Où faut-il injecter l anesthésique local? De l histologie à l échographie en passant par l anatomie. Olivier Choquet

Transcription

1 Où faut-il injecter l anesthésique local? De l histologie à l échographie en passant par l anatomie Olivier Choquet

2 Conflits d intérêt

3 Plan La question : c est où la cible? Les tissus fondamentaux Lesquels ne sont pas la cible? Les tissus conjonctifs Le parallèle histologie - échographie Conjonctifs - muscle - nerfs La démo en images animées (interactif!!!!!) La réponse : c est ça ma cible!

4 Quelle cible? Quelle diffusion?

5 To date, very few data exist defining the ideal morphologies and patterns of local anesthetic injections as observed under ultrasonic visualization. Most studies lack a detailed description of what the goal of the injection was. We are asking for the research community s assistance in defining what a correct perineural spread(s) means for each type of block and clinical situation.

6 interscalene brachial plexus block: Is circumferential spread around all visualized neural elements really necessary? The authors opinions are no. popping sensation circumferential spread no popping sensation half moon spread of LA

7 ultrasound-guided popliteal sciatic nerve : Our sense is that a complex fascial layer is encompassing the sciatic nerve These layers are beyond the ability of current ultrasound technology to be resolved Our untested impression is that aggressive circumferential spread, in which the injection appears to physically separate the tibial and common peroneal nerves, is usually required for a rapid surgical block

8 Interprétation de l image Data ± 0 avis personnel Quelle cible? Autour du nerf Contre le nerf Dans le nerf Quelle diffusion? Croissant - Beignet 0 à Mille feuille Soufflet

9 Plan La question : c est quoi la cible? Les tissus fondamentaux Lesquels ne sont pas la cible? Les tissus conjonctifs Le parallèle histologie - échographie Conjonctifs - muscle - nerfs La démo en images animées (interactif!!!!!) La réponse : c est ça ma cible!

10 QUATRE TISSUS FONDAMENTAUX Dans lequel injecter?

11 QUATRE TISSUS FONDAMENTAUX Dans le derme??

12 QUATRE TISSUS FONDAMENTAUX Dans le muscle? Aucun intérêt?

13 Toxicité locale musculaire des A.L. Travaux expérimentaux. Nouette-Gaulain anesthesiology 2007 mécanismes impliqués (altération du métabolisme calcique et mitochondrial des myocytes) conséquences sur le muscle strié (oedème lésionnel, infiltrats inflammatoires, myonécrose) Diplopie persistante après APB et ARB Gomez-Arnau Br. J. Anaesth., 2003 Lésions de nécrose du m. SCM sur KTIS Hogan Q Anesthesiology 1994 Il est logique d éviter les injections et les cathéters anesthésiques en intra-musculaire.

14 QUATRE TISSUS FONDAMENTAUX Dans le nerf? Aucun intérêt? Toxicité locale

15 Imprécision des techniques de localisation (1) NS revisitée avec l échographie On peut toucher et pousser un nerf sans réponse motrice ni paresthésie à 1mA Perlas RAPM 2006 On peut renter dans un nerf sans paresthésie L injection intraneurale ne donne pas de lésion nerveuse Bigeleisen Anesthesiology 2006 Lors d un bloc en neurostimulation, l injection intraneurale est habituelle sans lésion nerveuse Sala Blanch BJA 2009

16 Imprécision des techniques de localisation (2) Principales limites de la NS Relation non lineaire Charge de courant Distance nerf aiguille : Non prise en compte de l impédance Estimation grossière distance Différentie pas intra- extra- neural Mais IMS seuil intra fasciculaire

17 Imprécision des techniques de localisation (3) principale limite de l échoguidage La résolution Précision de l ordre du millimètre Différentie mal intra- extra-neural Différentie mal intra- extra- fasciculaire?

18 Endonèvre Micro Anatomie du nerf périphérique Enveloppe conjonctive d une fibre Périnèvre Enveloppe conjonctive d un fascicule Fascicules séparés par du tissu conjonctif lâche Epinèvre Enveloppe conjonctive d un nerf Paranèvre empaquetage périphérique du nerf par une couche de tissu conjonctif supplémentaire qui le sépare plus nettement de son environnement dans certaines régions

19 Extraneurale Autour du nerf Croissant - Beignet Paraneurale Contre le nerf Mille feuille Epineurale Dans le nerf Soufflet Intrafasciculaire

20 Dommage nerveux «anesthésique» Trauma Direct par l aiguille Lacération fasciculaire (rare) Lésion du perinèvre Injection Intrafasciculaire sous pression Neurotoxicité A.L. & Ischémie Injection massive Extrafasciculaire Aggravation Étirement vaisseaux extrinsèques Vasoconstriction Oedème - inflammation Hématome - cicatrisation Il est logique d éviter ponction & injection intra-neurales.

21 QUATRE TISSUS FONDAMENTAUX Dans lequel injecter? Aucun intérêt Neuropathie Évident Toxicité locale

22 Plan La question : c est quoi la cible? Les tissus fondamentaux Lesquels ne sont pas la cible? Les tissus conjonctifs Le parallèle histologie - échographie Conjonctifs - muscle - nerfs La démo en images animées (interactif!!!!!) La réponse : c est ça ma cible!

23 Le tissu conjonctif C est le tissu de soutien 2/3 des structures tissulaires La charpente os et cartilage La trame des organes tendons, ligaments capsules entourant les viscères trame des muscles et des nerfs ++++

24 Rôles Le tissu conjonctif Structure Remplissage Connexion Nutrition Défense - Réparation Transport - diffusion+++++ Constitué de Cellules (fibroblaste) Fibres Substance fondamentale

25 La matrice extracellulaire 1 composée de fibres assemblées dans la substance fondamentale différents types de matrices fibreuse dense, fibreuse lâche, et liquide tissu conjonctif dense régulier compose tendons, ligaments et aponévroses sert de point d attache entre des structures tissu conjonctif dense irrégulier compose fascias et enveloppes des organes leur confère force et maintien

26 La matrice extracellulaire 2 tissu conjonctif lâche contient plus de substance fondamentale moins de fibres tissu aréolaire du tissu sous cutané, des vaisseaux, des nerfs rôle : soutien - force - élasticité tissu conjonctif élastique permet l étirement des organes

27 Plan La question : c est quoi la cible? Les tissus fondamentaux Lesquels ne sont pas la cible? Les tissus conjonctifs Le parallèle histologie anatomie - échographie Conjonctifs - muscle - nerfs La démo en images animées (interactif!!!!!) La réponse : c est ça ma cible!

28 Structure histologique aspect échographique

29 Structure histologique aspect échographique Cou Flanc La «peau» Para ombilicale

30 Structure histologique aspect échographique

31 Structure histologique aspect échographique

32 Sonoanatomie du nerf Racine Tronc Canal

33 Interprétation de l image os fascia muscles vaisseaux

34 Interprétation de l image os fascia muscles vaisseaux

35 Interprétation de l image extra para épi fasciculaire Extraneurale Autour du nerf Croissant - Beignet Paraneurale Contre le nerf 0 à Mille feuille Epineurale Dans le nerf Soufflet Intrafasciculaire

36 L approche Analyse de procédure Qualité de vision Choix du trajet Contrôle de la sonde Contrôle trajet d aiguille Contrôle progression Hydro-localisation-dissection L injection plan profond superf sites injection

37 Sites d injection Intradermique peau d orange - douleur Sous cutané nerfs cutanés Intramusculaire sauf hydrolocalisation Intravasculaire sauf hydrolocalisation Extraneural hydrodissection Paraneural gros lot Épineural stop - retrait Intra-fasciculaire krach!!!

38 Plan La question : c est quoi la cible? Les tissus fondamentaux Lesquels ne sont pas la cible? Les tissus conjonctifs Le parallèle histologie anatomie - échographie Conjonctifs - muscle - nerfs La démo en images animées (interactif!!!!!) La réponse : c est ça ma cible!

39 Axillaire - Nerf musculo-cutané - Sax - OOP Approche Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale Laurent Durinck

40 Approche Axillaire - Nerf médian - Sax - OOP Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale Laurent Durinck

41 Approche Axillaire - Nerf ulnaire - Sax - OOP Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale Laurent Durinck

42 Approche Axillaire - Nerf radial - Sax - OOP Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale Laurent Durinck

43 Approche Inguinale - Nerf fémoral - Sax - OOP Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale Laurent Durinck

44 Approche Inguinale - Nerf obturateur - Sax - IP Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale O.C.

45 Subglutéale - Nerf sciatique - Sax - OOP Approche Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale Laurent Durinck

46 Approche Subglutéale - Nerf sciatique - Lax - OOP Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale Laurent Durinck

47 Inguinale - Nerf génito-fémoral Sax IP Approche Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale O.C.

48 cervicale plexique interscal Sax OOP Approche Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale DES (O.C.)

49 cervicale plexique interscal Sax OOP Approche Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale DES (O.C.)

50 Approche Poplitée sciatique Sax IP Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale DES (O.C.)

51 Approche Poplitée sciatique Sax IP Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale DES (O.C.)

52 Approche Poplitée sciatique Sax IP Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale DES (O.C.)

53 Approche Inguinale - Nerf obturateur - Sax - OOP Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale DES (O.C.)

54 cervicale plexique supraclav Sax IP Approche Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale O.C.

55 cervicale plexique supraclav Sax IP Approche Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale O.C

56 cervicale plexique supraclav Sax IP Approche Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale DES (O.C.)

57 Approche Inguinale fémorale Sax IP Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale DES (O.C.)

58 Approche Poplitée - Nerf sciatique Sax IP Injection Sous-cutanée Intramusculaire Intravasculaire Extraneurale Paraneurale Épineurale O.C.

59 La réponse : c est là la cible! 1. Approche initiale Vision parfaite : OOP ou IP tangentielle au nerf ± NS forte charge = réponse adéquate 2. Approche finale : Mais pas trop près Vision parfaite = aiguille paraneurale ± NS 0,2mA/0,1ms = pas de réponse 4. Injection dans le tissu conjonctif lâche!!!!! injection paraneurale = décollement fusiforme respectant l épinèvre = éviter l élargissement interfasciculaire

60 Remerciements Aux échographes et autres DM À Antoine Drizenko et Laurent Durinck qui ont illuminé ma vision anatomique et échographique des gaines et coulisses Aux patients À Guillaume, l interne que j ai eng _é pour obtenir plusieurs de ces vidéos À tous ceux qui me (su)pportent au quotidien