Les tumeurs cérébrales de l enfant

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1 Les tumeurs cérébrales de l enfant Prise en charge médicale des tumeurs cérébrales de l enfant : évolution récente et perspectives thérapeutiques Dr Jacques Grill, Institut Gustave-Roussy, Villejuif Les tumeurs cérébrales sont les cancers les plus fréquents chez l enfant. La prise en charge d enfants atteints de cancer comporte des composantes psychologiques lourdes, chez les soignants comme chez les parents. Connaissances et relation adaptées sont les points forts d une prise en charge de qualité. Les tumeurs cérébrales sont les cancers les plus fréquents chez l enfant et touchent plus fréquemment les enfants les plus jeunes. Les néoplasmes du système nerveux central représentent jusqu à 25% des tumeurs solides de l enfant et la première cause de mortalité par cancer. On peut estimer l incidence des tumeurs cérébrales chez l enfant en France entre 350 à 500 nouveaux cas annuels. Leur taux de mortalité n a que très modérément diminué ces vingt dernières années malgré les progrès conjoints de la neurochirurgie, de la chimiothérapie et de la radiothérapie. La survie cumulée, tous diagnostics confondus, dépasse à peine 50% à 5 ans en Europe, avec une grande variabilité selon l âge, la localisation et le type histologique, ces trois facteurs de risque étant très fortement associés. Les tumeurs les plus fréquentes sont situées dans la fosse postérieure (région du cervelet) ; il s agit d un médulloblastome le plus souvent. Le tableau ci-contre récapitule les principaux types tumoraux et la figure (page suivante) montre leur localisation. Par le passé, les tumeurs cérébrales étaient surtout traitées par chirurgie et radiothérapie. Les succès étaient réels mais modestes, et toujours grevés de séquelles tardives sévères. La nécessité de développer de nouvelles thérapeutiques est devenue impérieuse, non pas seulement dans le but d augmenter les taux de guérison, mais aussi pour diminuer la morbidité qui reste élevée chez ces patients avec des traitements classiques associant chirurgie et irradiation. Une meilleure définition des groupes de risque a permis cependant de réduire le poids du traitement et ses séquelles chez les patients de bon pronostic. Dans le même temps, le développement de nouvelles thérapeutiques a permis d intensifier le trai- Tumeurs neurectodermiques Médulloblastome PNET ATTR Tumeurs gliales Ependymome Astrocytome bénin Astrocytome malin Gliome infiltrant Oligodendrogliome Tableau. Principales tumeurs chez l enfant avec leur localisation préférentielle cervelet (vermis ou hémisphère cérébelleux) région pinéale ou sustentorielle 4 e ventricule ou ventricules latéraux chiasma optique tronc cérébral Tumeurs germinales malignes Région suprasellaire (selle turcique) Région pinéale ATTR = tumeur atypique tératoïde et rhabdoïde (acronyme anglais). PNET = tumeur primitive neurectodermique (acronyme anglais). Bulletin Infirmier du Cancer 8

2 1 : cervelet (petit 1 : vermis) 2 : 4 e ventricule 3 : selle turcique 4 : hémisphère cérébral 5 : glande pinéale 6 : chiasma optique 7 : tronc cérébral Figure. Coupe sagittale médiane d une IRM cérébrale normale (séquence T1) tement des formes les plus sévères avec un gain modéré mais réel en termes de survie. Ces résultats thérapeutiques sont cependant très hétérogènes en fonction du type histologique considéré, ainsi que de la localisation dans une moindre mesure. Par exemple, pour les gliomes de bas grade des voies optiques, la survie globale est de plus de 80% à 5 ans alors qu elle est proche de 0% pour les gliomes de haut grade infiltrants du tronc cérébral. De plus, certaines tumeurs sont clairement chimiosensibles, comme le médulloblastome ou les tumeurs gliales de bas grade, alors que d autres sont très chimiorésistantes, comme les glioblastomes ou les épendymomes. Enfin, certaines tumeurs restent très radiorésistantes, comme les glioblastomes. Ainsi, les nouvelles voies thérapeutiques dans les tumeurs cérébrales ont pour but de diminuer les effets indésirables des traitements tout en augmentant l efficacité des thérapeutiques existantes. Certaines de ces approches sont déjà à l étude chez les patients, notamment adultes, d autres sont encore en phase expérimentale préclinique. Ces nouveaux traitements ont des mécanismes d action souvent très différents et sont par conséquent susceptibles d être combinés efficacement avec les thérapeutiques existantes. Les acquis récents La chimiothérapie des tumeurs cérébrales a définitivement acquis une place de choix dans le traitement des tumeurs cérébrales, surtout chez l enfant, mais aussi de plus en plus chez l adulte. On peut considérer aujourd hui qu elle est indispensable dans les médulloblastomes et dans les tumeurs apparentées neurectodermiques primitives, ainsi que dans les tumeurs gliales des voies optiques. Elle est probablement utile dans d autres types histologiques, comme les gliomes de bas grade, les gliomes malins et les épendymomes, mais ses bénéfices actuels restent modérés. La chimiothérapie a permis d une part de diminuer la quantité de radiothérapie nécessaire pour contrôler la maladie (ce qui diminue d autant le risque de séquelles en théorie), voire de la supprimer complètement du protocole de traitement chez certains patients, notamment les plus jeunes ; d autre part, elle a permis d augmenter les taux de survie qui étaient obtenus par radiothérapie seule, notamment dans les médulloblastomes et, à moindre degré, dans les gliomes malins de l adulte. La chimiothérapie à haute dose avec support de cellules souches a une place plus controversée et ne saurait pour l instant être utilisée en dehors de protocoles investigatifs dans des centres hautement spécialisés. Cette approche est très efficace dans des indications sélectionnées, comme les rechutes de médulloblastomes chez les petits enfants, où elle peut permettre d éviter une irradiation craniospinale. Des techniques de radiothérapie sophistiquées comme l IMRT (ou radiothérapie avec modulation d intensité) ou l utilisation de type de rayonnement différent comme les protons permettent actuellement de limiter l irradiation le plus possible au volume tumoral en épargnant les tissus sains adjacents. Le fractionnement des doses journalières en deux séances peut également diminuer la toxicité des tissus sains (avec un processus rapide de réparation des dommages causés par l irradiation), tout en augmentant l effet sur la tumeur (dont les processus de réparation sont moins performants). Cependant, l accès à l IMRT et aux protons reste très limité pour l instant à certaines équipes de recherche, car il nécessite des infrastructures lourdes et demande un investissement humain et technique très important. Si les résultats initiaux se confirment, ils justifieront une mise en place plus large pour pouvoir traiter le plus grand nombre de patients. Enfin, ces dernières années ont vu une meilleure éva- Bulletin Infirmier du Cancer 9

3 luation et une meilleure prise en compte des séquelles tardives du traitement. Parmi les séquelles qu on retrouve surtout chez les patients irradiés, les deux plus fréquentes sont les troubles neurologiques, et neuropsychologiques et le déficit en hormone de croissance. Les déficits cognitifs secondaires à la maladie et à son traitement sont responsables d une baisse très importante de la qualité de vie par rapport aux autres survivants de cancers. Ainsi, il est peu probable qu un enfant irradié pour une tumeur cérébrale ait une scolarité normale jusqu au bout de ses études. Il est maintenant possible de dépister et de prendre en charge ces handicaps de façon plus précoce et l on espère que ces prises en charge multidisciplinaires auront un impact favorable sur les séquelles cognitives. Enfin, ces analyses fines des séquelles intellectuelles des traitements servent maintenant de base pour les choix thérapeutiques et dans les comparaisons des différents protocoles de traitement. Perspectives De nombreux espoirs sont fondés sur la recherche biologique pour mieux comprendre ces maladies très hétérogènes. L analyse de l expression d un grand nombre de gènes en même temps grâce aux biopuces devrait permettre très prochainement de définir des profils génétiques pour ces tumeurs complexes. La meilleure connaissance de la biologie de ces tumeurs permet de définir des cibles pour des traitements plus spécifiques. Grâce au développement des biotechnologies et de la pharmacogénomique, de nouveaux types de médicaments sont en train de voir le jour, anticorps monoclonaux dirigés contre des molécules surexprimées à la surface des cellules tumorales préférentiellement, peptides de synthèse qui bloquent certaines voies de la prolifération cellulaire prépondérantes dans les cellules tumorales. Ces nouveaux types de traitement sont en cours d étude chez les adultes et des essais devraient démarrer très prochainement chez les enfants. Une approche multidisciplinaire Ces dix dernières années, la chimiothérapie est venue s ajouter à la chirurgie et à la radiothérapie pour renforcer les possibilités de guérir ces jeunes patients atteints de tumeur cérébrale. D ores et déjà, dans quelques équipes, des psychologues et des rééducateurs, grâce à une prise en charge volontaire et précoce des enfants, œuvrent pour diminuer les conséquences de la maladie et des thérapeutiques sur leur cerveau en développement. En amont, de nombreuses équipes de chercheurs développent de nouveaux traitements à la fois plus spécifiques et ayant des mécanismes d action différents des traitements classiques. De plus en plus, notamment en Grande-Bretagne, les infirmières aussi sont impliquées dans le suivi quotidien de ces patients de retour à domicile où elles servent de référent hospitalier au sein d une équipe pluridisciplinaire. La complexité de ces pathologies et l importance de leur retentissement sur la vie future des patients guéris justifient leur prise en charge dans des équipes multidisciplinaires et aguerries. Les choix thérapeutiques se multiplient heureusement avec toujours en ligne de mire une guérison avec une morbidité minimale. Pour ce type de tumeurs, plus que toute autre, c est la prévision des séquelles intellectuelles qui guide les choix thérapeutiques actuellement en Europe. La prise en charge infirmière en neurochirurgie d enfants porteurs de tumeurs cérébrales malignes Céline Maury-Zing, hôpital Necker, Paris Etre porteur d une tumeur cérébrale maligne représente une véritable rupture avec sa vie d avant, tant pour l enfant malade que pour ses parents. L annonce de la maladie, les examens, les différents traitements sont beaucoup d étapes à franchir avant d envisager, peutêtre, la guérison. C est pourquoi, une équipe pluridisciplinaire prend en charge ces petits patients mais l infirmière demeure l interlocutrice privilégiée et elle doit toujours rester à l écoute. L accueil La plupart des enfants porteurs de tumeurs cérébrales malignes sont adressés en neurochirurgie à la suite d une consultation médicale spécialisée ou non, avec ou sans imagerie (IRM, scanner). Quelques-uns présentent déjà des troubles neurologiques. Le neurochirurgien en charge de l enfant s entretient avec lui et ses parents. Malheureusement, il n est pas toujours possible pour l infirmière d assister à la discussion et celle-ci doit essayer de discuter avec l enfant ainsi que ses parents pour savoir ce qu ils ont exactement retenu et compris Bulletin Infirmier du Cancer 10

4 à l annonce du diagnostic. Lorsque l enfant est accueilli en urgence, les parents ne sont pas toujours présents. L état du jeune malade peut être préoccupant à tel point que le pronostic vital est engagé. L enfant subit une exérèse totale ou subtotale, voire un geste chirurgical d attente (dérivation externe, ventriculocysternostomie). Dans les deux cas, d un bon accueil dépend un meilleur ressenti de l hospitalisation par enfants et parents. C est pourquoi, dans le service de neurochirurgie du Pr Kahn, à Necker, un petit film - sorte de visite guidée d une hospitalisation - a été élaboré avec l aide du personnel soignant : Kikoze est visionné par l enfant et ses parents en présence de l infirmière dès l hospitalisation. L hospitalisation Lorsque la tumeur est opérable sans occasionner de dommages neurologiques trop invalidants, la chirurgie reste la thérapie de choix. L infirmière prépare le petit patient aussi bien physiquement (bilan biologique, dépose de commande de produits sanguins labiles, toilettes bétadinées préopératoires) que psychologiquement (écoute active). En effet, parallèlement à la corticothérapie et à la prescription d antalgiques, l infirmière pourra solliciter l anesthésiste-réanimateur pour une prescription d anxyolitique et éventuellement proposer une chambre mère-enfant. Une surveillance neurologique stricte est indispensable, même si l enfant n est pas susceptible de s aggraver et qu il s inscrit dans un schéma chirurgical à froid. Il faudra évaluer la conscience et le comportement, surtout s il présente déjà certains troubles comme : - une hypertension intracrânienne (tumeur hémisphérique ou TH, médulloblastome de fosse postérieure ou MFP), - un syndrome cérébelleux (MFP), - un ou plusieurs déficits neurologiques (TH, tumeur du tronc). Une fois opéré, le petit malade sera installé en réanimation neurochirurgicale où l équipe paramédicale surveillera son réveil. Le médulloblastome de la fosse postérieure demeure la plus fréquente des tumeurs cérébrales malignes de l enfant. Dans ce cas, le petit malade peut rester intubé et ventilé pendant 48 à 72heures avec sédation (benzodiazépine et morphinique). L infirmière surveillera : - les paramètres vitaux (fréquence cardiaque, hémodynamique, fréquence respiratoire, température), et plus particulièrement une bradycardie, une hypertension artérielle associée qui signent un engagement (hypertension intracrânienne postopératoire due à un œdème, un saignement) ; - l état de conscience avec appréciation du réflexe pupillaire (anisocorie, mydriase), de la réponse motrice des quatre membres à la demande verbale et aux stimuli (déficit, décortication, décérébration), de la réponse verbale quand l enfant est extubé (orientée, confuse, absente). Rappelons seulement que les morphiniques induisent un myosis ; - l apparition de troubles bulbaires avec trouble de la déglutition, troubles du rythme cardiaque (arythmie, bradycardie), nausées Une asepsie stricte est nécessaire en rapport aux nombreux points de ponctions (cathéter central, cathéter artériel ) et au pansement de tête (fuite?). Le nursing du petit malade se fera toutes les trois heures en respectant, lors de la mobilisation, l axe têtecou et il devra rester en décubitus dorsal proclive (45 ) ou semi-assis, position opératoire. Il faudra éviter d être traumatique au niveau du tronc cérébral, de la cicatrice car un ballottement de la charnière osseuse serait très douloureux pour le patient. Le traitement par corticoïdes est maintenu avec une diminution progressive jusqu à son arrêt ainsi que les antalgiques avec une évaluation suivie de la douleur (analgésie contrôlée par le patient). Conclusion Outre son rôle délégué, l infirmière doit être à l écoute du patient mais aussi des parents. Elle peut les rassurer tout en leur expliquant le déroulement de l hospitalisation et l après, parce qu inévitablement, les parents ou l enfant formulera le vœu de retourner chez lui, guéri. Mais, le temps de la sortie du service de neurochirurgie ne signifie pas toujours retour à domicile, mais plutôt un transfert vers un autre service, une nouvelle étape dans la prise en charge de la maladie Bibliographie A. Redondo. L opéré en neurochirurgie. Masson,1989 JM Andrieu & P Colona. Cancers : évaluation, traitement et surveillance. Estem,1997 R. Buckman. S asseoir pour parler. InterEditions,1992 Bulletin Infirmier du Cancer 11

5 Qualité de vie des enfants atteints de tumeurs cérébrales traités à l hôpital de jour de l Institut Gustave-Roussy F. Lesbros, E. Nerriere, C. Njoya, Institut Gustave-Roussy, Villejuif Une des croyances fréquemment rencontrée à propos des enfants atteints de tumeur cérébrale est que ces derniers présentent des déficits moteurs ou des séquelles physiques importantes ainsi que des troubles cognitifs entraînant une perturbation du comportement et des troubles sensoriels alors que ce n est pas toujours le cas, voire même exceptionnel pour les enfants traités à l hôpital de jour. Enfants concernés Les enfants de moins de 3 ans sont traités avec le protocole BBSFOP (Oncovin, Solumédrol, Natolan, Hydrea, Cisplatyl, Aracytine et Endoxan )ou le protocole Packer (Paraplatine, Oncovin pour les gliomes de bas grade, Belustine, Oncovin, Cisplatyl pour les médulloblastomes) selon les décisions médicales. Les enfants de 5 à 10 ans environ (présentant les séquelles les plus importantes) sont traités avec les protocoles topotécan-radiothérapie ou vincristineradiothérapie selon la localisation de leur tumeur. Ces traitements sont administrés aux enfants par voie veineuse centrale. Pour leur permettre une meilleure qualité de vie, la pose d un site implantable (PAC) est préférée au cathéter veineux extériorisé. Activités durant les traitements Pour les enfants d âge scolaire, deux institutrices (école maternelle, école primaire) sont présentes sur les temps scolaires. Des personnes bénévoles viennent régulièrement réaliser des activités (dessins, collages, puzzle ) en salle d attente proche de l hôpital de jour où tous les enfants peuvent se rendre. De plus, des télévisions et magnétoscopes sont présents dans toutes les chambres de l hôpital de jour et une réserve de cassettes vidéo de tous âges est à disposition. Le temps de présence des enfants pouvant aller de 2 à 8 heures, les activités diverses permettent de passer ce temps dans les meilleures conditions possibles. Protocoles réalisés à l hôpital de jour Sigle Fréquence Durée Durée totale des traitements journalière des traitements BBSFOP Toutes les 1 à 2 j 18 mois 3 semaines de 2 à 8 h Topotécan- Journalière 5 j/sem 6 semaines radiothérapie 1 h/j Vincristine- Hebdomadaire 30 min 8 semaines entre radiothérapie Journalière 6 à 8 semaines Packer Hebdomadaire 1 à 2 h 2 ans Intérêts des traitements réalisés à l hôpital de jour Les traitements sont peu aplasiants et nécessitent donc rarement des hospitalisations. Ils présentent également peu d effets secondaires, ce qui permet aux enfants de conserver une bonne qualité de vie à la maison. Les plus petits continuent d aller en garderie, si les parents le désirent, les plus grands poursuivent un cursus scolaire normal. La dynamique familiale est maintenue, les parents peuvent continuer leurs activités sociales et professionnelles. La surveillance à domicile Une éducation est faite par les infirmières et par le médecin du service sur : - les complications post-chimiothérapie : signes à observer à court terme (déshydratation et dénutrition), à moyen terme (hyperthermie) ; - l ordonnance pour examen biologique (NFS, Iono) avec résultat faxé dans le service ; - la surveillance du site implantable avec livret à l appui. Un guide de l hôpital de jour est distribué à tous les parents avec les numéros de téléphone du service. Ce fascicule permet ainsi aux parents de se sentir en confiance et en sécurité en gardant un contact téléphonique permanent. Conclusion Pour les protocoles BBSFOP, vincristine-radiothérapie et Packer, l inscription de traitement dans la vie de tous les jours n est pas une parenthèse, mais une nouvelle organisation de vie à gérer. Bulletin Infirmier du Cancer 12