Anémie isovolémique en médecine d urgence

Transcription

1 Anémie isovolémique en médecine d urgence LE KHAC EMILIE

2 INTRODUCTION

3 Anémie (OMS) Définition 13 g/dl pour l homme 12 g/dl pour la femme

4 L anémie aux urgences Découverte fréquente Liée directement ou indirectement aux plaintes du patient ; Découverte fortuite. Prise en charge aux urgences? Indication transfusionnelle en GRC?

5 Indication transfusionnelle en GRC Bénéfices >< Risques

6 Indication transfusionnelle en GRC Bénéfices Apport en GRC permettant une correction rapide de l anémie, Prévenir ou corriger une oxygénation inadéquate amenant à une souffrance d organe.

7 Indication transfusionnelle en GRC Risques Immunologiques >> surcharge cardiovasculaire, infectieux. Augmentation du risque d erreur transfusionnelle dans les situations d urgence. Envoi de deux groupages prélevés par différents intervenants à différents moments ; Vérification de chaque concentré érythrocytaire ; Vérification du groupage du receveur au lit du patient.

8 Indication transfusionnelle en GRC Taux d Hb valeur indicative Transfusion rare pour un seuil de 10 g/dl Transfusion fréquente en dessous de 6 g/dl Entre 6 et 10 g/dl?

9 Indication transfusionnelle en GRC aux urgences Caractéristiques de l anémie Chronique vs aigu Aigu : dans les 48 heures. Isovolémique vs hypovolémique Anémie hypovolémique : anémie avec un état d hypovolémie consécutif à une hémorragie.

10 Buts du travail Analyser l importance des anémies isovolémiques de < 10 g/dl d Hb à l admission aux urgences ; Evaluer les critères de l indication d une transfusion érythrocytaire homologue en urgence chez ces patients présentant une anémie isovolémique.

11 PATIENTS ET METHODES

12 Patients Hb < 10 g/dl à l admission des urgences adultes du C.H.U. Saint-Pierre en Anémie isovolémique (chronique ou aiguë), Exclusion des anémies hypovolémiques sur hémorragie. Etude des transfusions réalisées dans les 24 heures de l admission aux urgences.

13 Méthodes Classification des patients selon leur taux d Hb à l admission. Etude du nombre d atteintes viscérales présentées par les patients.

14 Méthodes Etude du nombre d atteintes viscérales présentées par les patients. Respiratoire Dyspnée, tachypnée, hypo/hypercapnie, hypoxémie,

15 Méthodes Etude du nombre d atteintes viscérales présentées par les patients. Respiratoire, Cardiovasculaire TAS < 90 mmhg, FC 100/min, altération de la perfusion cutanée, orthostatisme, présence d un SCA, d une décompensation cardiaque,

16 Méthodes Etude du nombre d atteintes viscérales présentées par les patients. Respiratoire, Cardiovasculaire, Neurologique Altération de la conscience, AVC, céphalée, vertige, acouphène,

17 Méthodes Etude du nombre d atteintes viscérales présentées par les patients. Respiratoire Cardiovasculaire, Neurologique, Rénale FGR calculée < 60 ml/min.

18 RESULTATS ET DISCUSSION

19 Nombre de patients Etude de 456 patients avec une anémie isovolémique. 495 patients avec une anémie de < 10 g/dl à la prise de sang d admission aux urgences adultes du C.H.U. Saint-Pierre en Exclusion de 39 patients avec une hypovolémie clinique sur hémorragie.

20 Etiologies infectieux 10% hématogique 7% néphrologique 6% oncologique 10% "ferriprive" 6% autre 4% multifactorielle 11% digestive 19% inconnu 13% gynécologique 14%

21 Pourcentage de patients Pourcentage de patients transfusés Non transfusés Transfusés 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 3,0% 97,0% 7,6% 92,5% 25,0% 75,0% 58,8% 41,2% 92,0% 10% 0% <10-9 <9-8 <8-7 <7-6 <6 Hb g/dl 8,0%

22 Nombre de patients Nombre de patients transfusés P < 0, Non transfusés Transfusés <10-9 <9-8 <8-7 <7-6 <6 Hb g/dl

23 Nombre d atteintes viscérales Nombre d atteintes viscérales Hb < 10 g/dl n = 186 n = 149 n = 76 n = 35 n = 10 Transfusés 14 (7,5%) 26 (17,5%) 20 (26,3%) 9 (25,7%) Non transfusés (30%) p < 0,0001

24 Nombre d atteintes viscérales Nbre d atteintes viscérales Hb <10 à 9 g/dl n = 109 n = 73 n = 32 n = 16 n = 5 Transfusés 2 (1,8%) 0 (0%) 3 (9,4%) 1 (6,3%) 1 (25%) Non transfusés Hb <9 à 8 g/dl n = 41 n = 40 n = 17 n = 6 n = 2 Transfusés 0 (0%) 4 (10%) 2 (11,8%) 1 (16,7%) 1 (50%) Non transfusés Hb <8 à 7 g/dl n = 23 n = 11 n = 9 n = 8 n = 3 Transfusés 6 (26,1%) 4 (30,8%) 1 (11,1%) 2 (25%) 1 (33,3%) Non transfusés Hb <7 à 6 g/dl n = 8 n = 11 n = 13 n = 2 n = 0 Transfusés 1 (12,5%) 7 (63,6%) 10 (76,9%) 2 (100%) - Non transfusés Hb de <6 g/dl n = 5 n = 12 n = 5 n = 3 n = 0 Transfusés 5 (100%) 11 (91,6%) 4 (80%) 3 (100%) - Non transfusés p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,6348 p = 0,0098 p = 0,0047 p = 0,8542 p = 0,0024 p = 0,6725

25 Nombre d atteintes viscérales Nbre d atteintes viscérales Hb <10 à 9 g/dl n = 109 n = 73 n = 32 n = 16 n = 5 Transfusés 2 (1,8%) 0 (0%) 3 (9,4%) 1 (6,3%) 1 (25%) Non transfusés Hb <9 à 8 g/dl n = 41 n = 40 n = 17 n = 6 n = 2 Transfusés 0 (0%) 4 (10%) 2 (11,8%) 1 (16,7%) 1 (50%) Non transfusés Hb <8 à 7 g/dl n = 23 n = 11 n = 9 n = 8 n = 3 Transfusés 6 (26,1%) 4 (30,8%) 1 (11,1%) 2 (25%) 1 (33,3%) Non transfusés Hb <7 à 6 g/dl n = 8 n = 11 n = 13 n = 2 n = 0 Transfusés 1 (12,5%) 7 (63,6%) 10 (76,9%) 2 (100%) - Non transfusés Hb de <6 g/dl n = 5 n = 12 n = 5 n = 3 n = 0 Transfusés 5 (100%) 11 (91,6%) 4 (80%) 3 (100%) - Non transfusés p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,6348 p = 0,0098 p = 0,0047 p = 0,8542 p = 0,0024 p = 0,6725

26 Patients transfusés sans souffrance viscérale à l admission 2 patients avec Hb de 10-9 g/dl Prescription des unités en GRC par l USI pour hémorragies digestives s aggravant en salle/usi. 6 patients avec Hb de 8-7 g/dl 2 pour atcd de CMI, 1 post-opératoire, 3 pour HH chronique/subaiguë. 1 patient avec une Hb de 7-6 g/dl Adressé pour MAP d anémie chronique

27 Patients transfusés sans souffrance viscérale à l admission 4 patients (100%) avec Hb < 6 g/dl Hb de 4,7 4,9 5,2 5,7 g/dl Etiologie : 2 HH chroniques (digestive et gynécologique), 1 carentielle, 1 inconnue. Seuls 2 patients (8%) avec une Hb < 6 g/dl n ont pas été transfusés 1 drépanocytose, 1 avec atcd de réaction immunologique transfusionnelle sévère.

28 Nombre d atteintes viscérales Nbre d atteintes viscérales Hb <10 à 9 g/dl n = 109 n = 73 n = 32 n = 16 n = 5 Transfusés 2 (1,8%) 0 (0%) 3 (9,4%) 1 (6,3%) 1 (25%) Non transfusés Hb <9 à 8 g/dl n = 41 n = 40 n = 17 n = 6 n = 2 Transfusés 0 (0%) 4 (10%) 2 (11,8%) 1 (16,7%) 1 (50%) Non transfusés Hb <8 à 7 g/dl n = 23 n = 11 n = 9 n = 8 n = 3 Transfusés 6 (26,1%) 4 (30,8%) 1 (11,1%) 2 (25%) 1 (33,3%) Non transfusés Hb <7 à 6 g/dl n = 8 n = 11 n = 13 n = 2 n = 0 Transfusés 1 (12,5%) 7 (63,6%) 10 (76,9%) 2 (100%) - Non transfusés Hb de <6 g/dl n = 5 n = 12 n = 5 n = 3 n = 0 Transfusés 5 (100%) 11 (91,6%) 4 (80%) 3 (100%) - Non transfusés p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,6348 p = 0,0098 p = 0,0047 p = 0,8542 p = 0,0024 p = 0,6725

29 Nombre d atteintes viscérales Hb de < 10 à 8 g/dl Le taux de transfusion augmente en fonction du nombre d atteintes viscérales. Hb de < 8 g/dl Interprétation difficile vu le n. Probable tendance à transfuser les patients avec une Hb < 6 g/dl.

30 Nombre d atteintes viscérales Indépendamment du nombre d atteintes viscérales, le taux de transfusion reste inversément proportionnel au taux d Hb sauf pour le dernier groupe.

31 Groupes particuliers : Patients drépanocytaires Aucun des 28 patients drépanocytaires n a bénéficié de transfusion dans les 24 heures. Indication transfusionnelle dépendant de la tolérance clinique et de la réponse réticulaire. Situations particulières : hyperhémolyse, séquestration splénique, infection à parvovirus B19, etc. Indications d échanges transfusionnels.

32 Groupes particuliers Importance de la recherche du mécanisme et de l étiologie de l anémie permettant une prise en charge plus spécifique et éventuellement un traitement étiologique.

33 Type d atteintes viscérales Type d atteinte viscérale Respiratoire Cardiovasculaire Neurologique Hb <10 à 9 g/dl Rénale n = 235 (22,1%) (31,9%) (9,4%) (26,0%) Hb <9 à 8 g/dl n = 106 (33,0%) (28,3%) (10,4%) (25,5%) Hb <8 à 7 g/dl n = 56 (32,1%) (37,5%) (23,2%) (29,1%) Hb <7 à 6 g/dl n = 34 (50,0%) (35,3%) (11,8%) (26,5%) Hb <6 g/dl n = 25 (40,0%) (56,0%) (20,0%) (12,0%) p = 0,0005 p = 0,0675 p = 0,2509 p = 0,4255

34 Type d atteintes viscérales Relation stastiquement significative entre le présence d atteinte respiratoire et le taux d Hb. Relation non retrouvée pour les atteintes cardiovasculaire, neurologique et rénale. Mais à confirmer par une étude prospective avec un n plus grand.

35 En pratique Déterminer l urgence de la correction de l anémie Risque d erreur transfusionnel augmente dans une situation d urgence.

36 Recherche du mécanisme et de l étiologie de l anémie. Chronique vs aiguë. En pratique Groupes particuliers.

37 En pratique Recherche des signes de gravité : dyspnée au moindre effort, polypnée, tachycardie mal tolérée, ischémie aiguë, décompensation grave d une pathologie préexistante par l anémie.

38 En pratique Valeur seuil d Hb (g/dl) Situations cliniques en l absence de signes de mauvaise tolérance 10 Syndrome coronarien aigu 8-9 Cardiopathie ischémique Insuffisance cardiaque stable Patient âgé (> 80 ans) Période post-chirurgie cardiovasculaire Prise en charge initiale du sepsis sévère 7-6 Autres situations (sauf très bonne tolérance clinique)

39 CONCLUSION

40 En urgence, 2 situations à différencier : Anémie hypovolémique Anémie isovolémique

41 L anémie isovolémique en urgence Dans la pratique, la décision d une transfusion érythrocytaire Reste fortement liée au taux d hémoglobine, Est influencée par le nombre de souffrances viscérales pour une Hb entre 10 et 8 g/dl.

42 L anémie isovolémique en urgence Evaluer l urgence de la correction de l anémie : Recherche du mécanisme et de l étiologie de l anémie, Recherche des signes de gravité, Evaluation de risque de complication liée à l anémie en fonction des comorbidités.

43 Merci de votre attention