Louis MONNIER : Nous avons vu le problème des régimes hypocaloriques qui sont destinés essentiellement au traitement de l obésité ; l obésité peut

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1 Nous avons vu le problème des régimes hypocaloriques qui sont destinés essentiellement au traitement de l obésité ; l obésité peut être associée à d autres pathologies pour lesquelles il faut prescrire des régimes spécifiques. 1

2 Je vais donc demander à Anne ce qu il faut faire en matière de protection cardiovasculaire, et je vais lui demander d abord parce que je crois que c est un problème important, de nous décrire les différents acides gras, c'est-à-dire les différentes graisses, est-ce qu il ya des bonnes et des mauvaises graisses, et comment peut-on décrire cette chose qui est relativement compliquée? 2

3 Quand on parle de régime de protection vasculaire, on va bien sûr parler de cholestérol également. Quand on parle de graisse et des différents types de graisse, il faut savoir qu il y a ce qu on appelle les graisses saturées qui sont plus propices justement à favoriser l hypercholestérolémie. Ces graisses saturées proviennent principalement de graisses animales, donc du lait, du fromage, de la viande et des œufs. Il existe également des acides gras qu on appelle mono-insaturés, et des acides gras qu on appelle polyinsaturés. Les mono-insaturés et les poly-insaturés, dans un régime de protection cardiovasculaire, doivent être préférés bien entendu aux graisses saturées. Anne, il y a des termes un peu barbares qu on utilise de temps en temps : les omégas 3, les omégas 6, les omégas 9, qu est-ce que ça veut dire? En particulier les omégas 3, on parle beaucoup des omégas 3 Les omégas 3 ont certaines propriétés de protection, ils font partie des acides gras poly-insaturés comme les omégas 6. Le chef de file des acides omégas 3 est l acide alpha-linolénique et il est principalement contenu dans l huile de colza, l huile de noix ; c est pour cela qu on demande souvent au patient de mélanger plusieurs huiles : l huile d olive qui contient des mono-insaturés et puis l huile de colza et l huile de noix qui apportent un peu plus de goût. Il y en a un autre dont le nom barbare est l acide eicosapentaénoïque qu on appelle parfois l EPA ; où peut-on le trouver celui-ci? Ces acides gras poly-insaturés à chaine très très longue se retrouvent en fait dans les huiles de poissons. Il faut donc consommer de façon régulière du poisson, au moins trois fois par semaine, c est une bonne moyenne pour quelqu un qui veut suivre un régime à visée cardiovasculaire. Cela veut dire que quand il y a le symbole oméga devant un acide gras, c est un acide gras désaturé, qui est plutôt bon pour la santé. Vous avez parlé également du cholestérol ; je vais donc vous poser quelques questions sur le cholestérol : est-ce qu il est important de faire des régimes très restrictifs en cholestérol? Et si on fait des régimes très restrictifs en cholestérol, qu est-ce qu on peut en attendre en termes de diminution du cholestérol plasmatique? Et finalement, dans l hypercholestérolémie pure, est-ce que les médicaments ne sont pas mieux parfois que les régimes drastiques? 3

4 Tout d abord le cholestérol est quelque chose d indispensable à la vie, il faut bien le souligner. C est souvent une bête noire qui est extrêmement diabolisée mais il fait partie de toutes nos membranes cellulaires, il participe à la constitution des acides biliaires, de la vitamine D, et puis également de toutes nos hormones, surrénaliennes en particulier. Ce cholestérol, son apport journalier habituel est d environ 300 mg par jour ; si nous arrivons à baisser jusqu à 100 mg par jour cet apport quotidien, nous n allons seulement baisser que de 10 à 15 % notre cholestérol plasmatique. Donc en effet, il est souvent nécessaire d ajouter un traitement médicamenteux à un régime strict pauvre en cholestérol chez ces patients pour permettre une meilleure modification du cholestérol plasmatique. Est-ce que c est même réalisable un régime à 100 mg de cholestérol par jour? Non, un œuf en lui-même apporte 300 mg de cholestérol et une portion de viande 100 mg de cholestérol, donc en effet pour avoir un apport journalier de 100 mg par jour, ça veut dire quand même une restriction alimentaire importante en ce qui concerne les protéines. Donc c est pratiquement irréaliste de faire des régimes très pauvres en cholestérol. Est-ce qu il y a d autres possibilités, en jouant cette fois-ci sur les acides gras mono-insaturés, sur les proportions respectives de glucides et d acides gras mono-insaturés ; est-ce qu en jouant sur ces proportions respectives on peut améliorer le pronostic cardiovasculaire des individus? 4

5 L important est de maintenir environ un apport en glucides et en lipides qui soit à peu près de 65 % de l apport calorique total. Ce qui est important, c est de maintenir cette balance pour que le patient puisse avoir une appétence sauvegardée. Le plus facile est de diminuer les apports en graisse, mais dans ce cas il faudra augmenter les apports glucidiques. Si on augmente les apports en graisse, on pourra diminuer les apports glucidiques et on gagnera en appétence ; dans ce cas là, si on augmente les apports en graisse, le mieux est de demander au patient d ajouter des acides gras mono-insaturés qui sont les plus faciles à ajouter - comme l huile d olive par exemple - dans son alimentation. Il y gagnera en goût et également en satiété. Anne, vous nous avez dit que la balance glucides mono-insaturés était importante dans l alimentation ; est-ce qu il y a une proportion disons à peu près stable ou à peu près classique de glucides et de mono-insaturés qui conviendrait un peu à tout le monde et qui serait un peu passe-partout? Classiquement, on admet 20 % de mono-insaturés, 45 % de glucides en général. Les monoinsaturés, nous les trouvons principalement, comme je vous l ai dit, dans l huile d olive, on en a également dans l huile de colza et l huile d arachide en bonne quantité. Les mono-insaturés, ça veut dire qu il n y a plus de double liaison ; c est en pratique ce qu on appelle l acide oléique. Par contre les poly-insaturés, bien qu il ne faille pas en apporter trop dans l alimentation, sont aussi intéressants. Si on veut avoir un équilibre poly-insaturés / mono-insaturés, quelles sont les autres huiles qu il convient d utiliser? Est-ce qu il y a des mélanges que vous conseillez pour obtenir cet équilibre entre poly-insaturés et monoinsaturés? 5

6 Bien sûr, nous avons notre fameux oméga 3, l acide linolénique qui est contenu dans l huile de soja et l huile de colza avec une bonne proportion de mono-insaturés associés et d oméga 6. Pour ce qui est des omégas 6 on en trouve également dans l huile de tournesol, l huile de maïs ; l avantage c est quand même de pouvoir panacher toutes ces huiles pour pouvoir avoir un apport très varié des différents acides gras. Par exemple, pour l assaisonnement des crudités, qu est-ce que vous conseillerez comme mélange d huiles? Pour le goût, l huile de noix qui apporte aussi des omégas 3, l huile d olive est parfaite également pour tout ce qui est assaisonnement. Pour l assaisonnement par exemple, est-ce que ce n est pas intéressant de mélanger moitié-moitié de l huile de tournesol et de l huile d olive pour avoir à la fois les mono-insaturés et les polyinsaturés ; qu est-ce que vous pensez de cela? Je pense qu on peut tout à fait mélanger, mais on peut également apporter aussi des omégas 3 plus facilement en ajoutant un petit peu d huile de colza ; vraiment, le message c est de panacher ces huiles d assaisonnement pour pouvoir avoir un apport vraiment varié en huile et en acides gras essentiels. Donc on est pour le panachage des huiles, ce qui est une bonne recommandation. 6

7 Quand on essaie de construire un régime contre les complications cardiovasculaires, on essaie d obtenir trois effets. Un premier effet qui est l effet dont on dit qu il est antiathérogène, c'est-à-dire un effet qui consiste à réduire la formation des fameuses plaques d athéromes qui sont remplis de graisse et de cholestérol. Il faut également avoir un effet antithrombogène pour essayer d éviter les thromboses sur des plaques d athéromes qui sont constituées. Et depuis quelques années, on insiste également sur l effet antistress oxydatif des différents régimes. Pour cela, il y a plusieurs possibilités. La première possibilité qui rejoint à la fois l effet antiathérogène, antithrombogène et antistress oxydatif, c est comme vous l a dit Anne de réduire les lipides totaux et de jouer sur la balance entre les glucides et les mono-insaturés. Je ne vais pas revenir sur ce problème-là. Et puis ensuite, il y a d autres possibilités qui sont des possibilités plus spécifiques. Soit des effets antistress oxydatif ; pour avoir un effet antistress oxydatif, il faut en principe apporter des vitamines anti-oxydantes telles que la vitamine E, la vitamine C, il y a certaines personnes qui demandent d ailleurs de supplémenter les régimes en vitamine E ou en vitamine C, on ne sait pas très bien d ailleurs si cela fait beaucoup de bien, mais en tous cas si cela ne fait pas du bien, ça ne fait pas de mal. Il y a ensuite une autre possibilité, et c est une recommandation qui a émergé au cours des 25 dernières années, c est de réduire la quantité des acides gras poly-insaturés dans l alimentation, ou en tous les cas de ne pas en donner trop parce que ces acides gras poly-insaturés s oxydent très facilement. C est pour cela qu on dit qu il ne faut pas apporter trop d huile de tournesol, qu il ne faut pas apporter trop d huile de maïs dans l alimentation ; il faut en apporter mais pas trop. Il y a ensuite tout le problème des polyphénols ; or les polyphénols qu est-ce que c est? Ce sont des antioxydants naturels qui se trouvent dans certains fruits, dans certains légumes, qui se trouvent également - c est intéressant - dans l huile d olive par ce que quand on fabrique l huile d olive, on fabrique une huile par pression filtration et on conserve les polyphénols du fruit de l huile d olive, et ces polyphénols sont des antioxydants. On les trouve également dans certaines boissons, par exemple on les trouve dans la bière, dans le vin, cela ne veut pas dire bien sûr qu il faut boire des quantités énormes de vin ou de bière, ce n est pas le message que je veux passer ici, mais les polyphénols du raisin peuvent avoir un intérêt nutritionnel. Ensuite, il y a un problème qui est assez spécifique au fameux acide gras oméga 3 dont on a parlé tout à l heure. On a dit qu il pouvait être bon pour la santé, mais bon à condition de ne pas en apporter trop. Il faut se rappeler que les acides gras omégas 3 sont des acides gras poly-insaturés, très poly-insaturés comme l a dit Anne, donc ils peuvent s oxyder très facilement et cela veut dire qu il ne faut en apporter des quantités trop importantes. En principe il ne faudrait pas apporter plus de 3 g par jour d acides gras polyinsaturés de la série oméga 3. Par contre, il faut en apporter suffisamment pour avoir un effet antithrombogène. Et cet effet antithrombogène, on peut l avoir avec des doses de l ordre de 2 g par jour d acide gras oméga 3. En pratique, ça veut dire quoi? Cela veut dire qu il faut manger à peu près trois fois du poisson par semaine et qu il faut utiliser les huiles dont Anne vous a parlé tout à l heure, c'est-à-dire les huiles qui apportent de l acide alphalinolénique : huile de colza, huile de soja, huile de noix qui sont riches en acides gras oméga 3. Donc la protection cardiovasculaire est quelque chose de relativement complexe dans laquelle il faut insister sur trois points pour résumer : un peu plus d acides gras mono-insaturés, c'est-à-dire insister sur l huile d olive, une quantité modérée mais suffisante d acides gras oméga 3 et une petite réduction des acides gras poly-insaturés et de la série oméga 6, c'est-à-dire de tous les acides gras qui se trouvent dans l huile de tournesol, l huile de maïs, l huile de pépin de raisin ; en d autres termes, il ne faut pas inonder les sujets d huile de maïs ou d huile de tournesol. 7

8 Donc nous avons vu les régimes de protection vasculaire ; il y a d autres états spécifiques également qui relèvent de la diététique et en particulier une maladie qui est le diabète sucré. Donc je vais poser à Anne la question suivante : quelles sont les grandes bases, parce qu il n est pas question en quelques minutes d expliquer le régime des diabétiques, quelles sont les grandes bases du régime des diabétiques? 8

9 Nous allons principalement parler ici du régime du diabétique de type 2. Souvent ce type de patient est en surpoids. Bien entendu, il va falloir à la fois gérer le problème de la glycémie, donc l apport de glucides, et gérer le problème de poids. Ce qu il faut savoir de toutes façons quelque soit le type de patient diabétique de type 2, c est qu une perte de poids chez ce patient va permettre une régulation ou une diminution de la glycémie. Cette diminution de la glycémie sera plus ou moins rapide en fonction de la rapidité de la perte de poids. Le type de perte de poids a peu d importance. Elle peut être régulière entre un point de départ et un point d arrivée, mais elle peut être également très rapide dès le départ ; l important est qu il n y ai pas trop de phénomènes rebond pour que nous arrivions au même point d arrivée. 9

10 Anne, vous nous avez parlé des aspects quantitatifs du régime du diabète sucré où en fait il faut faire perdre du poids au diabétique de type 2 pour améliorer sa glycémie, mais le diabétique est également caractérisé par des excursions glycémiques postprandiales qui sont excessives, donc est-ce qu il faut jouer sur la qualité des glucides alimentaires pour essayer de tamponner ce qu on appelle les excursions glycémiques postprandiales? Les excursions glycémiques postprandiales chez le diabétique de type 2 sont une des anomalies glycémiques les plus importantes, et peut-être les plus délétères sur leur équilibre glycémique et sur leur condition cardiovasculaire. Il est très intéressant de regarder de quelle façon un aliment qui contient des glucides va entrainer une hyperglycémie après le repas. Ces aliments en fait peuvent avoir ce qu on appelle un index glycémique, donc une augmentation de la glycémie après leur ingestion, différent. En effet, par exemple le pain blanc a quasiment un index glycémique équivalent à du sucre qui sera sucré au goût, c'est-à-dire qu il va avoir un index glycémique, donc une augmentation de la glycémie après son ingestion, qui sera très important. En revanche, tout ce qui est céréales complètes ou si on fait des pâtes al dente par rapport aux pâtes ultra-cuites, nous aurons un index glycémique beaucoup plus faible et une augmentation de la glycémie après le repas qui sera moins importante. Qu est-ce que vous pensez Anne de tous les aliments qui ont subi des procédés comme le procédé de cuisson-extrusion qui sont fréquemment vendus dans les supermarchés? 10

11 C est classiquement les céréales du petit-déjeuner qui sont vendues comme des céréales avec peut-être un impact psychologique important et positif, mais ces céréales, en effet, lorsqu elles ont subi ces procédés sont des céréales à index glycémique élevé, elles correspondent en fait à une injection de sucre. Qu est-ce que vous pensez également des riz précuits ou des aliments de ce type là, des purées? Ces aliments également ont subi des traitements, ils vont être extrêmement cuits donc extrêmement prédigérés si je puis dire, et donc nous n avons plus à faire à de l amidon et à des glucides complexes qui vont mettre du temps à être ingérés et à libérer leurs glucides, nous allons avoir des glucides qui vont directement entrainer une hyperglycémie majeure également après leur absorption. Donc il vaut mieux les éviter chez les diabétiques, c est bien cela? Tout à fait. 11

12 Il y a un autre problème également qui se pose en matière de nutrition et qui touche beaucoup de sujets puisque ce sont à la fois les hypertendus et les insuffisants cardiaques chez lesquels il faut prescrire des régimes qui sont contrôlés en sodium. Je vais vous poser la question : qu est-ce que c est que les régimes qu on appelle hyposodés et comment faut-il les conduire? 12

13 Quand nous parlons de régime hyposodé, nous parlons de régime pauvre en sodium. Le sodium dans l alimentation peut être compris dans plusieurs types de nutriments comme le chlorure de sodium - la majorité des cas - mais également le bicarbonate de sodium, le glutamate de sodium ; le bicarbonate de sodium est présent par exemple dans les eaux minérales. Ce qui est important, c est de quantifier la proportion de sodium ingéré et de limiter cette proportion de sodium ingéré. Bien entendu, les aliments ont une teneur en sodium qui peut être variable. Ceux qui ont la teneur en sodium la plus importante, plus de 1 g pour 100 g d aliments ingérés, sont représentés par tout ce qui est charcuterie, conserves, aliments préparés qui contiennent vraiment énormément de sodium dans leur préparation, certaines viandes, les purées, les poissons séchés bien entendu. D autres ont une teneur en sodium plus modérée, de 500 mg à 1 g pour 100 g, c est pour le pain, les biscottes, le fromage, le lait par exemple. Et puis tous les aliments naturels, que ce soit les fruits, les légumes, la viande, nous pouvons avoir là une teneur en sodium faible, de 50 à 100 mg pour 100 g environ. 13

14 Lorsque nous parlons d apport en sodium par jour, l apport représenté par les apports alimentaires est principalement représenté par le chlorure de sodium ; si nous consommons seulement des aliments naturels, nous pouvons avoir un apport de 1 à 2 g de chlorure de sodium par jour. En revanche, si nous ajoutons des aliments ayant obligatoirement subi une transformation et un traitement, comme bien sûr si nous ajoutons du sel dans notre soupe par exemple, nous allons donc avoir quelque chose comme 4 g de NaCl par jour en apports, et bien entendu si nous ajoutons en plus du sel sur notre table et que nous re-salons systématiquement nos aliments, nous allons pouvoir avoir un apport de sel qui sera supérieur aux 9 g par jour qui sont habituels pour une population générale. Donc un régime hyposodé représente environ un apport de 3 g de NaCl par jour, ce qui va pouvoir être quantifié dans les urines du patient et ce qui va représenter à peu près 50 mmol de sodium urinaire par 24 heures. Anne, dans les aliments qui ont subi un traitement, il y a par exemple le pain et les fromages ; est-ce que dans un régime hyposodé standard, est-ce qu il faut conseiller du pain sans sel (bien que le pain sans sel n existe pas, le terme sans sel ne veut rien dire du tout, c est du pain hyposodé)? Est-ce que quelqu un qui est soumis à un régime hyposodé standard peut manger du pain normal? Pour un régime hyposodé standard, cela me semble un peu sévère de lui imposer le pain sans sel, d autant que c est vraiment quelque chose qui est difficilement admis par les patients, et que du coup sera très peu suivie. En revanche, on peut tout à fait demander au patient de limiter le sel ajouté au moment des repas ou au moment de la cuisson de ses aliments et de limiter tout ce qui est à forte teneur en sel comme les charcuteries, les plats préparés, etc. En revanche pour des régimes stricts hyposodés, dans ce cas là, le pain sans sel a encore une raison d exister. 14

15 Anne, nous allons maintenant envisager un autre problème qui est le régime du sujet âgé qui touche une grande partie de la population. Le sujet âgé, estce qu il doit suivre un régime très différent du sujet adulte? Est-ce qu il y a quelques précautions à prendre? Est-ce qu il y a certains aliments qu il faut restreindre? Est-ce qu il y a certains aliments au contraire qu il faut conseiller? Qu est-ce que vous pensez de l alimentation spécifique du sujet âgé? 15

16 La composition corporelle entre un sujet d âge moyen et un sujet âgé est très variable. En effet, un sujet âgé perd en masse maigre par rapport à un sujet d âge moyen ; il va gagner en revanche de la masse grasse. Donc ce qui est important chez un sujet âgé, c est de maintenir ses apports en protéines - en particulier en ajoutant des protéines à haute valeur biologique - pour qu il maintienne sa masse cellulaire active et donc sa masse maigre. Qu est-ce que c est justement les protéines à haute valeur biologique? Où les trouve-t-on? Ces protéines à haute valeur biologique permettent une meilleure fixation des protéines ingérées. On va plutôt les trouver dans tout ce qui est viande, produits laitiers, œufs, alors que dans tout ce qui est protéine végétale, nous aurons une valeur biologique qui sera moindre. En dehors des protéines, est-ce qu il y a d autres précautions à prendre chez le sujet âgé, en particulier pour éviter ce qu on appelle la déminéralisation? 16

17 Bien entendu, l autre problème majeur du vieillissement, c est la perte osseuse et la perte du calcium osseux, chez la femme en particulier avec la survenue de la ménopause et la baisse des œstrogènes, la fixation du calcium sur les os est moins importante, mais il existe également une baisse de l absorption calcique avec l âge et une diminution également de la vitamine D qui permet également la fixation et l absorption calcique chez les patients. 17

18 Les apports calciques doivent donc être bien entendu préservés chez les personnes âgées ; il faut apporter environ deux à trois portions de calcium par jour chez un sujet âgé pour maintenir environ 600 mg à mg d apport calcique par jour. 200 mg de calcium sont représentés environ par deux yaourts ou 100 g de fromage blanc ou 30 g de fromage. Si j ai bien compris, Anne, il faut au moins maintenir à peu près trois portions de produits laitiers par jour chez un sujet âgé pour avoir un apport calcique suffisant. En ce qui concerne la vitamine D, puisque vous avez dit que la vitamine D est carencée chez le sujet âgé, est-ce qu il faut faire des supplémentations en vitamine D? Est-ce qu il faut conseiller aux gens tout simplement d aller à la lumière? Bien entendu, l hydroxylation de la vitamine D va être favorisée par la présence du soleil sur la peau, donc il faut demander au patient de prendre un peu plus l air, ce qui va lui permettre également de maintenir sa masse musculaire avec un exercice physique qui sera maintenu, et bien entendu les supplémentations calciques ne sont à donner qu en cas d ostéoporose avérée ou d ostéopénie avérée. Anne, est-ce qu on doit conseiller le dosage du métabolite principal de la vitamine D - c'est-à-dire la 25 hydroxy-vitamine D - de manière un peu systématique chez les sujets âgés pour les supplémenter ou est-ce que c est inutile? Le dosage de la vitamine D peut bien entendu se justifier dans le cadre de patients alités en institution, qui ne voient pas beaucoup au soleil ; dans ce cas là, il me semble licite de doser cette vitamine D avant de supplémenter un patient en vitamine D ou en calcium, ce qui peut entrainer des hypercalciuries et des problèmes de lithiase par exemple qui ne sont pas anodins. En revanche, pour une personne qui vit dans le Sud de la France, qui est tout à fait autonome et qui voit le soleil plusieurs fois par jour, je pense que ce dosage n est pas licite. 18