Frottis de moelle. Dysmégacaryopoïèse

Transcription

1 Frottis de moelle Dysmégacaryopoïèse

2 Frottis de moelle Dysérythropoïèse

3 Frottis de moelle Dysgranulopoïèse

4 Les myélodysplasies Pr Xavier Troussard

5 Myélodysplasies définition atteinte clonale des précurseurs myéloïdes entraînant des troubles de maturation et de différenciation d une ou plusieurs lignées myéloïdes. hématopoïèse inefficace : - une ou plusieurs cytopénies périphériques. - moelle riche avec des anomalies morphologiques : dysmyélopoïèse. sujet âgé (médiane 70 ans) évolution fréquente vers une leucémie aiguë.

6 Diagnostic biologique d une myélodysplasie 1 ) Analyse de l hémogramme: Anomalies quantitatives: - une lignée, bicytopénie, rarement pancytopénie - parfois thrombocytose, hyperleucocytose - parfois cellules anormales : myélémie, blastes, érythroblastes. Anomalies qualitatives : - anisocytose, macrocytose des hématies. - anomalies du noyau et/ou des granulations des polynucléaires. - plaquettes anormales : taille, granulations.

7 Diagnostic biologique d une myélodysplasie 2 ) Analyse du frottis médullaire indispensable : diagnostic et classification. moelle de richesse normale ou augmentée. - anomalies morphologiques - atteinte d une, deux ou trois lignées myéloïdes. définition de la dysplasie : > 10% de cellules dysplasiques dans une lignée critères retenus : MDS < 20 % blastes LAM 20 % blastes

8 OMS WHO 2008 : pourquoi? cytopénies persistantes «non expliquées» - anémie hb < 10g/dl ++ - neutropénie Pn < 1.8 x 10 9 /l - thrombopénie plaq < 100 x 10 9 /l hémogramme folates érythrocytaires, vit B12, fer sérique, ferritine, créatinine. myélogramme avec perls caryotype médullaire érythropoïétine sérique

9 dysmégacaryocytopoïèse 10% des mégacaryocytes dysplasiques : micro mégacaryocytes mégacaryocytes bi-tri ou multinucléès (noyaux séparés) mégacaryocytes hypolobés (type 5q-) anomalies cytoplasmiques

10 dysmégacaryocytopoïèse: plaquettes anormales

11 dysmégacaryocytopoïèse > 10% des mégacaryocytes dysplasiques (MGG)

12 Dysmégacaryopoïèse

13 dysérythropoïèse > 10% des précurseurs erythroblastiques dysplasiques: anomalies nucléaires (irrégularité, multinucléarité, gigantisme). anomalies cytoplasmiques ( défaut d hémoglobinisation) macro érythroblastes mégaloblastes Sidéroblastes en couronne > 15% (coloration de Perls)

14 dysérythropoïèse hématies: double population Frottis de sang MGG hématies à ponctuations basophiles

15 dysérythropoïèse Moelle MGG (MGG)

16 Dysérythropoïèse

17 dysgranulopoïèse > 10% des cellules de la lignée granulocytaire anormales: anomalies nucléaires: défaut de segmentation (pseudo pelger, noyau en bissac), noyau hyper segmenté, condensation anormale de la chromatine, anomalies cytoplasmiques: hypo granularité, granulations non visibles, hyper granularité : grains azurophiles, persistance de la basophilie : corps de Dohle corps d Auer, grains de Chédiak Higashi, éosinophiles anormaux, basophiles anormaux.

18 dysgranulopoïèse: frottis de sang MGG

19 dysgranulopoïèse

20 dysgranulopoïèse Moelle MGG

21 corps d Auer dans un poly neutrophile (sang) Condensation anormale de la chromatine nucléaire Corps d auer

22 QUESTIONS??

23 Il y a 5 mégacaryocytes: Décrivez leurs anomalies?

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25 2 1 Noyau anormal Noyau hypersegmenté Normal 3 micromégacaryocyte 5 4 Noyau hypolobé

26 Ces érythroblastes sont ils normaux? anormaux?

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28 Mégaloblastique Cytoplasmes feuilletés Normaux Cytoplasmes avec ponctuations basophiles 6 4 Macrocytaires Chromatine nucléaire anormale

29 Ces polynucléaires neutrophiles sont-ils normaux? Anormaux? Décrire les anomalies

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31 noyau hyper segmenté noyau hypo lobé noyau en anneau cytoplasme dégranulé 4 5 Normal Pelger 6

32 Évolution des classifications : Classification Franco-Américano-Britannique FAB-1982 Classification de l organisation mondiale de la santé: OMS-World Health Organization : WHO-2001 puis WHO-2008

33 OMS -WHO 2008 : 7 sous types de MDS Cytopénie réfractaire avec dysplasie uni lignée (RCUD) Cytopénie réfractaire avec dysplasie multi lignées (CRDM) Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne (RARS) Anémie réfractaire avec excès de blastes 1 (AREB-1) Anémie réfractaire avec excès de blastes 2 (AREB-2) Syndrome myélodysplasique non classable (MDS-I) Syndrome dysplasique avec délétion 5q isolée.

34 OMS - WHO 2008 Cytopénie réfractaire avec dysplasie uni lignée (RCUD) Sang: - cytopénie isolée ou bi cytopénie - absence ou blastes < 1% - monocytes < 1x10 9 /l Moelle: - dysplasie uni lignée - < 5% blastes - < 15% de sidéroblastes (perls) anémie réfractaire (RA) neutropénie réfractaire (RN) thrombopénie réfractaire (RT)

35 OMS - WHO 2008 Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignées (CRDM) Sang: - cytopénie (s) - < 1% blastes, pas de corps d Auer - monocytes < 1x10 9 /l Moelle: - dysplasie >10% sur 2 ou plusieurs lignées - < 5% blastes, pas de corps d Auer - < 15% sidéroblastes «en couronne»

36 OMS - WHO 2008 Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne (RARS) Sang: anémie hb < 10g/dl blastes absence Moelle : < 5% blastes dysplasie érythrocytaire isolée > 15% sidéroblastes «en couronne» Coloration de Perls

37 OMS - WHO 2008 Anémie réfractaire avec excès de blastes AREB-1 AREB-2 sang cytopénie(s) < 5% blastes pas de corps d auer monocytes <1 x 10 9 /l cytopénie(s) 5-19% blastes +/- corps d auer monocytes <1 x 10 9 /l moelle dysplasie uni/multi lignées 5-9 % blastes pas de corps d Auer dysplasie uni/multi lignées % blastes +/- corps d Auer

38 OMS - WHO 2008 Syndrome myélodysplasique non classable (MDS-I) Sang: - cytopénie (s) - blastes absents ou < 1% Moelle: - dysplasie nette pour >10% des cellules observées dans une ou plusieurs lignées myéloïde - < 5% blastes

39 WHO - OMS 2008 Syndrome dysplasique avec délétion 5q isolée. femme d âge moyen 70 ans anémie macrocytaire non régénérative plaquettes normales ou élevées < 5% blastes (moelle) pas de corps d Auer mégacaryocytes nombreux, hypolobés del 5q isolée peu de risque d évolution en LAM traitement: lénalidomide ++++

40 OMS - WHO 2008 MDS avec corps d Auer: sang <5% blastes moelle <10% blastes MGG Classée en AREB-2 poly neutrophile avec corps d Auer

41 OMS WHO 2008 Myélodysplasies de l enfant : rares ( < 5% hémopathies avant 14 ans) MDS de novo: - cytopénie réfractaire de l enfant - AREB 1 et AREB-2 - monosomie 7 isolée, - anomalies cytogénétiques multiples. MDS associées au Syndrome de Down. MDS secondaire: - insuffisances médullaires congénitales, - post chimiothérapie cytotoxique

42 Score IPSS International Pronostic Scoring System Points 0 0,5 1 1,5 2 % blastes médullaires <5 5 à à à 30 Caryotype favorable normal -Y del(5q) del(20) intermédiaire autres Cytopénies défavorable anomalies du 7 anomalies complexes > 2 anomalies Bas grade Haut grade Faible Int 1 Int 2 Elevé Score 0 0,5-1 1,5-2 >2 Survie (années) Evolution en LAM (années) 5,7 3,5 1,2 0,4 9,4 3,3 1,1 0,2

43 Score IPSS-R Cytogénétique Y, del(11q) Normal, del(5q), del(12p), del(20q), double dont del(5q) del(7q), +8, +19, i(17q), autres clones avec 1 ou 2 anomalies 7, inv(3)/t(3q)/ del(3q) double dont 7/del(7q) 3 anomalies complexes > 3 anomalies complexes %Blastes Moelle 2 2 à 5 5 à 10 >10 Hb g/dl 10 8 à 10 <8 Plaquettes G/L à 100 <50 PNN G/l 0.8 <0.8 Très bon Bon Intermédiaire Mauvais Très mauvais Score 0 0 0,5-1 1,5-2 >2 Survie (années) 5,4 4,8 2,7 1,5 0,7 Evolution en LAM (années) NA 9,4 2,5 1,7 0,7

44 Myélodysplasies /Sd myéloprolifératifs (SMP) Leucémie myélomonocytaire chronique LMMC Leucémie myéloïde atypique LMC-A Leucémie myélomonocytaire juvénile LMMJ Syndromes SMD/SMP inclassables Anémie réfractaire avec sidéroblastes et thrombocytose

45 Syndromes frontières SMD/ SMP Pathologie sang moelle LMMC - monocytes > 1x10 9 /l - BCR-ABL1 absent - blastes < 20% - dysplasie - blastes < 20% - PDGFRA ou PDGFRB absents LMC-A - hyperleucocytose neutrophile - myélèmie >10% - blastes < 20% - BCR-ABL1 absent - PDGFRA ou PDGFRB absents - dysplasie granuleuse - blastes < 20% LMMJ - monocytes > 1x10 9 /l - blastes < 20% - hyperleucocytose+myélèmie - blastes < 20% - Caryotype normal: 2/3 cas - BCR-ABL1 absent - mutations gènes RAS/MAPK

46 Syndromes frontières SMD/ SMP (suite) pathologie sang moelle Syndrome frontière SMP/SMP «inclassable» - pas de MDS, SMP connus - pas de fact.croissance - BCR-ABL1 absent - PDGFRA, PDGFRB absents - anomalies ++ SMD? SMP? - < 20% blastes Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne et thrombocytose - plaquettes > 450 x10 9 /l - BCR-ABL1 absent - absence de t(3;3)(q21;q26) inv (3)(q21;q26), del 5q isolée - mutation V617F de JAK2++ - mutation W515K/L de MPL - cytologie d une RARS > 15% sidéroblastes - mégacaryocytes anormaux: type SMP - culture des progéniteurs type MDS

47 Développement de la cytogénétique avec description de nouvelles entités : Syndrome 5q- - anémie macrocytaire + mégacaryocytes à noyaux ronds. - bon pronostic. Syndrome 17p- - polynucléaires type Pelger. - mauvais pronostic. Syndrome de condensation anormale de la chromatine - hyperleucocytose. - condensation exagérée de la chromatine des granuleux.

48 Questions??

49 Cas clinique Cas N 1

50 femme de 73 ans hospitalisée en gastro-entérologie pour anémie Hb : 8,6g/dL, VGM: 84fL, réticulocytes: 85G/L, plaquettes: 24 G/L, GB : 2,7 G/L, Pn : 1,2 G/L, PE: 0, PB: 0, lymphocytes: 1,1 G/L monocytes: 0,5G/L pas de schizocytes sur le frottis de sang.

51 Comment interprétez vous cette NFS? 1) La NFS est normale 2) Il existe une anémie normocytaire régénérative 3) Il existe anémie macrocytaire 4) Il existe une neutropénie 5) Il existe pancytopénie

52 Réponses 2) Une anémie normocytaire non régénérative 4) Une neutropénie 5) Une pancytopénie

53 La NFS est anormale : Réponse : il existe une pancytopénie Fer sérique et ferritine normales, pas de carence vitaminique, pas d insuffisance rénale. Indication d un myélogramme.

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62 Le myélogramme est riche: Mégacaryocytes : assez nombreux lignée érythroblastique: 38% lignée granulocytaire : 53% myéloblastes 4% lymphocytes 8% plasmocytes 1%

63 Quel diagnostic suspectez-vous? 1) une anémie réfractaire: AR 2) une anémie réfractaire avec excès de blastes 3) une leucémie aigue 4) une anémie sidéroblastique 5) une leucémie myélomonocytaire chronique

64 Réponses : une myélodysplasie est évoquée : 1) anémie réfractaire AR 4) anémie sidéroblastique ARS

65 Quel(s) examen(s) demandez vous? 1) Un caryotype 2) Une coloration de Perls 3) Une radio pulmonaire 4) Un scanner 5) Une échographie abdominale

66 Réponses : 1) Un caryotype 2) Une coloration de Perls

67 La recherche de sidéroblastes par coloration de Perls se fait: 1) sur frottis de sang 2) sur frottis de moelle coloré au MGG 3) sur frottis de moelle 4) par cytométrie de flux 5) en biologie moléculaire

68 La recherche de sidéroblastes par coloration de Perls 3) sur frottis de moelle

69 la coloration de Perls est indispensable pour affirmer une anémie sidéroblastique il faut observer les érythroblastes compter les granulations cytoplasmiques colorées en vert dans le cytoplasme des érythroblastes un érythroblaste à plus de 4 grains est un «ring sidéroblaste»

70 Coloration de Perls

71 la coloration de Perls observation de 100 erythroblastes > 15 % de «ring» sidéroblastes = anémie sidéroblastique. 24% de sidéroblastes Le diagnostic retenu est 100 érythroblastes nombre de grains positifs score Anémie sidéroblastique 0 grain 0 1 grain 1 2 grain 2 3 grains 3 4 grains et + = sidéroblastes «en couronne» 4

72 Cas clinique N 2

73 Homme de 60 ans NFS : Hb: 9g/dL, VGM: 88fL, réticulocytes: 50G/L, Plaquettes : 68G/L, Gb: 1,7 G/L, Polynucléaires neutrophiles: 0,9G/L, P Eosinophiles: 0, P basophiles :0, monocytes: 0,1 G/L, lymphocytes: 0,7 G/L

74 Il y a : Comment interprétez vous cet hémogramme? 1) une anémie normocytaire peu régénérative 2) une lymphocytose 3) une neutropénie 4) une thrombopénie 5) une monocytose

75 Réponse: Il existe : 1) une anémie normocytaire peu régénérative 3) une neutropénie 4) une thrombopénie Un myélogramme est pratiqué.

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81 Myélogramme érythroblastes : 23% lignée granulocytaire : 57% ( 3% myéloblastes) monocytes : 2% lymphocytes : 16% plasmocytes : 2% Coloration de Perls: absence de «ring sidéroblastes»

82 Quel diagnostic proposez vous? 1) Leucémie aigue myéloblastique 2) Anémie réfractaire 5q- 3) Anémie réfractaire avec excès de blastes type I 4) Anémie réfractaire avec excès de blastes type II 5) Cytopénie réfractaire avec dysplasie multi lignée

83 Réponse : 5) Cytopénie réfractaire avec dysplasie multi lignée

84 Quels examens demandez vous? 1) Caryotype médullaire 2) Dosage de l érythropoïétine sérique 3) Dosage de la ferritine, 4) Dosage folates et vit B12 5) Scanner thoracique et abdominal

85 Réponses : 1) Caryotype médullaire 2) Dosage de l érythropoïétine sérique 3) Dosage de la ferritine 4) Dosage folates et vit B12

86 Résultats biologiques : Le caryotype médullaire est normal Pas de carence en acide folique et vit B12 La ferritine est normale

87 Quel(s) traitement(s) proposez vous? 1) chimiothérapie 2) greffe de moelle 3) érythropoïétine EPO 4) transfusions 5) abstention thérapeutique

88 Réponses : 3) Erythropoïétine EPO 5) Abstention thérapeutique est discutée

89 Cas clinique N 3

90 Mo MT - Femme de 62 ans, asthénie - Bon état général, examen clinique normal - NFS : Hb: 9 g:dl, VGM: 107fL, réticulocytes : 48 G/L, plaquettes: 229 G/L, GB: 2,6 G/L, Poly neutrophiles: 1,1 G/L, Poly éosinophiles: 0 G/L, Poly basophiles: 0 G/L, lymphocytes: 1,4 G/L, monocytes: 0.2 G/L

91 Comment interprétez-vous cet hémogramme? 1) il est normal Il existe: 2) une anémie macrocytaire peu régénérative 3) une neutropénie 4) une monocytose 5) une hyperleucocytose neutrophile

92 réponses 2) Anémie macrocytaire peu régénérative 3) Neutropénie

93 Quels examens demandez vous pour la prise en charge de cette patiente? 1) Le dosage de la ferritine 2) Un scanner thoracique et abdominal 3) Le dosage de l érythropoïétine sérique 4) Un myélogramme 5) Un caryotype médullaire

94 réponses: 1) La ferritine est normale 3) L érythropoïétine sérique augmentée 4) Le myélogramme est indispensable 5) Le caryotype médullaire est utile

95 myélogramme

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100 Coloration de Perls

101 Résultats du myélogramme: érythroblastes: 25% granuleux: 46% ( 4% myéloblastes) monocytes: 2% lymphocytes : 20%, plasmocytes 5% Coloration de Perls: pas de sidéroblastes anormaux.

102 Les mégacaryocytes : 1) Ont une morphologie normale? 2) Ont un noyau hypolobé? 3) Ont un noyau hyperlobé? 4) Sont de petite taille? 5) Existe t il des micro mégacaryocytes?

103 Réponses: 2) Mégacaryocytes au noyau hypo lobé 4) Mégacaryocytes de petite taille 5) Micro mégacaryocytes

104 Quel diagnostic envisagez vous? 1) Anémie réfractaire 2) Anémie sidéroblastique (ARS) 3) Anémie réfractaire avec 5q- 4) Leucémie aigue myéloblastique 5) Anémie réfractaire avec excès de blastes

105 Réponses 3) Anémie réfractaire avec anomalie 5qconfirmée par le caryotype médullaire

106 Quel(s) traitement(s) envisagez vous? 1) transfusions sanguines 2) injections d érythropoïétine 3) greffe de moelle 4) Lénalidomide 5) chimiothérapie intensive

107 4 ) Lénalidomide réponses

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111 Évolution des classifications : Classification Franco-Américano-Britannique FAB-1982 Classification de l organisation mondiale de la santé: OMS-World Health Organization : WHO-2001 puis WHO-2008