires à la suite d'une colostomie ou d'une iléostomie, les cathéters et fournitures connexes, les cristallins artificiels nécessaires à la suite d une chirurgie de la cataracte, les sièges de toilette surélevés, les bancs de douche, les barres d'appui, les chaises d'aisance et les tensiomètres ou la location pour 24 heures d un appareil de surveillance de la pression sanguine. Orthèses du pied sur mesure, chaussures profondes et chaussures orthopédiques ajustées sur mesure, y compris les modifications apportées à des chaussures orthopédiques, lorsqu elles sont prescrites par un médecin. Appareils auditifs, y compris les piles, les raccords et les embouts auriculaires obtenus à l'achat, lorsqu'ils sont prescrits par un médecin. 15

22 Aides techniques de communication orale, incluant les tableaux Bliss et les larynx artificiels, prescrites par un médecin, lorsqu'aucun autre moyen de communication n'est possible. Fournitures nécessaires aux diabétiques prescrites par un médecin : stylos d'injection Novolin-Pen et autres dispositifs d'injection d'insuline à aiguille, dispositifs de prélèvement de sang, y compris les plaques mais non les lancettes. Les lancettes sont couvertes aux termes de la garantie Médicaments sur ordonnance. Appareils de contrôle de la glycémie, lorsqu ils sont prescrits par un médecin. Capteurs de glucose en continu. Pompes à perfusion d'insuline externe prescrites par un médecin. Radiodiagnostics et analyses de laboratoire, lorsqu ils ne sont pas couverts par le régime de votre province, incluant les amniocentèses, les bilans de santé (le détail des examens doit être soumis), les électrocardiogrammes, les tomographies par ordinateur (CT Scans), les imageries par résonance magnétique, les mammographies, les thermographies, les échographies et les polysomnographies. À l égard des participants qui ne choisissent pas la couverture d'assurance dentaire du présent régime seulement : Traitement de blessures aux dents naturelles et saines. Le traitement doit commencer dans les 60 jours suivant l'accident, si l'état de santé du patient le permet et si l âge de l enfant à charge le permet. Le traitement est couvert si l'accident s'est produit pendant vous étiez assuré aux termes du présent régime. On entend par «dent saine» toute dent n'ayant nécessité aucune restauration majeure immédiatement avant l'accident. On entend par «dent naturelle» toute dent n'ayant pas été remplacée par une dent artificielle. Aucune prestation n'est payable dans les cas ci-dessous. - Dommages causés accidentellement aux prothèses amovibles. - Traitement dentaire effectué plus de 12 mois après l'accident. - Diagnostics et soins orthodontiques. Soins donnés hors du milieu hospitalier par un acupuncteur autorisé. Soins donnés hors du milieu hospitalier par un audiologiste autorisé. Soins donnés hors du milieu hospitalier par un chiropraticien autorisé (y compris les radiodiagnostics) pour traiter des troubles musculaires, osseux ou du système nerveux. 16

23 Soins donnés hors du milieu hospitalier par un diététicien (diététiste) autorisé pour traiter les troubles de la nutrition. Soins donnés hors du milieu hospitalier par un ergothérapeute autorisé. Soins donnés hors du milieu hospitalier par un kinésiologue autorisé. Soins donnés hors du milieu hospitalier par un massothérapeute autorisé, sur recommandation d'un médecin. Soins donnés hors du milieu hospitalier par un naturopathe autorisé. Soins donnés hors du milieu hospitalier par un ostéopathe autorisé (y compris les radiodiagnostics). Soins donnés hors du milieu hospitalier pour corriger les troubles de motricité par un physiothérapeute autorisé, un thérapeute en réadaptation physique autorisé ou un thérapeute en sport autorisé. Soins donnés hors du milieu hospitalier par un podiatre autorisé (y compris les radiodiagnostics), un podologue autorisé ou un infirmier spécialisé en soins des pieds pour traiter les affections du pied. Soins donnés hors du milieu hospitalier par un psychologue agréé, un psychiatre, un psychanalyste ou un travailleur social dûment qualifié. Soins donnés hors du milieu hospitalier par un orthophoniste autorisé pour corriger les défauts d'élocution. Soins oculaires (au Canada et hors du pays) Examens de la vue, y compris la réfraction de l'oeil, lorsqu'ils sont effectués par un ophtalmologiste ou un optométriste autorisé et ne sont pas couverts par le régime de votre province. La couverture inclut (mais ne s y limite pas) : les ophtalmoscopies confocales à balayage laser, les scanners de la cataracte, les tomographies par cohérence optique et les pachymétries cornéennes. Lunettes et lentilles cornéennes nécessaires à la correction de la vision lorsqu'elles sont fournies par un ophtalmologiste, un optométriste ou un opticien autorisé. Chirurgie oculaire au laser nécessaire pour corriger la vision, lorsqu elle est pratiquée par un ophtalmologiste autorisé. Pour obtenir des renseignements sur les rabais offerts à l égard de la lunetterie ou des soins de la vue, reportez-vous à la partie Services d optique PVS du présent livret à la suite de la Garantie Soins de santé. 17

24 Programme d'assistance médicale globale Le programme AMG vous garantit une aide lors d'une urgence médicale grâce à un réseau mondial de communications accessible 24 heures sur 24. Si vous ou une personne à votre charge êtes en vacances, ou encore en voyage d'affaires ou d'études et que vous devez obtenir des soins médicaux de toute urgence, le personnel affecté au programme vous indiquera l'adresse du médecin ou de l'établissement les plus proches en mesure d'offrir les soins voulus et obtiendra l'approbation nécessaire de la Great-West. Si vous voyagez au Canada, le programme couvre uniquement les frais engagés pour une urgence survenant à plus de 500 kilomètres de votre domicile. Vous devez être couvert par le régime d assurance-maladie du gouvernement de votre province de résidence pour être admissible aux garanties de l Assistance médicale globale. Les soins et services ci-dessous sont couverts, sous réserve de l'approbation préalable de la Great-West. Frais d'admission à l'hôpital payables sur-le-champ, le cas échéant, jusqu à concurrence d un maximum de $. Si vous ou une personne à votre charge voyagez au Canada et que les soins appropriés ne sont pas offerts dans un établissement local, frais de transport du malade à l'hôpital le plus près en mesure de fournir les soins voulus. Si toutefois vous êtes à l'extérieur du Canada, le programme couvre les frais de transport du malade à l'hôpital canadien ou à l'hôpital étranger le plus près offrant les soins requis. Lorsque les soins et services sont couverts aux termes de la présente disposition, ils ne le sont pas aux termes des autres dispositions décrites dans le présent livret. Si vous ou une personne à votre charge voyagez seuls et que vous êtes hospitalisés pendant plus de sept jours, frais de transport et d'hébergement d'un membre de la famille pour qu'il puisse rejoindre le malade. Le programme couvre les frais de transport aller-retour en classe économique et les frais d'hébergement de cette personne dans un hôtel de confort moyen, jusqu'à concurrence de $. Si vous ou une personne à votre charge êtes hospitalisés pendant que vous voyagez en compagnie d'une autre personne et que vous ne pouvez respecter vos réservations de vol de retour en raison de votre état de santé ou de celui de votre personne à charge, frais d hébergement supplémentaires pour le compagnon de voyage, dans un hôtel de confort moyen, jusqu'à concurrence de $. Si vous ou une personne à votre charge et le compagnon de voyage ne pouvez utiliser le billet de retour prépayé pour cause d'hospitalisation, prix équivalent du billet de retour au domicile lorsque celui-ci n'est pas remboursable. Cependant, les frais engagés pour la location d'un véhicule ne sont pas remboursables aux termes du présent alinéa. En cas de décès, frais de préparation et de transport du corps jusqu'au lieu du domicile. Si vous ou une personne à votre charge êtes hospitalisés ou décédez, coût du billet de retour au domicile pour un mineur seul et, s'il y a lieu, du billet aller-retour d'une personne chargée de l'accompagner. 18

25 Si vous ou une personne à votre charge ne pouvez conduire par suite d'une maladie ou d'une blessure, frais exigés pour ramener votre véhicule à votre domicile ou à l'agence de location la plus près, jusqu'à concurrence de $. Aucune prestation n'est toutefois versée aux termes du présent alinéa lorsque le prix équivalent du billet de retour au domicile est remboursé par le programme. Les prestations pour l'hébergement sont limitées aux frais engagés dans un hôtel de confort moyen. Les appels téléphoniques, les courses en taxi et les frais de location de voiture sont compris, mais les frais de repas ne sont pas couverts. Soins d'urgence hors du pays Lorsque vous ou une personne à votre charge êtes en vacances, ou encore en voyage d'affaires ou d'études à l'extérieur du Canada, le régime prévoit le remboursement, le cas échéant, des frais médicaux engagés par suite d'une urgence médicale. Pour être admissible aux prestations, vous devez être couvert par le régime d assurance-maladie en vigueur dans votre province de résidence. Par «urgence médicale» on entend toute urgence résultant de blessures fortuites soudaines ou d'une phase aiguë d'une maladie. Le régime couvre les soins, services et fournitures suivants reliés à un traitement médical de base. - Soins donnés par un médecin. - Radiodiagnostics et analyses de laboratoire. - Séjour à l'hôpital en salle commune, en chambre à deux lits ou à l'unité de soins intensifs, lorsque le séjour commence pendant que vous êtes couvert. - Fournitures médicales obtenues au cours d'une hospitalisation couverte. - Soins paramédicaux reçus au cours d'une hospitalisation couverte. - Soins et fournitures reçus au service des consultations externes d'un hôpital. - Fournitures médicales obtenues hors du milieu hospitalier qui seraient couvertes au Canada. - Médicaments. - Soins d'infirmier professionnel donnés hors du milieu hospitalier. - Transport par un service d'ambulance autorisé au centre de traitement le plus proche en mesure de donner les soins voulus. - Traitement de blessure accidentelle aux dents qui serait couvert au Canada. Si votre état vous permet de revenir au Canada, le remboursement se limite au moindre d'entre les frais qui seraient payables aux termes du présent régime si les soins continuaient d'être reçus à l'étranger et les frais qui seraient payables aux termes du présent régime pour des soins comparables au Canada, plus le coût du retour au pays. Aucune prestation n'est payable pour les frais encourus plus de 60 jours après la date de départ du Canada. Si vous ou une personne à votre charge êtes hospitalisés à la fin de la période de 60 jours, les prestations seront versées jusqu à la fin de l hospitalisation. 19

26 L assurance est automatiquement prolongée, sans frais, à la fin de la période maximale de 60 jours par voyage : 1. jusqu'à concurrence de 24 heures lorsque le retour au lieu de résidence est reporté à cause d'un retard du transporteur, ou par suite d'un accident de la circulation ou d'une panne mécanique du véhicule privé retournant au point de départ (la demande de règlement doit être appuyée d'un document qui en atteste le bien-fondé), ou 2. pendant la durée de l'hospitalisation et les 24 heures qui suivent la sortie de l'hôpital de l'assuré, ou 3. jusqu'à concurrence de 72 heures lorsque le retour au lieu de résidence est reporté à cause d'une maladie de l'assuré ayant débuté dans les 24 heures qui précèdent la date prévue de retour et nécessitant d'urgence des soins médicaux. De plus, des soins, services et fournitures additionnels engagés hors du pays sont couverts s ils sont requis après la période initiale maximale de 60 jours, à condition que ces soins, services et fournitures additionnels soient prescrits par un médecin et qu ils servent au traitement de la même urgence médicale qui était couverte lors des 60 premiers jours. Une couverture additionnelle de 60 jours commencera une fois que vous serez de retour dans votre province de résidence et ce, même si vous n avez pas quitté l aéroport entre deux voyages. Aucune prestation n'est payable pour les frais suivants : - frais liés à la grossesse ou à l accouchement engagés après la 34 ème semaine de grossesse ou à tout moment avant la 34 ème semaine si le médecin de la patiente indique un risque supérieur à la normale d'un accouchement prématuré ou de complications; - frais liés à des tests ou à un traitement prévus, même s ils sont jugés urgents, lorsque l état de santé du patient lui permet de retourner au Canada; - frais de soins médicaux continus reçus à l extérieur du Canada à la suite d une urgence si l état du patient lui permet de retourner au Canada. Autres soins ou fournitures La Great West peut, selon les modalités qu elle détermine, couvrir des soins, des services ou des fournitures qui ne sont pas couverts aux termes du présent régime à condition qu ils représentent un traitement raisonnable. 20

27 Frais non couverts Restrictions générales La Great-West peut refuser une demande de règlement visant des soins, des services ou des fournitures obtenus auprès d un fournisseur qui n est pas approuvé par la Great-West. La Great-West peut limiter les frais couverts pour des soins, un service ou une fourniture au coût de soins, d un service ou d une fourniture moins chers qui constituent un traitement raisonnable. Aucune prestation n'est payable au titre des frais suivants, sauf disposition contraire prévue par la loi. Frais dont la loi interdit tout remboursement de la part d'un assureur privé. Soins, services ou fournitures pour lesquels il y a des frais seulement parce que vous bénéficiez d'une protection d'assurance. Partie des frais pour des soins, services ou fournitures qui est remboursable en vertu du régime d assurance-maladie gouvernemental en vigueur dans votre province de résidence, que vous soyez ou non couvert en vertu du régime d assurance-maladie gouvernemental. Partie des soins, services ou fournitures que vous avez le droit de recevoir ou qui vous donne droit à une prestation ou à un remboursement aux termes de la loi ou d un régime régi, financé ou administré en tout ou en partie par l État («régime d État»), sans égard à la protection offerte aux termes du présent régime. Aux fins de la présente restriction, le terme «régime d État» ne s entend pas d un régime collectif à l intention de fonctionnaires. Soins, services ou fournitures qui ne constituent pas un traitement raisonnable. Soins, services ou fournitures reliés : - à un traitement donné uniquement à des fins d'esthétique - aux divertissements et aux activités sportives, mais non à l'exercice des activités quotidiennes ordinaires - au diagnostic ou au traitement de l'infertilité - à la contraception, à l exception des médicaments contraceptifs, des dispositifs intra-utérins et des produits contenant un médicament contraceptif. 21

28 Soins, services ou fournitures reliés à des soins, services ou fournitures déjà couverts, sauf s'ils figurent expressément dans la liste des soins, services et fournitures couverts ou s ils sont désignés par la Great-West comme étant des soins, services et fournitures couverts. Fournitures médicales de rechange ou de remplacement. Soins, services ou fournitures obtenus à l'extérieur du Canada, sauf tel qu'il est prévu dans la clause relative aux soins d'urgence reçus hors du pays et à la partie intitulée Assistance médicale globale. Soins, services ou fournitures obtenus à l'extérieur de la province mais au Canada, sauf si vous êtes couvert par le régime d'assurance-maladie gouvernemental en vigueur dans votre province de résidence et si la Great-West aurait versé des prestations pour des soins, services et fournitures comparables obtenus dans votre province de résidence. Cette restriction ne s'applique pas aux frais couverts par l'assistance médicale globale. Frais engagés par suite de la guerre, d'une insurrection ou de la participation volontaire à une émeute. Services d aide à domicile reçus : - suite à une hospitalisation ou une chirurgie d un jour prévue avant la date d entrée en vigueur de la présente police; - alors que vous êtes en mesure de pratiquer toutes les activités quotidiennes de base ou après votre retour au travail; - après les 30 jours qui suivent votre sortie d un hôpital ou d une chirurgie d un jour; ou - suite à la naissance d un enfant, à moins que vous ne sortiez d une hospitalisation d une durée de sept jours. Soins et fournitures oculaires demandés par l'employeur comme condition d'embauche. Restrictions relatives aux médicaments En outre, aucune prestation n'est payable aux termes de la garantie Médicaments sur ordonnance en remboursement des frais ci-dessous. Atomiseurs, appareils, prothèses, fournitures nécessaires par suite d'une colostomie (couvertes sous la Garantie soins de santé), fournitures nécessaires à l'analyse, au diagnostic ou à l'administration des premiers soins. Dispositifs d'injection d'insuline non jetables ou dispositifs à ressort utilisés dans le prélèvement du sang (couverts sous la Garantie soins de santé). Dispositifs nécessaires à l'administration de médicaments devant être inhalés. 22