Soins Palliatifs en Gériatrie

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1 Soins Palliatifs en Gériatrie Capacité de gériatrie Octobre 2009 Docteur Bernard PATERNOSTRE Service d Accompagnement et de Soins Palliatifs CHU de Bordeaux avec diapos de M.Gancel, IDE, pour les soins infirmiers

2 PLAN Les Soins Palliatifs et les Personnes Agées Cris et chuchotements! Souffrances Questionnements éthiques

3 CONCEPT 5 Dimensions Corps Personne Entourage Equipe Société

4 CONCEPT Quatuor Entourage Personne malade Soignant Bénévoles

5 CONCEPT Continuité Phases :curative palliatives spécifique symptomatique terminale

6 CONCEPT DE CONTINUITE DES SOINS PERIODE CURATIVE Espoirs guérison soulagemen t PERIODE PALLIATIVE SPECIFIQU SYMPTOMATIQUE E Espoirs rémission Espoir de soulagement soulagement TERMINAL E Traitements anticancére ux spécifiques Traitements non spécifiques Deuil Diagnostic de cancer Diagnostic d évolution locale ou de première métastase Décès Adapté du Schéma de l OMS

7 CONTINUITE DES SOINS adapté au POLYHANDICAP, au GRAND ÂGE PERIODE PALLIATIVE SPECIFIQUE Espoirs de guérison / soulagement SYMPTOMATIQUE TERMINALE Espoirs de soulagement (plusieurs années) (mois ou années) (semaines) Traitements spécifiques (cardiaques, antibiotiques,...) DEUIL Traitements non spécifiques POLYHANDICAP GRAND ÂGE Complication intercurrente Complication intercurrente DECE Adapté du Schéma de l OMS

8 Diagnostic / pronostic PERIODE PALLIATIVE En USLD - pronostic 1/3 inférieur ou égal à 3 mois 1/3 entre 3 mois et 2 ans 1/3 au-delà de 2ans

9 SP et A OBJECTIF IMMEDIAT «Le Supportable» «Le Vivable»

10 SP et A OBJECTIF A LONG TERME «Une culture»

11 Les Personnes Agées Plus de 85 ans Espérance de vie Lieux de décès Domicile % % Hôpital 30% 70% (85%)

12 SP et A Question de Santé Publique Numéro une «La marée montante des démences»

13 Les Personnes Agées Age des décès 77% plus de 65 ans 58% plus de 75 ans 32,6% plus de 85 ans 46% plus de 85 ans (femmes) INSERM 1994

14 Les Personnes Agées Causes de décès Maladies cardio vasculaires 40% Cancers (augmentation) 20% Maladies respiratoires 10% POLYPATHOLOGIES

15 Les Personnes Agées relevant de soins palliatifs Cancers Maladies neurologiques Démences évoluées Défaillances viscérales avancées Polypathologies incurables

16 Les Personnes Agées Bien portantes Dépendantes Handicapées Malades Personne âgée vieillissante Personne âgée malade En fin de vie

17 Les Personnes Agées PRIORITES MALADE MEDECIN Mal au genou Mal à l estomac Constipé Je ne dors pas Tension trop haute HTA Diabète Dépression Cholestérol Gonarthrose

18 VOYANTS ROUGES La Sous-Médicalisation La charge en soins La pénurie d infirmières!!

19 VOYANTS ROUGES Investigations Inutiles Traitements «héroïques» les derniers jours de vie

20 VOYANTS ROUGES La Discontinuité des Soins Changement(s) de lieux de soins

21 La Personne Agée Sa trajectoire Son histoire Quel projet de soins? de vie?

22 Soins palliatifs et gériatrie POINTS COMMUNS Médecine de la personne Recherche d autonomie - Approche globale -Travail d équipe Besoins fondamentaux PARTICULARITES Polypathologies - Médicaments Douleurs Evolution et pronostic («long mourir»)

23 CRIS ET CHUCHOTEMENTS

24 SOUFFRANCES PHYSIQUES PSYCHO-AFFECTIVES SOCIO-FAMILIALES EXISTENTIELLES

25 SOUFFRANCES Expression détournée Plainte spontanée Refus de soins

26 MYTHES «C est normal de souffrir quand on est vieux» «Les vieillards n ont pas mal»

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28 DOULEURS - PA Symptomatologie atypique Masque trompeur Confusion Perte d autonomie Repli sur soi Changement de comportement

29 DOULEURS - PA LA DEPISTER HETERO - EVALUATION

30 Les "idées reçues" sur les traitements par la morphine 1. "De la morphine? Alors, il est perdu?" 2. "Il va devenir toxicomane (ou drogué, ou intoxiqué) " 3. "Il va perdre la tête" 4. "Cela veut dire qu'on baisse les bras" 5. "On ne va plus pouvoir arrêter le traitement»

31 Les "idées reçues" sur les traitements par la morphine 6. "Est-ce que le docteur X ne va pas le prendre mal?" 7. "Il va dormir tout le temps, lui qui est déjà si fatigué" 8. "Tante Adèle en est morte! On lui a donné de la morphine et elle est morte juste après" 9. "Ce n'est pas possible! Si vous lui parlez de morphine, je le connais, il va se laisser mourir parce qu'il va comprendre que c'est la fin" 10 "Mais vous avez vu tout ce qu'il y a marqué sur le papier"

32 DOULEURS - PA Emploi des morphiniques Début à doses faibles + Réévaluations Associer laxatif et antiémétique Intérêt des antalgiques du palier 2 (LP) Se méfier - des LP au début - des associations

33 Nouvelles formes de Morphine LI 1. Morphine solution 5mg/ml flacon de 30 ml 2. Oramorph en récipient unidose 10, 30, 100 mg/ 5ml en flacon compte-goutte (20ml) 20mg/ml

34 DOULEURS - PA Emploi des morphiniques «POINT CLINIQUE» AVANT LA MORPHINE (1) 1. RESPIRER F.R. pauses respiratoires? 2. ELIMINER dernières selles?- dernier TR? mictions régulières? 3. BOIRE ET MANGER nausées? vomissements? fausses routes?

35 DOULEURS - PA Emploi des morphiniques «POINT CLINIQUE» AVANT LA MORPHINE (2) 4. DORMIR dort-il la nuit? le matin? l après-midi? facilement réveillable? 5. COMMUNIQUER confus? agité? délirant? hallucinations?

36 La coanalgésie CARTE MAITRESSE

37 La coanalgésie Associer le patient au projet thérapeutique - Expliquer Kinésithérapie +++, méthodes de relaxation, acupuncture, nursing Antidépresseurs Eviter les plus anticholinergiques car majorent le risque confusionnel déjà lié aux antalgiques classe II et III Antiépileptiques Gabapentine = Moins d ES? Corticothérapie Utile dans les stades terminaux, même à faible dose AINS à dose faible Effets secondaires Interactions médicamenteuses

38 MECANISMES DES DOULEURS NERVEUSES TUMEUR Compression + Destruction Infiltration Nociception + Neuropathie MIXITE

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41 CO-ANALGESIE (exemple) DOULEURS VISCERALES (organes pleins et creux) SYNDROME DE MASSE ANTALGIQUE COMPRESSION NERVEUSE AINS OBSTRUCTION ANTISPASMODIQUE OEDEME ± ± ± ± ± ± CORTICOSTEROÏDE

42 AUTRES SYMPTOMES Démarche diagnostique Entretien et examen physique Examens complémentaires? Démarche thérapeutique Etiologique si possible (décision) Symptomatique dans tous les cas

43 PRESCRIPTIONS (médicales - écrites - signées) ANTICIPEES (prévues à l avance) PERSONNALISEES (adaptées à un patient en particulier)

44 CADRE LÉGAL MEDICAL Prescription écrite datée Signée Nominative Nom du produit Posologie Voie d administration INFIRMIER Application d une prescription dans le cadre du rôle prescrit

45 AVANTAGES S O I Rapidité d action S O G I N Soulagement G A N N T Sécurité / Confort É

46 DÉMARCHE INFIRMIÈRE Diagnostic infirmier du symptôme Évaluation du symptôme Application de la Prescription P Anticipée Personnalisée Évaluation du résultat Transmissions orales et écrites

47 EXEMPLES Si douleur : - Étape 1 : Efferalgan codéiné 1 cp Si effet négatif après 20 - Étape 2 : Sévredol 1 cp à 5 mg ou Morphine 2,5 mg SC Si effet négatif après 20 : appeler le médecin Si nausées ou vomissements : - Étape 1 : Primpéran 1/2 ampoule S/C Si effet négatif après 20 - Étape 2 : Haldol 1/10amp SC

48 INCONFORT 5 fléaux du corps DOULEURS FECALOME GLOBE VESiCAL MYCOSE BUCCALE ENCOMBREMENT A pourchasser! + SOINS DE NURSING

49 CORPS La perfusion sous cutanée avantages matériel

50 INDICATIONS Difficultés ou impossibilité d absorption par voie orale (troubles de la vigilance, de la déglutition, vomissements, occlusion...) Difficultés d administration par voie intraveineuse Apport hydrique minimal

51 LIMITES Volume perfusable / 24h :1 litre Solutés et médicaments utilisables absorption en cas de : choc œdème généralisé

52 MEDICAMENTS UTILISABLES en perfusion sous-cutanée continue SOLUTÉ Chlorure de sodium 9 / 1 litre / 24h maximum

53 MEDICAMENTS UTILISABLES en perfusion sous-cutanée continue GARDENAL HALDOL HYPNOVEL LARGACTIL MORPHINE Convulsions Hallucinations Vomissements Urgences Anxiété Agitation Hoquet Douleurs

54 MEDICAMENTS UTILISABLES en perfusion sous-cutanée continue NOZINAN Angoisse Agitation PRIMPERAN SCOBUREN SCOPOLAMINE SOLUMEDROL SOLUDECADRON TOPALGIC CONTRAMAL Vomissements Spasmes viscéraux Râles sécrétions spasmes Oedème tumoral Douleurs

55 MEDICAMENTS UTILISABLES en injection sous-cutanée AMIKLIN ROCEPHINE Infection BRICANYL Bronchospasmes PROSTIGMINE Constipation RIVOTRIL Convulsions ZOPHREN Vomissements ATROPINE Râles sécrétions SANDOSTATINE Occlusion haute Diarrhée POLARAMINE Prurit

56 MATERIEL - Nécessaire à perfusion (y compris robinets / régulateur de débit / pousse seringue ) - Aiguille à ailettes (épicrânienne N 22) - Nécessaire à la désinfection cutanée - Pansement de fixation (transparent)

57 SITES A A trois travers de doigts en dessous de la clavicule Région abdominale Face antérieure des cuisses

58 REMARQUES Le site de perfusion peut-être maintenu plusieurs jours, puis mis au repos et réutilisé Les produits utilisés sont stables 24h Pour des injections sous-cutanées répétées, sans perfusion continue : faire la première injection avec un aiguille à ailette, puis la laisser en place pour les injections ultérieures

59 CORPS Les soins de bouche confort communication

60 TRANSIT Règle des 3 jours J3 sans selle :Suppositoire d Eductyl J4 : TOUCHER RECTAL Si - : gastrograffine +adapter traitement laxatif ou prostigmine SC Si + : lavement avec sonde rectale

61 CORPS La Position dite oblique cocon de 3/4

62 Sécurité Différent du décubitus latéral classique, il permet d allier : minoration des risques d inhalation bronchique en cas d encombrement. Confort diminution du contact des surfaces osseuses avec le matelas. Convivialité position naturelle du corps dans le lit, invitant l entourage à s asseoir près de la personne malade.

63 CORPS L encombrement Le prévenir Le limiter

64 CAUSES PHASE TERMINALE (derniers jours, dernières heures) de la vigilance du réflexe de déglutition stase salivaire

65 CONDUITE À TENIR Positionnement de trois-quarts PLAN DU LIT A PLAT du volume de perfusion (500ml / 24h) ± Aspirations (naso-trachéales) douces LES MOINS FREQUENTES POSSIBLES ± Traitement anti-sécrétoire Scopolamine 0,5 à 3mg/24h par voie SC

66 CORPS Sédation Indications Techniques

67 Problème posé Symptôme intense en fin de vie (hémorragie massive, dyspnée asphyxiante, ) Situations d urgence à risque vital immédiat Par quels moyens les plus adaptés peut-on soulager? DES PRATIQUES EN REPONSE

68 SEDATION EN FIN DE VIE Indications 1. Situations d urgence à risque vital immédiat 2. Symptômes physiques réfractaires, vécus comme insupportables par le patient 3. Situations singulières et complexes (détresse morale, ) Groupe de travail SFAP «Sédation en fin de vie»

69 SEDATION EN FIN DE VIE Définition la recherche, par des moyens médicamenteux, d une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu à la perte de la conscience, dans le but de soulager le patient Groupe de travail SFAP «Sédation en fin de vie»

70 SEDATION EN FIN DE VIE Modalités pratiques(1) Critères précis : - pathologie connue, avancée ou terminale - symptôme intense, insupportable - prescription au mieux anticipée (patient informé) - soins et accompagnement relationnel maintenus - sédation partielle et si possible transitoire - aucune intention d abréger la vie ou d accélérer la mort

71 SEDATION EN FIN DE VIE Modalités pratiques(2) Midazolam Méthotriméprazine HYPNOVEL ou NOZINAN (benzodiazépine) (neuroleptique sédatif) 2,5 à 10 mg en IV ou IM 12,5 à 25 mg en IM ou SC associé à une dose de Morphine (en titration IV lente ou IM) +/- relais en continu au PSE

72 SEDATION EN FIN DE VIE Risques BANALISATION SYSTEMATISATION DERAPAGE

73 CORPS Les trois «ZEROS» Zéro douleur Zéro sonde ou cathéter inutile Zéro contention

74 SOUFFRANCES PSYCHO-AFFECTIVES PERTES et DEUILS de la santé de l autonomie de l estime de soi des êtres chers de son domicile

75 SOUFFRANCES PSYCHO-AFFECTIVES PERTES Angoisse - dépression Peurs de souffrir d être un poids du placement Poids du passé Souci pour animal familier

76 SOUFFRANCES SOCIO-FAMILIALES Isolement, abandon Veuvage, deuils Conflits familiaux Soucis financiers, ménagers Problèmes de testament, caveau Perte d environnement familier

77 SOUFFRANCES EXISTENTIELLES Quel sens à ma vie? Quel but à ma vie? Regrets - Culpabilités Non acceptation du vieillissement Absence de projets Questionnement religieux...

78 La Personne Malade Une exigence COMMUNIQUER Langage : décodage - humour Toucher, bains, chaleur, musique, avec l aide de l entourage

79 La Personne Malade COMMUNIQUER Attention! les personnes NON communicantes n existent pas. Parlons de non verbalisantes, non comprenantes ou non participantes

80 L ENTOURAGE (1) Familial - amical Explications Symptômes - traitements Evolution - aggravation Expression des émotions et sentiments Soins Palliatifs - Fin de vie

81 L ENTOURAGE (2) Méthodes Proche référent Génosociogramme Stratégie triangulaire

82 Intérêt du génosociogramme le proche référent (3 dimensions) affective géographique matérielle la personne de confiance

83 GENOSOCIOGRAMME DE MONSIEUR M En maison de retraite maladie d Alzheimer En 2001 k sein 48 MARIE 50 CHARLES PHILIPPE JOSIANE GUADELOUPE ELEA Handicap sévère MATTHEA

84 Intérêt du génosociogramme les ressources le soutien de l aidant principal soutiens familiaux les fragilités du système familial relation fusionnelle membre exclu rupture familiale deuils antérieurs

85 STRATEGIE RELATIONNELLE 4 1 Médecin Soignant PERSONNE SOIGNEE 2 3 Entourage 1 Contact personne soignée 2 Contact entourage 3 Synthèse PS - entourage - soignant 4 Vérification

86 L ENTOURAGE (3) Congé d accompagnement Fonds FNASS financement de garde malade PEC de consommables non remboursables

87 L EQUIPE PLURIPROFESSIONNALITE pour un PROJET COMMUN

88 L EQUIPE Soignants Vie d équipe Réunions d équipe Formation continue Soutien - parole

89 SOCIETE Loi du 9 juin 1999 Loi du 4 mars 2002 Loi du 22 avril Circulaires - décrets

90 SOCIETE Bénévolat Associations «A quoi ça sert!» Formation - Sélection - Engagement Equipe Coordination CONVENTIONS

91 SOCIETE LE DEUIL

92 QUESTIONNEMENTS ETHIQUES EN FIN DE VIE Sédation Obstination déraisonnable Limitations et arrêts de traitements Demandes d euthanasie

93 DECISION (1) en 10 QUESTIONS 1 Maladie principale? 2 Degré d évolution? 3 Nature de l épisode surajouté? 4 Curable ou non? 5 Répétition d épisodes ou Polypathologie?

94 DECISION (2) en 10 QUESTIONS 6 La parole de la P.A.? (+ personne de confiance) 7 Son comportement? Sa coopération? 8 La qualité de son confort? 9 La parole de sa famille? 10 La parole des soignants? HUMILITE PLUSIEURS

95 DECISION (3) Loi Léonetti du 22 avril pas d obstination déraisonnable (suspension ou abstention de traitements et poursuite des soins palliatifs) - soulager la souffrance même en appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d abréger sa vie (informer procédure inscrite dans le dossier)

96 DECISION (4) Loi Léonetti du 22 avril limitation ou arrêt de traitement procédure collégiale personne de confiance, famille, proches, directives anticipées procédure inscrite dans le dossier) - droit au refus de traitement

97 PRECONISATIONS DOMICILE Coordination Réseaux Prises en charge sociales Soutien des familles: matériel psychologique

98 PRECONISATIONS ETABLISSEMENTS «DEMARCHE PALLIATIVE» - référent «SP» (médecin, cadre, IDE) - formation interne au service - projet de service

99 ETABLISSEMENTS «DEMARCHE PALLIATIVE» - soutien des soignants (groupes de parole, réunion de discussion et d analyse des pratiques) - réflexion sur l accueil et l accompagnement des famille Circulaire n 2002/98 du 19 février Décret n du 6 février 2006 relatif au contenu du projet d établissement ou de service social ou médico-social en matière de soins palliatifs

100 «LES SOINS PALLIATIFS EN EHPAD» SFGG (Société Française de Gériatrie et de Gérontologie) et SFAP Diaporamas Cas cliniques Outils d évaluation de la douleur A l initiative de la Direction Générale de la Santé Ministère de la Santé et de la Solidarité

101 PRECONISATIONS MOYENS SPECIFIQUES *Personnes Ressources *Lits Identifiés *USP *EMSP *Réseaux

102 PRECONISATIONS PASSERELLES COORDINATION TRAJECTOIRE

103 SP et A OBJECTIFS REALISABLES? Maintenir environnement habituel Soulager la souffrance physique Favoriser la voie orale Assurer le confort la sécurité Encourager la présence des proches Satisfaction des petits désirs Maintenir la communication

104 SP et A DONNER A LA PERSONNE AGEE LA POSSIBILITE D ECRIRE LES DERNIERES PAGES DE SA VIE SA VIE NE S ARRETE PAS A SA MORT (TRANSMISSION)

105 CONCLUSION L EXCLAMATION EUTHANASIQUE

106 CHOIX DE SOCIETE : LA NOTRE, la Société de demain!

107 La lettre de la SFAP n 17 automne hiver 2004 SOINS PALLIATIFS ET GERIATRIE : il est urgent d agir!

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109 PAROLE DE PERSONNE AGEE Mme Marie M., 92 ans «C est drôle, je ne connais plus que des morts Je suis complètement seule maintenant»

110 PAROLE DE PERSONNE AGEE Mme Marie-Louise F. «J ai peur peur du mourir, peur du passage C est normal de mourir à mon âge, à 102 ans, il faudrait bien l accepter, mais j ai peur»

111 PAROLE DE PERSONNE AGEE Mme Marie-Thérèse B., 101 ans «J ai été bien battue par ma mère, j ai bien souffert dans ma jeunesse; alors ça ressort tout ça, tout ce mal là, c est drôle, plus on vieillit, plus ça remonte»

112 PAROLE DE PERSONNE AGEE Mr Alfred R., 94 ans «Est-ce bien raisonnable de me passer du sang? J aimerais bien aller un peu plus loin, mais il faut que ma famille soit d accord, qu ils en aient envie aussi.»

113 «Toute personne malade dont l état de santé le requiert à le droit d accéder à des Soins palliatifs et d Accompagnement» Loi du 9 Juin 1999