Traumatologie de l appareil urinaire

Transcription

1 Traumatologie de l appareil urinaire Dc François Galonnier Service de chirurgie urologique Centre Hospitalier Lyon Sud francois.galonnier@chu-lyon.fr

2 Recommandations EAU tx_eauguidelines/urotrauma.pdf

3 Traumatismes du rein

4 Introduction Fréquence : dans 1 à 5% des traumatismes Organe «urologique» le plus fréquemment atteint Évolution considérable des modalités de prise en charge au cours des 20 dernières années : diminution des indications opératoires! Traumatisme bénin dans 90% des cas!

5 Mécanismes Traumatismes ouverts ou fermés +++ Traumatismes fermés : accidents de la circulation (automobiles, motos) et accidents de sport (ski)

6 Intérêt des airbags : diminution des lésions rénales Air bags frontaux : â 45% Air bags latéraux : â 53%

7 Traumatismes par décélération Choc frontal et chute d un lieu élevé Risque de stade 5 par lésion intimale TDM indispensable qui recherche un «rein muet» Exceptionnel : 0.05 à 0.08% des trauma fermés brutale

8 Quel examen radiologique choisir? TDM abdopelvien + clichés tardifs : examen de référence UROSCANNER

9 Chez qui faut-il faire un bilan radiologique à la recherche d un traumatisme du rein? Hématurie macroscopique Hématurie microscopique avec signes de choc Lésions majeures associées Mécanisme de décélération brutale Traumatismes ouverts (arme blanche) Hématurie microscopique sans signes de choc

10 Que doit-on rechercher sur le TDM après un traumatisme du rein?

11 1. Lésions associées (polytraum) Epanch. PNO Fractures de côtes Fracture apophyse transverse

12 2. Saignement actif sur les clichés précoces? Sans injection Avec injection

13 3. Valeur fonctionnelle des 2 reins Reins atrophiques au cours d une Insuffisance rénale chronique

14 4. Anomalies pré-existantes : exemple d un rein en fer à cheval Rupture voie excrétrice

15 5. Bilan des lésions parenchymateuses rénales : classer le traumatisme!

16 Stade 3 : pas de rupture de la voie excrétrice

17 Stade 4 : rupture de la voie excrétrice Accident de snowboard urinome Intérêt des clichés tardifs sur les TDM corps entier au déchocage

18 Stade 4 :Thrombose de l artère rénale gauche

19 Endoprothèse vasculaire sur une dissection de l artère rénale droite avant après Long et al., Prog Urol, 2004

20 Accident de VTT stade 4 dissection 6 MOIS PLUS TARD Faux anevrisme Atrophie rénale gauche

21 Maintenant la prise en charge

22 Grands principes de la prise en charge Faut-il surveiller, emboliser ou opérer? Problème des lésions viscérales associées faisant poser l indication opératoire

23 Lésions mineures du rein (grade I, II) Attitude conservatrice par surveillance Série de Grenoble sur 50 traumatisme de grade mineur, seulement un a nécessité une embolisation pour hémostase.

24 Lésions intermédiaires (grade III) Attitude conservatrice par surveillance Si déglobulisation : embolisation endovasculaire sélective (en urgence ou le lendemain ) Scanner de contrôle à J5 ou si dégradation hémodynamique

25 Lésions majeures (grades IV et V) Attitude conservatrice par surveillance Traitement des complications du traumatisme Extravasation urinaire Saignement Dévascularisation

26 En résumé Stade 1 à 4 après traumatisme fermé : surveillance (repos au lit) Indication opératoire si : 1. Instabilité hémodynamique résistante au remplissage (Embolisation radiologique?) 2. Lésions viscérales associées 3. Hématome pulsatile identifié lors de la laparotomie 4. Stade 5 (délai?)

27 Le rein cicatrise bien J0 J 45 Accident de ski

28 Cas clinique Homme 69 ans présentant un traumatisme fermé isolé du rein droit stade 3 suite à AVP. On vous appelle à J+4 du traumatisme pour hématurie macroscopique persistante et avis concernant une éventuelle indication d embolisation F Quelle est votre attitude pratique?

29 Réponses 1. Refaire un TDM abdopelvien + clichés tardifs F Augmentation de la taille de l hématome d environ 10% sans blush 2. Cinétique de l Hb F Le patient a perdu 2 points en 5 jours 3. Vérifier la taille de la SAD (au moins CH 20), décailloter (enlever les vieux caillots entretenant l hématurie), lavage vésical

30 Quel suivi? Refaire un TDM entre J+2 et J+4 (Surtout stade 3 à 5, urinome?) TDM si fièvre ou déglobulisation Suivi à 3 mois pour : 1. Examen clinique 2. ECBU 3. TDM 4. Mesure de la TA 5. créatininémie

31 Cas clinique Un homme de 48 ans a présenté il y a 17 jours un traumatisme du rein gauche stade 3. Il est sorti de l hôpital 48h auparavant avec des urines claires. Il vous appelle car il présente une hématurie macroscopique depuis le matin. F A quelle complication devez-vous immédiatement penser? Quelle est votre attitude thérapeutique pratique?

32 Réponses Il faut penser à une FAV posttraumatique Y penser devant la réapparition d une hématurie macroscopique quelques semaines après un traumatisme Traitement : artério pour embolisation

33 Cas clinique Un homme de 32 ans présente un volumineux hématome rétropériotnéal pour un traumatisme du rein stade 3 (J+4). Il est en SAD. Les urines sont toujours hématuriques. On vous appelle car sa TA est à 200/100 mmhg et l on pense que c est l hématome qui en est à l origine. Que pensez-vous de cette affirmation?

34 Réponses Ce patient présentait tout simplement un caillotage de sa vessie avec globe vésical L HTA post-traumatique est exceptionnelle (< 5%) et de survenue généralement plus tardive

35 Complications Hémorragie et hématome péri-rénal Urinome Abcès (Urohématome) urétérohydronéphrose HTA (compresssion extrinsèque du rein par l hématome, thrombose artère rénale ou de ses branches) FAV et pseudoanévrysme

36 Traumatismes de l urèthre

37 Clinique F Urétrorragie F Hématome en aile de papillon sous le scrotum F Globe vésical

38 Que faire en urgence? Drainer la vessie par un cathéter suspubien SAD théoriquement contre indiquée Cystocath parfois difficile à poser du fait de l hématome prévésical F attendre d avoir une vessie pleine (intérêt du furosémide) F aide précieuse de l échographie car la vessie peut être refoulée par l hématome

39 L information est fondamentale! Rupture de l urètre Incontinence urinaire Impuissance Sténose urètrale

40 Urétrocystographie Élément clé du diagnostic Quand? : dés que possible (souvent vers J2 J3) Comment? : par voie rétrograde urétrale ET par voie antégrade par le cystocath (pour apprécier l importance du défect et le caractère partiel ou complet de la rupture)

41

42

43

44 Traitement : réalignement endoscopique de l urètre Quand : dés que possible (avant J 21) Avantages F simplicité F incontinence < 5 % F impuissance : 20 % Inconvénients : sténose (30 à 50 % des cas) F accessible aux dilatations ou aux urétrotomies F intérêt des autodilatations

45

46 Autres traitements Urétrorraphie en urgence en cas de plaie rectale ou du col vésical associée Urétrorraphie tardive (3e mois) : 20 % de sténose, 12 % d impuissance Urétrorraphie prècoce entre J5 et J15 (25 % de sténose, 25 % d impuissance)

47 Les traumatismes de la vessie

48 Cas clinique Garçon de 17 ans AVP : scooter contre VL Fracture des 4 branches ilio et ischiopubiennes Pas de lésions associées

49

50

51

52

53 Rupture sous péritonéale de la vessie F uro-tdm avec clichés tardifs (voire clichés post-mictionnel) F traitée par SAD 15 jours de bon calibre CH 22 (CI : esquille osseuse intravésicale ou hématurie) F Suivi régulier de la SAD qui ne doit pas se boucher! F cystographie de désondage pour vérifier l étanchéité

54 Cas clinique Homme de 43 ans en état d ébriété AVP : choc frontal (VL / VL) Fracture des 4 branches ilio et ischiopubiennes Douleurs abdominales diffuses à la prise en charge Epanchement intrapéritonéal à l échographie

55

56

57 Rupture intrapéritonéale de vessie Rupture du dôme vésical : zone la plus fragile Facteurs de risque : choc frontal et prise d alcool (bière +++) Traitement : F chirurgical F intérêt de la coelioscopie

58

59 En résumé : Rupture de vessie C Intrapéritonéale : traitement chirurgical C Sous-péritonéale : SAD

60 Merci de votre attention