POLITIQUE DE BON USAGE ET CONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES RESISTANCE BACTERIENNE DONNEES 2013

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1 POLITIQUE DE BON USAGE ET CONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES RESISTANCE BACTERIENNE DONNEES 2013 CCLIN Sud-Ouest Groupe hospitalier Pellegrin BORDEAUX Tél : Fax : cclin.so@chu-bordeaux.fr

2 Groupe de pilotage national «ATB-RAISIN» S. Alfandari, SPILF ; X. Bertrand, CCLIN Est et Laboratoire de microbiologie, CHU de Besançon ; S. Boussat, CCLIN Est ; AC. Crémieux, Comité national de suivi du plan pour préserver l efficacité des antibiotiques ; C. Dumartin, CCLIN Sud-Ouest ; M. Giard, CCLIN Sud-Est ; A. Ingels, CCLIN Ouest ; P. Jarno, CCLIN Ouest ; F. L Hériteau, CCLIN Paris-Nord ; L. Lacavé, CCLIN Paris-Nord ; A. Machut, CCLIN Sud-Est ; L. Mouchot, CCLIN Est ; M. Péfau, CCLIN Sud-Ouest ; E. Rémy, OMEDIT Haute-Normandie ; AM. Rogues, CCLIN Sud-Ouest et Service d hygiène hospitalière, CHU Bordeaux ; B. Schlemmer, Comité national de suivi du plan pour préserver l efficacité des antibiotiques ; S. Touratier, Pharmacie, GH St Louis, Paris ; S. Vaux, InVS. Traitement et exploitation informatiques des données M. Péfau Analyse, Rédaction M. Péfau, C. Dumartin, C. Bervas, AM. Rogues Ce document, ainsi qu une synthèse et un diaporama de présentation des principaux résultats, est téléchargeable sur le site internet du CCLIN Sud-Ouest : rubrique Surveillances Des outils d aide à l évaluation des pratiques en antibiothérapie sont téléchargeables. Rubrique «Evaluation des pratiques» Sous-rubrique «Evaluation des pratiques en antibiothérapie» Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

3 SOMMAIRE Abréviations... 4 Contexte... 5 Intérêt de la surveillance en réseau... 6 Objectifs... 6 Méthode... 7 Résultats Participation 9 2. Politique d utilisation des antibiotiques Consommation d antibiotiques Consommation par type d établissement Consommation par secteur d activité clinique 23 Consommation globale Consommation par famille d antibiotiques 3.3. Données de consommation de 2008 à Données de résistance bactérienne Consommation d antibiotiques et résistances bactériennes Consommation des antifongiques 32 Commentaires Références Annexes Questionnaire 2013 «Politique de bon usage des antibiotiques» 41 Aide à l utilisation des données de consommation et de résistance 50 Liste des DDJ utilisées 54 Consommation d antibiotiques et résistances bactériennes 56 Données régionales 59 Liste des participants 71 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

4 ABREVIATIONS AD : ATB : ATC : CCLIN : CH : CHU : CLCC : DDJ : ES : ESLD : ESSR : JH : HIA : LOC : MCO : Admissions Antibiotiques Anatomical therapeutical chemical (classification proposée par l OMS) Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales Universitaire Centre de Lutte Contre le Cancer Dose définie journalière Etablissement de santé Etablissement de Soins de Longue Durée Etablissement privé à but lucratif ou non, de soins de suite et de réadaptation Journées d hospitalisation Hôpital d instruction des armées Hôpital Local Etablissement privé à but lucratif ou non (participant au service public hospitalier), ayant une activité de médecine, chirurgie ou obstétrique OMEDIT : Observatoire régional des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques OMS : Organisation mondiale de la santé PSY : Etablissement spécialisé en psychiatrie RAISIN : Réseau d alerte, investigation, et surveillance des infections nosocomiales SLD : Soins de longue durée (secteur d activité) SSR : Soins de suite et de réadaptation (secteur d activité) USI : Unité de soins intensifs Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

5 CONTEXTE Devant la fréquence élevée des bactéries multirésistantes aux antibiotiques en France, et le constat de prescriptions inappropriées d antibiotiques, des recommandations ont concerné, d une part la maîtrise de la diffusion des souches résistantes, d autre part le bon usage des antibiotiques [1-11]. Après le premier plan national d actions pour préserver l efficacité des antibiotiques, annoncé par B. Kouchner le 20 novembre 2001 [1], l évaluation par le Haut Conseil de la Santé Publique du plan antibiotiques en 2010 a contribué à l élaboration de la troisième phase du plan [2, 12]. La politique développée en France correspond aux recommandations du conseil de l Union Européenne en matière de surveillance de la résistance aux antibiotiques et de l utilisation des antibiotiques tant au niveau national qu au niveau européen [13-16]. Dans les ES, les activités visant le bon usage des antibiotiques s intègrent dans le champ général de l organisation de la lutte contre les événements indésirables associés aux soins et de la politique du médicament. Chaque ES doit établir un programme d'actions, assorti d'indicateurs de suivi, en matière de bon usage des médicaments notamment des antibiotiques et élaborer des préconisations de prescription des médicaments notamment les antibiotiques (article R du Code de la santé publique). Dix ans après la circulaire du 2 mai 2002 [6, 17] qui avait indiqué les orientations à mettre en œuvre pour le bon usage des antibiotiques dans les ES, le décret n du 20 septembre 2013 a confirmé la nécessité de désigner dans les ES un référent en antibiothérapie, chargé d organiser le conseil thérapeutique et diagnostique et d assister la commission médicale d établissement ou la conférence médicale d établissement dans la proposition des actions de bon usage des antibiotiques et l élaboration des indicateurs de suivi. Pour suivre l impact des actions mises en place et pour les adapter aux évolutions de la situation locale, les ES sont incités à surveiller les résistances bactériennes et la consommation des antibiotiques et à confronter les évolutions de ces deux indicateurs [1-8, 11]. Dans le cadre du tableau de bord des infections nosocomiales, tous les ES doivent suivre la consommation des antibiotiques et produire un indicateur composite reflétant la politique de bon usage des antibiotiques (ICATB) [11]. La version 2 de cet indicateur valorise la réalisation de la surveillance des consommations d antibiotiques et l analyse des données dans un objectif d amélioration de l utilisation de ces médicaments. Des antibiotiques, dont la surveillance et la dispensation nominative sont prioritaires, sont ciblés comme les carbapénèmes, les fluoroquinolones et les céphalosporines de troisième génération. Enfin, les contrats pluri-annuels d objectifs et de moyens, conclus entre les agences régionales de santé (ARS) et les établissements de santé, permettent de contractualiser sur le respect de recommandations de bon usage et comportent des indicateurs de suivi [10, 18] dans le cadre général de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (articles L et L du Code de la santé publique). Au niveau national, un objectif de réduction des consommations des antibiotiques (ville+hôpital) de 25 % en 5 ans a été défini dans le cadre du plan d alerte [2]. La surveillance de l utilisation des antibiotiques et des résistances bactérienne proposée par le CCLIN Sud- Ouest s intègre dans la politique nationale de bon usage des antibiotiques et de maîtrise de la résistance bactérienne, notamment dans les actions 11 et 12 du plan national d alerte sur les antibiotiques [2]. Elle comporte un volet portant sur la politique d utilisation des antibiotiques qui, depuis 2007, permet de recueillir des informations demandées dans le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales et utilisées pour construire l indicateur ICATB du tableau de bord [16-18] (questionnaire en annexe 1). Elle comporte également un volet optionnel portant sur la consommation des antifongiques depuis 2012, des études ayant montré l utilité de l analyse des consommations pour améliorer les prescriptions [19]. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

6 INTERET DE LA SURVEILLANCE EN RESEAU La surveillance des consommations d antibiotiques en réseau permet d apporter des informations utiles sur le profil d utilisation des antibiotiques au sein d un établissement et d un secteur d activité clinique. En effet, l analyse et la présentation des données de consommation d antibiotiques détaillée par type d établissement, et par type d activité médicale, permettent à chaque participant de se situer par rapport à un ensemble d établissements et d activités le plus homogène possible [20]. L analyse des différences observées facilite l identification de pistes de travail, notamment d évaluation de pratiques. Cette surveillance permet également de mettre en parallèle les consommations d antibiotiques avec les données de résistance bactérienne recueillies dans le cadre du volet optionnel de cette étude ou dans le cadre d une autre surveillance, afin d interpréter au mieux les données [1-2, 6-7, 11]. Enfin, la participation à un réseau facilite les partages d expérience sur les pratiques et les résultats avec les collègues d autres établissements du réseau. Les données de ces surveillances sont utiles tant au niveau national, qu au niveau régional, pour les CCLIN/ARLIN et les OMEDIT régionaux, dont les commissions spécifiques aux anti-infectieux rassemblent notamment infectiologues, pharmaciens, microbiologistes, hygiénistes, en particulier pour l animation locale de réseaux de professionnels concernés par le bon usage des antibiotiques et la résistance bactérienne. Dans les inter-régions proposant cette surveillance depuis plusieurs années, la participation croissante des établissements, avant même la mise en place de l indicateur ICATB dans le tableau de bord des infections nosocomiales, illustre l intérêt d une telle surveillance en réseau. L évaluation des pratiques, sur la base des référentiels diffusés par la HAS et les sociétés savantes, est un complément indispensable à la surveillance de la consommation des antibiotiques [21-23 et rubrique «outils d évaluation des pratiques» sur la page Antibiotiques du site du réseau CCLIN-ARLIN OBJECTIFS Faire un état des lieux des politiques d utilisation des antibiotiques et concourir à la réflexion nationale sur les indicateurs permettant de caractériser la performance de ces politiques. Permettre à chaque établissement participant de recueillir les critères figurant dans le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales, et constituant l indicateur ICATB version 2 du tableau de bord des infections nosocomiales. Quantifier et décrire la consommation des antibiotiques dans les différents types d établissements de santé. Quantifier et décrire la consommation des antifongiques en hématologie, en réanimation et dans les différents types d établissements de santé : objectif complémentaire optionnel depuis Suivre l'évolution dans le temps de ces indicateurs. Inciter chaque établissement participant : - à surveiller la consommation des antibiotiques, en utilisant une méthodologie et des outils en cohérence avec les recommandations nationales, et à mettre ses résultats en parallèle avec les résistances bactériennes, - à surveiller la consommation des antifongiques, - à se situer par rapport à des établissements comparables, - à analyser les différences, afin d identifier des pistes d évaluation complémentaire pour optimiser l utilisation des antibiotiques (cf fiche d aide à l interprétation des données en annexe 2). Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

7 METHODE Déroulement - Etude rétrospective du 1 er janvier 2013 au 31 décembre 2013, auprès d ES volontaires. - Méthodologie harmonisée au niveau national dans le cadre du RAISIN pour ce qui concerne la consommation antibiotique et les résistances bactériennes (ATB-RAISIN). - Proposition de participation adressée à tous les présidents de CLIN, pharmaciens et praticiens en hygiène de l interrégion recensés dans la base du CCLIN Sud-Ouest. - Méthodologie de l enquête et outils de saisie disponibles sur Internet. Établissements et secteurs d activité concernés - Etablissements de santé ayant une activité d hospitalisation complète. - Secteurs d hospitalisations complètes (y compris hospitalisation de semaine) en médecine (y compris soins intensifs), chirurgie (y compris bloc opératoire, salle de soins postinterventionnelle, soins intensifs chirurgicaux), réanimation médicale et chirurgicale, pédiatrie (y compris réanimation et unités de soins intensifs (USI) pédiatriques et néonatales, chirurgie, soins de suite et de réadaptation (SSR) pédiatriques), gynécologie/obstétrique (y compris bloc obstétrical), soins de suite et de réadaptation (adultes), soins de longue durée (adultes), psychiatrie. Établissements et secteurs d activité et exclus - Etablissements ayant uniquement une activité d hospitalisation à domicile, maisons d enfants et pouponnières à caractère sanitaire spécialisé et structures de dialyse. - Secteurs d activité : rétrocession externe et activités ne correspondant pas à une hospitalisation complète ou de semaine : venues, séances journées de prise en charge (hospitalisation à domicile ), consultations, passages (urgences), journées d'hébergement en maisons de retraite et en établissement d hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD), unités de consultations et soins ambulatoires pour les personnes détenues (UCSA). Données recueillies - Activité de l'établissement : type d établissement, nombre total de lits et nombre de lits par secteur d'activité (lits installés et correspondant aux lits d hospitalisation complète, y compris hospitalisation de semaine), nombre de journées d'hospitalisation (JH) et d'admissions directes (source : SAE). - Politique d utilisation des antibiotiques : questionnaire basé sur les principales recommandations de la circulaire n 272 du 2 mai 2002 et comportant les critères de la partie «Bon usage des antibiotiques» du bilan annuel 2013 des activités de lutte contre les infections nosocomiales, y compris les éléments nécessaires au calcul d ICATB-2 (annexe 1). - Consommation des antibiotiques en quantité d unités communes de dispensation (UCD) dispensées pour chaque présentation d'un antibiotique, c'est-à-dire nombre de comprimés, sachets, ampoules, flacons de solution buvable pour chaque forme pharmaceutique commercialisée. Antibiotiques inclus : antibiotiques à visée systémique (classification J01 de l'atc- OMS, version 2013, cf. rifampicine (antituberculeux classé en J04AB02) et imidazolés per os (antiparasitaires classés en P01AB). Antifongiques : volet optionnel de recueil des consommations d antifongiques à visée systémique en réanimation, en hématologie et sur l établissement dans son ensemble. Anti-infectieux exclus : anti-tuberculeux, anti-viraux et anti-parasitaires (sauf exceptions mentionnées plus haut : rifampicine et imidazolés per os), antibiotiques utilisés à visée de décontamination digestive (comprimés de colistine, gélules d aminosides ). Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

8 - Résistances aux antibiotiques de certaines bactéries isolées de prélèvements à visée diagnostique, pour l ensemble des secteurs d activité concernés par l enquête : nombre total de souches testées en 2013 vis-à-vis de l'antibiotique indiqué et nombre de souches sensibles, après élimination des doublons (cf Recommandations méthodologiques pour la surveillance de la résistance aux antibiotiques dans les laboratoires de microbiologie, guide disponible sur Internet : tous prélèvements confondus. Pour chaque couple bactérieantibiotique surveillé, le nombre minimal de souches testées devait être de 10 pour l ensemble de l établissement (recueil réalisé pour l ES dans son ensemble et non détaillé par secteur d activité). Analyse des données L analyse des données a été effectuée par l équipe du CCLIN, à l'aide des logiciels Excel et S-Plus. Les mesures de bon usage des antibiotiques ont été décrites pour l ensemble des établissements et, pour certaines, par type d établissement. Afin d avoir une image globale du niveau de mise en place de ces recommandations, une simulation du calcul d ICATB 2 a été réalisée. Pour les consommations d antibiotiques, les quantités étaient exprimées en nombre de doses définies journalières (DDJ) pour chaque antibiotique (voir annexe 3 pour la définition des DDJ, valeurs utilisées de DDJ définies par l OMS et en vigueur au 1 er janvier 2013), rapportées à l activité afin d exprimer l indicateur de consommation en nombre de DDJ pour 1000 JH selon les recommandations nationales et pour 100 admissions. En complément de la consommation en nombre de DDJ pour 1000 journées d hospitalisation complète (JH), les données exprimées en nombre de DDJ pour 100 admissions sont utiles à suivre pour un établissement, notamment pour l'activité de court séjour. Cette dernière unité apporte une information complémentaire notamment pour tenir compte des variations d'activité lorsque le nombre d admissions et la durée moyenne de séjour évoluent dans le temps (cf. aide à l interprétation en annexe 2) [24]. L analyse a consisté à décrire la distribution (médiane et percentiles de distribution), par type d établissement et par secteur d activité, tous antibiotiques confondus et par famille. La moyenne pondérée ou taux global a été calculée en ramenant le nombre total de DDJ consommées dans un type d établissement ou un secteur d activité au nombre total de JH ou d'admissions réalisées dans le type d établissement ou le secteur d activité correspondant (le terme de taux global est utilisé dans la suite du document). Pour les résistances bactériennes, le pourcentage de souches résistantes (I+R) et l incidence des souches résistantes (I+R) pour 1000 JH ont été calculés en soustrayant le nombre de souches sensibles du nombre total de souches testées vis-à-vis de l antibiotique concerné. Pour les résultats présentés par type d établissement, le nombre de souches isolées dans l ensemble des établissements d un type a été rapporté au nombre total de JH réalisées dans cet ensemble d établissements. Les médianes sont aussi présentées. Pour guider dans l analyse des données locales d un ES, une fiche d aide à l interprétation des données est accessible sur les sites du Raisin et du CClin ( ou et en annexe 2 de ce rapport. Les ES peuvent ainsi analyser leur consommation, d une part, en suivant son évolution dans le temps et, d autre part, en se situant par rapport à un ensemble d établissements. La DDJ étant définie pour un adulte, il faut en tenir compte lors de l interprétation des données de pédiatrie (voir définition des DDJ en annexe 3). De même, l importance de l activité de pédiatrie est à considérer lors de la confrontation de données d établissements différents. L expression en DDJ permet toutefois une standardisation des mesures. Elle est utilisée dans la plupart des surveillances de consommation d antibiotiques. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

9 RESULTATS 1. Participation La participation est relativement stable par rapport à l'année précedente : 65,5% des ES sollicités contre 66,5% en 2012 correspondant à 4 ES de moins pour le volet consommation et 15 ES de moins ayant renvoyé le volet «politique». Ce sont essentiellement des ES de type MCO qui ont moins participé en La description des participants est présentée dans les tableaux I à IV. Tableau I : Répartition par région des établissements ayant participé aux différents volets de l enquête Région Participants aux volets Effectifs Participants au volet Participants à tous politique et sollicités consommation les volets consommation N n % n % n % Aquitaine Guadeloupe Guyane Limousin Martinique Midi-Pyrénées Poitou-Charentes TOTAL Tableau II : Répartition par type des établissements ayant participé aux différents volets de l enquête Type Participants aux volets Effectifs Participants au volet Participants à tous politique et sollicités consommation les volets consommation N n % n % n % CHU* CH MCO CLCC ESSR LOC ESLD PSY TOTAL *dont HIA En nombre de lits, les participants représentaient 81% des lits de l interrégion en 2013 (77% en 2012, 70% en 2011 et 64% en 2010). Tableau III : Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'admissions* CHU CH MCO CLCC ESSR LOC ESLD PSY TOTAL *données manquantes pour 2 ES (1 CH et 1 PSY) Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

10 Tableau IV : Activité des établissements participants, par secteur d activité Secteur d'activité N Nb de lits Nb de JH Nb d'admissions* Médecine Dont Hématologie Maladies infectieuses USI Médecine Chirurgie Dont Viscérale et générale Orthopédique USI Chirurgie Réanimation Gynécologie-Obstétrique Pédiatrie SSR SLD Psychiatrie *données manquantes pour 2 ES (1 CH et 1 PSY) 2. Politique d utilisation des antibiotiques Pour le recueil des données 2013, certaines questions portant sur des mesures non prises en compte dans ICATB2 et qui étaient en place en 2012 dans presque tous les ES avaient été supprimées (existence d'une instance de bon usage des antibiotiques et d une liste des antibiotiques disponibles). Certaines mesures reflétant la mise en place de la circulaire du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques et des recommandations de la HAS de 2008, et intégrées dans le calcul du score ICATB2, étaient en place en 2013 dans la quasi-totalité des établissements : - l'existence d'un protocole validé par la CME sur l'antibiothérapie de première intention des principaux sites d'infection pour 96% des ES, - la surveillance de la consommation des antibiotiques, dans 100% des ES, - la diffusion d'informations sur l'écologie bactérienne, dans 96% des ES, - l'existence de recommandations locales écrites sur l'antibioprophylaxie (tous les établissements avec chirurgie sauf deux non répondants). Certaines mesures étaient plus fréquentes qu en 2012 : - un volet sur les antibiotiques inclus dans le programme d'action relatif au bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux pour 94% des ES (82% en 2012), - une liste d antibiotiques ciblés était en place dans 90% (83% en 2012), - les modalités de contrôle/réévalution des prescriptions étaient déterminées dans 91% des ES (85% en 2012), - la restitution des résultats de cette surveillance à toutes les disciplines participantes dans 95% des ES, (88% en 2012). D autres mesures, nécessitant davantage de ressources, étaient en place moins fréquemment. La figure 1 illustre le pourcentage des réponses positives aux questions portant sur certaines de ces mesures, en fonction du type d établissement, pour les 235 établissements ayant répondu. Pour la représentation graphique, les questions ont été regroupées en cinq champs (cf aussi questionnaire en annexe 1) : organisation (questions 1, 3, 4, 5, 6), moyens informatiques (questions 12.1, 12.2, 12.3, 10), ressources humaines (questions 8, 8.8, 8.7), actions restrictives (questions 15, 15.2, 15.4, 13), actions éducatives (questions 16, 22, 23.1, 24, 19.4). La fréquence de mise en œuvre des différentes mesures variait selon le type d établissement. Les hôpitaux locaux (LOC) étaient les structures les moins avancées dans la plupart des domaines, à l exception de la mise en place de moyens informatiques. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

11 Les Centres de lutte contre le cancer (CLCC) ne sont pas représentés car les deux établissements de cette catégorie avaient mis en place toutes les mesures ciblées dans les graphiques, à l'exception de l'existence d'une équipe autour du référent, de la prescription à durée limitée, de la validation de la prescription par le référent, de la confrontation aux données inter-régionales / nationales et des modalités de collaboration entre le référent, le pharmacien, le microbiologiste et l'infectiologue (mise en place dans 1 sur 2). Les CHU ne sont pas non plus représentés car les deux établissements de cette catégorie avaient mis en place les mesures ciblées dans les graphiques, à l exception des moyens informatiques pour l'analyse pharmaceutique, pour l aide à la prescription, la présentation des résultats des évaluations aux prescripteurs et la formation des nouveaux prescripteurs (mise en place dans 1 sur 2). Organisation conseil en antibiothérapie 82% modalités de collaboration définies procédure d'alerte pour réévaluation 67% 67% Moyens informatiques aide prescription analyse pharmaceutique 56% 84% dispensation 84% connexion labo-pharma-services 83% Ressources humaines référent équipe autour du référent 47% 91% capacité à quantifier le temps référent 65% Pourcentage d'établissements ayant mis en place la mesure CH MCO ESSR LOC ESLD PSY Actions restrictives action de rationalisation dispensation contrôlée prescription durée limitée 63% 68% 91% validation référent 47% Actions éducatives liste d'antibiotiques ciblés recommandations locales d'antibiothérapie évaluation 90% 90% 96% évaluation avec présentation aux prescripteurs 83% formation nouveaux prescripteurs 71% confrontation aux données interrégionales / nationales 79% Pourcentage d'établissements ayant mis en place la mesure CH MCO ESSR LOC ESLD PSY Figure 1 : Pourcentage de réponses positives pour chaque question du volet «Politique d utilisation des antibiotiques» en fonction du type d'établissement (N=235: CH N=56, MCO N=64, ESSR N=62, LOC N=27, ESLD N=3, PSY N=19, CLCC=2 et CHU=2 non représentés) NB : Les pourcentages indiqués sur la figure sont calculés sur l ensemble des 235 ES. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

12 Organisation Le programme d'action relatif au bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux comprenait un volet sur les antibiotiques pour 94% des établissements (221/235). Une présentation en CME ou équivalent sur le thème de l utilisation des antibiotiques avait eu lieu dans 86% des établissements en 2013 (contre 79% en 2012). Une action de rationalisation ou de restriction de l'utilisation de certains antibiotiques a été conduite dans 63% des établissements en 2013 (contre 57% en 2012). Pour 70% de ces établissements, les antibiotiques visés étaient les fluoroquinolones et pour 64% les carbapénèmes. Les céphalosporines de troisième génération (C3G) avaient fait l objet de telles actions dans 49% des cas (38% en 2012). Dans 14 ES (9,5%), une action avait porté sur l ensemble des antibiotiques. Dans 192 établissements (82%), chaque prescripteur avait accès à un conseil diagnostique et thérapeutique en antibiothérapie (70% en 2012). Les modalités de collaboration entre le référent en antibiothérapie, le pharmacien, le microbiologiste et l'infectiologue le cas échéant, étaient définies dans 67% des établissements (158/235). Pour 63% de ces établissements, ces modalités étaient définies dans le cadre d'une équipe chargée du bon usage des antiinfectieux. Une procédure d'alerte validée par la CME pour une réévaluation de l'antibiothérapie était en place dans 67% (157/235) des établissements (70% en 2012). Cette alerte était déclenchée par la prescription d'un antibiotique ciblé dans 68% des cas (106/157) et par un résultat microbiologique dasn 36% des cas (dont : hémoculture, 23% et identification d un microorganisme précisé, 32%). Elle se traduisait par : - une action du prescripteur pour documenter la réévaluation dans 64% des cas (100/157), - une action du pharmacien en lien avec le prescripteur pour documenter la réévaluation dans 59% des cas, - une action du microbiologiste en lien avec le prescripteur pour documenter la réévaluation dans 34% des cas, - une action du référent en lien avec le prescripteur pour documenter la réévaluation dans 32% des cas. Des collaborations étaient formalisées avec les médecins libéraux pour la formation ou le conseil ponctuel dans seulement 12% des établissements (27/235). Ressources humaines: référents et équipe en antibiothérapie En ce qui concernait les référents en antibiothérapie, 91% des établissements disposaient d un référent (tableau V) contre 89% en 2012, 91% en 2011 et 2010, 92% en 2009 et 82% en Les hôpitaux locaux avaient moins souvent désigné un référent que les autres types d établissements. Deux CH (dont un ayant une activité de SSR et de SLD) et 4 MCO (dont un n ayant pas d activité de chirurgie) n avaient pas de référent. Dans 87% des cas, le référent était interne à la structure. Dans le cas contraire, il appartenait à un réseau inter-établissements. Tableau V : Mise en place du référent en antibiothérapie par type d établissement Nb et % d'établissements avec référents Type N n % CHU ,0 CH ,4 MCO ,8 CLCC ,0 ESSR ,3 LOC ,1 ESLD ,0 PSY ,5 Total ,1 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

13 Dans 40% des établissements, il y avait plus d un référent (tableau VI) : au total, 368 référents ont été recensés dans 214 établissements de santé. Tableau VI : Nombre de référents en antibiothérapie pour les établissements ayant mis en place un référent (N=214) Nombre de référents Nombre d'établissements % d'établissements , , , , , , ,5 Total ,0 Les tableaux VII et VIII présentent les spécialités et diplômes des référents. Par rapport à l année 2012, les référents étaient plus souvent des infectiologues. Les spécialités des référents variaient selon le type d ES (figure 2). Tableau VII : Spécialités des référents en antibiothérapie (N=368) Spécialités des référents N % Infectiologue 84 22,8 Pharmacien 58 15,8 Anesthésiste-Réanimateur/Réanimateur médical 55 14,9 Biologiste 47 12,8 Généraliste 40 10,9 Hygiéniste 24 6,5 Interniste 21 5,7 Autre* 37 10,1 dont Pneumologue 9 2,4 dont Gériatre 8 2,2 Non précisé 2 0,5 Total ,0 *cardiologue, chirurgien, gastro-entérologue, gynécologue, néphrologue, neurologue, ophtalmologue, psychiatre, médecin rééducateur, urgentiste, urologue, autres médecins sans précision 100% N=14 N=109 N=104 N=88 N=53 N=Nombre de référents Autre 80% Généraliste 60% Hygiéniste Pharmacien 40% Biologiste Interniste 20% Anesthésiste- Réanimateur Infectiologue 0% CHU/CLCC (N=4) CH (N=54) MCO (N=60) ESSR (N=56) LOC/PSY/ESLD (N=40) Figure 2 : Spécialités des référents en antibiothérapie selon le type d ES (N=214) Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

14 La moitié des référents identifiés disposait d un DESC d infectiologie ou d un DU de thérapeutique antiinfectieuse, diplômes cités dans la circulaire de Leur part, en 2013, est identique à celle de Les compétences des référents étaient actualisées régulièrement dans 80% des établissements (171/214). Tableau VIII : Diplôme des référents (N=368) Diplômes des référents N % DU thérapeutique infectieuse, antibiotiques ,4 DESC pathologie infectieuse 43 11,7 Attestation de formation en maladies infectieuses 16 4,3 DU hygiène hospitalière 17 4,6 Sans réponse ,9 Total ,0 Le nombre d ES ayant précisé le temps consacré par le référent à son activité a progressé : 152/214 (71%) en 2013 contre 63% en 2012 et 45% en 2011 ; ce temps variait selon le type d ES (tableau IX). Au total, 125 ES (82%) avaient atteint l objectif cible fixé dans ICATB2 (1 vacation pour 400 lits de SSR/SLD ou psychiatrie et 3 vacations pour 400 lits de court séjour). L atteinte de l objectif cible variait selon le type d établissement et était moins fréquente dans les CHU, CH et CLCC que dans les autres (figure 3). De plus, les ES de type LOC, ESLD et PSY ont pu surestimer le temps référent ainsi que le temps pharmaceutique (tableau X) du fait de difficulté à distinguer le temps consacré aux différentes activités. Tableau IX : Valorisation de l activité des référents ES ayant quantifié l'activité du référent en ETP ETP Type Nb d'es ayant un référent N % Min Médiane Max CHU ,0 0,50 0,75 1 CH ,1 0,02 0,1 1 MCO ,0 0,01 0,1 1,2 CLCC ,0 0,10 0,1 0,1 ESSR ,2 0,01 0,07 1 LOC ,0 0,01 0,05 0,1 ESLD ,7 0,02 0,045 0,07 PSY ,5 0,03 0,1 0,25 Total ,0 0,01 0,1 1,2 100,0 100,0 100,0 100,0 % d'établissements 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 50,0 69,7 81,3 50,0 85,4 20,0 10,0 0,0 CHU (N=2) CH (N=33) MCO (N=48) CLCC (N=2) ESSR (N=41) LOC (N=11) ESLD (N=2) PSY (N=13) Figure 3 : Pourcentage d'établissements ayant atteint l'objectif cible en termes d'etp selon le type (N=152) Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

15 Parmi les 186 ES ayant des référents internes à l'établissement, 101 ont indiqué que le référent était intégré dans une "équipe chargée du bon usage des anti-infectieux" soit 54%. Au total, pour 111 ES, le référent était intégré dans une équipe. Celle-ci avait été mise en place à partir de 2008 ou plus tard pour 46% des répondants (51 ES). L équipe comportait un pharmacien dans 92% des cas, un hygiéniste dans 67%, un biologiste dans 64% des cas, un infectiologue dans 9% des cas. Parmi les 111 établissements disposant d'une équipe chargée du bon usage des anti-infectieux, 77 (69%) ont pu estimer le temps consacré par ses membres à cette équipe : le temps hebdomadaire médian était estimé à 4 heures (minimum : 0,75 heure, maximum 50 heures). Par ailleurs, le temps médian pharmaceutique consacré à la dispensation des antibiotiques parmi les 212 répondants était de 2 heures hebdomadaires pour 100 lits correspondant à 1 ETP de pharmacien pour 2000 lits. Des variations existaient selon le type d ES (tableau X). Tableau X : Temps pharmaceutique consacré à la délivrance des antibiotiques en nombre d heures hebdomadaires/ 100 lits selon le type d'établissements (N=212) Temps pharmaceutique / 100 lits Type N Temps Nb total de pharma total lits Global Min Médiane Max CHU 2 55, ,41 1,01 3,02 5,03 CH , ,78 0,16 1,99 23,12 MCO , ,43 0,35 2,43 19,23 CLCC 2 7, ,55 0,88 2,30 3,73 ESSR 54 78, ,69 0,22 1,88 5,00 LOC 24 49, ,92 0,45 2,93 13,33 ESLD 3 4, ,35 1,25 3,33 3,33 PSY 18 42, ,99 0,20 0,57 6,12 Total , ,34 0,16 1,99 23,12 Ressources informatiques Parmi les mesures recommandées pour l amélioration de l utilisation des antibiotiques, l informatisation a continué sa progression, avec de grandes variations selon le type d établissement. Ainsi, 164 ES indiquaient que la prescription des médicaments était informatisée pour tous les services (70%) et 42 pour certains services (18%). Les variations observées selon le type d ES étaient similaires à celles observées les années précédentes. Les moyens informatiques pour l'analyse pharmaceutique et la dispensation étaient plus fréquents dans les établissements de type PSY, LOC, CLCC, ESSR et ESLD. L existence d une connexion informatique entre le laboratoire, la pharmacie et les services de soins était plus fréquente dans les CHU, CLCC et ESLD que dans les autres.elle était moins fréquente dans les ES ayant un laboratoire extérieur (81% versus 88%). Les outils d aide à la prescription restaient peu répandus dans les ES ayant une activité de court séjour tels les CHU, les CH et les MCO. Actions restrictives Une liste des antibiotiques ciblés existait dans 90% (211/235) des établissements (83% en 2012). Les antibiotiques ciblés répondent aux critères suivants : leur prescription entraîne une dispensation nominative, une réévaluation à heures, leur consommation est suivie et ils appartiennent aux C3G, carbapénèmes, fluoroquinolones ou aux autres antibiotiques définis en fonction de l'épidémiologie de l'établissement. D autres antibiotiques figuraient sur cette liste des antibiotques ciblés : - la vancomycine dans 43% des ES, - l association pipéracilline-tazobactam dans 41%, - la teicoplanine dans 30%, - le linézolide dans 29%. Toute antibiothérapie poursuivie plus d'une semaine était argumentée dans le dossier patient pour 54% des établissements (126/235) contre 37% en Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

16 Les modalités de contrôle / réévaluation des prescriptions d'antibiotiques étaient déterminées par 91% des établissements (tableau XI). Tableau XI : Modalités de dispensation des antibiotiques dans les établissements ayant mis en place un contrôle (N=214) Modalités de dispensation Nb % Pour tous les ATB Pour tous les ATB d'es d'es (NB d'es) (% d'es) Support de prescription nominatif daté et signé transmis à la PUI avec , ,3 renseignements cliniques Support de prescription nominatif daté et signé transmis à la PUI avec durée limitée , ,7 Support de prescription nominatif daté et signé transmis à la PUI avec argumentation , ,6 microbiologique Validation de la prescription par un référent , ,5 Actions éducatives Diffusion de recommandations Près de 96% des établissements (225) déclaraient avoir mis en place un protocole validé par la CME sur l'antibiothérapie de première intention des principaux sites d'infection, alors que ces recommandations restaient peu répandues jusqu en La date de dernière version de ces recommandations était de un à deux ans dans plus de la moitié des cas. La réactualisation était guidée par la connaissance des résistances bactériennes dans 66% (148/225) des établissements (60% en 2012). Des protocoles d antibioprophylaxie étaient en place dans la quasi-totalité des établissements ayant une activité de chirurgie ; toutefois dans 9% des cas, ces recommandations n étaient en place que dans certaines spécialités. Parmi les 110 ES concernés, la date de la dernière version des recommandations était égale ou postérieure à 2011 dans 82% des cas. Des tests d'orientation diagnostique étaient présents dans 87% des services d'urgence (73/84). Diffusion d informations Les actions d information étaient parmi les mesures les plus fréquentes et concernaient la consommation des antibiotiques (100%) et l écologie bactérienne de l établissement (96%). Les informations sur la consommation en antibiotiques étaient diffusées à toutes les disciplines participantes pour 95% des établissements. Les résultats de la surveillance de la consommation en antibiotiques étaient présentés en CME dans 220 établissements (94%). Les données locales étaient confrontées aux données de consommation nationales ou interrégionales dans 186 ES (79%). Lorsqu il existait, le bilan de l écologie microbienne était établi pour l établissement dans son ensemble dans 93% des cas et décliné par secteur d activité dans 30% des cas. L information était diffusée aux secteurs d'activité pour 93% des établissements; à l'équipe d'hygiène pour 99% des établissements. Cent quatre-vingt-quatorze établissements (83%) indiquaient confronter les données de consommation d antibiotiques aux résistances bactériennes. Parmi eux, 95% (185/194) présentaient ces données au moins une fois par an à la CME ou équivalent. Evaluation des pratiques Une action d'évaluation de la qualité des prescriptions d'antibiotiques avait été conduite dans 211 établissements (90%) dans les 3 dernières années (dont 70% avait conduit une action en 2013). Le tableau XII présente les thèmes de ces actions. Il est intéressant de noter que, concernant l évaluation de la conformité aux recommandations écrites, la réévaluation à 72h, critère demandé lors la certification par la HAS, était l item le plus souvent évalué comparativement au respect de la molécule, la posologie ou la durée. Il faut signaler l existence d outils «prêts à l emploi» pour l évaluation de cet item. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

17 De même, l évaluation de la pertinence de la prescription des fluoroquinolones, pour laquelle un outil est disponible sur le site du réseau CClin-Arlin, avait été réalisée dans 32% des ES contre 23% en Ces actions s intégraient dans le cadre des EPP pour 65% des ES (68% en 2012). Environ 92% des établissements présentaient les résultats de ces évaluations à toutes les disciplines participantes et en CME. Ces taux de présentation des résultats aux disciplines participantes, pris en compte pour le calcul de l indicateur ICATB2, étaient comparables à ceux déclarés en 2012 et en net progrès par rapport aux années précédentes : en 2011, seuls 22% des ES indiquaient avoir présenté les résultats des évaluations aux prescripteurs concernés. Les résultats de ces enquêtes ont montré une amélioration de l'utilisation des antibiotiques dans 48% des établissements (19% de non réponse ou non concerné par cette question). Tableau XII : Thèmes des actions d'évaluation de la qualité des prescriptions d'antibiotiques (N=211). Thèmes d'enquête Nombre % d'établissements d'établissements Evaluation de la conformité aux recommandations écrites d'antibioprophylaxie chirurgicale 72 34,1 Dans tous les services 43 Dans certains services 29 Respect de la molécule recommandée 67 Posologie de l'antibiotique 65 Moment de l'administration par rapport à l'incision 57 Durée de l'antibioprophylaxie 61 Evaluation de la conformité aux recommandations écrites (traitement curatif ou probabiliste) ,7 Dans tous les services 127 Dans certains services 32 Non Réponse 7 Respect de la molécule recommandée 127 Posologie de l'antibiotique 112 Durée de l'antibiothérapie 133 Réévaluation à 72 h 154 Evaluation de l'argumentation dans le dossier patient des traitements poursuivis plus d'une semaine 58 27,5 Dans tous les services 48 Dans certains services 8 Non Réponse 2 Evaluation de la qualité des prescriptions de fluoroquinolones 67 31,8 Dans tous les services 53 Dans certains services 13 Non Réponse 1 Evaluation de la qualité des prescriptions des carbapénèmes 49 23,2 Dans tous les services 41 Dans certains services 6 Non Réponse 2 Evaluation de la qualité des prescriptions des C3G 36 17,1 Dans tous les services 29 Dans certains services 6 Non Réponse 1 Grilles de la HAS 55 26,1 Dans tous les services 46 Dans certains services 8 Non Réponse 1 Autres thèmes 43 20,4 Dans tous les services 36 Dans certains services 4 Non Réponse 3 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

18 Formation et sensibilisation des professionnels de santé La formation des nouveaux prescripteurs était prévue dans 71% des établissements (167/235). Plus des deux tiers des établissements avaient organisé des actions de sensibilisation au bon usage des antibiotiques auprès des professionnels de santé en 2013 (67%). Ces actions étaient basées sur des supports d'information réalisés localement pour 67% des établissements et sur les outils proposés à l'occasion de la journée européenne de sensibilisation de novembre pour 20% des établissements. D'autres modalités telles des réunions internes avaient été mises en œuvre dans 7% des établissements. En 2013, une question portait sur les deux actions prioritaires à conduire dans l établissement, selon l avis du répondant. Les actions les plus souvent citées par les 195 répondants étaient l'amélioration de la réévaluation et l'évaluation de la pertinence des prescriptions pour respectivement 42% et 29% des établissements (tableau XIII). Tableau XIII : Thèmes des prioritaires à conduire dans l'établissement, selon l avis des répondants (N=211). Actions prioritaires à conduire dans l'établissement Nombre % d'établissements d'établissements Amélioration de la réévaluation 98 41,7 Evaluation de la pertinence des prescriptions 68 28,9 Formation des prescripteurs 54 23,0 Actualisation ou élaboration de protocoles de traitement (curatif et/ou probabiliste) 48 20,4 Informatisation de la prescription 30 12,8 Réduction des durées de traitement 21 8,9 Amélioration/établissement d'une connexion informatique entre le laboratoire, les services prescripteurs et la pharmacie 16 6,8 Contrôle/analyse pharmaceutique de la dispensation d'antibiotiques 5 2,1 Autre 20 8,5 Score ICATB2 de politique de bon usage des antibiotiques A partir des données du volet politique, une simulation de calcul du score ICATB2 est réalisée depuis Il faut rappeler que, de 2010 à 2012, le calcul du score ICATB1 montrait une très faible progression de la distribution, avec plus de 90% des ES dans les classes A ou B de score, illustrant l utilité de la version 2 d ICATB pour renforcer sa capacité à susciter des améliorations. La simulation du calcul d ICATB2 (tableau XIV) revélait des scores plus faible pour les LOC et les ESLD que pour les autres types d ES, posant la question de l adaptation des recommandations, point souligné à de nombreuses reprises par ces structures, en commentaire lors de la réponse au questionnaire. Les scores moyens étaient plus élevés en 2013 qu'en 2012 pour tous les types d'établissements; de manière globale le score ICATB2 passait de 70 à 77 pour l'ensemble des établissements. Globalement, près des ¾ des ES participants se situaient déjà dans les 2 classes de score les plus élevées (tableau XV). Tableau XIV : Simulation de l évolution des scores ICATB (scores sur 100) Type N Score moyen N Score moyen CHU CH MCO CLCC ESSR LOC ESLD PSY* Total *Les établissements psychiatriques ne sont pas concernés par le calcul de l'indicateur ICATB2. Ils sont ici mentionnés à titre d'indication et de comparaison. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

19 Tableau XV : Simulation du classement ICATB2 des 2013 (N=216, établissements psychiatriques exclus) Classement ICATB Type A B C D E Total CHU CH< a 40 CH>= MCO< MCO>= CLCC ESSR b 62 LOC ESLD Total 103 (47,7%) 55 (25,5%) 31 (14,4%) 22 (10,2%) 5 (2,3%) 216 (100,0%) 3. Consommation d antibiotiques Les établissements pourront analyser leur consommation d une part, en suivant son évolution dans le temps et, d autre part, en se situant par rapport à un ensemble d établissements. Une aide à l interprétation des données est proposée en annexe 3. En complément de la consommation en nombre de DDJ pour 1000 journées d hospitalisation complète (JH), les données exprimées en nombre de DDJ pour 100 admissions (AD) sont utiles à suivre pour un établissement. Cette dernière unité apporte une information complémentaire lorsque le nombre d admissions et la durée moyenne de séjour évoluent dans le temps (cf aide à l interprétation en annexe 3) Consommation par type d établissement Les consommations d antibiotiques variaient selon le type d établissement, en lien avec l activité et le type de patients pris en charge (tableaux XVI et XVII). Les consommations les plus élevées étaient observées dans les CHU et hôpitaux d instruction des armées, avec une consommation médiane à plus de 600 DDJ/1000 JH, les moins élevées dans les établissements spécialisés en psychiatrie (PSY) et soins de longue durée (ESLD) où la consommation médiane était de 53 et 65 DDJ/1000 JH. Tableau XVI : Consommations en nombre de DDJ rapporté à l activité pour 1000 JH, en fonction du type d établissement Nb DDJ / JH Nb DDJ / JH Antibiotiques systémiques (J01) + imidazolés per os (P01AB) + rifampicine (J04AB02) Antibiotiques J01 Type Nb ES Taux Taux Médiane Min P25 P75 Max global global Médiane CHU CH MCO CLCC ESSR LOC ESLD PSY Ensemble Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août

20 Tableau XVII : Consommations en nombre de DDJ rapporté à l activité pour 100 admissions, en fonction du type d établissement* Nb DDJ / 100 AD Nb DDJ / 100 AD Antibiotiques systémiques J01+ P01AB + J04AB02 Antibiotiques J01 Type Nb ES Taux Taux Médiane Min P25 P75 Max global global Médiane CHU CH MCO CLCC ESSR LOC ESLD PSY Ensemble *données manquantes pour 2 ES (1CH et 1 PSY) La figure 4 représente la répartition des différents antibiotiques. L association amoxicilline-acide clavulanique reste l antibiotique le plus utilisé, représentant 30% des consommations. Les pénicillines, associées ou non à des inhibiteurs de béta-lactamases représentent plus de la moitié des DDJ des antibiotiques consommés. Les fluoroquinolones représentent la deuxième famille d antibiotique (13% des quantités consommées), les C3G la troisième famille (9% des quantités consommées). Imidazolés 4% Divers 5% Glycopeptides 2% Pénicillines A sans inhibiteurs 16% Fluoroquinolones 13% Aminosides 3% MLS 5% Sulfamides 2% Autres bétalactamines 2% Carbapénèmes 2% C3G 9% C1G-C2G 4% Péni M 3% Amoxicilline ac clavulanique 30% Figure 4 : Proportion des différentes familles d'antibiotiques consommés dans l'ensemble des établissements (N=279) Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août