CONTROLE DE CONCEPTION ET D IMPLANTATION (FORMULAIRE 1)

Transcription

1 1/8 CONTROLE DE CONCEPTION ET D IMPLANTATION (FORMULAIRE 1) Date du contrôle : Date de la deande :.. Date de la deande de peris de construire :.. Adresse de l ieuble :..... Code postal :... Coune :... Section et nuéro du cadastre du projet :.. Propriétaire de l ieuble No et préno :.. Adresse (si différente de l adresse de l ieuble) :.... Code postal : Coune :... Tèl. :... Occupant de l ieuble (si différent du propriétaire) No et préno :.. Tèl. :.. Adresse du service de contrôle :..... Code postal :... Coune :.. Tèl. :..

2 2/8 Cocher les Cadre Pièces à fournir par le propriétaire (selon les cases cochées) pièces réservé au fournies contrôleur Un plan de situation de la parcelle Un plan de asse du projet de l installation d assainisseent non collectif, sur base cadastrale, selon les prescriptions de la page 5 Un plan en coupe de la filière et de l habitation est recoandé (cf. page 5) Le présent forulaire dûent coplété (8 pages) Une étude de définition de la filière d assainisseent non collectif coprenant : Une étude de sol, recoandée pour caractériser l aptitude des sols à l épuration et/ou l infiltration des eaux usées doestiques. Elle coporte : o Sondages à la tarière, o Tests de peréabilité, o Tranchée ou horizon pédologique Une étude des contraintes à la parcelle (superficie disponible, pente, ) Description et diensionneent de la filière (collecte, pré traiteent, traiteent, évacuation)

3 PARTIE A REMPLIR PAR LE PROPRIETAIRE NATURE DU PROJET CONSTRUCTION NEUVE REHABILITATION DE L EXISTANT REALISATION DU PROJET No et adresse du concepteur du projet :..... Tèl. : No et adresse de l installateur prévu : Tèl. :. 3/8 PARTIE A REMPLIR PAR LE CONTROLEUR MODE D EMPLOI POUR LE CONTROLEUR Prendre connaissance de la totalité du dossier avant de replir la partie réservée au contrôleur Cocher la réponse adéquate Considérer que toute réponse dans la colonne de droite entraîne un avis défavorable pour le projet CARACTERISTIQUES DE L HABITATION Nobre de chabres : Résidence principale Résidence secondaire ETUDES REALISEE SUR LE TERRAIN Etude de définition de la filière d assainisseent non collectif Une étude de définition de filière a t elle été réalisée? Si oui, joindre une copie du rapport au présent dossier et utiliser les résultats de l étude pour replir ce forulaire. Etude de sol Une étude de sol a t elle été réalisée? Une étude de sol a t-elle été réalisée? Si oui, joindre une copie du rapport au présent Si non la connaissance du sol est-elle dossier et utiliser les résultats de l étude pour suffisante pour contrôler le projet? replir ce forulaire.

4 4/8 CARACTERISTIQUES DU TERRAIN ET DE SON ENVIRONNEMENT Terrain Superficie totale de la parcelle : ² La superficie disponible est-elle Superficie disponible pour l assainisseent :.² suffisante pour le dispositif? Le terrain est il desservi par un réseau public d eau potable? Pente du terrain prévu pour les ouvrages d assainisseent : Faible <5% Moyenne entre 5 et 10% Forte >10% Présence d un captage d eau (puits ou forage) sur La filière est-elle dans un périètre de le terrain? protection d un captage d eau Est il destiné à la consoation huaine? dans la définition du périètre de protection? prescriptions techniques) Ne sait pas Est il destiné à la consoation huaine? potable? Y a t il des contraintes discriinatoires Si oui, distance par rapport au dispositif de traiteent : Présence d un captage d eau (puits ou forages) sur Respect d»une distance iniale de un terrain itoyen? 35? (Arrêté du 6 ai 1996 sur les Ne sait pas Si oui, distance par rapport au dispositif de traiteent :

5 5/8 Destination des eaux pluviales Rejet en surface (fossé caniveau) Infiltration sur parcelle Rétention (cuve, are) Autre, préciser RAPPEL : le rejet des eaux pluviales vers la filières d assainisseent (fosse ou tuyau d infiltration) est interdit. Le traiteent des eaux usées et le rejet des eaux pluviales sont-ils bien séparés? CARACTERISTIQUES DU PROJET Plan de asse du dispositif au 1/200 ou 1/500 Le plan de asse est-il fourni? Positionner et schéatiser le plus claireent possible : Si oui les renseigneents sont-ils L habitation suffisants pour contrôler le projet? La sortie des eaux usées de l habitation Le pré traiteent (fosse toute eaux, ) et la ventilation associée Le traiteent (épandage, filtre) Le cas échéant, le rejet des eaux traitées Les arbres, arbustes, haies, jardin potager Les surfaces iperéabilisées ou destinées à l être (terrasses, allées, ) Les voies de passage de véhicules Les bâtients annexes (garage, piscine ) Les puits, captages ou forages utilisés pour l alientation en eau potable, à proxiité de la parcelle ou sur la parcelle Les cours d eau, fossé, are, etc. Le systèe d évacuation des eaux de pluie Joindre le plan de asse à votre deande Plan en coupe du dispositif au 1/200 ou 1/500 Le plan en coupe est-il fourni? Joindre à votre deande le plan en coupe, constitué par un profil en long sur lequel seront Si non, les renseigneents sont ils portées la ligne cotée du terrain naturel, la ligne suffisants pour contrôler le projet? cotées des fils d eau et les diensions de chaque L écouleent correct des effluents ouvrage. d aont en aval est-il assuré?

6 6/8 DEFINITION DE LA FILIERE Le dispositif de pré traiteent des eaux usées Traiteent séparé des eaux vannes et Les eaux énagères et les eaux vannes sont-elles des eaux énagères? prétraitées séparéent? Le volue de pré traiteent est-il suffisant? Volue de la fosse toutes eaux ou de la fosse Si non, volue suggéré. 3. sceptique. 3. Ou volue de l installation biologique : 3. L iplantation de la fosse est-elle Matériau utilisé (béton, polyéthylène, polyester, copatible avec les aénageents OU autre) :. du terrain? Fosse : une ventilation est-elle prévue? Une ventilation est-elle prévue? Le positionneent de la ventilation Un extracteur statique ou éolien est-il prévu? est-il correct (entrée d air aont pré traiteent, raccordeent aval fosse, sortie au-dessus des locaux habités)? Est-il prévu un pré filtre extérieur à la fosse? Le volue du pré filtre est-il adapté? Si oui volue : l Fosse toutes eaux : est-elle située à plus de 10 Un bac à graisse est-il souhaitable? de l habitation? Est-il prévu un bac à graisse? Le volue du bac à graisse est-il adapté? Si oui volue : l Est-il prévu d iobiliser la fosse par une dalle d aarrage? Si présence de nappe, une dalle d aarrage est-elle prévue? Est-il prévu de protéger la fosse par une dalle de répartition? Si fosse enfouie sous zone de circulation, une dalle de répartition est-elle prévue?

7 7/8 Le dispositif de traiteent des eaux usées La filière prévue est-elle autorisée Tranchées d épandage à faible profondeur dans la zone? Lit d épandage Lit filtrant non drainé à flux vertical Le dispositif est-il adapté aux Tertre d infiltration contraintes de sol (peréabilité, Oui Lit filtrant drainé à flux horizontal nappe, pente, )? Lit filtrant drainé à flux vertical Préciser : Si tranchée d épandage : Longueur d une tranchées >30? Nobre de tranchées : Longueur d une tranchée : Si autre systèe : Le diensionneent est-il adapté au Longueur : logeent? Largeur : Surface : ² Distance iniale : Distance / habitation >5? Par rapport à l habitation : Par rapport à la liite de parcelle : Distance / liite de parcelle > 3? Par rapport aux arbres : Distance / végétation > 3? L évacuation des effluents (dispositif drainés) Le ode d évacuation est-il autorisé Quel est le lieu prévu pour le rejet (fossé, cours dans la zone? d eau, puits d infiltration, ) ; Le lieu de rejet nécessite-t-il : Une autorisation du propriétaire? Une dérogation préfectorale? Rejet en ilieu superficiel (fossé, cours d eau, ) : Rejet en ilieu superficiel : Si vous n en êtes pas vous-êe propriétaire, Si une autorisation est nécessaire, le avez vous une autorisation de déverseent écrite pétitionnaire la possède t-il? du propriétaire du lieu de rejet prévu? Si oui, la joindre à votre deande. Rejet par puit d infiltration : Rejet par puit d infiltration : Possédez vous une dérogation préfectorale? Existe-t-il une dérogation préfectorale sur la zone? Si non, le particulier a-t-il fourni une Si oui, la joindre à votre deande. dérogation?

8 8/8 Le propriétaire s engage à ne réaliser l installation qu après réception de l avis favorable sur le projet et conforéent au projet accepté puis à ne recouvrir l installation qu après avis sur sa conforité. Date et signature du propriétaire : PROPOSITION D AVIS DU CONTROLEUR Avis favorable Avis favorable avec réserves Avis défavorable Coentaires : Date, no et signature du contrôleur : AVIS DU RESPONSABLE DU SERVICE DE CONTROLE Avis favorable Avis favorable avec réserves Avis défavorable Coentaires : Date, no et signature du responsable du service en charge du contrôle :