Créer? Reprendre? S associer?

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1 Créer? Reprendre? S associer? Patrice MARIE Naguère, l'exercice individuel de la médecine en France était la règle, actuellement plus d'un médecin sur trois exerce dans un cabinet de groupe.

2 À l'heure de l'installation, un médecin a le choix entre plusieurs options : s'associer avec un ou plusieurs confrères ou depuis le 2 août 2005 devenir «collaborateur libéral» ; racheter un cabinet ; créer son propre cabinet (seul ou à plusieurs). La préférence entre l'une ou l'autre de ces options se fait en fonction des circonstances. À l occasion d un remplacement, le jeune médecin peut être amené à succéder ou à s'associer avec le médecin qu il remplace. Il connaît le cabinet, la clientèle : il a une bonne chance de réussite. En revanche, la reprise du jour au lendemain avec une présentation réduite est beaucoup plus aléatoire. Les patients ne sont pas liés avec le nouvel arrivant ; ils connaissent souvent un autre médecin dans leur ville et ne viendront pas forcément voir le petit nouveau. Il existe une troisième solution : créer son cabinet. Pour «visser sa plaque», il faut tenir compte des différents paramètres que nous avons exposés plus haut : facteurs personnels et démographiques et éventuellement des restrictions à l'installation. LA CRÉATION C est la solution, à priori, la plus simple puisque, dans ce cas, l installation ne dépend que du jeune médecin lui-même. Vous partez de zéro avec les charges à payer et l angoisse que personne ne vienne. Encore une fois il faudra prendre garde aux restrictions de l installation et bien choisir son lieu d implantation en fonction de la démographie et de ses goûts personnels. LA REPRISE Reprendre un cabinet est, à première vue, une solution de sécurité. Attention, il n est pas certain que les patients consulteront aveuglément un jeune médecin qui ne les connaît pas et qui a une personnalité bien différente du médecin qu ils consultaient depuis trente ans. La perte estimée peut aller jusqu'à 20 à 30%. Il sera toujours souhaitable de ne pas bouleverser les habitudes des patients ; les changements, inévitables, doivent toujours se faire en douceur. Un remplacement de vacances ou régulier permet de connaître la clientèle et de se faire une idée sur le mode de fonctionnement du cabinet. Au vu de l'activité, le futur installé aura également une idée sur le chiffre d'affaires et sur les possibilités de développement. La présentation à la clientèle est indispensable. L idéal est même d établir un contrat. Ce contrat dit de «présentation à la clientèle» doit définir notamment la durée de cette présentation et les conditions (envoi d'un courrier aux patients ), de même que l'engagement du cédant de ne pas exercer

3 pendant un certain temps dans un certain rayon. Il sera important de pouvoir conserver le numéro de téléphone du cabinet et demander l'apposition d'une plaque informant de la succession, en lieu et place de celle du prédécesseur. Dans un premier temps, les parties signent une promesse de contrat de présentation assortie des réserves d'usage (obtention d'un prêt ou des autorisations nécessaires) en échange d'une somme d'argent (souvent 10%). Secondairement, le contrat est signé. La promesse et le contrat, doivent être enregistrés auprès des services fiscaux et communiqués au Conseil départemental de l'ordre. Ce contrat peut être assorti de la cession des locaux, du mobilier et du matériel. En cas de location, bien prendre garde que le bail soit cessible, et la durée du bail devra être la plus longue possible avec la possibilité de renouvellement. Il convient de penser à renégocier ce bail avec le propriétaire surtout si l'échéance est proche. Les conditions financières Il n'y pas ici de règle mais, il existe des usages. En général, une clientèle «se cède» sur la base de 50 % de la moyenne du chiffre d'affaires des trois dernières années. Si la clientèle est très petite, cette base doit bien sûr être révisée à la baisse. Si le local n est pas cédé, la base de la cession doit diminuer et on peut même conseiller d éviter une telle transaction car l'emplacement du cabinet est l élément déterminant de la fidélisation de la clientèle. En cas de reprise du cabinet d un médecin du secteur 2, il est d'usage, de reconstituer le chiffre d'affaires à l'aide des relevés SNIR et de le ramener au chiffre qu'aurait réalisé un médecin du secteur 1. Un certain nombre de renseignements et de documents sont indispensables. Vous devez demander au cédant : Sa déclaration 2035 des trois dernières années ; Son livre des immobilisations et des amortissements ; Ses relevés SNIR ; Son bail en cours ou un exemplaire du bail à signer, si le cédant est propriétaire du local ; La liste des charges locatives ; Le règlement de copropriété de l'immeuble.

4 L ASSOCIATION Article 91 du Code de déontologie «Toute association ou société entre médecins en vue de l'exercice de la profession doit faire l'objet d'un contrat écrit qui respecte l'indépendance professionnelle de chacun d'eux. Les contrats et avenants doivent être communiqués, conformément aux articles L. 462 et suivants du Code de la Santé publique, au conseil départemental de l'ordre, qui vérifie leur conformité avec les principes du présent code, ainsi que, s'il en existe, avec les clauses essentielles des contrats types établis par le Conseil national.» Article 93 du Code de déontologie «Dans les cabinets regroupant plusieurs praticiens exerçant en commun, quel qu'en soit le statut juridique, l'exercice de la médecine doit rester personnel. Chaque praticien garde son indépendance professionnelle.» Article 94 du Code de déontologie «Dans les associations de médecins ou les cabinets de groupe, tout versement, acceptation ou partage de sommes d'argent entre praticiens est interdit, sauf si les médecins associés pratiquent tous la médecine générale, ou s'ils sont tous spécialistes de la même discipline, et sous réserve des dispositions particulières relatives aux sociétés civiles professionnelles et aux sociétés d'exercice libéral.» Comme dans une reprise lorsqu un jeune médecin s associe avec un autre médecin, ce dernier doit le présenter à la clientèle comme son associé. Le plus ancien s'engage à mettre à sa disposition les éléments nécessaires pour s'intégrer au cabinet. En contrepartie, le jeune médecin verse une indemnité dite «d'intégration». Cette indemnité d'intégration est le plus souvent basée sur 25% du chiffre d'affaires moyen des trois dernières années. Là aussi un remplacement préalable et suffisamment long permet de se rendre compte du potentiel du cabinet, d'évaluer les possibilités d'entente en fonction des caractères de chaque médecin et de développement de sa clientèle. En effet, il convient toujours dans une association de s'assurer que le médecin proposant l association ne cherche pas seulement un confrère pour partager les frais du cabinet. Il est prudent, de prévoir une période d'essai à l'issue de laquelle l'accord sera définitif et l'indemnité d'intégration sera versée. Actuellement, de nombreux médecins ressentent le besoin d'exercer en groupe. Cet exercice permet de partager des frais sans doute trop lourds pour un praticien isolé. Le choix entre les différentes structures dépend du degré de l engagement entre les associés : Simple partage des frais : société de fait, société civile de moyens. Partage plus étendu : Contrat d exercice en commun, Société civile professionnelle.

5 LE COLLABORATEUR LIBERAL Les jeunes médecins qui ont le projet de s installer hésitent souvent à le faire d emblée, et éprouvent le besoin, malgré les différents stages proposés dans le 3e cycle de leurs études (stage chez le praticien et SASPAS), d acquérir une expérience aux côtés d un professionnel déjà installé. Jusqu à la loi du 2 août 2005 instaurant le contrat de collaborateur libéral, ces jeunes médecins ne pouvaient qu effectuer des remplacements. Les études ne préparent que très partiellement, et souvent nullement aux problèmes que rencontre le professionnel indépendant, qu ils soient d ordre fiscal, comptable, informatique ou administratif (sauf à la faculté Paris-sud!). La création d un contrat de collaboration libérale permet donc de «mettre le pied à l étrier» aux jeunes médecins grâce à une formation continue en équipe et à une prise de responsabilité précoce, associées à une mise à disposition de moyens. Ils peuvent ainsi se préparer à une installation ultérieure, sans avoir d emblée à investir lourdement dans l entreprise. Le collaborateur libéral doit être un professionnel à part entière, ayant la pleine responsabilité de ses actes, et inscrit au Tableau de l Ordre des médecins. En effet, le collaborateur libéral ne peut être un étudiant en médecine même titulaire d une licence de remplacement. Il bénéficie de certaines garanties pendant sa collaboration ; garantie de pouvoir, dès qu il le souhaite, commencer à se constituer une clientèle personnelle, garantie que le contrat ne peut pas être rompu du jour au lendemain, garantie aussi que sa rémunération tient bien compte du fait qu il doit assumer les charges propres à un professionnel indépendant (cotisations sociales des indépendants, inscriptions aux ordres, assurances personnelles ). Le collaborateur libéral exerce sa profession en toute indépendance et doit être en mesure de pouvoir compléter sa formation et de se constituer une clientèle personnelle mais il ne peut pas bénéficier du secteur conventionnel du titulaire du cabinet au motif, précisément, que le collaborateur adhère individuellement à la convention. Mais il peut également s affirmer comme le successeur potentiel d un professionnel libéral en fin de carrière, ou intégrer comme associé le cabinet qui l a formé. Le contrat de collaboration libérale est aussi un moyen de répondre aux difficultés qu éprouvent de nombreux professionnels libéraux à trouver un successeur ou un remplaçant. Son utilité est particulièrement importante en milieu rural, où les professionnels libéraux ont souvent des difficultés particulières à trouver des successeurs éventuels. L utilisation du contrat de collaboration libérale peut donc contribuer à un meilleur maillage du territoire et répondre aux objectifs de continuité des services et des soins, tout particulièrement dans les territoires disposant d une faible densité de professionnels libéraux. Le contrat de collaboration libérale doit être établi par écrit dans le respect des règles de la profession. Il doit mentionner, à peine de nullité, sa durée ainsi que les conditions de son éventuel renouvellement, les conditions et les modalités de sa rupture dont un délai de prévenance, enfin les modalités de rémunération du collaborateur libéral. Le collaborateur libéral acquitte les impôts, taxes, charges et cotisations de toute nature afférents à son exercice professionnel et relève du statut social et fiscal du professionnel libéral.

6 LA SOCIETE DE FAIT C est la constatation d'une situation. Les circonstances font que deux médecins se trouvent dans la situation d associés mais ils n ont pas créé de société, il n ont rien signé, rien formalisé officiellement. LA SOCIETÉ CIVILE DE MOYENS (S.C.M.) Cette société permet de mettre en commun certains moyens d exercice attachés à l activité professionnelle des associés. Ces moyens mis en commun font l objet d un accord des associés fondateurs. Il peut s agir du bail des locaux professionnels, de l achat du matériel ou du mobilier, d engager du personnel, de gérer les comptes des associés, etc Chaque associé perçoit ses honoraires, il y a seulement contribution aux frais communs sans partage des recettes ni de clientèle. Plusieurs associés décident de fonder une S.C.M. pour la mise en commun de moyens (local, entretien, matériels, personnels ). Il peut s agir de médecins de spécialités différentes et même d autres professionnels de la santé (chirurgiens dentistes, sages-femmes et professionnels paramédicaux). Chaque associé fait un apport en échange de parts de la société. L ensemble va constituer le capital social de la S.C.M. Les statuts de la S.C.M. Dans un premier temps, il convient de préciser les éléments d identification usuelle d une société : forme, dénomination sociale, objet social, siège, durée, apports et capital social ; puis le régime des cessions et mutation des parts sociales, l admission des nouveaux associés, les retraits et exclusion des associés, ainsi que les règles de fonctionnement : Statut et pouvoirs de la gérance, modalités de prise des décisions collectives, détermination et répartition des charges. Enfin il faudra les déposer au conseil départemental de l ordre de médecins. Le visa du conseil de l ordre obtenu, les statuts de la société sont déposés au greffe du tribunal de commerce, enregistrés aux impôts puis font l objet d une déclaration officielle de constitution dans un journal d annonces légales.

7 Les frais non pris en charge par la S.C.M. Certaines charges ont un caractère strictement personnel et ne peuvent être libellées au nom de la S.C.M. La taxe professionnelle est établie comme pour les S.C.P. au nom de chacun des membres. Les rétrocessions d honoraires que chaque membre peut être amené à payer à son remplaçant. Les rétrocessions prélevées par les cliniques ou hôpitaux sur les actes réalisés par chaque associé. Contrat de crédit-bail pour un matériel personnel. Personnel intérimaire engagé par un seul associé. Assurances responsabilités civiles ou assurances particulières. Frais de voiture Déplacements voyages. Honoraires particuliers. Frais d étude, congrès, représentation. Cotisations sociales personnelles (Allocations familiales, maladie, vieillesse obligatoire). Cotisations sociales optionnelles (dites Madelin). Frais d actes et contentieux de caractère personnel (recouvrement d honoraires). Intérêts pour acquisitions personnelles Impayés. Répartition des charges entre les différents associés La volonté des parties concourt à la règle de répartition. Hormis les charges à caractère personnel ne pouvant être prises par la société, les associés peuvent adopter des critères de répartition suivant un pourcentage fixe, par proratisation suivant les honoraires, par surface d occupation pour loyer et charges locatives voire même exclure la mise en commun de certaines charges. Pierre angulaire du «consensus» débattu et arrêté par les associés, cette ventilation des charges doit revêtir une approche réelle et équitable afin que ne s échappe un sentiment de distorsion. Il s agit d un des paramètres les plus importants dans l élaboration de l association. En tout état de cause, la répartition des charges ne doit pas être figée. Au reflet de l exercice d une profession libérale, tout est évolutif. Il en va de la pérennité de la structure.

8 Les obligations de gestion d une S.C.M. Les obligations fiscales La Loi de Finances rectificative pour 1998 a modifié le régime fiscal des S.C.M. Cette règle permet aux S.C.M., dont tous les membres relèvent de la catégorie des B.N.C., de se limiter à la tenue d une comptabilité de caisse, alors qu elles devaient antérieurement déterminer leur résultat, selon les règles applicables en matière de bénéfices industriels et commerciaux. Elles peuvent, bien entendu, opter pour le régime des créances acquises et des dépenses engagées. Dans l hypothèse où une S.C.M. a des membres relevant de la catégorie des B.I.C. et des B.N.C., elle doit procéder à une double détermination de son résultat imposable. Les obligations comptables Les S.C.M. sont soumises aux obligations comptables prévues par la loi en fonction du régime fiscal sous lequel elles sont placées. Elles doivent être à même de justifier l exactitude des chiffres déclarés et par suite, tenir une comptabilité régulière sincère et appuyée des pièces justificatives. Les obligations juridiques L Assemblée Générale Ordinaire doit être convoquée une fois par an afin d approuver les comptes annuels de la Société. Ces diverses démarches et obligations imposées par la loi, nécessitent des capacités comptables, fiscales ou juridiques de l un ou de plusieurs des associés. L assistance d un professionnel peut être le garant d une comptabilité juste et permet, en outre, la neutralité des opérations. LE CONTRAT D EXERCICE EN COMMUN Lorsque des médecins souhaitent exercer ensemble mais ne désirent pas s'engager dans une structure complexe, ils peuvent signer un contrat d'exercice en commun. Cette organisation permet de limiter les obligations administratives sans toutefois exclure d'autres structures comme la S.C.I. ou la S.C.M. par exemple. Le contrat d'exercice en commun permet uniquement d organiser l'exercice professionnel des médecins associés mais chaque praticien reste indépendant et responsable de ses actes. Ce contrat permet de planifier l exercice professionnel? que ce soit au niveau de la répartition des frais ou de l organisation du travail (gardes, vacances, remplacements )

9 LA SOCIETÉ CIVILE PROFESSIONNELLE (S.C.P.) A travers ses membres, c est elle qui exerce juridiquement la profession médicale. Elle est réservée aux membres d'une même profession libérale et les associés doivent être des personnes physiques. Pour constituer une S.C.P., il faut au minimum deux associés médecins et au maximum huit praticiens de même discipline ou dix de discipline différente. Dans ce cas, le nombre de praticiens de même discipline ne peut excéder huit. L ensemble des recettes encaissées par la société correspond à la masse des honoraires reçus par les associés puis, après paiement des frais, elles sont réparties entre les associés selon les dispositions des statuts. Contrairement à la S.C.M. dont l objet est de gérer les charges de fonctionnement, la S.C.P. est tournée vers le chiffre d affaires. LE FINANCEMENT Indépendamment des établissements bancaires classiques, il existe des organismes financiers directement en rapport avec la profession médicale. La C.A.R.M.F. Caisse autonome de retraite des médecins français 46, rue Saint-Ferdinand PARIS cedex Les jeunes médecins âgés de moins de 45 ans lors de leur première année d'installation, exerçant à titre libéral depuis moins de trois ans et à jour de leurs cotisations peuvent obtenir des prêts exclusivement professionnels. Ces prêts peuvent être attribués pour le financement : De l indemnité de présentation à la clientèle ou de cession de bail. Des biens immobiliers : Achat d'un local à usage professionnel ou mixte, ainsi que les travaux d'aménagement ou d'agencement. Achat d'un parking ou d'un garage pour le véhicule professionnel. Des biens mobiliers, tels que le matériel uniquement professionnel, y compris le matériel informatique et le mobilier médical. Ces prêts, au taux de 4% assurance décès-incapacité non comprise, sont plafonnés à La durée de remboursement est de 5 ans et il sont accordés, soit directement par la C.A.R.M.F., soit par l'intermédiaire d'établissements de crédit «conventionnés» comme :

10 Banque Nationale de Paris ; Banque Nuger ; Caisse Centrale des Banques Populaires ; Caisse Centrale du Crédit Mutuel ; Caisse Nationale du Crédit Agricole ; Crédit Industriel et Commercial ; Crédit du Nord ; Crédit Lyonnais ; Société Générale. Autres établissements de financement Compagnie Médicale de cautionnement mutuel (C.M. 2) 27, boulevard Berthier Paris Médi finances du groupe Médi assurances 20, rue Brunel Paris cedex Interfimo 46, boulevard de Latour Maubourg Paris Crédit Médical de France 27 rue Claude Velefaux Paris Médiforce BNP 9, rue du Plâtre Paris CMV Financement (Compagnie médicale de financement de voitures et matériels) , rue Anatole France BP Levallois-Perret Cedex

11 Références Marie P., Puymoyen B. Le médecin libéral et l organisation de son cabinet. Questions/Réponses Conseils pratiques simples. Editions scientifiques L&C Conseil national de l Ordre des Médecins