LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE

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1 LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE PROPOSITION D ASSURANCE SUR LA VIE CODES : Formalités médicales déclenchées? OUI NON PREMIÈRE PERSONNE À ASSURER Nom : Date de naissance : Profession : CLIENT INSPECTEUR (NOM) DEUXIÈME PERSONNE À ASSURER (si le contrat est souscrit pour deux assurés) Nom : Date de naissance : Profession : CONTRACTANT (s il est différent de l Assuré) Nom ou Raison Sociale : Adresse : CARACTÉRISTIQUES Garanties : Temporaire emprunteur : Décès - Invalidité Permanente et Totale - Incapacité Temporaire Totale Temporaire dégressive : Décès Invalidité Permanente d un degré 66 % Triplement du capital en cas d accident corporel Exo. 30 j. 60 j. 90 j. Date d effet Périodicité des cotisations Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle (Prélèvement automatique obligatoire) Nature du Prêt (amortissable, à taux fixe, à taux variable...) Durée du crédit Nom de l organisme prêteur (en année) Taux Montant initial du crédit Quotité (% à garantir) Montant des encours à garantir (montant du crédit x quotité) Prime annuelle : Total des encours à garantir Nom(s) et adresse(s) de(s) l organisme(s) prêteur(s) Nom 1 : N fax : Adresse 1 : Nom 2 : N fax : Adresse 2 : Bénéficiaires en cas de décès : Le conjoint de l Assuré, à défaut ses enfants, vivants ou représentés par parts égales, à défaut ses héritiers. Autres (à préciser) Je certifie que les réponses au questionnaire de santé (ci-joint) : sont toutes des NON comportent un ou plusieurs OUI Je certifie que les réponses ci-dessus sont sincères et complètes et j affirme n avoir rien dissimulé qui pourrait induire en erreur la Compagnie et risquer de fausser la décision qu elle doit prendre au sujet de l assurance proposée. Je reconnais avoir pris connaissance de l extrait de l article L du Code des assurances reproduit ci-dessous. ARTICLE L :... indépendamment des causes ordinaires de nullité et sous réserve des dispositions de l article L , le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur... Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des conditions générales du contrat d assurance sur la vie faisant l objet de la présente proposition. Fait à Le GENERALI FRANCE assurances-vie, Société Anonyme Française d Assurances sur la Vie - Entreprise régie par le Code des assurances Capital Social : Euros entièrement versé - Siège Social : 76, rue Saint-Lazare, Paris Cedex 09 Siren RCS Paris - Tél. : Télécopie : Internet : EXEMPLAIRE GENERALI

2 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N National d Emetteur J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte; je règlerai le différend directement avec le créancier. Nom, prénoms et adresse du débiteur Nom et adresse du créancier GENERALI FRANCE assurances 76, rue Saint-Lazare PARIS CEDEX 09 Compte à débiter Codes Clé Etablissement Guichet Numéro du compte RIB Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Date Signature Le traitement de cette autorisation de prélèvement nécessite que toutes ses rubriques soient intégralement complétées. Prière de renvoyer cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de Caisse d Epargne (RICE).

3 LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE PROPOSITION D ASSURANCE SUR LA VIE CODES : Formalités médicales déclenchées? OUI NON PREMIÈRE PERSONNE À ASSURER Nom : Date de naissance : Profession : CLIENT INSPECTEUR (NOM) DEUXIÈME PERSONNE À ASSURER (si le contrat est souscrit pour deux assurés) Nom : Date de naissance : Profession : CONTRACTANT (s il est différent de l Assuré) Nom ou Raison Sociale : Adresse : CARACTÉRISTIQUES Garanties : Temporaire emprunteur : Décès - Invalidité Permanente et Totale - Incapacité Temporaire Totale Temporaire dégressive : Décès Invalidité Permanente d un degré 66 % Triplement du capital en cas d accident corporel Exo. 30 j. 60 j. 90 j. Date d effet Périodicité des cotisations Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle (Prélèvement automatique obligatoire) Nature du Prêt (amortissable, à taux fixe, à taux variable...) Durée du crédit Nom de l organisme prêteur (en année) Taux Montant initial du crédit Quotité (% à garantir) Montant des encours à garantir (montant du crédit x quotité) Prime annuelle : Total des encours à garantir Nom(s) et adresse(s) de(s) l organisme(s) prêteur(s) Nom 1 : N fax : Adresse 1 : Nom 2 : N fax : Adresse 2 : Bénéficiaires en cas de décès : Le conjoint de l Assuré, à défaut ses enfants, vivants ou représentés par parts égales, à défaut ses héritiers. Autres (à préciser) Je certifie que les réponses au questionnaire de santé (ci-joint) : sont toutes des NON comportent un ou plusieurs OUI Je certifie que les réponses ci-dessus sont sincères et complètes et j affirme n avoir rien dissimulé qui pourrait induire en erreur la Compagnie et risquer de fausser la décision qu elle doit prendre au sujet de l assurance proposée. Je reconnais avoir pris connaissance de l extrait de l article L du Code des assurances reproduit ci-dessous. ARTICLE L :... indépendamment des causes ordinaires de nullité et sous réserve des dispositions de l article L , le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur... Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des conditions générales du contrat d assurance sur la vie faisant l objet de la présente proposition. Fait à Le GENERALI FRANCE assurances-vie, Société Anonyme Française d Assurances sur la Vie - Entreprise régie par le Code des assurances Capital Social : Euros entièrement versé - Siège Social : 76, rue Saint-Lazare, Paris Cedex 09 Siren RCS Paris - Tél. : Télécopie : Internet : EXEMPLAIRE

4 LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE PROPOSITION D ASSURANCE SUR LA VIE CODES : Formalités médicales déclenchées? OUI NON PREMIÈRE PERSONNE À ASSURER Nom : Date de naissance : Profession : CLIENT INSPECTEUR (NOM) DEUXIÈME PERSONNE À ASSURER (si le contrat est souscrit pour deux assurés) Nom : Date de naissance : Profession : CONTRACTANT (s il est différent de l Assuré) Nom ou Raison Sociale : Adresse : CARACTÉRISTIQUES Garanties : Temporaire emprunteur : Décès - Invalidité Permanente et Totale - Incapacité Temporaire Totale Temporaire dégressive : Décès Invalidité Permanente d un degré 66 % Triplement du capital en cas d accident corporel Exo. 30 j. 60 j. 90 j. Date d effet Périodicité des cotisations Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle (Prélèvement automatique obligatoire) Nature du Prêt (amortissable, à taux fixe, à taux variable...) Durée du crédit Nom de l organisme prêteur (en année) Taux Montant initial du crédit Quotité (% à garantir) Montant des encours à garantir (montant du crédit x quotité) Prime annuelle : Total des encours à garantir Nom(s) et adresse(s) de(s) l organisme(s) prêteur(s) Nom 1 : N fax : Adresse 1 : Nom 2 : N fax : Adresse 2 : Bénéficiaires en cas de décès : Le conjoint de l Assuré, à défaut ses enfants, vivants ou représentés par parts égales, à défaut ses héritiers. Autres (à préciser) Je certifie que les réponses au questionnaire de santé (ci-joint) : sont toutes des NON comportent un ou plusieurs OUI Je certifie que les réponses ci-dessus sont sincères et complètes et j affirme n avoir rien dissimulé qui pourrait induire en erreur la Compagnie et risquer de fausser la décision qu elle doit prendre au sujet de l assurance proposée. Je reconnais avoir pris connaissance de l extrait de l article L du Code des assurances reproduit ci-dessous. ARTICLE L :... indépendamment des causes ordinaires de nullité et sous réserve des dispositions de l article L , le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur... GENERALI FRANCE assurances-vie, Société Anonyme Française d Assurances sur la Vie - Entreprise régie par le Code des assurances Capital Social : Euros entièrement versé - Siège Social : 76, rue Saint-Lazare, Paris Cedex 09 Siren RCS Paris - Tél. : Télécopie : Internet : Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des conditions générales du contrat d assurance sur la vie faisant l objet de la présente proposition. Fait à Le Voir au verso dans tous les cas EXEMPLAIRE CONTRACTANT

5 Faculté de renonciation à l assurance (art. L du Code des assurances) Il est possible de renoncer à l assurance faisant l objet de la présente proposition dans un délai de trente jours à compter du paiement du premier versement. La renonciation doit être notifiée à GENERALI FRANCE assurances-vie par la lettre recommandée avec avis de réception adressée à son Siège Social. GENERALI FRANCE assurances-vie remboursera alors intégralement les sommes versées dans un délai de trente jours suivant la réception de la lettre recommandée. La garantie prévue reste acquise à l Assuré jusqu au remboursement de la cotisation. Modèle de lettre-type Nom et prénoms : Adresse : Montant du versement : Date du versement : Mode de paiement : Messieurs, Par la présente lettre recommandée avec avis de réception, je renonce expressément à la souscription du contrat d assurance sur la vie ayant fait l objet du versement en référence et demande le remboursement de ce versement dans les conditions définies ci-dessus. Je vous prie d agréer, Messieurs, l expression de mes sentiments distingués. Fait à :, le

6 M. Mme Melle Nom Prénom Date de naissance Code apporteur : Ce questionnaire n est pas limitatif et vous devez déclarer précisement à GENERALI FRANCE tous vos antécédents de santé, c est-à-dire tous les faits et circonstances actuels ou passés, intéressant votre santé ou constituant un facteur de risque ou de fragilisation pour l avenir, sans en négliger aucun et sans avoir à juger de leur gravité. Prenez le plus grand soin dans vos réponses, soyez sincère, vous y avez doublement intérêt : - la réticence ou la fausse déclaration, qui sera immanquablement découverte en cas de sinistre, vous expose à la nullité de l assurance, c est-à-dire à aucune garantie prise en charge (article L du code des Assurances). - Chaque fois que les Médecins conseils de GENERALI FRANCE l estimeront nécessaire, un bilan complet de votre santé sera fait à nos frais, en toute confidentialité, afin de pouvoir vous proposer une couverture adaptée à votre cas personnel. Afin de garantir une totale confidentialité, vous pouvez, si vous le souhaitez, remettre ce questionnaire à votre conseiller, dans une enveloppe fermée à l attention du Médecin Conseil de la Compagnie. Toute correspondance concernant votre état de santé vous sera adressée personnellement. PREMIERE PARTIE : A remplir dans tous les cas Questions Êtes-vous en arrêt de travail même partiel ou l avez-vous été pendant plus de 30 jours consécutifs au cours des cinq dernières années, à la suite de maladie ou d accidents (sauf congé légal de maternité)? Avez-vous une maladie ou une affection autre que les affections bénignes habituelles, une maladie chronique (arthrose, diabète, hypertension artérielle, asthme, rhumatisme...), des douleurs chroniques (dans le dos, les reins, le cou...), un état dépressif, des troubles psychiques? Avez-vous une anomalie ou une malformation physique? Avez-vous une anomalie biologique telle que - Hypercholestérolémie, hyperglycémie, hyperlipidémie, etc. - Hépatite B ou C, séropositivité aux tests HIV, HBS ou HVC, etc. Suivez-vous actuellement ou vous a-t-on annoncé que dans les semaines ou mois à venir, vous devriez suivre un traitement médical ou subir une intervention chirurgicale? Des propositions d assurance sur votre tête ont-elles été refusées, ajournées, acceptées avec surprimes ou restrictions? QUESTIONNAIRE MEDICAL Répondre Oui ou Non Précisions en cas de réponse OUI Période d arrêt, motif, traitement suivi : Nature, traitement, date, séquelles : Nature, traitement, date, séquelles : Nature, date du traitement ou de l intervention : Auprès de quelles compagnies, quand et pourquoi? Êtes-vous titulaire d un titre ou d une pension d invalidité? En fonction de votre taille, votre poids dépasse-t-il la limite indiquée dans le tableau ci-dessous? A quel titre : (civil, militaire) Taux : Si OUI indiquez votre poids kg et votre taille cm TAILLE EN CENTIMETRES Plus de 180 POIDS MAXIMUM EN KILOGRAMMES DEUXIEME PARTIE : A ne remplir que si le capital total est supérieur à 6 plafonds annuels de la Sécurité Sociale ou si vous êtes âgé de plus de 60 ans ou si vous avez répondu OUI à l une des questions précédentes Répondre Questions Précisions en cas de réponse OUI Oui ou Non Avez-vous eu, même dans un passé ancien, un traumatisme (crânien, cervical, vertébral, lombaire ou articulaire) ou une maladie grave (exemples : affections cardiaques, pulmonaires, digestives, rénales, maladie du dos, du système nerveux, une dépression nerveuse, un trouble psychique...)? Avez-vous eu une hospitalisation, une intervention chirurgicale (en dehors des cas bénins comme une appendicite...), une transfusion sanguine après 1982, un traitement médical avec radiations au cobalt ou chimiothérapie, des traitements pour troubles nerveux ou cardiaques? Êtes-vous actuellement en état d invalidité ou d inaptitude au travail, suite à un accident ou une maladie quelconque (rhumatisme, arthrose, lombalgie, sciatique, affections disco-vertébrales...) même non traités médicalement? L assureur se réserve la possibilité de demander tout complément d information sur l état de santé de la personne susceptible d être assurée. Dans le cadre des formalités d adhésion, je m engage à communiquer au médecin conseil de la compagnie toutes les informations d ordre médical provenant des médecins que j ai consultés dont il pourrait avoir besoin. Dans le cadre d un éventuel sinistre, je m engage à communiquer personnellement ou à faire communiquer par mes ayants droit au médecin de la compagnie toutes les informations utiles au règlement du sinistre déclaré, provenant des médecins que j ai consultés, informés du cadre dans lequel intervient cette demande et des risques exclus de la garantie dont la mise en œuvre est sollicitée. Nature, traitement, date, séquelles : Nature, date du traitement ou de l intervention : Origine (congénitale ou suite de maladie ou d accident) nature, date : Je dispose, ainsi que mes ayants droit, de la faculté de refuser de communiquer les informations médicales demandées, mais je reconnais être informé des conséquences qu un tel refus pourrait avoir sur mes droits ou ceux des bénéficiaires désignés. Fait à Le Signature

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