Modifications physiologiques de la femme enceinte

Transcription

1 Modifications physiologiques de la femme enceinte Dr Benjamin JULLIAC Maternité - Pellegrin

2 Introduction Modifications physiologiques nombreuses: i Hémodynamique i Respiratoire i Coagulation i Pharmacologique i Gastro intestinale i Rénale

3 Modifications hémodynamiques Augmentation du volume sanguin (+1,5 l): i Augmentation du travail cardiaque i Augmentation du VES et du débit cardiaque i Dilution globale (Hg à 11g/dl) Augmentation FC (+15mvt/min) Diminution de la TA (réduction des RVS) Syndrome cave inférieur (compression par l utérus gravide)

4 Modifications respiratoires Œdème muqueux des VAS Baisse des VRE et VR i Réduction de la réserve en O 2, i réduction du temps d apnée Augmentation du VC, VRI inchangé Augmentation de la consommation en O 2 tendance à l alcalose respiratoire

5 Modification de la Coagulation Augmentation de la coagulabilité: i Augmentation de tous les facteurs i Sauf F XI et XIII, F V stable i Retour à la normale en 4 à 6 semaines Diminution de la fibrinolyse i Anti thrombine, Prot C, thrombomoduline stable i Prot S diminuée!

6 Modifications gastro intestinales Réduction de l activité motrice: i Constipation i Gastroparésie (contestée) Réduction du tonus du sphincter inférieur de l œsophage Acidification gastrique, Augmentation volume liquide résiduel

7 Modifications Pharmacologiques Risque tératogène au 1 er trimestre Risque de passage fœtal Modifications chez la mère : i Liées aux modifications des volumes i Liées à la baisse de la protéinémie i Liées aux modifications de métabolisme et excrétion i Liées à l alcalose

8 Anesthésie de la femme enceinte pour chirurgie non obstétrique Dr Benjamin JULLIAC Maternité - Pellegrin

9 Un élément important : Terme 1 er trimestre de grossesse: i Risque de fausse couche i CI médicaments tératogènes (CRAT) 3 ème trimestre de grossesse: i Risque d accouchement prématuré i Complications anesthésiques liées à la masse utérine

10 Indications Toute intervention non urgente doit être reportée après l accouchement Les interventions semi urgentes sont réalisées le plus tard possible L anesthésie locorégionale doit être privilégiée le plus souvent (orthopédie) La chirurgie doit se faire dans un centre disposant d une maternité

11 Indications Les indications principales sont : i L appendicite aigue i La torsion de kyste ovarien i (Le cerclage) i La cholécystite i L occlusion intestinale i La neurochirurgie (tumeur et HSA) i Les traumatismes et les brûlures

12 Principales indications en fonction du terme

13 Indication chirurgicale Dallens, Partie 5, chapitre 9, p:12

14 Premier trimestre : les produits Prémédication : i Atropine et Atarax autorisés i Benzodiazépines contre-indiquées sauf midazolam Hypnotiques: i Thiopenthal recommandé à l induction i Halogénés recommandés pour l entretien i Etomidate, kétamine et propofol à éviter i N 2 O possible

15 Premier trimestre : les produits Morphinique : i Aucune contre-indication (Fentanyl, sufentanil ) Curare : i Aucune contre-indication (la pavulon passe la barrière placentaire) Anesthésiques locaux : i Aucune contre-indication Antalgique : i Paracétamol, morphinique recommandés i Nefopam à éviter (aucune étude ni publication) i Codéine et Tramadol à éviter i AINS et ASPIRINE contre-indiqué

16 Premier trimestre : prévention FCS Progestérone retard : i 500mg IM pendant trois jours Arrêt de travail

17 Après le premier trimestre Estomac plein : i À partir de la 20 SA i Prévention par antih2 effervescent i ISR + intubation : Pentho : 5mg/kg Célocurine : 1mg/kg Difficulté d intubation : i Augmentation du Mallampati (+1) i Œdème muqueux i Fragilité muqueuse, tendance au saignement i Encombrement lié à la poitrine i Nombre d essai limité et utilisation d une lame métal

18 Après le premier trimestre Réserves ventilatoires en oxygène: i Modèle de l obèse Réduction de la CPT au détriment du VR et du VRE Rapidité trompeuse de la dénitrogénation i Réduction de la réserve en O 2 i Augmentation de la consommation en O 2 Augmentation du métabolisme basal (Fœtus) Contraction utérine (en dehors du travail, lié à l infection ) i Temps d apnée extrêmement réduit

19 Après le premier trimestre Prévention des complications fœtales : i Eviter toute désaturation <95% i Éviter une hypotension artérielle : TAS > 100 mmhg PNI toutes les 2 à 3 minutes Usage de l éphédrine jusqu à 60 mg puis phényléphrine jusqu à 300 μg i Éviter l alcalose respiratoire : Crée une vasoconstriction utéroplacentaire Le «petit chien» à été abandonné i Maintenir une Hémoglobinémie > 8,0 g/dl

20 Après le premier trimestre Préventions «Fœtales» : i Progestérone peu efficace i Tocolytiques non démontrés Réduisent le risque de contraction Réduisent aussi la TA Anti calciques, béta2agoniste, nitrés utilisables Atosiban i Surveillance du RCF dès 26 SA, per et post opératoire i Demander un test de Kleihauer si Rhésus 1 négatif, Rhophylac si nécessaire (200μg IV, à adapter au Kl)

21 Technique chirurgicale Périphériques : RAS Abdominale : i Laparotomie le plus souvent i Cœlioscopie discutée: Effet du CO2 sur équilibre acido-basique materno-fœtal utiliser une compression pneumatique intermittente au niveau des membres inférieurs afin d éviter le risque de thrombose ; surveiller l état fœtal et utérin ainsi que le CO2 maternel de fin d expiration et la PaCO2 ; utiliser une technique à ciel ouvert pour pénétrer dans l abdomen prévenir la compression aortocave, DLG 15 maintenir une pression intrapéritonéale basse, sans dépasser 15 mmhg obtenir une consultation préopératoire par un obstétricien.