RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE

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1 RAPPORT D ENQUÊTE EN Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière survenu le 31 mai 2014 dans le secteur Langevin près du barrage Rapides-des-Cœurs à La Tuque Version dépersonnalisée Direction régionale de la Mauricie et du Centre-du-Québec Inspecteurs : Denis Marchand Paul Lauzière Date du rapport : 26 novembre 2014

2 Rapport distribué à : Monsieur [A], [ ], Coopérative Forestière de la Nord-Côtière Docteur Jean-Pierre Blais, coroner Docteure Isabelle Goupil-Sormany, directrice de la santé publique Copie pour affichage aux travailleurs de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière

3 TABLE DES MATIÈRES 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PARTICIPATION GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DESCRIPTION DU TRAVAIL DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DU TRAVAIL À EFFECTUER ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES CONSIGNES DE SÉCURITÉ LORSQUE DES OBSTACLES SONT RENCONTRÉS RÉGLEMENTATION AUTRES INFORMATIONS NOTION DE FLAMBAGE ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LA MÉTHODE DE TRAVAIL POUR EFFECTUER LE DÉGAGEMENT D UN ARBRE AU SOL AVEC LE DÉBARDEUR EST DANGEREUSE LA GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ AU TRAVAIL EST DÉFICIENTE EN CE QU AUCUNE CONSIGNE DE SÉCURITÉ N EST DONNÉE AUX OPÉRATEURS AFIN DE LEUR PERMETTRE DE MANŒUVRER LEUR VÉHICULE DE FAÇON SÉCURITAIRE LORSQU ILS RENCONTRENT DES OBSTACLES SUR L AIRE DE TRAVAIL CONCLUSION CAUSES DE L ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE SUIVI DE L ENQUÊTE...15 ANNEXES ANNEXE A - ACCIDENTÉ...16 ANNEXE B - LISTE DES TÉMOINS ET DES AUTRES PERSONNES RENCONTRÉES...17

4 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 31 mai 2014, vers 7 h 57, un travailleur débute les opérations de scarifiage d un terrain. Plus tard vers 8 h 43, ce dernier rencontre un arbre couché au sol sur son parcours. À l aide de la pelle du débardeur qu il opère, le travailleur décide de pousser la cime de l arbre pour libérer l aire de travail. Pendant l opération de dégagement, l arbre se libère de la pelle et pénètre par l avant dans la cabine de l opérateur pour en ressortir à l arrière. Le travailleur est frappé par l arbre et est retrouvé coincé à l arrière de la cabine. Conséquence Le travailleur décède. Photo 1 Arbre traversant la cabine du débardeur au moment de l accident (Source : CSST) Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 1

5 Abrégé des causes L enquête a permis d identifier les deux causes suivantes : - La méthode de travail pour effectuer le dégagement d un arbre au sol avec le débardeur est dangereuse ; - La gestion de la santé et de la sécurité au travail est déficiente en ce qu aucune consigne de sécurité n est donnée aux opérateurs afin de leur permettre de manœuvrer leur véhicule de façon sécuritaire lorsqu ils rencontrent des obstacles sur l aire de travail. Mesures correctives La CSST a demandé à l employeur de préciser par écrit les consignes de sécurité lorsque des obstacles sont rencontrés dans l aire de travail, notamment lors des opérations de scarifiage, et d en informer tous ses opérateurs de machinerie forestière (rapport d intervention RAP émis le 15 septembre 2014). Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de tout autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 2

6 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement La Coopérative Forestière de la Nord-Côtière est une entreprise implantée aux Bergeronnes et joue un rôle au sein de l industrie forestière de la Côte-Nord. La préparation de terrain (scarifiage) et le reboisement sont quelques-unes des activités de la coopérative. Selon la période de l année, environ 150 travailleurs saisonniers effectuent différents types de travaux en forêt. Le conseil d administration de la coopérative compte huit gestionnaires. Le personnel à l administration compte un directeur général, un directeur adjoint, un contrôleur et une secrétaire administrative. L entreprise mandate un superviseur pour les secteurs de travaux suivants : le reboisement, le nettoiement éclairci pré-commercial, l inventaire forestier et le scarifiage. L organigramme de l entreprise est présenté ci-dessous : Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 3

7 (Source : Coopérative Forestière de la Nord-Côtière) Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 4

8 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de participation Au sein de cette coopérative, il existe un comité de santé et de sécurité (CSS) paritaire formé d un administrateur, 3 superviseurs et 3 travailleurs. Deux rencontres du CSS ont eu lieu avant le début de la saison, soit en février et en avril Les procèsverbaux de ces rencontres sont disponibles. Une autre rencontre est normalement prévue à la fin de la saison Cette entreprise fait partie de la [ ] Gestion de la santé et de la sécurité Un programme de prévention mis à jour en avril 2014 nous a été remis. On y retrouve plusieurs éléments de prévention dont : Mesures quant au port des équipements de protection individuels ; Procédures sécuritaires de travail ; Programmes d entretien des équipements ; Moyens de prévention via des analyses de risque ; Programmes de formation et d information ; Inspections périodiques des installations et des équipements. Concernant le travail d un opérateur de débardeur, des consignes générales de sécurité et des procédures d opération sont mentionnées. Également, une analyse de risque lors du traitement d un secteur d intervention indique la possibilité d être frappé par un objet lors de sa pénétration dans la cabine, et ce, lors de la circulation avec le débardeur en poussant des arbres avec la lame ou le poussoir. Les mesures de prévention se limitent toutefois aux écrans de protection autour de la cabine du débardeur. Les travailleurs forestiers peuvent faire appel en tout temps à M. [B], [ ] (voir organigramme de l entreprise) lorsque cela s avère nécessaire. Un téléphone satellite est mis à leur disposition. Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 5

9 SECTION 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 3.1 Description du lieu de travail L accident survient dans le secteur Langevin près du barrage Rapides-des-Cœurs qui se trouve à environ 30 kilomètres du Km 60 de la route forestière 25 au nord de La Tuque. Secteur Langevin Km 60 Route forestière 25 Ville de La Tuque Croquis 1 Situation géographique du secteur Langevin (Source : Aménagement Forestier Vertech) Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 6

10 Dans cette aire de travail du secteur Langevin, on prévoit le scarifiage de 217 hectares. Des règles environnementales obligent la conservation d arbres matures d îlots fauniques pour la préservation de la faune lors des travaux d abattage qui ont eu lieu antérieurement. Terrain où est survenu l accident de travail Croquis 2 Aire de travail du secteur Langevin à scarifier (Source : Aménagement Forestier Vertech) 3.2 Description du travail à effectuer Le travail consiste à effectuer des opérations de scarifiage (labourage) en vue de préparer le terrain pour un éventuel reboisement. Dans l aire de travail, plusieurs arbres sains et enracinés sont retrouvés couchés au sol par le vent sur l aire de travail dont un pin gris mesurant 18 m de longueur, ayant un diamètre de 45 cm à la souche, 30 cm au milieu et 15 cm près de la cime. Cet arbre au sol vient entraver le déplacement du débardeur. L accident survient au moment où le travailleur tente de déplacer cet arbre avec la pelle du débardeur. Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 7

11 Pour effectuer la préparation du terrain, un débardeur de modèle 748E Delta 1994 muni d un scarificateur installé à l arrière est utilisé. La cabine de l opérateur est entièrement protégée par des écrans protecteurs en lexan au niveau des fenêtres et des grillages de protection additionnels en métal au niveau des portes et des fenêtres de côté. Les écrans protecteurs en lexan ont une épaisseur de 9,5 mm et sont fixés sur la structure de la cabine avec des boulons (voir photo 2). Section de l arbre coupée d environ 3 mètres pour libérer le travailleur Photo 2 Arbre traversant la cabine du débardeur au moment de l accident (Source : CSST) Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 8

12 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE SECTION Chronologie de l'accident Le 31 mai 2014, vers 7 h 57, un travailleur débute les opérations de scarifiage d un terrain. Plus tard vers 8 h 43, il rencontre un arbre couché au sol sur son parcours. À l aide de la pelle du débardeur qu il opère, le travailleur décide de pousser de front la cime de l arbre pour libérer l aire de travail. Pendant l opération de dégagement, la cime de l arbre glisse et quitte la pelle du débardeur. Combiné au déplacement du débardeur, l arbre s introduit par l avant dans la cabine de l opérateur pour en ressortir par plus de 4 m à l arrière (voir photo 3). Le travailleur se fait alors frapper par l arbre dans la cabine du débardeur. Cime de l arbre Souche de l arbre Photo 3 Arbre traversant la cabine du débardeur par plus de 4 m à l arrière (Source : SQ) Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 9

13 Vers 13 h 30 en après-midi, son collègue de travail, qui effectue également des opérations de scarifiage sur un terrain avoisinant, découvre le travailleur coincé par l arbre à l arrière de sa cabine. À ce moment, le travailleur ne démontre aucun signe vital. Les premiers secours sont appelés et le corps est évacué vers l hôpital de La Tuque. 4.2 Constatations et informations recueillies Consignes de sécurité lorsque des obstacles sont rencontrés Il n existe chez cet employeur aucune consigne de sécurité particulière à suivre lorsque des obstacles sont rencontrés sur l aire de travail. Selon le témoignage de M. [C], [ ], il arrive que des arbres d îlots fauniques soient couchés au sol par le vent dans l aire de travail. Dépendamment de la grosseur de l arbre, il peut tenter de le déplacer avec le débardeur, sinon il peut tout simplement décider de le contourner ; Selon le témoignage de M. [D], [ ] et enseignant à l école de foresterie à La Tuque, le fait de pousser un arbre couché et enraciné est très dangereux en raison de l arc important qui peut se former dans l arbre et les risques de projection. La technique enseignée est de se rendre au pied de l arbre couché au sol, d appuyer la pelle sur la motte de terre et les racines, puis finalement, de pousser avec le débardeur afin de couper les racines pour ensuite déplacer l arbre Réglementation L article 51.3 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail stipule que l employeur doit s assurer que l organisation du travail et les méthodes et techniques utilisées pour l accomplir sont sécuritaires et ne portent pas atteinte à la santé du travailleur. L article 51.9 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail stipule que l employeur doit informer adéquatement le travailleur sur les risques reliés à son travail et lui assurer la formation, l entraînement et la supervision appropriés afin de faire en sorte que le travailleur ait l habileté et les connaissances requises pour accomplir de façon sécuritaire le travail qui lui est confié. Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 10

14 4.2.3 Autres informations Selon M. [E], [ ] pour «Les Équipements Sigma» de Trois-Rivières, concessionnaire autorisé pour les équipements forestiers John Deere, un débardeur continue à avancer même si l opérateur n appuie pas sur la pédale d accélération. Lorsque le débardeur est embrayé en mode avant, ce dernier se déplace en fonction de l ajustement de la vitesse du moteur au ralenti (régime minimal = 950 RPM et régime maximal = RPM) et ce, tant que l équipement ne rencontrera pas la résistance pour l arrêter. Le jour de l accident, les données GPS du débardeur indiquent que les opérations de scarifiage ont débuté à 7 h 57 et se sont terminées à 8 h Notion de Flambage Le Petit Robert définit le flambage comme suit : «déformation, courbure d une pièce longue sous l effet de la compression qu elle subit en bout» (voir schéma 1). F (base de l arbre enraciné) Déplacement dû au flambage Compression avec la pelle du débardeur F (cime de l arbre) Schéma 1 Notion de flambage (Source CSST) La tendance au flambage de l arbre dépend aussi de ses points d attache. Au sol, la base de l arbre est enracinée (voir photo 4). À l autre extrémité, la cime de l arbre est en appui sur la partie droite de la pelle du débardeur (voir photo 5). Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 11

15 Souche de l arbre Photo 4 Arbre sain et enraciné traversant la cabine du débardeur (Source : SQ) Marques de frottement de l arbre Débris Photo 5 Partie droite de la pelle à l avant du débardeur (Source : SQ) La présence de marques de frottement démontre que la partie droite de la pelle était bel et bien en appui de front sur la cime de l arbre et que l on tentait de pousser l arbre avec la pelle. La présence de débris de l arbre retrouvés sur la partie droite de la pelle démontre qu il y a eu mouvement vers l avant du débardeur lorsque la cime de l arbre a quitté la pelle. Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 12

16 4.3 Énoncés et analyse des causes La méthode de travail pour effectuer le dégagement d un arbre au sol avec le débardeur est dangereuse. Sur le terrain où s effectuent les opérations de scarifiage, un arbre rabattu au sol par le vent est présent dans l aire de travail et, par conséquent, vient entraver le déplacement du débardeur. À l aide de la pelle du débardeur qu il opère, le travailleur décide de pousser de front la cime de l arbre pour libérer l aire de travail. Il se produit donc une compression aux extrémités de l arbre puisque ce dernier est sain et solidement enraciné. Lorsque la force déployée par le débardeur augmente, une courbure se produit dans une section de l arbre, c est ce qu on appelle un phénomène de flambage. Cette déformation (courbure) due au flambage fait en sorte que la tension s accentue considérablement dans l arbre. Au moment où la cime de l arbre glisse et quitte la pelle du débardeur, l énergie emmagasinée se libère. La cime de l arbre se déploie alors vers la cabine de l opérateur. L arbre pénètre à l intérieur de la cabine et frappe le travailleur. Puisque le moteur demeure embrayé et qu il ne rencontre pas la résistance suffisante pour s arrêter, le débardeur continue à se déplacer vers l avant. L arbre traverse donc complètement la cabine et ressort de plus de 4 m à l arrière de la cabine en coinçant le travailleur contre la structure. Selon le témoignage de M. [D], [ ] et enseignant à l École Forestière de La Tuque, le fait de pousser un arbre couché et enraciné est très dangereux en raison de l arc important qui peut se former dans l arbre et les risques de projection. La technique enseignée est de se rendre au pied de l arbre couché au sol, d appuyer la pelle sur la motte de terre et les racines puis finalement, de pousser avec le débardeur afin de couper les racines. Nous considérons donc que le fait de vouloir dégager un arbre couché au sol et enraciné en poussant de front la cime d un arbre avec la pelle du débardeur est une méthode dangereuse en raison des risques potentiels de happement et de projection. Cette cause est retenue La gestion de la santé et de la sécurité au travail est déficiente en ce qu aucune consigne de sécurité n est donnée aux opérateurs afin de leur permettre de manœuvrer leur véhicule de façon sécuritaire lorsqu ils rencontrent des obstacles sur l aire de travail. Il arrive que des arbres d îlots fauniques soient couchés au sol par le vent dans l aire de travail où s effectuent des opérations de scarifiage. Devant cette situation, ces arbres peuvent être déplacés ou encore contournés. Au moment de l accident, le travailleur a choisi de déplacer l arbre couché au sol avec le débardeur. Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 13

17 Chez cet employeur, il n existe aucune consigne de sécurité particulière concernant le déplacement d obstacles rencontrés, dont les arbres renversés tels que cela s est présenté lors de l accident. Une analyse de risque lors du traitement d un secteur d intervention avec le débardeur est disponible dans le programme de prévention de l entreprise, mais les mesures de prévention se limitent seulement aux écrans de protection autour de la cabine du débardeur. Le travailleur utilise donc le débardeur au meilleur de ses connaissances pour libérer l aire de travail et de plus, c est ce dernier qui doit analyser le danger qu il rencontre sur le terrain. Pourtant, l article 51.3 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail stipule que l employeur doit s assurer que l organisation du travail et les méthodes et techniques utilisées pour l accomplir sont sécuritaires et ne portent pas atteinte à la santé du travailleur. Également, l article 51.9 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail stipule que l employeur doit informer adéquatement le travailleur sur les risques reliés à son travail. Une orientation et des directives claires et précises reliées à la présence d obstacles rencontrés sur l aire de travail, comme des arbres d îlots fauniques couchés au sol par le vent, auraient évité que le travailleur se trouve exposé au danger et par conséquent, qu un tel accident ne se produise. Cette cause est retenue. Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 14

18 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête a permis d identifier les deux causes suivantes : La méthode de travail pour effectuer le dégagement d un arbre au sol avec le débardeur est dangereuse ; La gestion de la santé et de la sécurité au travail est déficiente en ce qu aucune consigne de sécurité n est donnée aux opérateurs afin de leur permettre de manœuvrer leur véhicule de façon sécuritaire lorsqu ils rencontrent des obstacles sur l aire de travail. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête La CSST a demandé à l employeur de préciser, par écrit, les consignes de sécurité lorsque des obstacles sont rencontrés dans l aire de travail, notamment lors des opérations de scarifiage, et d en informer tous ses opérateurs de machinerie forestière (rapport d intervention RAP émis le 15 septembre 2014). 5.3 Suivi à l enquête Dans le cadre de son partenariat avec la CSST visant l intégration de la santé et de la sécurité au travail dans la formation professionnelle et technique, le ministère de l Éducation, du Loisir et du Sport diffusera à titre informatif et à des fins pédagogiques le rapport d enquête dans les établissements de formation qui offrent les programmes d études : Abattage manuel et débardage forestier (5290), Aménagement de la forêt (5306) et Travail sylvicole (5289). L'objectif de cette démarche est de supporter les établissements de formation et les enseignants dans leurs actions pédagogiques destinées à informer leurs étudiants sur les risques auxquels ils seront exposés et des mesures de prévention qui s'y rattachent. De plus, la CSST présentera le rapport au Comité paritaire de prévention du secteur forêt, afin que ses membres patronaux et syndicaux puissent transmettre l'information aux associations qu'ils représentent. Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 15

19 ANNEXE A ACCIDENTÉ Nom, prénom : Monsieur [F] Sexe : Masculin Âge : [ ] Fonction habituelle : [ ] Fonction lors de l accident : Opérateur de débardeur Expérience dans cette fonction : [ ] Ancienneté chez l employeur : [ ] Syndicat : [ ] Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 16

20 ANNEXE B Liste des témoins et des autres personnes rencontrées Coopérative Forestière de la Nord-Côtière M. [G], [ ] M. [B], [ ] M. [H], [ ] M. [C], [ ] M. [I], [ ] M. [J], [ ] Coopérative Haut St-Maurice M. [K], [ ] de Aménagement Forestier Vertech M. [L], [ ] pour Aménagement Forestier Vertech École Forestière de La Tuque M. [D], enseignant Équipements Sigma inc. (forestiers) M. [M], [ ] M. [E], [ ] Sûreté du Québec M me Isabelle Morissette, enquêteur SQ M. Sylvain Gaudreau, enquêteur SQ M me Marie-Louise Goudreau, sergente/enquêteur SQ Accident mortel d un travailleur de la Coopérative Forestière de la Nord-Côtière à La Tuque, le 31 mai 2014 Page 17