ASSOCIATION POUR LA PROMOTION DE LA SANTE EN AUTUNOIS ET MORVAN Siège social : 2 Rue Piolin AUTUN - Tel

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1 ASSOCIATION POUR LA PROMOTION DE LA SANTE EN AUTUNOIS ET MORVAN Siège social : 2 Rue Piolin AUTUN - Tel Millions de Consommateurs Rue Tiphaine Paris Cedex 15 à l attention de Mme Victoire N Sondé Autun, le 3 juin 2014 Objet : Votre article «Des écarts de tarifs inacceptables à l hôpital public» : 60millions de consommateurs N 494 juin 2014 Madame, Ayant été interpellée par des Autunois qui, se référant à des propos entendus ou lus sur Internet, avaient compris qu ils devraient sortir de leur poche par jour s ils étaient hospitalisés au centre hospitalier d Autun, j ai lu avec attention votre article intitulé «des écarts de tarifs inacceptables à l hôpital public», ainsi que tous les articles dérivés et commentaires que j ai pu trouver sur Internet, puisque votre étude était citée en référence. Certes les Autunois ont mal lu 1 ou mal entendu. Il ne s agit pas d un tarif journalier mais d une estimation faite à partir des données parues dans «Le Parisien», pour des hospitalisations de 8 jours en service de chirurgie au CH d Autun, service qui, stricto sensu, n existe pas dans cet hôpital (voir : ). D ailleurs dans l arrêté ARSB/ DOSA/ F/ n portant fixation des tarifs de prestations du Centre Hospitalier d'autun (Saône- et- Loire) pour l'exercice 2013, le tarif incriminé apparaît sous l intitulé «services spécialisés». Il n y a pas de tarif «chirurgie» pour cet hôpital. Nous y reviendrons. Quoi qu il en soit, il ressort de cette confusion entre tarif journalier et facture à payer que le message adressé aux usagers n est pas clair, aussi bien dans votre article que dans le reste de la presse. Dans votre article, vous écrivez (page 28) «le montant global du reste à charge réglé par l assuré après remboursement par l Assurance maladie, mais avant intervention des complémentaires santé... était de». Cette formulation est fausse. Il ne s agit pas du «reste à charge réglé par l assuré» mais de la différence entre les tarifs appliqués par les hôpitaux et les remboursements faits par l assurance maladie. Le malade lui paie : ses cotisations d assurance maladie, sa complémentaire santé, 1 Pascal Lelièvre, John Sutton. Dépassements d honoraires : le «oui mais» d Etienne Caniard. Mutualité française. 22/05/ Adhère à la COORDINATION NATIONALE des Comités de Défense des Hôpitaux et maternités de Proximité. Association agréée. - Arrêté du 11/06/2013 N2011NR0190

2 la différence entre le montant de la facture établie par l hôpital et la somme des remboursements effectués par l assurance maladie et la complémentaire santé ou toute autre prise en charge du type aide sociale. Il est exceptionnel qu un patient doive payer 20% du prix de journée fixé par l établissement. On retrouve la même ambiguïté dans le reste des articles parus dans la presse. D ailleurs, le Le Parisien intitule le sien : «A l hôpital, les Français en sont de plus en plus de leur poche» et donne pour titre à l histogramme qui l illustre : «PRIX A LA JOURNEE LES PLUS ELEVES - Les dix hôpitaux les plus chers par prix de journée facturé au patient». Suit un paragraphe qui se veut un résumé de votre étude et qui commence par «Voilà une étude qui explique peut-être pourquoi 20% des Français renoncent à se soigner» et qui se termine par «Pour 5% des malades, la note dépasse ainsi 2 200, voire dans certains cas». Il est dit nulle part que c est la note présentée aux mutuelles et complémentaires de santé et non, sauf rares exceptions, aux patients. Seul Vincent Collen (LesEchos.fr du 22/05/2014) s est donné la peine de faire la part des choses. Sous le titre «Hospitalisation : ce que paient les patients» on peut lire : moyennes pour un séjour à l hôpital avant intervention des complémentaires santé : 551 reste à charge final après intervention des complémentaires santé : 26 Là nous sommes d accord. La somme de 26 est bien le reste à charge pour le patient. Cette somme est influencée non seulement par le montant du prix de journée pratiqué par l hôpital, mais aussi par le montant du remboursement de la complémentaire santé. Si l objectif de votre étude était d informer le consommateur sur ce qu il aura à payer, c est de son point de vue que vous auriez dû vous placer et non de celui des complémentaires de santé, même si vous travaillez en partenariat avec le groupe Santéclair (Allianz et MAAF-MMA) au niveau de l Observatoire citoyen des restes à charge en santé. Parce que vous n avez pas pris le point de vue du consommateur, il manque à votre étude l analyse du coût des mutuelles et complémentaires santé avec, en regard pour chacune d elles et pour un tarif journalier donné, le reste à charge payé par le patient, en quelque sorte une analyse qualité/prix ou encore coût/efficacité de ces prestations. Quoi qu il en soit, même si nous nous positionnons du point de vue des mutuelles ou des complémentaires santé, votre étude, telle qu elle est présentée, pose problème. Alors que dans votre magasine les méthodes employées pour le classement des bières blondes, des litières pour chats et des perceuses visseuses sans fil sont claires et faciles à localiser dans les articles, celle du calcul du coût moyen qui permet le classement des hôpitaux est on ne peut plus opaque. Sur votre site vous dites «Retrouvez les tarifs journaliers des prestations de votre hôpital pour les soins de médecine et vous pourrez le situer par rapport à la moyenne nationale des hôpitaux publics établie à 817». On aimerait savoir comment a été établie cette moyenne et savoir a quoi elle correspond réellement, puisque tous les hôpitaux ne sont pas représentés sur les cartes 2 (environ 800 seulement). Si le tarif moyen a été calculé à partir d un panel d établissements, le niveau de la moyenne des tarifs dépend du choix des hôpitaux qui le composent. C est pourquoi nous aurions aimé connaître vos critères d exclusion et d inclusion des établissements. 2 A titre d exemple, il manque en Bourgogne les hôpitaux de Beaune, Nuits-Saint-Georges, Château-Chinon, Clamecy, Nevers, Auxerre, Cosne-Cours-sur-Loire, pour ne citer que ceux là. - 2/5 -

3 Par ailleurs, les hôpitaux présentés sur les cartes ne sont pas de même nature. Ils ne prennent pas en charge les mêmes pathologies ou les mêmes patients. De ce fait, les coûts de prise en charge sont nécessairement différents d un hôpital à l autre. Parmi les hôpitaux présentés, il figure un nombre importants d hôpitaux locaux dont l activité est plus tournée vers les soins de suite et le long séjour. En médecine, ces établissements de proximité ne prennent en charge que des malades peu graves qui ne peuvent être soignés à domicile par leur médecin traitant (personnes âgées et/ou isolées). De ce fait, les forfaits journaliers affichés sur vos cartes sont bas, de l ordre de 300 à 500, ce qui est normal étant donné le niveau des soins prodigués. Nombre d autres établissements présentés ne font pas partie de ceux que l on classe habituellement dans la catégorie MCO, même s il leur arrive de facturer des soins en médecine. A titre d exemples, trouvés aléatoirement en quelques clics sur les cartes, on peut citer : des centres gériatriques ou spécialisés en soins palliatifs comme : l Hôpital gérontologique Médico-social de Plaisir (589,40 ), le Centre gériatrique Moyen Séjour «Les Ormes» de Montfermeil (955,09 ), la Maison Médicale Notre-Dame du Lac à Rueil (655 ), la Maison de santé Claire Demeure à Versailles (565 ). la Fondation ophtalmologique - Rothschild à Paris (750,60 ). le Centre pédiatrique du Château de Côtes spécialisé dans les prises en charge longues et spécialisées des enfants atteints en autres de malformations cardiaques graves ou qui ont subi une transplantation (497 ). des établissements spécialisés pour les prises en charge psychiatriques comme le CHS «la Chartreuse» à Dijon (362,26 ), l Institut National Marcel Rivière à La Verrière (386 ) ou la Polyclinique psychiatrique Wurtz à Paris (410,25 ). des établissements destinés à une clientèle spécifique comme l Etablissement Public de Santé de Fresnes (qui assure la prise en charge somatique des personnes placées sous main de justice) (531 ). des établissements inclassables comme le Groupe Hospitalier de Saint-Maurice qui regroupe des services SSR, un pôle psychiatrique, une maternité et un service de traitement des insuffisances rénales chroniques (865 ). les hôpitaux militaires qui certes accueillent du public en MCO, mais dont ce n est pas la destination première. (Hôpitaux Begin et Val de Grace : 800 ) Tous ces hôpitaux ont des tarifs journaliers très inférieurs ou proches de la moyenne (817 ). S ils ont été intégrés à vos calculs, comme les hôpitaux locaux, ils ont tiré la moyenne vers le bas, donnant une idée fausse du tarif journalier moyen pratiqué dans les services de médecine des hôpitaux MCO «vrais». Le meilleur exemple qu on puisse trouver de cet abaissement mécanique de la moyenne se trouve être le tarif journalier appliqué par l AP-HP. Celui-ci est unique pour l ensemble des établissements du groupe (862,30 ) sans distinction d activité, qu il s agisse des hôpitaux pédiatriques (Trousseau et Robert Debré à Paris), des hôpitaux gériatriques (Bretonneau et Rothschild à Paris ou René Muret à Sevran), des structures spécialisées en rééducation comme l Hôpital de Garches ou des hôpitaux avec des services MCO pour adultes. L AP-HP semble être un bon élève puisque son tarif est proche de la moyenne. Mais est-ce normal d appliquer pour un hôpital gériatrique un tarif journalier de 862,20 quand d autres établissements du même type en Ile de France pratiquent des tarifs nettement inférieurs? Une surfacturation en gériatrie ne permet-elle pas à l AP-HP de diminuer les tarifs des établissements MCO «vrais», donnant ainsi l illusion d une gestion meilleure que celle de ses voisins? - 3/5 -

4 Comme vous l annoncez sur votre site, on peut, en cliquant sur vos cartes, situer un hôpital par rapport à la moyenne nationale des hôpitaux publics. Mais comme on ne connait pas le mode de calcul de cette moyenne et qu on ne sait pas à quoi elle correspond, on ne peut rien déduire de la position de l hôpital sur l échelle de coûts, étant donné la diversité des établissements présentés. C est comme si on constatait que le prix d 1kg de pommes de terre est inférieur à la moyenne des prix d 1kg de toutes les denrées alimentaires, cette moyenne ayant été calculée tous types d aliments confondus. A l opposé, on trouverait que le prix du kilo de caviar est supérieur à la moyenne. Le résultat de cette analyse serait rigoureusement exact, mais il ne servirait strictement à rien. Ceci montre qu on ne doit comparer que ce qui est comparable. Ce qui est vrai pour le prix des denrées alimentaires l est aussi pour le tarif des hôpitaux. Vous observez des différences entre les tarifs pratiqués par les établissements et vous jugez que certains de ces tarifs sont «excessifs». Encore eût-t-il fallu le démonter et annoncer clairement vos critères de jugement. C est également ce que semblent penser Mrs Lelièvre et Sutton de la Mutualité Française lorsqu ils parlent dans leur papier 1 des factures «imprévisibles» des hôpitaux. Nous aurions apprécié qu ils fassent montre de plus d esprit d analyse, et de plus modération dans leurs propos, comme l a fait M. Etienne Caniard lorsqu on l a interrogé sur la variabilité des frais de gestion des complémentaires santé. Selon lui (Interview du 29/04/2014), il est normal que «ces frais diffèrent entre les acteurs de complémentaire santé et au sein même des mutuelles selon leur nature, leur taille et leurs activités 3». Ces causes de variabilité sont longuement explicitées dans la brochure de la Mutualité Française «Frais de gestion des mutuelles : mai 2014». Pour les hôpitaux, il en est de même. Les dépenses de fonctionnement varient en fonction de la nature des établissements, de leur taille, des services et plateaux techniques disponibles, des pathologies prises en charge, de leur implantation sur le territoire, de la population desservie, de leur intégration dans l organisation des services d urgences (SAMU, SMUR),. C est pourquoi, même si on atteint l optimum en matière de gestion des établissements, le coût de prise en charge d un même malade, pour une même pathologie et une même durée de séjour, restera nécessairement différent d un hôpital à l autre. La grande utopie serait de penser qu on pourrait atteindre une égalité des coûts pour tous les établissements. L hôpital d Autun a été montré du doigt pour un tarif journalier de 2 766,15 en «chirurgie». Or, le service de chirurgie de l hôpital a été fermé en 1995 lors du début des grands plans de restructurations hospitalières. Les autorités de tutelle avaient jugé qu on ne pouvait maintenir à Autun deux pôles chirurgicaux (hôpital public et clinique privée du Parc). On a donc fermé le service de chirurgie de l hôpital. Seules les interventions liées à l obstétrique et à la gynécologie ont été maintenues à l hôpital, les obstétriciens hospitaliers étant des chirurgiens. Les chirurgiens de la clinique du Parc assurent le reste des interventions. Depuis la reconstruction de l hôpital près de la clinique, le rapprochement du service hospitalier des urgences du pôle chirurgical de la clinique étant indispensable pour assurer la sécurité de la population, les deux établissements sont mitoyens. Pour éviter les doublons, les blocs opératoires dont la clinique est propriétaire, sont utilisés par l hôpital pour la chirurgie gynécologique et l obstétrique. De plus ce sont les anesthésistes libéraux de la clinique qui interviennent, tant pour la chirurgie gynécologique que pour l obstétrique, alors que les interventions sont pratiquées par les obstétriciens de l hôpital. Cette configuration n est pas classique, mais elle a fait ses preuves tant sur le plan de la qualité des prises en charge que sur celui de la sécurité des femmes ; les résultats de la maternité font l objet d une évaluation annuelle par le Réseau Périnatal de Bourgogne /5 -

5 Mais ce montage a un coût. Il est normal que l hôpital dédommage la clinique pour l utilisation des blocs opératoires et les anesthésistes pour leurs interventions. Le problème est que ce surcoût n est pas pris en compte par la T2A. D où le problème. Qui doit payer la note? La décision de fermeture de service de chirurgie de l hôpital est une décision politico-administrative voulue ou tout au moins fortement appuyée par les tutelles de l époque. Il est difficilement concevable que les conséquences financières d une telle décision n aient pas été envisagées à défaut d avoir été prises en compte. Ce ne sont pas aux seules 350 femmes qui accouchent par an dans cet hôpital et au 80 qui y subissent une intervention chirurgicale en gynécologie de supporter les frais de cette restructuration. Dans tous les cas, l Etat devrait assumer les décisions, bonnes ou mauvaises, prises par ses services et financer les conséquences de leurs erreurs s il y en a eu. Je mettrais toutefois un bémol à vos propos lorsque vous dites «on ne peut continuer à taxer toujours davantage les assurés pour tenter de les résorber (les difficultés financières)». Etant donné le taux de couverture de la population par l assurance maladie, que la facture hospitalière soit payée par l assurance maladie (cotisations sociales), les complémentaires santé ou les impôts, ce sont toujours les assurés qui vont payer. C est l assiette et la répartition dans les enveloppes qui vont changer. Tout le monde sait que la T2A ne permet pas de financer correctement les hôpitaux. C est simplement un excellent outil qui donne bonne conscience pour diminuer les dotations annuelles des établissements. Comme les coûts de fonctionnement ne peuvent pas diminuer dans les mêmes proportions, pour équilibrer les budgets, il y a plusieurs solutions : soit on ferme l hôpital, ce qui n est pas toujours souhaitable ; soit on diminue les lits et on fait du surbooking, ce qui peut générer un phénomène de transferts multiples entre les hôpitaux si faute de place on doit libérer un lit ou, comme à Port-Royal, aboutir à la mort d un fœtus in utero ; soit on transfert les différences sur les tarifs journaliers ; soit ces deux dernières. C est pourquoi je ne suis pas d accord lorsque vous dites que «le contrôle des hôpitaux par l ARS n est pas réellement efficient en ce qui concerne la question de la facturation des soins aux assurés». Le transfert sur le tarif journalier est peut-être le moindre mal pour les usagers. Au total, je dirais que votre article est intéressant parce qu il a étalé au grand jour un problème important qui est celui du financement de notre système de santé. Il serait toutefois souhaitable que l Observatoire citoyen des restes à charge en santé refasse l étude, mais cette fois-ci du point de vue du consommateur, et que votre magazine publie les résultats comparatifs des mutuelles et des complémentaires de santé. Veuillez agréer Madame, l expression de mes sincères salutations La Présidente Docteur Evelyne Combier MD, PhD Pédiatre Spécialiste en santé publique - 5/5 -