DOSSIER DU MOIS. Novembre n 12 CORRECTION

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1 DOSSIER DU MOIS Novembre n 12 CORRECTION ANNEE 2012/2013

2 CORRECTION DU DOSSIER DU MOIS DE NOVEMB 2012 Mme T. âgée de 40 ans vous est adressée par son médecin traitant pour des métrorragies capricieuses de faibles abondances. A l interrogatoire la patiente se plaint de «pertes» plus importantes après les rapports. Elle décrit aussi des douleurs lombaires droites paroxystiques. Dans ses antécédents on note : Une séroconversion VIH suite à une toxicomanie sevré depuis 5 ans. Une agénésie rénale gauche. Une conisation pour une lésion intra épithéliale de haut grade en Mme T vous ramène son bilan biologique réalisé en ville : Na+ 135 mmol/l Hb 10^6 g/l CRP 50mg/L K+ 6,2 mmol/l Leucocytes 10 G/L Ca 125 =20UI/L HCO3-18 mmol/l Plaquettes 300G/l Cl 96 mmol/l VGM =78 Créatininémie 250 µmol/l Urée 17 mmol/l Question n 1 : Comment explorez-vous les plaintes gynécologiques de cette patiente? Décrire les résultats attendus des examens cliniques et paracliniques. Interrogatoire Recherche des facteurs de risque de MST et cancer du col 2 o Partenaires occasionnels multiples 0.5 o Rapports sexuels non protégés 0.5 o Tabagisme 0.5 o Antécédents d infection gynécologique haute ou basse 0.5 Douleurs abdominales 1 Dyspareunie 1 Leucorrhées +/- nauséabondes 1 Examen clinique Général : température 1 Abdomen (sensibilité + défense) 1 Fosse lombaire contact lombaire douleur à l ébranlement à droite 1 Examen au spéculum (vagin et du col) 1 o Prélèvement vaginal (avant les touchers pelviens) 1

3 o Frottis cervico vaginale (à reconduire en cas d infection) 1 Toucher vaginal 1 o masse cervicale 0.5 o masse latéro utérine 0.5 o douleur douglas 0.5 TR : hémorroïdes rectorragies 1 BU 1 ECBU : hématurie leucocyturie 0.5 Examen paraclinique (anatomopathologie radiologique et biopsique) Colposcopie avec biopsie 2 o biopsies orientées par les zones suspectes et/ou iodo négatives et biopsie de la jonction endocol exocol 0.5 o Examens anatomopathologiques 0.5 o A la recherche carcinome épidermoide du col utérin 1 Echographie abdominale 1 o Agénésie rénale gauche 0.5 o Dilatation des cavités pyelocalicielle droite 0.5 Echographie pelvienne par voie vaginale 1 o Eliminer une affection annexielle (salpingite, pyosalpinx ou torsion) 0.5 IRM pelvienne 2 o Bilan d extension cancer du col, envahissement des paramètres vessie rectum 1 Biologique o Sérologie VHB VHC syphilis (co infection fréquente) 1 o Coagulation pré opératoire 0.5

4 Question n 2 : Interpréter le bilan biologique. Insuffisance rénale 5 o Hyperkaliémie 2.5 o Acidose (métabolique probable) 2.5 Anémie microcytaire inflammatoire (CRP) 10 Question 3 : Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate et à distance? De manière immédiate : Hospitalisation en urgence 2 Dans une unité de soins intensifs 1 Mise en condition o VVP 1 o SAD 1.5 o ECG 2 Correction des troubles hydro électrolytiques 2 Prise en charge symptomatique de l hyperkaliémie Chélateur du potassium kayexalate 0.5 Diurèse alcaline diurétique si diurèse conservée 0.5 Epuration extra rénale si signe ECG menaçant 0.5 Dérivation des urines par sonde JJ 2 (PMZ) Surveillance clinique biologique 1 Surveillance clinique échographique 1 Prévention complication de décubitus 1 Dans un 2 ième temps prise en charge carcinologique Après réception des résultats anatomopathologiques 1 Et discussion du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire1 Fonction du stade de la tumeur o Chirurgie première (stade localisé)1 o Radio chimiothérapie ou curiethérapie avant chirurgie localement avancé petite taille 1 o Radio chimiothérapie exclusive pour les formes localement avancées 1

5 Déclaration ALD 30 pour le VIH et le cancer du col utérin 1 Prise en charge du VIH Déclaration obligatoire du VIH 1 Débuter une thérapie anti VIH car patiente au stade SIDA 1 1 inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse et 2 inhibiteurs non nucléosidiques (ou 2 nucléosidiques et un inhibiteur de protéase)1 Question n 4 : Quelle aurait été la démarche diagnostique pour faire le diagnostic de lésion ASCUS si elle avait été faite aujourd hui? Attitudes possibles : Dépistage systématique par frottis cervico vaginal 5 Recherche d HPV oncogène 16/18/31/33 2 Colposcopie biopsie 3 Question n 5 : La patiente vous interroge sur l utilité de la vaccination contre l HPV. Comment expliquer à cette patiente les principes et objectifs de la vaccination en général? Et à quelle population s applique la vaccination contre l HPV? La vaccination : Prévention individuelle 3 induisant une immunoprophylaxie active par stimulation antigénique 3 Permet de réduire l incidence des maladies 3 Prévention collective 2 La vaccination HPV s applique au patiente naïve de contact à HPV oncogène (16-18) ce sont les femmes naïves de tout rapport ou dans la première année suivant le premier rapport entre 14 et 25 ans sans les soustraire aux mesures de dépistages. (Hors Programme mais à la mode) 4 ITEMS ABORDES : N 26. N 85. N 88. N 216. N 247. N 295.