OBLIGATOIREMENT À VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE pour la FORMATION PERMANENTE DES ANIMATEURS 2016 Identification du/de la candidat(e) : A1 NOM :... Prénom :... Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : le [ ] [ ] [ ] à :... Adresse :... CP : Ville :... Tél. : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Mobile : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Mél Nationalité : Situation de famille : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) / nombre d'enfants :... Situation au regard de l emploi : Etes-vous : Salarié(e) Type de contrat : (CDI, CDD, CAE, CUI, etc.) Handicapé(e) : Adresse employeur :..... Tél. : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Mél :.@ Fonction au sein de la structure :. Demandeur d emploi inscrit : depuis le : N identifiant :.. Sans emploi non inscrit oui non Bénéficiaire du RSA oui non Durée totale en nombre de mois de votre expérience, professionnelle ou non (y compris travail saisonnier, bénévolat, intérim) : Prise(s) en charge envisagée(s) pour votre formation :..... Régime de sécurité sociale auquel vous êtes affilié(e) : A la caisse de (ville, département) :... A quel titre (personnel, ayant-droit,étudiant ) :... N de sécurité sociale : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ATTENTION : Si vous êtes inscrit(e) à la Sécurité Sociale Etudiante, il vous faudra à partir du 31/12/2013 vous inscrire à la Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) de votre domicile habituel. Niveau d études ou de formation Niveau V : Brevet des collèges Précisez :.... Niveau V : BEP Précisez :.... Niveau IV : Baccalauréat Précisez :... Niveau III : DEUG DUT Précisez :... Niveau II : Licence Précisez :... Niveau I : Master, DESS, Doctorat, etc. Précisez :... Diplôme sportif : BAPAAT TC 1 BEES 1 BP JEPS DE JEPS TC 2 Autres Date :. Date :..... Précisez :.. Précisez :.. Précisez : Date :... Précisez :..... Activités socio-culturelles: (BAFA, BAFD, etc.). DOSSIER RÉCAPITULATIF À RETOURNER DES PIECES À JOINDRE au CREPS de BORDEAUX-Aquitaine OBLIGATOIREMENT À VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION

2 ATTENTION : Aucun dossier incomplet ou posté après la date de clôture des inscriptions ne sera pris en compte. Une photocopie de votre attestation d assuré(e) social(e) en cours de validité (document papier à demander à votre caisse maladie ou téléchargeable sur le site Internet La carte vitale n est pas recevable. Une attestation d assurance individuelle-accident et responsabilité civile (à se procurer auprès de sa compagnie d assurance habitation ou véhicule), couvrant vos dommages personnels et vos actes durant toute la formation (activités sportives, déplacements, etc.). Justificatif de domicile Si vous êtes européen(e) une copie recto-verso (signée) de votre carte nationale d identité ou passeport en cours de validité. Si vous n êtes pas ressortissant de l'union européenne, une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité. Un Relevé d Identité Bancaire (à titre de garantie de paiement pour le CREPS). Une enveloppe libellée au nom et adresse du stagiaire et affranchie au tarif en vigueur Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, l attestation de prise en charge des frais pédagogiques complétée avec signature et cachet du responsable de cet organisme (en pièce jointe). Restauration possible sur place, pas d hébergement au CREPS mais diverses possibilités à proximité. Le dossier d inscription est à retourner COMPLET au CREPS de Bordeaux 653 Cours de la Libération TALENCE Cedex Secrétariat du Service Formation : Marie-Christine CHARDAVOINE Tél. : Mél : mchristine.chardavoine@gmail.com

3 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE Par l employeur, le club ou tout autre organisme Je, soussigné(e) (nom, prénom) :, Qualité :.. Représentant la structure :.. Adresse :. Téléphone : Adresse mél :... Frais pédagogiques, soit 280 Déclare prendre en charge les frais suivants : Frais de restauration, soit 8 par repas : 8 X = (Le tarif de la restauration est susceptible d être modifié au 1 er janvier 2016) relatifs à «La Formation Permanente Des Animateurs /CREFPA» : «La laïcité au quotidien dans les structures d accueil et d animation : des valeurs aux usages de la citoyenneté» engagés par (nom, prénom du/de la candidat/e). CES FRAIS DEVRONT ETRE FACTURES A : Nom et adresse :... Ou directement à l OPCA si subrogation Nom et adresse de l OPCA :.

4 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE Par l employeur, le club ou tout autre organisme Je, soussigné(e) (nom, prénom) :, Qualité :.. Représentant la structure :.. Adresse :. Téléphone : Adresse mél :... Frais pédagogiques, soit 210 Déclare prendre en charge les frais suivants : Frais de restauration, soit 8 par repas : 8 X = (Le tarif de la restauration est susceptible d être modifié au 1 er janvier 2016) relatifs à «La Formation Permanente Des Animateurs /CREFPA» : «Comment concevoir et animer des animations complémentaires aux apprentissages scolaires?» engagés par (nom, prénom du/de la candidat/e). CES FRAIS DEVRONT ETRE FACTURES A : Nom et adresse :... Ou directement à l OPCA si subrogation Nom et adresse de l OPCA :.

5 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE Par l employeur, le club ou tout autre organisme Je, soussigné(e) (nom, prénom) :, Qualité :.. Représentant la structure :.. Adresse :. Téléphone : Adresse mél :... Frais pédagogiques, soit 210 Déclare prendre en charge les frais suivants : Frais de restauration, soit 8 par repas : 8 X = (Le tarif de la restauration est susceptible d être modifié au 1 er janvier 2016) relatifs à «La Formation Permanente Des Animateurs /CREFPA» : «Les publics souffrant de troubles psychiques : comprendre pour mieux agir» engagés par (nom, prénom du/de la candidat/e). CES FRAIS DEVRONT ETRE FACTURES A : Nom et adresse :... Ou directement à l OPCA si subrogation Nom et adresse de l OPCA :.

6 PROGRAMME DE FORMATION PERMANENTE DES ANIMATEURS 2016 Je souhaite m inscrire aux sessions de formation suivantes : «La laïcité au quotidien dans les structures d accueil et d animation : des valeurs aux usages de la citoyenneté» Sessions : les 8 et 9 février + les 7 et 8 mars 2016 Clôture des inscriptions : le 11 janvier 2016 Coût de la formation : 280 «Comment concevoir et animer des animations complémentaires aux apprentissages scolaires?» Session : les 4 et 5 avril + le 3 mai 2016 matin Clôture des inscriptions : le 7 mars 2016 Coût de la formation : 210 «Les publics souffrant de troubles psychiques : comprendre pour mieux agir» Session : les 17 octobre + les 14 et 15 novembre 2016 Clôture des inscriptions : le 26 septembre 2016 Coût de la formation : 210 Fait à Le. Signature du candidat