Infections urinaires et transplantation rénale MF Mamzer Bruneel Service de transplantation rénale, Hôpital Necker

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1 Infections urinaires et transplantation rénale MF Mamzer Bruneel Service de transplantation rénale, Hôpital Necker

2 Introduction Amélioration des résultats de la transplantation Extension des indications, Augmentation de la population Allongement de la durée d exposition aux traitements Augmentation de la part des complications infectieuses dans les causes de morbi-mortalité après transplantation Intérêt de l épidémiologie pour cibler les traitements Place des infections urinaires après transplantation rénale? Dharnidharka VR et al., Am J Transplant 2004

3 Calendrier des infections après transplantation d organes D après Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. NEJM 2007; 357 (25):

4 Épidémiologie des infections précoces après transplantation : les données de RESITRA Réseau espagnol pour la recherche sur les infections après transplantation Créé en hôpitaux espagnols Recueil prospectif de données Avant, pendant, et après la greffe (suivi de 2 ans) Étude des caractéristiques des infections après transplantation d organes La majorité des infections précoces sont bactériennes Elles sont susceptibles d engager le pronostic vital

5 Incidence des infections après transplantation d organes

6 Bactériémies après transplantation (RESITRA) 321 épisodes chez 2935 transplantés d organes - 60% au cours du 1er mois - 10% par mois suivant - 6% entre 7 et 18 mois Portes d entrée principales - Cathéters - Urines (transplantés rénaux) Germes hospitaliers Mortalité

7 Infections tardives après transplantation d organes: les données de RESITRA Etude prospective de 2702 transplantés d organes entre sept 2003 et Fév 2005 Durée de suivi 2 ans 176 épisodes «tardifs» (6 mois- 18 mois) chez 131 patients (6% patients; 0,4 épisodes jours) Incidence variable selon l organe greffé: Poumon(1,4 ) >Rein-Pancréas (0,76 ) >Cœur=Foie=Rein(0,3 ) Sites d infections variables Organe cible le fréquent, toutes transplantation confondues: poumon (total:0,53 jours) Organe greffé+++

8 Calendrier des risques d infections après transplantation rénale Infections nosocomiales Infections opportunistes, rechutes, réactivations Infections communautaires (opportunistes) Transplantation 1 mois 6-12 mois Influence des traitements prophylactiques Long cours Incidence en Episodes/1000 jours de transplantation D après San Juan et al (RESITRA) Am J Transpl 2007; 7: Organe transplanté Incidence Premier mois Incidence 2 ème au 6 ème mois Incidence après 6 ème mois Coeur Foie Poumon Rein Rein-Pancrés Total D après Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. NEJM 2007; 357 (25):

9 Infection urinaire : définitions Colonisation: présence d un ou de plusieurs micro-organismes dans l arbre urinaire sans manifestations cliniques Bactériurie asymptômatique, sans considération de seuil Infection urinaire: Au moins 1 signe clinique (fièvre, SFU, douleur) Et uro-culture positive Infection urinaire nosocomiale: IU acquise dans une structure de soins

10 Infections urinaires après transplantation rénale Infections urinaires «complexes» Plusieurs sites d infections possibles Facteurs favorisants Manipulations urinaires inaugurales Reflux Diagnostics différentiels Pronostic

11 Infections urinaires nosocomiales: Conférence de consensus SPILF AFU 2002

12 Infections urinaires nosocomiales après transplantation Incidence variable selon le centre Écologie hospitalière Techniques chirurgicales (anastomose urinaire, sondes) Prophylaxies Infections nosocomiales épidémiques Infections bactériennes multirésistantes (Bacilles gram négatifs sécréteurs de ß-lactamase à spectre élargi,staphylocoques dorés méthi R, entérocoques résistants à la vancomycine) Intérêt du dépistage? Intérêt des mesures d isolement?

13 Observatoire des infections urinaires après transplantation rénale à l hôpital Necker - Etude rétrospective - Septembre Avril Au moins 1 an de suivi

14 Modalités de suivi Antibioprophylaxie: Augmentin per-opératoire Bactrim faible :1cp /j pendant 3 mois Surveillance ECBU 2 fois par semaine pendant l hospitalisation 1 fois par semaine pendant 3 mois 1 fois par mois pendant 1 an Antibiogramme si Sonde ou seuil (1000)

15 Bactériurie asymptomatique après transplantation rénale 161 patients transplantés consécutivement de sept. 04 à sept ,85% des patients (69/161) ont au moins un épisode de bactériurie au cours des 3 premiers mois, en moyenne au 20 ème jour, malgré une prophylaxie par triméthoprime/ sulfaméthoxazole Bactériurie asymptomatique (> 90%), leucocyturie associée (1/3) Dans 8,7% des cas (6/69), pyélonéphrite du greffon d emblée Bacilles à gram négatif majoritaires Entérocoques : 2ème cause Les facteurs de risque Sexe féminin [RR: 2,11 (95% CI 1,33; 3,34), p=0,00093]; Complications urologiques [RR: 1,77 (95% CI 1,13; 2,78), p=0,0127]; Durée de sondage vésical [RR 1,23 (95% CI 1,04; 1,45) par semaine p=0,018]; Présence d une sonde JJ [RR 1,19 par mois (95% CI 1,02; 1,39), p=0,026].

16 Infections urinaires compliquées après transplantation rénale Au cours des trois premiers mois 9,3% (15/161) des patients Précédée d une colonisation par le même germe 1 seule fois sur 4 Seules 5% des colonisations précoces se compliquent Seuls facteurs de risque identifiés Les complications urologiques RR 3,33 (IC 95% 1,23-9); p = 0,012 La durée de sondage vésical RR 1,33 (IC 95% 1,14-1,54 par semaine) p = 0,00022

17 Evolution de la positivité des ECBU au fil du temps Période septembre 2004-Avril patients/256 ECBU positif si Isolat 10 3 et culture monomicrobienne Isolat 10 4 et culture polymicrobienne

18 Evolution du profil microbiologique au fil du temps Profil de résistance, diminue au cours du temps Entérobactéries Bétalactamine (augmentin), bactrim, fluoroquinolones Entérocoques Amoxicilline Attention aux épidémies hospitalières BLSE Résistance à la vancomycine

19 Isolats associés aux infections urinaires traitées Infections urinaires symptomatiques Fièvre SFU 63 épisodes (67 germes) 53 primo-isolements 15 portage préalables 27% bactériémies

20 Infections urinaires après transplantation rénale: Proposition de conduite à tenir

21 Facteurs influant l épidémiologie des infections urinaires après transplantation Technique chirurgicale Dépistage et prévention des infections du site opératoire Traitements prophylactiques Autres mesures Hygiène hospitalière, maîtrise des prescriptions antibiotiques, limitation des procédures invasives Conseils hygiéno-diététiques

22 Surveillance des infections au décours de la transplantation rénales Infections nosocomiales Infections opportunistes, Rechutes, réactivations Infections communautaires Transplantation 1 mois 6-12 mois Long cours Influence des traitements prophylactiques Infections nosocomiales - Documentation microbiologique - Surveillance épidémiologique - Dépistages des colonisations?

23 Traitement des colonisations urinaires après transplantation rénale Toute bactériurie asymptomatique doit être confirmée par un deuxième prélèvement avent d être traitée, si elle doit l être En présence d une sonde urétérale JJ, il est recommandé de traiter le patient jusqu au retrait (ou changement) de la sonde JJ, à programmer le plus rapidement possible. Le traitement n est pas débuté en urgence, l antibiothérapie est d emblée adaptée à l antibiogramme En l absence de sonde urétérale, pas de traitement antibiotique, sauf chez la femme enceinte.

24 Traitement des infections urinaires symptomatique après transplantation rénale Toute infection urinaire symptomatique doit être traitée comme une infection urinaire complexe Une documentation microbiologique préalable est indispensable Les traitement «minute» ne sont pas souhaitables Chercher et traiter facteur favorisant si possible Privilégier la prévention des récidives symptomatique Place de la canneberge? Antibiothérapie séquentielle continue

25 Traitement des infections urinaires fébriles Traitement antibiotique urgent Le cas échéant adapté au germe colonisant Sinon: Rocéphine R (ceftriaxone) 1 g IVL par 24 heures Gentalline 5 mg /kg en une seule dose quotidienne Dans tous les cas, l antibiothérapie est confrontée aux données de l antibiogramme Relais oral: fluoroquinolones si possible Durée : 14 jours Si prostatite aigue: 4 semaines Si prostatite chronique: 8 semaines

26 Infections urinaires fébriles récidivantes Diagnostic de localisation de l infection: Imagerie, PSA Recherche facteur favorisant Solutions radicales (chirurgicales) Antibiothérapies séquentielles

27 Conclusion Infections : causes prépondérantes de morbi-mortalité infectieuse Prédominance bactérienne, notamment au cours du 1 er mois (germes hospitaliers), infections préférentiellement urinaires (greffon, prostate, vessie) Documentation microbiologique indispensable Contexte hospitalier Diagnostic différentiel avec les infections opportunistes Rationalisation du traitement

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