GRILLE «MCF Santé» SOINS AMBULATOIRES NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels)
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- Edgar Doré
- il y a 8 ans
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1 AVERTISSEMENT Les taux de participation Sécurité Sociale et en conséquence les taux de cverture totale sont donnés à titre indicatif, la Mutuelle ne s engageant que sur ses propres taux d intervention. GRILLE «MCF Santé» 2014 SOINS AMBULATOIRES NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) Nature des soins SS MCF TOL SOINS EXTERNES EN MILIEU 60% 65% 40% 35% HOSPILIER PUBLIC (y compris centres médicaux et d'optique de la Fédération Interdépartementale de la Région Parisienne) 30% TC CONSULTIONS DE MEDECINS 30% TC (généralistes et spécialistes) Consultation d ostéopathie médicale (effectuée chez un ostéopathe ayant reçu le titre définitif du droit d exercice par les autorités de tutelle) et chiropractie 20 par acte dans la limite de 3 par an 20 par acte dans la limite de 3 par an Consultation de médecin acupuncteur ANALYSES PEDICURES * MASSEURS * ORTHOPHONISTES * ORTHOPTISTES * 60% TC 60% TC 40% TC 40% TC INFIRMIERS 60% TC 40% TC SAGES FEMMES 30% TC TRANSPORTS 65% 35% TC = Tarif Conventionnel = Tarif d'autorité = Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale * prise en charge Sécurité Sociale et parfois smise à entente préalable Nature des soins Actes chirurgicaux (hors hospitalisation acte opératoire effectué en ambulatoire) Actes de radiologie, scanner, IRM, actes de radiologie vasculaire diagnostique, acte de médecine nucléaire diagnostique SOINS AMBULATOIRES CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) Codes regrpement ADC ADI SS MCF Total 30% TC 30% TC Actes d échographie / doppler ADE 30% TC Actes diagnostiques, chimiothérapie, ATM 30% TC radiothérapie, médecine nucléaire thérapeutique
2 HOSPILISATION hors T2A (Tarification A l Activité) Autres services que médecine, chirurgie et obstétrique HOPIUX PUBLICS Nature des soins SS MCF Total SS + MCF Prix de jrnée (incluant les honoraires médicaux) Chirurgie Ambulatoire Forfait jrnalier (à hauteur du montant pris en charge dans le cadre du RFH) Chambre particulière et frais d accompagnement 100 % 200% % 180 % RFH 20% 20 % Dans la limite de 30,50 par jr Selon tarif négocié Total SS + RFH CLINIQUES PRIVEES Nature des soins SS MCF Total SS + MCF Prix de jrnée Honoraires médicaux (hors CCAM) Actes chirurgicaux (code regrpement CCAM = ADC) Chirurgie Ambulatoire Actes d anesthésie réanimation (code regrpement CCAM = ADA) Forfait jrnalier (à hauteur du montant pris en charge dans le cadre du RFH) Chambre particulière et frais d accompagnement RFH Total SS + RFH 200% 1 20% 200% TC 30% TC 130% TC 1 50% TC 200% TC 30% TC 130% TC 1 50% TC 100 % TC 200% TC 50% TC 150 % TC 1 200% TC 30% TC 130% TC 1 50% TC Dans la limite de 30,50 par jr Selon tarif négocié
3 MAISONS DE REPOS Nature des soins SS MCF Total SS + MCF Prix de jrnée (incluant les honoraires médicaux) Forfait jrnalier (à hauteur du montant pris en charge dans le cadre du RFH) 20% Chambre particulière HOSPILISATION T2A (Tarification A l Activité) Services médecine, chirurgie et obstétrique HOPIUX PUBLICS et CLINIQUES PRIVEES Nature des soins SS MCF Total SS + MCF Hébergement et accueil, forfaits environnement, forfaits chimiothérapie, forfaits médicaments, forfaits divers (actes inclus dans le Grpe Homogène de Séjr GHS donnant lieu à une tarification forfaitaire par pathologie) Hospitalisation à domicile (Grpe Homogène Traitement GHT donnant lieu à une tarification forfaitaire par pathologie) Forfaits divers non inclus dans le GHS le GHT (urgence, matériels, IVG, dialyse, réanimation et surveillance continue) Honoraires médicaux (hors CCAM) Actes chirurgicaux (code regrpement CCAM = ADC) Chirurgie ambulatoire Actes d anesthésie réanimation (code regrpement CCAM = ADA) Accchements, césariennes (code regrpement CCAM = ACO) Forfait jrnalier (à hauteur du montant pris en charge dans le cadre du RFH) Chambre particulière et frais d accompagnement GHS GHS GHT GHT 80 % TC GHS GHT 200% GHS 1 GHS 200% GHT 1 GHT 200% 1 200% TC 1 200% TC 1 200% TC 180 % TC RFH Total SS + RFH RFH Total SS + RFH GHS 20% GHS 20% GHT 20% 30% TC 50% TC 30% TC 50% TC 50 % TC 70 % TC 30% TC 50% TC GHT 130% TC 130% TC 150 % TC 200% TC 130% TC 1 30% TC 130% TC Dans la limite de 30,50 par jr Selon tarif négocié
4 PHARMACIE Médicaments appartenant à un même grpe générique et smis à Tarif Forfaitaire de Responsabilité Autres médicaments Produits et accessoires médicalement prescrits et délivrés en pharmacie (codes regrpement = AAD, AAR, ARO, GLU, MAC, MAD, PAN) Vaccins et injections (y compris pr les voyages à l étranger) Produits et accessoires médicalement prescrits aux insulinodépendants et délivrés en pharmacie Contraceptifs oraux non pris en charge par la Sécurité Sociale SS MCF Total 100 % TFR 65 % TFR 35 % TFR 30 % TFR 70 % TFR 100 % TP 65 % TP 30 % TP 60 % LPP 100 % LPP 35 % TP 70 % TP 40 % LPP Complément prix payé 100 % LPP Complément prix payé 100 % TFR 100 % TFR 100 % TFR 100 % TP 100 % TP 100 % TP 100 % LPP 100 % LPP Rembt intégral Rembt intégral 36 par an 36 par an TFR = Tarif Forfaitaire de Responsabilité TP = Tarif Public LPP = Liste des Produits et Prestations (ex TIPS = Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires) DENIRE (NGAP) Nature des soins SS MCF TOL SOINS DENIRES 70 % TC 30 % TC DERTRAGE ANNUEL 30%TC PROTHESES DENIRES ORTHODONTIE SURFACAGE DENIRE (dans la limite de deux séances par an) Traitement de la maladie parodontale non pris en charge par la sécurité sociale 70% 200% TC 200% TC 200% TC 300% TC 2 270% 300% TC 100 par séance 100 par séance 200 par an 200 par an TC = Tarif des praticiens conventionnés = Tarif d'autorité de la Sécurité Sociale en cas de recrs à un praticien non conventionné
5 DENIRE CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) Nature des soins Soins conservateurs dentaires, actes dentaires, inlayonlay, endodontie Radios dentaires Parodontologie (si prise en charge par la Sécurité Sociale) Prothèses dentaires : (si prise en charge par la Sécurité Sociale) Prothèse dentaire provisoire Réparation sur prothèse Inlaycore Prothèse fixe métallique Prothèse fixe céramique Prothèses amovibles (si prise en charge par la Sécurité Sociale) Implantologie (si prise en charge par la Sécurité Sociale) Traitement d orthodontie (si prise en charge par la Sécurité Sociale) Actes de prophylaxie buccodentaire (si prise en charge par la Sécurité Sociale) Codes regrpement SDE INO END ADI TDS PDT RPN ICO PFM PFC PAR PAM IMP TOR AXI SS MCF Santé Total 70% 30% TC 30% TC 200% TC Voir tableau 200% TC 200% TC 30% TC 2 Voir tableau 2 270% 300% TC TC = Tarif des praticiens conventionnés = Tarif d'autorité de la Sécurité Sociale en cas de recrs à un praticien non conventionné DENIRE (prothèses dentaires dans le cadre de la convention MFP/CNSD) Nature des soins SS MCF Santé TOL Prothèse dentaire céramo métallique sur soit 317,25 392,50 par prothèse dent visible : incisive, canine, prémolaire 75,25 Dent à tenon Richemond sur dent soit 314 par prothèse visible, cronne à incrustation vestibulaire sur dent visible 52,68 75,25 261,32 238,75 Cronne métallique soit 144,55 219,80 par prothèse 75,25 Prothèse dentaire provisoire sur dent visible : incisive, canine, prémolaire 47,10 47,10 par prothèse TC = Tarif des praticiens conventionnés
6 PROTHESES DENIRES AMOVIBLES PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE A 70% Codification NGAP Nombre de dents par appareil Coefficient Sécurité sociale Base de rembrsement Rembrsement à 70% Participation Mutuelle Total 1 à 3 dents 30 64,50 45, ,15 4 dents 35 75,25 52, ,67 5 dents , ,20 6 dents 45 96,75 67, ,73 7 dents ,50 75, ,25 8 dents ,25 82, ,78 9 dents , ,30 10 dents ,75 97, ,83 11 dents ,50 105, ,35 12 dents ,25 112, ,88 13 dents , ,40 14 dents ,75 127, ,93 Complet ,50 255, ,85 PROTHESES DENIRES AMOVIBLES PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE A 70% CODE CCAM : PAR PAM Nombre de dents par appareil MCF Santé Nombre de dents par appareil MCF Santé Nombre de dents par appareil MCF Santé 1 à 3 dents dents 426,22 13 dents dents 366,33 9 dents dents 653,07 5 dents dents 550 Complet dents dents dents 433,75 12 dents 550
7 OPTIQUE (la participation de la Sécurité Sociale est de 60% du tarif de référence) Bénéficiaires de moins de 18 ans (que l opticien soit non conventionné OPTISTYA) Code LPP Caractéristiques des verres SS MCF Santé Total (à l unité) VERRES SIMPLES verre sphérique de 0 à 6 dioptries bénéficiaire de moins de 18 ans Verre sphérique de 6,25 à 10 dioptries, bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphérique supérieur à 10 dioptries bénéficiaires de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < = à 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaire de moins de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < = à 4 sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 4, sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de moins de 18 ans 7,22 16,01 26,98 Complément 8,96 intégral intégral 21,77 16,74 27,90 VERRES MULTIFOCAUX PROGRESSIFS Verre sphérique de 0 à 4 dioptries bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphérique > à 4 dioptries bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que soit le cylindre, sphère de 0 à 8 dioptries, bénéficiaires de 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que soit le cylindre, sphère > à 8 dioptries, bénéficiaires de 18 ans 23,51 25,98 Complément Rembrsement Rembrsement 26,16 intégral intégral 39,97
8 Bénéficiaires de 18 ans et plus (Hors réseau OPTISTYA) Code LPP Caractéristiques des verres SS MCF Santé Total (à l unité) VERRES SIMPLES (hors réseau OPTISTYA) verre sphérique de 0 à 6 dioptries bénéficiaire de plus de 18 ans Verre sphérique de 6,25 à 10 dioptries, 1,37 53,50 54,87 2,47 91,50 93,97 Verre sphérique supérieur à 10 dioptries bénéficiaires de + 18 ans 4,57 106,75 111,32 Verre sphéro cylindrique : cylindre < = à 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 2,20 53,50 55,70 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < = à 4 sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 4,12 106,75 110,87 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 4 sphère de 0 à 6 dioptries 3,75 53,50 57,25 Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 4, sphère > à 6 dioptries 5,67 106,75 112,42 VERRES MULTIFOCAUX PROGRESSIFS (hors réseau OPTISTYA) Verre sphérique de 0 à 4 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphérique > à 4 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que soit le cylindre, sphère de 0 à 8 dioptries, bénéficiaires de + 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que soit le cylindre, sphère > à 8 dioptries, bénéficiaire de + 18 ans 4,39 78,75 83,14 6,49 116,75 123,24 6,22 78,75 84,97 14, ,72
9 Code LPP Bénéficiaires de 18 ans et plus (Opticiens conventionnés du réseau OPTISTYA) Caractéristiques des verres SS MCF Santé VERRES SIMPLES (réseau OPTISTYA) Total (à l unité) verre sphérique de 0 à 6 dioptries bénéficiaire de plus de 18 ans Verre sphérique de 6,25 à 10 dioptries, 1,37 73,50 74,87 2,47 111,50 113,97 Verre sphérique supérieur à 10 dioptries bénéficiaires de + 18 ans 4,57 126,75 131,32 Verre sphéro cylindrique : cylindre < = à 4 sphère de 0 à 6 dioptries 2,20 73,50 75,70 Verre sphéro cylindrique : cylindre < = à 4 sphère > à 6 dioptries 4,12 126,75 130,87 Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 4 sphère de 0 à 6 dioptries 3,75 73,50 77,25 Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 4, sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans 5,67 126,75 132,42 VERRES MULTIFOCAUX PROGRESSIFS (réseau OPTISTYA) Verre sphérique de 0 à 4 dioptries Verre sphérique > à 4 dioptries Verre sphéro cylindrique : quel que soit le cylindre, sphère de 0 à 8 dioptries, bénéficiaires de + 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que soit le cylindre, sphère > à 8 dioptries, bénéficiaire de + 18 ans 4,39 98,75 103,14 6,49 136,75 143,24 6,22 98,75 104,97 14, ,72
10 Compléments : quel que soit l âge du bénéficiaire et que l opticien soit non conventionné OPTISTYA LENTILLES Lentilles de contact prises en charge par la Sécurité Sociale Lentilles de contact sphériques non prises en charge par la Sécurité Sociale (dans la limite d une fois par an) Lentilles de contact toriques non prises en charge par la Sécurité Sociale (dans la limite d une fois par an) 23,69 45,75 69,44 45,75 45,75 45,75 45,75 CAS PARTICULIERS En cas d opération de la cataracte de dégénérescence maculaire 60% Prise en charge intégrale du reste à charge de la dépense engagée MONTURE Bénéficiaires de moins de 18 ans 18, , Bénéficiaires de plus de 18 ans 1, ,70 SUPPLEMENTS DIVERS Filtre occlusion (bénéficiaire de 60% 40% moins de 6 ans) Prisme sple (bénéficiaire de moins 60% 40% de 6 ans) Lunettes à coque (bénéficiaire de 60% 40% moins de 6 ans) Prisme incorporé 60% 40%
11 PROTHESES ET APPAREILLAGES (autres que dentaires) soins et appareils (attention : certains appareillages sont smis à la formalité de l'entente préalable) Nature appareillage Codes SS MCF Santé Total regrpement Appareil auditif PAU 60 % LPP 200 % LPP 260 % LPP Prothèse oculaire POC 100 % LPP 200 % LPP 300 % LPP Prothèse capillaire 60 % LPP 200 % LPP 260 % LPP Semelles et chaussures orthopédiques COR 60 % LPP 100 % LPP 200 % LPP 200 % LPP 260 % LPP 300 % LPP Orthèses, Prothèses internes et externes, Orthoprothèses, Véhicule pr handicapés ORP, PA, PII, PEX, PME, VEH 60 % LPP 100 % LPP 200 % LPP 200 % LPP 260 % LPP 300 % LPP Autre appareillage ; Location achat 60 % LPP 100 % LPP 40 % LPP 100 % LPP CURES THERMALES Acte SS MCF Santé Total HONORAIRES 30% TC FRAIS ÉBLISSEMENT THERMAL SI PRISE EN CHARGE A 65% 35% PRESTIONS LÉGALES HÉBERGEMENT TRANSPORT PRESTIONS SUPPLÉMENIRES HÉBERGEMENT TRANSPORT 65% 35% 65% 35%
12 DIVERS Acte SS MCF Santé Total IVG chirurgicale médicamenteuse 65%, 70% TC 35%, 30% 20% TC Bilan acstique du nveauné non pris en charge par la Sécurité Sociale Traitement du sevrage tabagique Forfait annuel de 50 Forfait annuel de 50 Forfait annuel de 100 Coloscopie virtuelle Prix payé Prix payé INTERVENTIONS HORS SECURITE SOCIALE AMNIOCENTÈSES NON PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE Maternité assistée (fécondation in vitro) Forfait de 152,50 Forfait de ,50 dans la limite du prix payé et sur justificatif médical, pr les adhérentes de plus de 30 ans par séance, dans la limite de la dépense engagée et de quatre séances pr l'ensemble du traitement, aux fins de compensation de tt partie des frais de transport et d'hébergement liés au traitement. Ce forfait est versé sur présentation des justificatifs médicaux et des factures correspondant aux frais engagés Vaccin antigrippal Examen de densitométrie osseuse Bilan et traitement de psychothérapie et d ergothérapie Prise en charge intégrale Forfait de 45 Bilan : Forfait de 30 Traitement : Forfait de 23 par séance Prise en charge du montant du vaccin, s il est inscrit sur la liste retenue par la CNAM et des frais liés à l injection du vaccin si elle est effectuée par un auxiliaire médical. dans la limite du prix payé et d un examen ts les deux ans, pr les adhérents âgés d au moins 45 ans. Participation dans la limite de la dépense engagée, pr les ayants droit jusqu à leur 18ème anniversaire, ss réserve de prescription médicale. AUTRES FRAIS: Le rembrsement de la M.C.F. est de 20% du tarif de référence servant au calcul des prestations de la Sécurité Sociale.
13 PRESTIONS DE PREVENTION (arrêté du 8 juin 2006 pris pr application de l article L.8711 du code de la Sécurité Sociale et fixant la liste des prestations de prévention prévues à l article R.8712 du même code) Acte SS MCF Santé Total Scellement prophylactique des puits, sillons et fissure (SC8) 30% TC Détartrage annuel complet (SC12) 30% TC Bilan du langage (AMO24) 60% TC 40% TC Dépistage de l hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351) Audiométrie (codes CDQP002, 010, 011, 012 et 015) 60% TC 40% TC 30% TC Ostéodensitométrie 30% TC Vaccinations : Diphtérie, tétanos et poliomyélite 65% 0% 35% Coqueluche avant 14 ans 65% 0% 35% Hépatite B avant 14 ans 65% 0% 35% BCG avant 6 ans 65% 0% 35% Rubéole 65% 0% 35% Haemophilus influenzae B 65% 0% 35% Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pr les enfants de moins de 18 mois 65% 0% 35%
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