Périménopause et contraception. La patiente. Peut-on considérer que la patiente est ménopausée? Définitions 06/07/2016

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1 Périménopause et contraception Femme de 47 ans, aménorrhée depuis plus d un an sous DIU La patiente Elle souhaite le retrait du DIU. Le généraliste refuse le retrait ainsi qu un dosage hormonal demandé par la patiente (travail en laboratoire d analyse médicale). Définitions Peut-on considérer que la patiente est ménopausée? Ménopause : Arrêt définitif des règles Périménopause (climatère) : Période de transition autour de la ménopause. Préménopause : Du trouble des règles jusqu à la ménopause Post-ménopause : Après la ménopause. 1

2 Ménarche Dernières règles S tade b -3a a +1b +1c +2 Â ge de procréer P réménopause P ost-ménopause 0 Terminologie P récoce Pic Tardif P récoce Tardive P récoce Tardive P ériménopause Durée Durée variable Variable 1-3 ans 1 an 1 an 3-6 ans N/A Cycles Variables à régulier Réguliers Changement 1 Variables2 2 cycles «loupés»3 FSH N Variable ± > 25 UI/L ± Stable A MH Inhibine B CFA [4] A ucun S ignes Climatère probable Climatère très probable A trophie Définitions (STRAW) 1 Changement du flux menstruel ou de la longueur 2 Irrégularités de plus de 7 jours par rapport à l habitude 3 Intervalles d aménorrhée de 2 cycles ( 60 jours) 4 Compte folliculaire antral (échographie) Mais rien n est vraiment sûr Les ovaires produisent encore des hormones (estradiol, testo, androstenedione) jusqu à 5 ans après la ménopause clinique (Brodowski J. Gynecol Endocrinol 2012). Harlow SD et al. Fertil Steril 2012 Difficulté à connaitre la fertilité Quel est son risque de grossesse? Il faut trouver une population stable n utilisant aucun moyen de contraception. Chez les Hutterites, le pic de fertilité est entre 18 et 30 ans [1]. La fertilité est toujours présente chez 86 % des patientes à 36 ans, 66 % des patientes à 40 ans et seulement. 13 % des patientes à 45 ans. L âge moyen de la dernière grossesse est de 40,9 ans. Tarlatzis BC. Ann N Y Acad Sci

3 Dernier enfant et ménopause te Velde ER. Hum Reprod Update Naissances vivantes en fonction de l âge Blomberg Jensen M. PLoS One Si on reste prudent 41 ans : la moitié des patientes ne peut plus être enceinte (mais laquelle?) 45 ans : la fertilité spontanée < méthode barrière à 25 ans 47 ans (âge moyen préménopause) : fertilité spontanée < contraception orale à 25 ans Risques en fonction de l âge Sonnenberg FA. Contraception

4 Mais aucun marqueur n est prédictif Ménopause : Y-a-t-il un test? Biologique? Thérapeutique? Ni le bilan biologique ni l échographie pelvienne ne peut assurer la patiente d une ménopause ou de l impossibilité d être à nouveau enceinte [1] [1] U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2013 Pour la ménopause, oui Ménopause Fertilité Ménopause : 3 mois sans règles malgré l administration cyclique d un traitement progestatif... Insuffisance ovarienne prématurée (< 40 ans) sous traitement hormonal : 20 % de récupération de la fonction ovarienne 5-10 % de grossesses spontanées [1] [1] Mendoza N. Maturitas

5 Quels sont les risques contraceptifs? 35 ans L âge vasculaire < 35 ans > 35 ans OMS céphalées < 15 cig/j > 15 cig/j Oestro-prog. (tous) 1* 3 4 Oestroprogestatifs (tous) Hors migraine Mig < 35 ans Mig 35 ans Mig + aura I = 1 C = 2 I = 3 C = 4 4 Progestatifs oraux Implants Progestatifs oraux 1 I = 1 C = 2 I = 1 C = 2 Implants CIU Cuivre CIU Mirena CIU Cuivre CIU Mirena Contraception et tabac * si pas d autre facteur de risque 5

6 L âge et le risque artériel Les contraceptifs + - Risque vasculaire Oestroprogestatifs Syndrome prémenstruel, dysménorrhées, hyperménorrhée Durée d action, contreindications 8 % des femmes de 35 à 44 ans auront une HTA Contre-indication aux oestroprogestatifs même si traitée Microprogestatifs Flux menstruel «Prémenstruel» Neutre DIU Efficacité Flux menstruel Neutre Définitives Efficacité Geste opératoire Neutre Barrières Non hormonal Utilisation Neutre Urgence A la demande Utilisation répétée non recommandée Neutre Dure très longtemps [1] Au final Contraception Durée officielle Durée en pratique TT ans 12 ans Gynefix Non commercialisé en France 9 ans Miréna 5 ans 7 ans TT 380 à partir de 35 ans 10 ans Jusqu à la ménopause Accompagner nos patientes quarantenaires : Entre 40 et 45 ans, il n est pas raisonnable d arrêter la contraception À partir de 45 ans, si la patiente accepte le risque «barrière». À partir de 47 ans, si la patiente accepte le risque «OP». Plus l âge avance, moins l impact de l efficacité contraceptive est fort. Les barrières ont alors leur place. L utilisation prolongée des contraceptifs peut aussi être intéressante dans le contexte d une patiente en préménopause. C est la patiente qui choisit l arrêt de sa contraception. WU JP. Contraception

7 Merci 7

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