UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2007

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1 ANNEE 2007 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** No THESE POUR LE DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le A CRETEIL (PARIS XII) Par Jérémy SEBAG Né le 27 mars 1980 à PARIS TITRE : ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE VIE DES FEMMES AYANT UNE INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT OU MIXTE, PRISES EN CHARGE EN SOINS PRIMAIRES, TRAITÉES PAR RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE SEULE. DIRECTEURS DE THÈSE : LE CONSERVATEUR DE LA Mr le Docteur Alain SPICQ BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE : Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 REMERCIEMENTS A Madame le Docteur Marie Catherine LOCHE, Praticien Hospitalier à l Hôpital Albert CHENNEVIER, ainsi qu à son équipe, pour son aide constante pour ce travail. A mon directeur de thèse : Monsieur le Docteur Alain SPICQ, Médecin Généraliste enseignant à Créteil. Vous avez été mon Maître de stage et mon tuteur, mais au delà vous avez été celui qui m a transmis l envie d exercer la médecine générale. Aux membres du jury : De m avoir fait l honneur d être présents lors de ma soutenance.

3 3 A mon fils Avi qui n a que 6 mois mais qu on aime déjà tant, A ma femme Armelle, ma source de vie, sans qui rien ne serait possible, Que D. vous bénisse

4 4 A mes parents, Daniel et Linda SEBAG, qui m ont donné la vie et à qui je dois tout. A mon grand frère David, ma bonne étoile, que je suis depuis toujours. A Géraldine ma belle sœur, A Alysa ma petite nièce en sucre qui grandit trop vite à Grenoble, A Ruben son petit frère, A mes frères et sœurs, Sherlou qui est maintenant une belle jeune femme, mais qui restera toujours une petite poupée dans mon cœur, Marina, l Ashkénaze de la famille, futur grand professeur, Adam, futur Rabbin Spiderman, qui ne finira pas de nous étonner A mes beaux parents Danièle et André WAHNOUN toujours à nos cotés.

5 5 A mes Amis de Dufrenoy, Manu BANAYAN, le cardio/ radiologue le plus recherché de l Ouest Sam SIBONI, le trader Anglais Léa GRIGER, Journaliste d exception à Jérusalem Soraya BANAYAN, médecin nucléaire A mes compagnons de sous colle, Boun Kim TAN, dit Kim Wide, ancienne doublure d Oasis, et réanimateur à Lyon, Alexis, futur chef de service d Ophtalmo à Paris Mon père, responsable du resto «sous colle» Aux anciens de Champs sur Marne et du groupe Cosi Comé, Julien, Alexis, Grégory, Sylvain, Raphaël, Christine Au Docteur Linda MAMAN, PHC aux urgences de l hôpital Armand Trousseau à Paris pour la lecture critique. A tous, je dédie cette thèse.

6 6 SERMENT de Maïmonide Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'art et pour toutes les créatures. N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m'influencent dans l'exercice de mon Art, car les ennemis de la vérité et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'éloigner du noble devoir de faire du bien à tes enfants. Soutiens la force de mon coeur pour qu'il soit toujours prêt à servir le pauvre et le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais. Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair auprès du lit du malade et qu'il ne soit distrait par aucune chose étrangère afin qu'il ait présent tout ce que l'expérience et la science lui ont enseigné, car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de conserver la santé et la vie de toutes les créatures. Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions. Eloigne de leur lit les charlatans, l'armée des parents aux mille conseils, et les gardes qui savent toujours tout : car c'est une engeance dangereuse qui, par vanité, fait échouer les meilleures intentions de l'art et conduit souvent les créatures à la mort. Si les ignorants me blâment et me raillent, fais que l'amour de mon Art, comme une cuirasse, me rende invulnérable, pour que je puisse persévérer dans le vrai, sans égard au prestige, au renom et à l'âge de mes ennemis. Prête-moi, mon Dieu, l'indulgence et la patience auprès des malades entêtés et grossiers. Fais que je sois modéré en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. Eloigne de moi l'idée que je peux tout. Donne-moi la force, la volonté et l'occasion d'élargir de plus en plus mes connaissances. Je peux aujourd'hui découvrir dans mon savoir des choses que je ne soupçonnais pas hier, car l'art est grand mais l'esprit de l'homme pénètre toujours plus avant. Source : Traduction tirée de : SOULIER, Du Serment d'hippocrate à l'éthique médicale, Thèse médecine, Marseille, 1985

7 7 SERMENT D HIPPOCRATE Dans les facultés de médecine françaises, tout nouveau médecin doit prêter serment devant le Conseil de l ordre des médecins avant de commencer à exercer. Institué en 1940, le serment médical, inspiré du serment d Hippocrate, a depuis été modifié plusieurs fois. La version présentée ici, actualisée par Bernard Hoerni et fournie par l article 109 du code de déontologie, est en vigueur depuis Serment médical Au moment d être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l humanité. J informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

8 8 Je préserverai l indépendance nécessaire à l accomplissement de ma mission. Je n entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu à leurs familles dans l adversité. Que les hommes et mes confrères m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j y manque. Source : site officiel de l ordre national des médecins, SOMMAIRE 1. INTRODUCTION..p9 2. Rappel physiologique et physiopathologique. p10 3. METHODE p15 4. RESULTATS p12 5. DISCUSSION..p15

9 9 6. CONCLUSION.p20 7. REFERENCES.p20 6. ANNEXES.p20 INTRODUCTION : Au cours de mon stage chez le praticien, j ai été confronté à plusieurs reprises à des patientes présentant une incontinence urinaire. Elles avaient été dépistés au cours de consultations précédentes, avaient bénéficié d un bilan urodynamique et pour certaines la rééducation était en cours. Avec mon maître de stage nous nous sommes posé la question suivante : comment évaluer l amélioration de la qualité de vie de ces patientes, traitées uniquement par rééducation fonctionnelle, prise en charge en soins primaires, en dehors de tout recours à un acte chirurgical. La prévalence de l incontinence urinaire féminine dans la population générale varie dans les publications de 16 à 40 % selon la tranche d âge considérée. [1] Souvent fortement sous évaluée en soins primaires, elle entraîne un handicap physique et psychologique majeur, déterminant dans sa prise en charge. [2] Certaines études se sont intéressées à l intérêt de la rééducation, en ayant comme critère de jugement des paramètres objectifs tels que le Pad-test, le testing vaginal ou les fuites

10 10 urinaires. Mais aucune n a évalué l impact de cette rééducation sur la qualité de vie en tant que critère principal. [3] D après les dernières recommandations de l haute autorité de santé (HAS), quels que soient le type d incontinence et les techniques de rééducation utilisées, la prise en charge rééducative se place toujours en première intention. [3] Peut-on espérer améliorer la qualité de vie de ces femmes prises en charge en soins primaires? Une rééducation de qualité devrait leur permettre de retrouver une vie sociale convenable. L objectif de cette étude était donc de démontrer que la rééducation périnéo-sphinctérienne améliore de façon significative la qualité de vie des femmes souffrant d incontinence urinaire. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIQUE [13] [14] La continence, en particulier chez la femme, est un mécanisme subtil qui résulte du fonctionnement coordonné de différents éléments : - une vessie de capacité suffisante - une pression de fermeture de l urètre suffisante - une commande neurologique normale (moelle épinière, cerveau ). Dans la majorité des cas, l incontinence est due à un affaiblissement du support pelvien du bloc vessie-urètre. Cet affaiblissement provoque une hyper mobilité de la vessie lors des efforts, associé à une diminution du tonus sphinctérien urétral. Il peut exister aussi des anomalies du muscle de la vessie (le détrusor) associé à des troubles du sphincter urétral qui peuvent être responsables d'incontinence : - muscle vésical (détrusor) : diminution de la capacité de remplissage (compliance) : la pression intra vésicale augmente au cours du remplissage et la fuite survient

11 11 quand la pression intra vésicale dépasse celle du sphincter (vessie neurologique, vessie après radiothérapie) instabilité du détrusor : contraction involontaire (dites "contractions désinhibées"). - sphincter urétral : la cause principale est le relâchement du plancher pelvien (âge, multiparité), et surtout du muscle pubo-uréthral, avec une hyper mobilité de l'urètre. Souvent associée à un prolapsus (cystocèle, rectocèle. Ce relâchement est à la base de la théorie classique d Enhorning, dite de "l'enceinte de pression" : les fuites se produisent car la transmission de la pression abdominale ne se fait plus aussi bien sur l'urètre que sur la vessie, associée une neuropathie périphérique d étirement après un accouchement dystocique. Les autres causes de relâchement du plancher pelvien sont : hypoestrogénie, urètre cicatriciel, troubles réflexes... On distingue différents types d'incontinence, qui sont associées dans 40% des cas. A. INCONTINENCE URINAIRE D'EFFORT La fuite d'urine survient lorsqu'il existe une surpression abdominale quelque soit sa cause : toux, éternuement, rire, marche. Elle est liée au le mauvais fonctionnement de l'urètre et des sphincters, le plus souvent en raison d'une faiblesse des muscles du plancher pelvien. L'affaiblissement de ces muscles entraîne une descente du col de la vessie. Cette bascule de la vessie entraîne un mauvais fonctionnement du sphincter interne qui ne peut se fermer de façon satisfaisante, en particulier en cas d'effort ou de poussée abdominale. L'incontinence urinaire d'effort peut également être due à une insuffisance du sphincter strié, par exemple après radiothérapie ou intervention chirurgicale. [14] Facteurs de risques reconnus de l incontinence urinaire d effort: [12]

12 12 - l âge - multiparité avec accouchement par voie naturelle - Hystérectomie - Ménopause - Obésité B. IMPERIOSITES MICTIONNELLES (vessie irritable ou hyperactive). Les mictions sont plus fréquentes, la patiente est incapable d'atteindre les toilettes avant la survenue d'une fuite. Cela s'explique par une hyperactivité de la vessie : quand elle atteint la capacité ou les nerfs signalent que la vessie est remplie, le besoin impérieux d'uriner ne peut être supprimé par une action volontaire comme c'est le cas normalement. Ici, les fuites sont donc liées à une contraction anormale de la vessie qui survient de façon involontaire et qui entraîne une envie pressante d'uriner. Cette irritabilité excessive de la vessie peut être due à une simple infection ou à une anomalie du muscle vésical qui peut être traité par des médicaments. D'autres causes possibles sont l'anxiété, le vieillissement, les lésions du système nerveux (accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques, maladie de Parkinson). C. INCONTINENCE MIXTE. C'est l'association fréquente des deux causes ci-dessus, avec à la fois des fuites à l'effort et des impériosités. L'examen urodynamique permet de faire la part des différentes causes. D. INCONTINENCE PAR TROP PLEIN (PAR REGORGEMENT). La fuite d'urine survient lorsque la vessie est pleine et que la pression dépasse la résistance du sphincter. Elle survient donc par simple trop plein dû au blocage de l'urètre, ou à la faiblesse de contraction de la vessie. Dans ce cas, la vessie est moins active. Elle ne se vide pas complètement et finit par se distendre.

13 13 E. INCONTINENCE FONCTIONNELLE Il s agit de fuites urinaires sans trouble somatique objectif. Elle se rencontre plus volontiers chez des patients atteints de troubles des fonctions supérieures ou d ordre psychologique : maladie de Parkinson, Alzheimer, différentes formes de démence, confusion mentale, dépression nerveuse sévère. F. INCONTINENCE TOTALE Dans ce cas, la vessie est vide. A distinguer des fuites par abouchement ectopique de l'uretère ou par fistule (vésico-vaginale, urétéro-vaginale...) Certaines causes peuvent plus particulièrement entraîner une incontinence urinaire permanente : hyperactivité du muscle vésical, prolapsus vésical et/ou génital, faiblesse du sphincter assurant la fermeture du canal urinaire, malformation congénitale, traumatisme de la moelle épinière, intervention chirurgicale ou maladie des nerfs et des muscles (sclérose en plaque, myopathies, poliomyélite, suites d'accident vasculaire cérébral). Évaluation paraclinique Les examens paracliniques peuvent fournir des informations complémentaires et déterminantes pour l'élaboration du protocole de soin et de son suivi. [3] 1. Examen cytobactériologique des urines (ECBU) :

14 14 Il recherche une infection urinaire ou la présence de sang dans les urines. 2. Mesure du résidu post-mictionnel : Cet examen mesure le volume d'urine présent dans la vessie après le passage aux toilettes. Ce volume résiduel peut être mesuré soit par un sondage à l'aide d'une petite sonde introduite dans le canal, soit par échographie. 3. L échographie : L'échographie permet d'apprécier l'état des reins, la présence éventuelle de calculs rénaux ou vésicaux, le volume de la prostate et apprécie la vidange de la vessie par la mesure du résidu post-mictionnel. 4. La cystoscopie : Dans certains cas d'incontinence, il est nécessaire d'examiner la vessie. Un instrument fin, appelé cystoscope, est introduit par le canal de l'urètre et permet à l'urologue de regarder dans la vessie et d'y rechercher d'éventuelles anomalies (calcul, corps étranger, polype ). Cet examen est indolore, le patient ressentant une simple envie d'uriner. On utilise habituellement un cystoscope rigide chez la femme et un fibroscope vésical souple chez l'homme, une anesthésie locale du canal (l'urètre) est réalisée à l aide d un gel anesthésique. 5. Examen urodynamique :

15 15 C'est un examen qui consiste à introduire une sonde très fine dans la vessie et de prendre les pressions dans la vessie lors du remplissage et de la miction, pour vérifier le bon fonctionnement de la vessie. On prend également les pressions dans l'urètre pour apprécier le tonus du sphincter. L'examen est indolore et permet d'obtenir des informations importantes sur le fonctionnement de la vessie et la cause éventuelle des fuites. L'examen urodynamique est indispensable avant toute intervention chirurgicale pour incontinence, et en cas de doute diagnostic. Il comprend différentes phases: a. La cystomanométrie : La cytomanométrie consiste en la prise des pressions vésicales lors du remplissage et de la vidange de la vessie. Une petite sonde urinaire munie de capteurs de pression est introduite dans la vessie et permet de la remplir avec de l eau ou du gaz. On note les volumes auxquels surviennent différents besoins, jusqu aux besoins «impérieux». Les variations de pression renseignent sur l élasticité de la paroi vésicale (compliance), sur l activité du muscle vésical (stable ou instable) et sur la contractilité lors de la miction. b. La proliférimétrie ou sphinctérométrie Il s agit d un autre temps du bilan, qui renseigne, lors du retrait de la sonde, sur la pression de clôture urétrale et donc du sphincter. c. La débitmètrie : La débitmétrie enregistre la pression, le volume et la durée de la miction. Cet examen est réalisé à l aide d un appareil électronique dans lequel on demande au patient d'uriner. Cette miction est parfois réalisée lorsque la sonde de cystomanométrie est en place, cela permet d avoir alors une courbe pression/débit plus complète en particulier pour la synergie vésicosphinctérienne.

16 16 METHODE L étude s est déroulée sur 1 an : du 01 janvier 2006 au 1 er janvier 2007 ; Les patientes ont été recrutées dans le service de Médecine Physique et Réadaptation de l hôpital Albert Chenevier à Créteil (94). Les critères d inclusions étaient : - Etre âgée de 18 à 75 ans - Etre adressée par un médecin traitant ou un gynécologue en soins primaires - Avoir une incontinence urinaire par impériosité, d effort ou mixte Ont été exclues les patientes en post partum immédiat, les incontinences liées à une pathologie neurologique (SEP, paraplégie), et les patientes incapables de répondre au questionnaire (illettrisme, handicap). Le critère de jugement principal était l évolution du score Contilife. Il s agit d un auto questionnaire de qualité de vie élaboré et validé par les laboratoires Coloplast. Il comprend 7 sous groupes présentés dans le tableau 1 : SOUS GROUPES Nombres de Score Part questions Mini Maxi [ActQ] % [Effort] % [ImS] % [R.Emo] %

17 17 [Sex] % [Glob] % Score total % Tableau 1 : Sous groupe du score Contilife [ActQ] = Retentissement sur l activité quotidienne [Effort] = Retentissement sur l effort physique [ImS] = Image de soi [R.Emo] = Retentissement émotionnel [Sex] = Retentissement sur l activité sexuelle [Glob] = Qualité de vie globale CONTILIFE Retentissement sur l activité quotidienne Retentissement sur l effort physique Image de soi Retentissement émotionnel Retentissement sur l activité sexuelle Qualité de vie globale Graphique 1 : Part de chaque sous groupe Ce questionnaire a fait l objet d une validation en français à l échelle européenne en 2003 menée par l équipe du Pr G. AMARENCO. [5]

18 18 Calcul du nombres de sujets nécessaires Dans une étude récente du Dr GARCIA [2] évaluant l efficacité de la bandelette sous urétrale, il a été estimé qu une amélioration de 40 points sur le score Contilife avant et après intervention chirurgicale était significative. Dans le cadre de notre étude, on a fixé à 20 points le seuil d amélioration comme étant significatif pour le calcul du nombre de sujets nécessaires. Ainsi pour un risque alfa à 95% et bêta à 5%, le nombre de sujets nécessaires était de 22 patientes dans chaque groupe. Déroulement de l étude Les patientes étaient invitées à remplir ce questionnaire, lors de leur première consultation dans la salle d attente. Dans un deuxième temps, chaque patiente a été contactée par téléphone et interrogée de nouveau sur la base du même questionnaire. La durée de l entretien téléphonique était de 30 à 45 min. Toutes les informations recueillies ont été reportées dans un fichier standardisé complètement anonyme. Entre les deux interrogatoires un délai minimum de 2 mois et maximum de 6 mois a été respecté pour chaque patiente. Ce délai a été fixé à partir de données consensuelles considérant que l efficacité d une rééducation peut être évaluée dès la dixième séance soit environ 1 mois et demi après le début de la rééducation. [7] [8]

19 19 Afin de permettre une évaluation objective de la rééducation, on a réparti les patientes en 2 groupes. Un groupe «traité», ayant bénéficié de séances de kinésithérapie, et un groupe «témoin» n ayant reçu aucun traitement. Faute de moyens, il n y a pas eu de véritable randomisation. Mais étant donné que les délais de prise en charge, pour une rééducation périnéo-sphinctérienne de qualité, se situent entre 15 jours et 3 mois, nous avons identifié deux groupes : - le premier groupe dit «traité» correspond aux patientes ayant obtenu un rendez vous en rééducation rapidement. - Le deuxième groupe dit «témoin» correspond aux patientes n ayant eu un rendez vous qu au bout de 2 à 3 mois. Il faut préciser que toutes les patientes traitées ont bénéficié d une rééducation faite par des kinésithérapeutes recommandés par le service de Médecine Physique et Réadaptation de l hôpital. En effet il existe différentes techniques de rééducation sphinctérienne n ayant pas toutes fait l objet de validation scientifique. [8] Les comparaisons de proportion ont été effectuées par le test du Ki 2 ou le test de Fisher si un effectif théorique était < 5. Les comparaisons de moyenne ont été effectuées par le test non paramétrique de Mann- Whitney. Le logiciel utilisé était SPSS version 12.0 pour windows. RESULTATS En 1 an, 48 femmes ont été incluses dans l étude.

20 20 Les variables qualitatives sont présentées sous forme de pourcentage, les variables quantitatives sous forme de moyenne ± écart type. CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES Sur l ensemble des patientes : L âge moyen observé était de 54 ans (± 12) Le nombre de grossesses moyen était de 2.2 ± 1.1 Le nombre de femmes ménopausées était de 26 (54.2%) 91.7% des patientes ont bénéficié d un bilan urodynamique le type d incontinence retrouvé était: Incontinence urinaire d effort 23 (52.3%), mixte 21 (47.7%) Répartition des groupes : Groupe ayant bénéficié d une rééducation : 22 patientes (45.8%) Groupe témoin : 26 patientes (54.2%) Comparaison épidémiologique des 2 groupes : L âge moyen était de 58.3 ans (±12.8) dans le groupe traité et 51.0 ans (±10.4) dans le groupe non traité. Soit une différence significative avec p<0.05 Le nombre de grossesses était de 2.4±1.4 dans le groupe traité et 2.0±0.8 dans le groupe témoin. Soit une différence non significative. De même la proportion de femmes ménopausées et la répartition du type d incontinence n étaient pas différentes entre les deux groupes. Premier recueil de donnés :

21 21 Le premier recueil de données obtenu à l aide du questionnaire Contilife est présenté dans le tableau ci-dessous. [Act Q] [Effort] [ImS] [R.Emo] [Sex] [Glob] Total Ensemble 14.9± ± ± ± ± ± ±18.9 Groupe Traité 14.1± ± ± ± ± ± ±18.3 Groupe Témoin 15.7± ± ± ± ± ± ±19.8 P NS NS NS NS NS NS NS Tableau 2 : Premier recueil de donnés Ensemble Groupe Traité Groupe Témoin Act Q Effort ImS R.Emo Sex Glob Total Graphique 2 : Premier recueil de donnés Il n y a pas de différence significative entre le groupe témoin et le groupe traité pour chaque sous catégorie. Deuxième recueil de donnés :

22 22 Le deuxième recueil de données a été obtenu à partir de l interrogatoire téléphonique basé sur le même questionnaire Contilife. Les résultats sont regroupés dans le tableau ci-dessous : [Act Q] [Effort] [ImS] [R. Emo] [Sex] [Glob] Total Ensemble 12.0± ± ± ± ± ± ±20.7 Groupe Traité 10.6± ± ± ± ± ± ±20.0 Groupe Témoin 13.1± ± ± ± ± ± ±20.0 P <0.05 NS (0.08) NS <0.05 NS NS <0.05 Tableau 3 : Deuxième recueil de donnés Ensemble Groupe Traité Groupe Témoin 10 0 Act Q Effort ImS R.Emo Sex Glob Total Graphique 3 : Deuxième recueil de donnés On observe une différence significative dans les sous groupes : - Activité Quotidienne (p<0.05) - Retentissement émotionnel (p<0.05) - Total (p<0.05)

23 23 Comparaison de l évolution des scores au sein de chaque groupe : On a comparé dans le tableau ci-dessous l évolution des scores dans chaque groupe : Act Q Effort ImS R. Emo Sex Glob Total Ensemble 3.0± ± ± ± ± ± ±13.7 Groupe Traité 3.5± ± ± ± ± ± ±9.8 Groupe Témoin 2.5± ± ± ± ± ± ±15.2 P NS (0.08) <0.01 <0.001 <0.01 NS <0.05 <0.001 Tableau 3 : Comparaison de l évolution des scores au sein de chaque groupe Ensemble Groupe Traité Groupe Témoin Act Q Effort ImS R.Emo Sex Glob Total Graphique 4 : Comparaison de l évolution des scores au sein de chaque groupe Il y a un delta positif dans les 2 groupes, mais toujours plus faible dans le groupe témoin. Dans le groupe «traité» toutes les différences sont significativement différentes de 0. Dans le groupe «témoin» les différences sont significatives sur : le retentissement sur l activité quotidienne, émotionnel, et le score total.

24 24 Entre les 2 groupes, on retrouve des différences significatives d évolution des scores, pour chaque sous groupe de question, sauf pour le retentissement sur l activité quotidienne et sur l activité sexuelle. Puisque l âge diffère entre les deux groupes, on peut se demander s il ne serait pas l objet des différences observées. En faisant une analyse en General Linear model (GLM) avec : - la rééducation en variable indépendante, - l âge en covariable - et la différence avant et après de chaque item en variable dépendante. Tout reste significatif à l exclusion du retentissement sur l activité quotidienne et sexuelle. DISCUSSION Limites méthodologiques de l étude Il s agit d une étude prospective effectuée dans le cadre d une thèse de médecine générale, et l objet de l étude même est source de nombreux biais. Les moyens mis en oeuvre ont été réduits à leur minimum par défaut de budget. a. Biais de sélection : Les femmes comptées dans le groupe traité sont celles qui ont débuté la rééducation rapidement. On pourrait envisagé une sélection par la motivation ce qui entraîne un biais. De plus le recrutement ne s est fait que sur un seul centre. b. Biais lié à l environnement :

25 25 On sait que l incontinence est multifactorielle. Or l étude s étend sur 1 an. Il est possible que certains résultats soient différents selon les saisons. c. Biais méthodologique: Le questionnaire Contilife est un auto-questionnaire. Or la deuxième évaluation a été faite à partir d un interrogatoire téléphonique. d. Limites de l étude : Nous avons initialement postulé qu une différence de 20 points sur le score final était suffisante pour être significative. Or on observe une différence de 10 points entre les moyennes. La différence est certes significative sur le plan statistique mais est-elle suffisante pour être considérée comme une vraie amélioration ressentie? Evolution du groupe «témoin» On a observé une amélioration dans les rouge groupes, avec un delta positif significativement plus important dans le groupe traité. Dans l étude, la plupart des patientes (93%) ont effectué un bilan urodynamique, et toutes ont consulté un médecin rééducateur. Cette consultation comprend un examen clinique, des recommandations d ordre hygiénodiététiques, ainsi qu un début de psychothérapie de soutien. Pour beaucoup d auteurs [1, 8] les règles hygiéno-diététiques joueraient un rôle important. Différence avec le groupe «traité»

26 26 Les résultats les plus intéressants sont sans doute ceux issus du tableau III comparant les différences de score entre les 2 groupes. L évolution du groupe traité est significativement meilleure que dans le groupe témoin, excepté pour le retentissement sur l activité quotidienne. En détaillant chaque sous groupe, on remarque que le retentissement sur l activité quotidienne correspond à des troubles relativement sévères : «Avez-vous des fuites urinaires pendant les transports, les files d attentes, en montant les escaliers» Cependant parmi les patientes recrutées dans l étude, on avait seulement 12% des patientes avec un score lié à l activité quotidienne élevé (>70%) On peut penser que les femmes, ayant une incontinence urinaire suffisamment importante pour avoir un retentissement sur l activité quotidienne, ne sont pas représentées ici. Il s agit probablement de patientes ayant déjà consultées un spécialiste auparavant, ayant été opérées, ou atteinte de pathologie associée. Elle ont alors été exclues dès le début de l étude. On en revient au critère d inclusion suivant : toutes femmes provenant d une consultation de médecine générale ou gynécologie. Cet échantillon est sans doute plus représentatif du type de fuite urinaire rencontré en soins primaires. On remarque aussi que : - seulement 23% des patientes avaient un score lié à l activité physique élevé (>70%). - alors que 40% des patientes avaient un score lié au retentissement émotionnel élevé (>50%) - et que 60% des patientes avaient un score lié à l image de soi élevé (>50%)

27 27 On en conclu que parmi les 48 patientes sélectionnées, la gêne physique occasionnée par leur incontinence urinaire occupe une place modérée, alors que le retentissement psychique est souvent important. Conséquences Pour les femmes ayant une incontinence sévère avec retentissement sur l activité quotidienne, la kinésithérapie ne semble pas très efficace. Cependant ces patientes ne représentent pas une part importante des consultations en soins primaires. En ce qui concerne les incontinences urinaires d intensité faible à modérée, les symptômes sont plus insidieux. Malgré un retentissement parfois important sur la qualité de vie, la plupart des patientes n en parlent pas spontanément [1]. Sa prévalence en cabinet de médecine générale est sans doute la plus importante. En dehors de l amélioration objective sur les fuites, la kinésithérapie agit positivement sur l image de soi, et le retentissement émotionnel des patientes. On remarque que ces paramètres ont une part importante dans la qualité de vie globale :

28 28 Il est donc légitime de penser que la rééducation périnéale devrait être prescrite, chez toutes les femmes souffrant d incontinence urinaire, et cela même si une intervention chirurgicale est programmée. Cependant dans les formes sévères, les résultats sont moins francs. Cette rééducation a un double bénéfice : - sur le plan biomédical pur : renforcer le tonus musculaire pelvien [5] - de façon plus globale : agir sur l image de soi et le retentissement émotionnel. Cette étude souligne aussi l intérêt de la première consultation. Il est probable qu après un simple suivi en consultation, conforme aux règles de bonne pratique clinique, et accompagné de conseils hygiéno-diététiques, on améliore la qualité de vie de ces patientes. CONCLUSION L objectif de cette thèse était de démontrer que la rééducation périnéo-sphinctérienne améliore la qualité de vie des femmes souffrant d incontinence urinaire d effort ou mixte. A l aide d une étude prospective de 48 patientes sur une période de 1 an dans le service de Médecine Physique et Réadaptation de l hôpital Albert Chenevier à Créteil (94), nous avons démontré que la kinésithérapie était efficace. La qualité de vie des patientes ayant bénéficié de séances de rééducation a été significativement améliorée. Il semble cependant que les résultats soient moins évidents pour les incontinences sévères. Il est donc justifié de prescrire systématiquement des séances de rééducation, avec si possible un bilan urodynamique, pour toutes les patientes souffrant d incontinence urinaire, prises en charge en soins primaires.

29 29 Le bénéfice serait double : - renforcer les muscles pelviens à l aide des différents exercices proposés par la kinésithérapeute. - améliorer l image de soi et le retentissement émotionnel des patientes avec une prise de conscience de son anatomie, et peut être une «banalisation» du symptôme. Ces données confirment les recommandations actuelles de l HAS [11] visant à prescrire en première intention une rééducation chez ces patientes. Il semblerait par ailleurs que l éducation des patientes, les règles hygiéno-diététiques et le soutien psychologique réalisés en consultation joueraient un rôle positif non négligeable. Ce qui amène à penser que pour certaines patientes un simple suivi en consultation de médecine générale pourrait suffire à améliorer, voire traiter leurs troubles mictionnels. REFERENCES [1] Sengler J, Minaire P. Épidémiologie et conséquences psychosociales de l'incontinence urinaire. Rev Prat 1995 ; 45 : [2] Cojean N, Le Cuziat P. Le dépistage de l'incontinence urinaire de la femme au cabinet du médecin généraliste Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 (502) : [3] Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l incontinence urinaire chez la femme à l exclusion des affections neurologiques. ANAES février [4] Sengler J, Grosse D. Rééducation Périnéale, Encyclopédie Médico-Chirurgicale A-10

30 30 [5] Rett MT, Simoes JA, Herrmann V, Pinto CL, Marques AA, Morais SS. Prise en charge des incontinences urinaire de stress avec la technique d éléctrostimulation assisté chez les femmes en age de procréer Feb;87(2): [6] Peyrat L, Haillot O, Bruyere F, Boutin JM, Bertrand P, Lanson Y. Prévalence et facteurs de rique des incontinences urinaires chez les femmes jeunes et d age moyen. BJU international Jan;89(1):61-6. [7] Garcia G, Colomb F, Ragni E, Chevallier D, Toubol J, Rossi D, et al. TVT : étude prospective comparative avant et après la chirurgie : critère urodynamique et qualité de vie. Prog Urol Dec;12(6): [8] Ducarme G, Ceccaldi PF, Staerman F. Evaluation de la qualité de vie après traitement par TVT à l aide de 3 différents questionnaires. Prog Urol Feb;15(1):45-8. [9] Broome BA. Etude de l impact de l incontinence urinaire sur la qualité de vie et sur l image de soi Aug 22;1(1):35. [10] Amarenco G, Arnould B, Carita P, Haab F, Labat JJ, Richard F. Validation Européenne du questionnaire Contilife: un questionnaire de qualité de vie en cas d incontience urinaire. European urology Apr;43(4): [11] Amarenco G, Marquis P, McCarthy C, Richard F. Qualité de vie des femmes souffrant d'incontinence urinaire d'effort avec ou sans pollakiurie. Presse Medicale 1998 ; 27 : [12] Prise en charge de l'incontinence urinaire de l'adulte en médecine générale. Synthèse de l'andem Paris [13] Risque d incontinence urinaire post-partum: une étude de cohorte sur 10 ans prospective. Obstet Gynecol Jan;109(1):202; author reply

31 31 [14] Site internet Urofrance ( ANNEXES

32 ANNEXE 1 : Questionnaire Contilife 32

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37 37 ANNEXE 1 : Echelle de symptôme MHU. Mesure du Handicap Urinaire Score Scores Incontinence absente Lors des efforts Lors des efforts Lors des efforts Au moindre Score fuite urinaire d'effort violents moyens (quinte de faible changement effort = (sport, course) toux, éternuement, (toux isolée, marche, de position soulèvement, rire) accroupissement, mouvement brusque) Fréquence absente. Moins d'une fois par Quelques fois par Quelques fois par Quelques fois Incontinence mois mois semaine ' par jour urinaire d'effort Impériosité absente Délai de sécurité entre Délai de sécurité Délai de sécurité Délai de sécurité Score mictionnelle 10 et 15 mn entre 5 et 10 mn entre 2 et 5 mn < 2 mn Impériosité ou caractère fuite immédiatement pressant du besoin d'uriner sans fuite Fuite urinaire absente Moins d'une fois Plusieurs fois Plusieurs fois Plusieurs fois par impériosité par mois par mois par semaine par jour Fréquence Intervalle Intervalle mictionnel Intervalle Intervalle mictionnel Intervalle mictionnel Score mictionnelle mictionnel de lh30 à 2 h mictionnel d'1 h d'1/2 h < 1/2 h pollakiurie diurne > 2 h Fréquence 0 à 1 2 mictions par nuit 3-4 mictions par 5-6 mictions par > 6 mictions par nuit mictionnelle miction nuit nuit nocturne par nuit Dysurie rétention absente Dysurie d'attente, Poussées Poussées manuelles Cathétérisme Score terminale abdominales Miction prolongée, dysurie Jet hâché sensation de résidu

38 38 ANNEE : 2007 NOM ET PRENOM DE L AUTEUR : Jérémy SEBAG DIRECTEUR DE THESE : Dr SPICQ Alain ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE VIE DES FEMMES AYANT UNE INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT OU MIXTE, PRISES EN CHARGE EN SOINS PRIMAIRES, TRAITÉES PAR RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE SEULE. La prévalence de l incontinence urinaire féminine dans la population générale varie dans les publications de 16 à 40 % selon la tranche d âge considérée. Souvent fortement sous évaluée en soins primaires, elle entraîne un handicap physique et psychologique déterminant dans sa prise en charge. Certaines études ont évalués l intérêt de la rééducation, en ayant comme critère de jugement des paramètres objectifs tels que le Pad-test, le testing vaginal ou les fuites urinaires. Mais aucune n a évalué l impact de cette rééducation sur la qualité de vie en tant que critère principal. L objectif de cette thèse était de démontrer que la rééducation périnéo-sphinctérienne améliore la qualité de vie des femmes souffrant d incontinence urinaire d effort ou mixte. A l aide d une étude prospective de 48 patientes sur une période de 1 an dans le service de Médecine Physique et Réadaptation de l hôpital Albert Chenevier à Créteil (94), on a démontré que la kinésithérapie était efficace. La qualité de vie des patientes ayant bénéficié de séances de rééducation à été significativement améliorée. Il semble cependant que les résultats soient moins évidents pour les incontinences sévères. Il semblerait par ailleurs que l éducation des patientes, les règles hygiéno-diététiques et le soutien psychologique réalisé en consultation joueraient un rôle positif non négligeable. Ce qui amène à penser que pour certaines patientes un simple suivi en consultation de médecine générale pourrait suffire à améliorer voir traiter leurs troubles mictionnels. MOTS-CLÉS : Incontinence urinaire psychologie - rééducation et réadaptation - Qualité vie ADRESSE DE L U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL CRETEIL CEDEX

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