Le risque infectieux CMV à l hôpital

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1 Le risque infectieux CMV à l hôpital Dr Florence GAUTHIER-DAVID Service de Médecine et Santé au Travail, CH de la Région d Annecy Journées ANMTEPH/SOHF Lausanne

2 Le risque infectieux CMV à l hôpital Le risque infectieux CMV concerne essentiellement : - les femmes enceintes - les sujets immunodéficients

3 Le risque infectieux CMV pour les professionnels de santé à l hôpital Données générales sur le CMV Existe-t-il des professions hospitalières à risque majoré d exposition au CMV? Quelle CAT pour le médecin du travail à l égard des professionnelles de santé exposées?

4 CMV : données virologiques Famille des Herpesviridae Ubiquitaire, endémique Réservoir strictement humain Latence (réactivation, réinfection) Excrétion virale : larmes, salive, urines, sperme, secrétions cervicales, lait maternel

5 CMV : voies de transmission Contact direct avec des sécrétions infectées : urines, salive, larmes, secrétions nasales Contact sexuel Mère-enfant : In utero, par voie transplacentaire Lors de l accouchement, par la filière génitale Au cours de l allaitement Greffe d organe ou de moelle Transfusion de sang non déleucocyté Transmission indirecte possible par l intermédiaire d objets infectés (persistance quelques heures sur jouets contaminés par salive)

6 Infection à CMV : conséquences cliniques Étroitement liées à l état immunitaire de l hôte Immunocompétent : infection bénigne Inapparente (90 %) Syndrome grippal, syndrome mononucléosique, Immunodéficient : maladie à CMV de pronostic sévère Pneumopathie, choriorétinite, encéphalite, colite,

7 Infection congénitale à CMV Première cause d infection virale congénitale dans le monde En France, environ 50 % des femmes enceintes sont séronégatives 1 à 2 % font une primo infection à CMV Taux de transmission materno-fœtale : Primo infection : 30 à 40 % Infection secondaire : 2 %

8 Conséquences de l infection congénitale à CMV Elle touche 0,5 à 2 % des nouveaux nés (1500 infections congénitales/an en France) - 10 % formes sévères : MIC, Hypotrophie staturopondérale, microcéphalie, hydrocéphalie, - 10 % en apparence sains mais auront des séquelles neuro-sensorielles (surdité +++) - 80 % asymptomatiques

9 Dépistage sérologique de l infection à CMV Objectif = Identifier les femmes séronégatives : leur recommander des mesures d hygiène pour éviter la séroconversion pendant la grossesse Technique : - Recherche d IgG et IgM anti-cmv (Tests ELISA, pas de référence, performances variables (sensibilité, spécificité)) - Mesure de l avidité des IgG en cas d IgM + (Date la primo-infection dans 80 % des cas en testant la force de liaison Ag-Ac) Limites : - La réponse IgM spécifique peut persister plusieurs mois, apparaître après réactivation ou réinfection, manquer chez l immunodéprimé - Le diagnostic d infection II est difficile, voire impossible

10 Dépistage sérologique de l infection à CMV Interventions possibles Prévention primaire - Pas de vaccin - Préconisation de mesures d hygiène Diagnostic de l infection maternelle à CMV - Prise en charge en centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal - Diagnostic de l infection fœtale : amniocentèse pour recherche virale par culture ou PCR + suivi échographique Problème majeur : prédiction des formes symptomatiques - Pas de traitement possible (toxicité des antiviraux) - Seul recours = interruption thérapeutique de grossesse

11 Dépistage sérologique de l infection à CMV Recommandations existantes Evaluations réalisées en France : Aucun dépistage systématique - CNGOF, 2002 INSERM, 2003 Recommandations internationales : Aucun pays industrialisé ne recommande le dépistage du CMV - Etats-Unis : ACOG et AAP, 2002 Grande-Bretagne : RCOG, 2003 Conclusions de l ANAES, Dépistage systématique chez les femmes enceintes non recommandé - Dépistage systématique ciblé sur une population à risque non recommandé - Information concernant les mesures d hygiène universelles : doit être donnée aux femmes enceintes

12 Recommandations pour la prévention de l infection à cytomégalovirus chez les femmes enceintes CSHPF séance du 8 mars 2002 La section des maladies transmissibles du Conseil supérieur d hygiène publique de France émet l avis suivant : - Les femmes enceintes en contact familial ou professionnel avec des enfants de moins de 3 ans, gardés en crèche ou bénéficiant de tout autre mode de garde collectif - Les conjoints des femmes citées ci-dessus, afin qu ils ne s infectent pas et ne risquent pas d infecter leur conjointe - Les personnels travaillant en contact avec des enfants de moins de trois ans, en crèche, dans les services d enfants handicapés ou dans les services hospitaliers Doivent limiter le contact avec les urines, la salive et les larmes de jeunes enfants de moins de 3 ans

13 Recommandations pour la prévention de l infection à cytomégalovirus chez les femmes enceintes CSHPF séance du 8 mars 2002 A cette fin, il recommande aux personnes citées ci-dessus : - De ne pas sucer la cuillère ou la tétine, et de ne pas finir le repas des enfants de moins de 3 ans - De ne pas partager les affaires de toilette (gant de toilette) avec des enfants de moins de 3 ans - De limiter le contact buccal avec les larmes et/ou la salive des enfants de moins de 3 ans - De se laver soigneusement les mains à l eau et au savon après chaque change ou contact avec les urines (couche, pot, pyjama ) des enfants de moins de 3 ans - Les personnels travaillant en crèche, dans les services d enfants handicapés ou dans les services hospitaliers utiliseront, de préférence, une solution hydro alcoolique pour une désinfection des mains, après tout contact avec un liquide biologique.

14 Facteurs de risque maternels associés à l infection congénitale à CMV Bas niveau socio-économique Jeune age < 25 ans et/ou célibataire lors de la 1ère grossesse Exposition professionnelle?

15 CMV : professions hospitalières à sur-risque potentiel? Professions occasionnant un contact étroit avec des sujets excréteurs du CMV, de façon massive et/ou prolongée : - Enfants de moins de 3 ans - Patients immunodéprimés infectés Données de la littérature

16 Données de la littérature : Soignants au contact de patients immunodéprimés Le risque de transmission ne semble pas majoré du patient immunodéprimé atteint d une infection patente ou latente vers le personnel soignant immunocompétent - Balfour CL et al, JAMA, Nelson KE et al, Occup Med, Sobaszek A et al, J Occup Environ Med, 2000

17 Données de la littérature : Personnels de crèche Séroprévalence et risque de séroconversion plus élevés que dans la population générale - Adler SP, N Engl J Med, Pass RF et al, Pediatr Infect Dis J, Murph JR et al, JAMA, Ford- Jones EL et al, Pediatr Infect Dis J, Leroux MC et al, Arch Pediatr, 2002

18 Personnels de crèche : Facteurs de risque de séroconversion Enfants de moins de 3 ans Excréteurs de taux plus importants, persistant fréquemment sur 12 à 24 mois Type de soins : changes, câlins, nourriture Proportion d enfants excréteurs Nombre d enfants attribués par personnel Fréquence et type de contact enfants/personnels Temps de travail et ancienneté (Soto JC et al, Pediatrics,1994) Absence d utilisation de gants Cadre «hors service de soins» pas d application stricte des précautions d hygiène standard

19 Données de la littérature : Personnels de soins en pédiatrie Résultats contradictoires Certaines études concluent à un risque accru - Haneberg B et al, Acta Paediatr Scand, Friedman, Pediatr Infect Dis, 1984 D autres concluent le contraire - Ahlfors K et al, Acta Paediatr Scand, Dworsky M et al, N Engl J Med, Adler SP, Pediatr Infect Dis, Balfour CL et al, JAMA, Balcarek KB et al, JAMA, 1990

20 Données de la littérature : Personnels de soins en pédiatrie Risque semblable à celui de la population générale pour le personnel réalisant des actes techniques (IDE, puéricultrices, sages femmes, pédiatres) Risque avéré pour le personnel effectuant des activités de nursing (auxiliaires de puériculture, AS) limité par les mesures d hygiène appliquées en service de soins, essentiellement pour les enfants de moins de 3 ans Sur risque pour le personnel au contact d enfants handicapés (soins de nursing avec moindre observance des précautions standard)

21 Données de la littérature : Synthèse Sur risque pour le personnel : - De crèche - Auprès des enfants handicapés Risque limité pour le personnel de pédiatrie effectuant des activités de nursing (AP, AS) Risque semblable à celui de la population générale pour : - Le personnel de pédiatrie et d obstétrique effectuant des actes techniques (IDE, puéricultrices, sages femmes, pédiatres) - Le personnel au contact de patients immunodéprimés Rôle de l application des précautions standard +++

22 Quelle CAT pour le médecin du travail à l égard des professionnelles de santé? A titre systématique Dans le cas d une femme enceinte exposée

23 Vis-à-vis de toute professionnelle de santé Le dépistage systématique du CMV sur une population à risque n est pas recommandé (ANAES 2004) pas de sérologie Une information sensibilisation ciblée est donnée

24 Vis-à-vis de toute professionnelle de santé Une information - sensibilisation ciblée est donnée - au personnel féminin en âge de procréer travaillant dans les services potentiellement exposants : - soins de «maternage» au contact d enfants de moins de 3 ans (crèche ++, néonatalogie, pédiatrie ) - contact étroit avec des transplantés ou immunodéprimés (oncologie, hémodialyse ) - au cours de la visite d embauche ou lors de l affectation dans un service potentiellement exposant - oralement et par écrit (plaquette informative) - explications simples concernant le CMV (transmission, pathologie, risques professionnels et extra-professionnels) - mesures d hygiène +++

25 Dans le cas d une femme enceinte occupant un poste au contact d excréteurs connus de CMV Il n y a pas d indication de suivi sérologique Il est préconisé d aménager le poste de l agent, afin de limiter au maximum l exposition aux patients ou enfants CMV+ Application des mesures d hygiène +++

26 Conclusion Le risque de séroconversion existe objectivement pour le personnel de crèche et le personnel effectuant des soins de «maternage» aux enfants < 3 ans ou handicapés Il est essentiel de sensibiliser les femmes en âge de procréer exposées professionnellement et de leur donner une information centrée sur les règles d hygiène à observer, tant pour leur vie hospitalière que privée Pour les professionnelles enceintes, en cas de risque avéré, préconisation d aménagement, voire d affectation sur un poste sans surexposition CMV

27 Fin Le risque infectieux CMV pour les professionnels de santé à l hôpital Dr Florence GAUTHIER-DAVID Service de Médecine et Santé au Travail, CH de la Région d Annecy Journées ANMTEPH/SOHF Lausanne