Mémoire de Fin d études

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1 La qualité du réveil En salle de surveillance post-interventionnelle Christelle C Mémoire de Fin d études UE 5.6. S6 Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles Promotion IFSI Saint Jacques les Flamants Directrice de mémoire : Madame Christine B

2 Note aux lecteurs Ce mémoire a été réalisé au cours de la 3 ème année de formation de l Institut de Formation en Soins Infirmiers Saint Jacques. Les opinions exprimées n engagent que son auteur. Il s agit d un travail personnel et il ne peut faire l objet d une publication en tout ou partie sans l accord de son auteur.

3 Je tiens à remercier ma directrice de mémoire, Mme Christine B, pour son accompagnement et sa guidance dans ce travail de recherche et sans qui ce travail n aurait pas pu aboutir. Je remercie toutes les personnes qui ont contribué à l élaboration de ce travail, notamment les formateurs de l IFSI et de l IFAS pour les conseils mais aussi mes amis pour leurs témoignages et leurs relectures. Enfin je remercie ma famille et mon ami pour le soutien et la patience dont ils ont fait preuve.

4 Christelle C Marseille «Le Code de la propriété intellectuelle interdit les copies ou reproductions destinées à une utilisation collective. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite par quelque procédé que se soit, sans le consentement de l'auteur ou de ses ayant cause, est illicite et constitue une contrefaçon, aux termes des articles L et suivants du Code de la propriété intellectuelle.

5 La qualité du réveil En salle de surveillance post-interventionnelle «Et vous voilà à guetter le moment de son réveil» Pierre DE MARIVAUX

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7 Introduction : Depuis que je progresse dans le secteur paramédical, j ai constaté l importance de la dimension relationnelle dans la prise en soin. La relation instaurée par l infirmier(e) 1 à la personne soignée lors du premier réveil en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) est primordiale. L accueil en SSPI est un moment clé de la relation soignant-soigné. Il peut favoriser un rétablissement plus serein. Le réveil est une période qui peut être stressante pour la personne qui vient de se faire opérer. Nous sommes ainsi amenés à adapter notre dialogue et nos explications. Cette relation peut être très variable et elle dépend d une multitude de facteurs environnementaux. J évolue dans le secteur paramédical depuis J ai commencé à travailler en milieu hospitalier en qualité d agent de service hospitalier (ASH). Cet emploi me permettait d être très polyvalente et de pouvoir observer de nombreuses situations. C est ainsi que j ai découvert les unités d hospitalisations et le bloc opératoire. J ai éprouvé un réel intérêt pour cet univers, l envie d en savoir toujours plus sur les diverses pathologies, la prise en soin des patients, les différentes techniques opératoires. Cela m a poussé à passer le concours infirmier Le questionnement sur la prise en soin du patient en SSPI est présent depuis mes premières expériences d ASH. Il n a fait qu évoluer au cours de mes trois années de formation en IFSI. J ai choisi d effectuer mon stage préprofessionnel en SSPI. Cela m a permis d approfondir mes connaissances et mes acquis et d étoffer ce questionnement sur la qualité et l importance du relationnel en SSPI. J ai eu l occasion d observer différents types de réveil, paisibles ou très agités, de brancarder les patients jusqu à leur retour en chambre. J ai pu constater que chaque patient vit le postopératoire différemment du fait que chaque relation est unique. Avant d intégrer l école d infirmière, j étais plus observatrice qu actrice dans la prise en soin de la personne soignée. Je pouvais seulement l écouter sans intervenir. Comment appréhender son anxiété et quelles informations donner? 1 Par infirmier, nous entendons infirmier ou infirmière. 1

8 Aujourd hui, les cours théoriques, l expérience et la dextérité acquise en stage m ont permis de développer un comportement mieux adapté afin de faciliter la prise en soin. Ils ont favorisé un enrichissement personnel et professionnel. Comment faire preuve d empathie afin d instaurer une relation soignant-soigné efficace? Comment développer des attitudes positives et adapter mon discours et mon comportement dans chaque situation? I. Les constats de terrain : Pour mieux approcher mon sujet, j ai établi des constats sur deux situations rencontrées en SSPI, me basant sur une expérience personnelle et celle d une patiente hospitalisée en juillet Elles se sont déroulées dans une clinique privée de Marseille dans le cadre de chirurgie programmée. Constat n 1 : J ai été hospitalisée en décembre Admise la veille, à jeun à minuit, j ai été prémédiquée le lendemain matin quelques heures avant l opération prévue sous anesthésie générale. L accueil en bloc opératoire s est bien passé. Rassurée par l infirmière de salle, je n ai pas connu de période de stress préopératoire. Et j ai le souvenir de mon premier réveil en SSPI. J avais froid Même si je connais ce milieu, il est important de ne pas oublier que la salle de réveil est pour beaucoup de patients un lieu mystérieux et inconnu. Je me suis réveillée sur mon brancard. Et quand j ai ouvert les yeux dans cette grande salle peu lumineuse, il n y avait personne mais j entendais des voix. J ai découvert des dispositifs médicaux que je ne m attendais pas à voir et à ressentir (un drain de redon et un sondage vésical). La douleur a été correctement prise en charge, je n avais pas mal. Mais il me manquait quelque chose : j aurais voulu entendre que tout s était bien passé et que j allais remonter en chambre Constat n 2 : En juillet 2011, madame C. a été hospitalisée en ambulatoire. L opération est prévue le matin sous anesthésie générale. La patiente présente un stress pré-opératoire important. Elle est prémédiquée avant l intervention. Elle se rappelle avoir eu froid au bloc opératoire mais également avoir été rassurée par le brancardier. L infirmière de salle s est présentée et lui a fourni toutes les explications qu elle attendait. 2

9 De la salle de réveil, elle a le souvenir d avoir été accueillie par une IDE qui a prononcé quelques phrases simples : «je suis votre infirmière» «l intervention s est bien passée» «je vais m occuper de vous» «je vais prendre en charge la douleur». Madame C. n a pas eu froid. La douleur qui se réveille est presque immédiatement calmée. Ses périodes de conscience sont courtes. Le fait que l IDE pose la main sur son bras l aide à se réveiller. Elle ne se souvient pas de son transfert en chambre mais elle m affirme que la prise en soin en SSPI a favorisé une sensation de mieux être au retour dans le service. J ai pu recueillir plusieurs témoignages de personnes hospitalisées ayant un souvenir de leur passage en SSPI. Ces constats ne font que relater des situations qui diffèrent. J en viens à me demander pourquoi la prise en soin en SSPI n est pas la même pour tous les patients? Mais surtout comment l information donnée en salle de réveil peut-elle être interprétée? La plupart des patients se souviennent de leur admission en bloc opératoire, mais beaucoup moins de leur prise en soin en SSPI. Ils sont souvent désorientés et confus. L IDE est amené à occuper des fonctions très différentes mais complémentaires : surveillance postopératoire immédiate, prise en charge de la douleur, surveillance de l état de conscience Comment pouvons-nous communiquer avec le patient à ce moment-là? De quelle façon devons-nous l informer sur son état de santé? Où commence réellement la prise en soin? Rassurer et écouter le patient ; établir un dialogue, calmer la douleur sont autant de facteurs qui favorisent un vécu de l hospitalisation plus paisible. Celle-ci est souvent associée à de l anxiété, à un bien être altéré ainsi qu à un déficit en soins personnels et un sentiment d impuissance face à un changement de l état de son corps. Toutes ces réflexions m amènent à me poser une question plus générale : Pourquoi la posture de l infirmier en salle de surveillance post-interventionnelle ne peut-elle être «protocolisée»? 3

10 II. L auto-questionnement : 2.1 L annonce de la chirurgie : Le patient reçoit les informations en masse de la part d un médecin spécialiste de la pathologie. L annonce de la maladie et de la chirurgie vont l atteindre dans son intégrité physique et morale. Nous devons alors permettre au patient de garder ses convictions et ses valeurs en le rendant acteur de son soin. Il est important d adapter notre discours à la pathologie et à l état de santé du patient. Mais que comprend le patient? Qu entend-il? 2.2 Le parcours de soin : Dès lors qu il rentre en hospitalisation, le patient peut être très surpris par la diversité des intervenants médicaux et paramédicaux qui vont se succéder. Notre rôle infirmier d information et d éducation thérapeutique est de faciliter la prise en soin psychologique de la personne soignée, d atténuer la souffrance morale en faisant preuve d empathie et de considération dans le but de créer une relation de confiance solide. Souvent l anxiété prend une grande place au cours de l hospitalisation. Une prémédication s avère alors nécessaire et permet à la personne de se détendre et de partir en intervention chirurgicale dans des conditions optimales. 2.3 La prémédication : Administrée la veille et/ou le matin même, la prémédication permet de diminuer l angoisse et l anxiété, par le biais d anxiolytiques. Elle est quasi-systématique et prescrite selon plusieurs critères : le protocole de l établissement de santé, l état anxiogène du patient lors de la consultation pré-anesthésie, les pratiques de l anesthésiste. Elle a pour objectif de faciliter la prise en soin pré, per et post-opératoire. Cependant, la prémédication seule ne sera pas suffisante pour diminuer l anxiété du patient. Le rôle du soignant est alors primordial par sa capacité à communiquer et sa manière d être. Une attitude paisible, calme et un simple sourire peut parfois aider à atténuer le stress. 2.4 L accueil au bloc opératoire : L accueil est un moment clé de la relation soignant-soigné et un déterminant de l expérience vécue par le patient. Nous allons alors créer une relation thérapeutique. 4

11 Son but est d optimiser les conditions et de rassurer la personne soignée avant l intervention. «L accueil est un soin à part entière. Il permet d assurer la sécurité, de garantir le confort et le respect du patient. Il anticipe la prise en charge du stress per-opératoire» 2. Le contrat de confiance qui lie le patient à l équipe médicale et paramédicale est primordial pour assurer le bon déroulement de l hospitalisation. 2.5 Le transfert en SSPI : Dès que l intervention au bloc opératoire est terminée, le patient est suivi de prêt par l équipe soignante. C est le médecin anesthésiste et/ou l infirmier(e) anesthésiste diplômé(e) d état (IADE) avec l aide d un IDE qui assurent le transfert en SSPI. «Le patient est soumis à une surveillance constante et adaptée à son état. Elle concerne en particulier l oxygénothérapie et la ventilation, la circulation, l état de conscience, la température, les effets résiduels de la sédation» 3. La salle de surveillance post interventionnelle, plus communément appelée salle de réveil, est obligatoire dans les blocs opératoires depuis le décret du 5 décembre Elle doit permettre au patient d être dans des conditions optimales de surveillance et de pouvoir faire face à une éventuelle complication anesthésique ou chirurgicale en postopératoire immédiat. La présence du soignant est donc indispensable au moment du transfert et du réveil. La personne soignée va séjourner en SSPI jusqu à la récupération des fonctions vitales stables. 2.6 Le réveil : Le réveil est différent pour chaque patient. Nous devons prendre en compte son histoire de vie, son âge et son sexe, ses antécédents médicaux, son état psychique : craintes exprimées en préopératoire? Son état psychologique : Est-il en mesure de comprendre? Et son état physiologique : A-t-il mal? Cependant il est important de préciser que les premiers signes de réveil ont lieu en salle d intervention. 2 PARQUET, Virginie. L accueil du patient au bloc opératoire. Revue de l'infirmière, n 172, Juin/juillet Société française d anesthésie-réanimation. Recommandations concernant la surveillance et les soins post anesthésiques Annexe 2 - Décret rendant la SSPI obligatoire. 5

12 Nous surveillons alors la conscience, la réponse ou non aux ordres simples, la reprise spontanée de la respiration qui va permettre l extubation et le transfert en SSPI où le personnel utilise des échelles d évaluation du retour à la conscience. Celles-ci permettent d apprécier l état du patient et de déterminer la sortie de salle de réveil. 2.7 Les scores de sortie : Nous sommes donc amenés à surveiller le patient très souvent en collaboration avec un(e) IADE. Il existe plusieurs protocoles 5 qui aident à juger le niveau de réveil du patient. Ils vont permettre de valider la sortie de SSPI. Ce sont des échelles utilisées pour évaluer notamment le niveau de conscience. Elles se nomment score d Aldrete 6, score de Stewart, score de Kremlin-Bicêtre 7, score de Glasgow 8 Juger l état d une personne en post-opératoire nécessite connaissances et expériences. 2.8 La formation des infirmiers : Dans l ancien programme de formation en soins infirmiers, «le module soins infirmiers aux urgences et en réanimation abordait les soins en SSPI et la prise en charge de personnes sédatées, curarisées et en phase de réveil» 9. Dans le programme de la nouvelle réforme IDE de 2009, il n y a pas d enseignement théorique sur ce sujet. De même qu il n y a pas de formation spécifique pour travailler en SSPI. En effet, aujourd hui il n existe aucune spécialisation. Néanmoins, certains établissements proposent des formations internes en service de réanimation polyvalente. Il existe également des formations externes moyennant un forfait monétaire relativement élevé. Nous savons à présent qu une formation adéquate est nécessaire pour travailler dans de bonnes conditions en salle de réveil. Actuellement, celle-ci est-elle suffisante dans notre rôle propre infirmier? 5 Annexe 3 Scores de sortie de SSPI. 6 Score d Aldrete. Evaluation du degré du réveil anesthésique Disponible sur : 7 CASSANAS, Emmanuel. Le guide de l infirmier en salle de réveil, 2004, pp MASO, Evelyne, PAYEN, Jean-François. Les retards de réveil. Revue OXYMAG, n 91, Novembre/déc REDON, Laurent. Le tutorat ou l intégration de nouveaux IDE en SSPI? Page 25. TIP

13 2.9 Le soin relationnel : Notre disposition à être dans le soin relationnel doit nous permettre de donner du sens et des explications sur ce que l on fait ou pas. Le soignant doit s investir dans la relation avec la personne soignée avec adaptabilité, efficacité et souplesse. Il doit avoir une bonne capacité d observation, d écoute et d analyse pour déceler la moindre incompréhension venant du patient. Notre capacité à être dans le relationnel est propre à chaque situation. Nous prenons en compte certains critères à savoir le vécu du patient mais également ses expériences, ses capacités intellectuelles Le temps passé dans le relationnel est variable d une personne à une autre suivant sa compréhension mais il s adapte également à notre charge de travail La charge de travail : Au bloc opératoire, la charge de travail est un facteur à prendre en considération. En effet, il arrive souvent que le patient y soit emmené alors que l intervention précédente n est pas terminée. Les chirurgiens demandent aux IDE de le «préparer» afin de gagner du temps sur le programme de la journée. Ainsi il se retrouve à attendre alors qu il a déjà accumulé un stress pathogène et qu il se trouve dans «un état de désarroi psychique en face d un danger indéterminé, s accompagnant d un sentiment d insécurité» 10. Cette situation a très souvent un impact sur la qualité du réveil en post-opératoire. Nous devons alors faire preuve d une adaptabilité à toute épreuve. La charge de travail au bloc opératoire se répercute forcément en SSPI. Le patient demande forcément une attention particulière. Comme nous l avons déjà abordé dans le 2.9 «soin relationnel», chaque personne doit bénéficier d une prise en soin alliant patience et tact. Le relationnel est très important mais à cela s ajoute toutes les surveillances des risques de complications post-opératoires, du «réveil de la douleur» et de l agitation que celle-ci peut engendrer. 10 DALSTEIN, Graziella. L expérience du bloc opératoire vécu du patient. RSI, n 41, Juin

14 2.11 La douleur post-opératoire : La prise en charge de la douleur post-opératoire est considérée comme un élément primordial s inscrivant dans une démarche de santé publique. «La qualité de l analgésie postopératoire est directement liée à une meilleure compréhension des besoins exprimés par les patients, associée à une organisation performante des différents acteurs de soins» 11. Les textes de référence sur la prise en soin de la douleur post-opératoire sont les suivants : Recommandations de la société française d anesthésie et de réanimation (SFAR) en 1997 sous l égide de l agence nationale d accréditation et d évaluation de la santé (Anaes) sur les différentes modalités d analgésies post opératoires. Circulaire n du 11/02/1999, programme national de lutte contre la douleur. En SSPI, les soignants sont confrontés à l agitation postopératoire qui se définit comme «un état d hyperactivité psychomotrice quasi permanente, spontanée ou réactionnelle» 12. Elle est souvent due à des complications ventilatoires, une curarisation résiduelle, un globe vésical ou une douleur. Nous sommes amenés à adapter la démarche thérapeutique pour prévenir ces états chez le patient en post-opératoire immédiat. Notre manière de prendre en soin est importante mais n oublions pas que le patient est avant tout un être humain. Il doit comprendre sa pathologie et savoir à son tour se prendre en charge Le patient acteur de son soin : Le patient doit être acteur de son soin. Nous devons l intéresser et l interpeller en adaptant notre attitude, notre position et notre distance. Le choix des mots est très important. «Améliorer ses compétences en relation c est : utiliser les mots de sécurité et de confort ; éviter les négations, préférer des affirmations ; être attentif au contenu des questions» 13. Les cinq sens de la personne soignée sont mobilisés. Le port du masque (qui n est pas obligatoire en SSPI mais utilisé pour le confort du soignant) peut-il être une barrière à la communication? Le toucher peut-il avoir un impact positif sur le patient? 11 COUAILLET, Maryse. PEC de la douleur postopératoire de l'adulte. Revue de l'infirmière, n 136, PLUMEREAU, Christelle, DEBAENE, Bertrand. Troubles du comportement en SSPI. Revue OXYMAG, Novembre/décembre BESSON, Gilles. L accueil en 10 secondes et 4 phrases. Revue Interbloc, n 3, Juillet/sept

15 Une étude menée à l Institut Médical Edith Cavell a permis de mettre en évidence le souhait des patients d être informés avant leur opération. Concernant la salle de réveil, ce sont «les raisons de l installation en SSPI, les types de surveillance, la durée de passage du patient et la gestion de la douleur» 14 qui sont les sujets les plus souvent abordés. Dans les services d hospitalisations, j ai pu constater une question récurrente des patients après leur intervention : «Quelle est la date de sortie prévue?». Je me suis demandé si cet empressement à quitter le milieu hospitalier avait un lien avec leur vécu en bloc opératoire. J ai continué à développer mes recherches et je me suis aperçue qu en fonction de notre implication en tant que soignant, la prise en soin peut être mieux adaptée. Cependant, nous avons parfois des attitudes très différentes pour une même activité de soin. Afin d étayer mon questionnement, j ai sollicité des IDE en activité ou ayant exercé en SSPI. J ai remis un questionnaire 15 de cinq questions à cinq IDE avec des anciennetés allant de 3 mois à 3 ans. Celles-ci sont axées sur le choix professionnel, la détection de la souffrance psychique, les premières phrases du soignant au réveil du patient, la charge de travail et la prise en soin d un réveil violent. Voici la synthèse des réponses obtenues : La SSPI est vue comme un service où le travail en pluridisciplinarité est très présent. Un des objectifs de ce choix professionnel est de ne pas tomber dans la routine. C est le côté technique et l autonomie de l IDE qui sont mis en avant. Ce travail permet une autre approche du patient avec une grande diversité dans les pathologies et les prises en charge. La souffrance psychique est plus difficile à détecter que la douleur physique. Les IDE en SSPI utilisent la communication non-verbale. Ils observent les expressions du visage, les gestes, les mouvements et les attitudes pour la mettre en évidence. Un réveil agité est souvent révélateur d un mal-être. Le patient se confie beaucoup au réveil. Si la période pré-opératoire a été difficile, le réveil le sera aussi. De plus, chaque personne est différente lors de la phase de réveil donc l évaluation est d autant plus difficile. 14 HESPEL, Diane. L information préopératoire du futur opéré. Bulletin d Education du Patient, Volume 17, n 4, Décembre Annexe 5 Les questionnaires de pré-enquête. 9

16 Pour un IDE, la souffrance psychique n est pas flagrante au réveil, il dit : «Nous gérons plus la douleur physique et l agitation». Cependant, il arrive que le patient manifeste son inquiétude avant l intervention. Cette information sera transmise par l IDE de bloc au personnel de la salle de réveil. En général, les premières phrases du soignant envers la personne soignée en SSPI sont : «L intervention est terminée, vous êtes en salle de réveil» «tout s est bien passé» «est-ce que vous avez mal?». Les IDE précisent que leurs paroles sont souvent oubliées dans les secondes qui suivent la prise de conscience du patient. Parfois, la charge de travail semble modifier le discours et le ton de la voix. L essentiel est de rassurer le patient et de lui donner des repères spatiaux-temporaux. Plus il y a de travail, plus la prise en soin est difficile. En SSPI, le soin doit être rapide dès le réveil pour optimiser la prise en soin. La charge de travail peut également influer sur le comportement du soignant qui ne peut pas prendre de temps nécessaire à rassurer le patient. La gestion du temps est donc très importante. Un manque de ponctualité du chirurgien ou des équipes soignantes va se répercuter sur l état psychologique du patient. Il y a une diminution des effets de prémédication et une augmentation du stress. Les retards d entrée en salle d intervention ont un effet indéniable sur la gestion des patients en SSPI. La mise en place de l action en réponse à un réveil mouvementé dépend du degré d agitation. «Les conditions dans lesquelles le patient a été endormi influent également sur le réveil : induction dans le bruit, personne stressée sont des raisons possibles d un réveil agité». Certaines IDE affirment que la discussion ne permet pas de calmer le patient et d autres qu il faut simplement parler calmement pour apaiser la personne. Cependant, quatre IDE sur cinq mettent en évidence qu il est essentiel d utiliser les protocoles médicamenteux et/ou de prévenir l anesthésiste qui prescrira un traitement pour tranquilliser le patient. Tout cela dans le but d un maintien et d une mise en sécurité de ce dernier. La synthèse de mon questionnaire a confirmé mon raisonnement. Cela m a permis de cibler ma question de recherche définitive : En quoi la qualité du réveil dépend-t-elle de la posture du soignant dans sa relation à la personne soignée en salle de réveil? 10

17 Afin de répondre à cette problématique, j ai choisi de développer les concepts suivants : - La posture professionnelle ; - La relation soignant-soigné ; - La qualité du soin ; - Le réveil ; - La souffrance et la douleur. III. Les concepts : 3.1 La posture professionnelle : Le mot posture signifie «position du corps, attitude». Nous retrouvons la notion de posture professionnelle dans la nouvelle réforme infirmière avec l arrêté du 31 juillet , dans l unité d enseignement 5 : Intégration des savoirs et posture professionnelle infirmière. Cette unité est composée de cinq sous-unités : «L accompagnement de la personne dans la réalisation de ses soins quotidiens ; l évaluation d une situation clinique ; la communication et la conduite de projet ; les soins éducatifs et la formation des professionnels et des stagiaires ; la mise en œuvre des thérapeutiques et la coordination des soins ; l analyse de la qualité et le traitement des données scientifiques et professionnelles» 17. Comme son nom l indique, la posture professionnelle regroupe les savoirs professionnels (connaissances, concepts, valeurs, expériences ), les pratiques professionnelles (comportements, rôles ) et la posture (attitude, opinions ). Pour la définir autrement, la posture professionnelle est l acquisition de nombreuses valeurs, associant savoir, savoir être et savoir faire. Le soignant est dans un processus d évolution constant et ininterrompu qui lui permet de se construire et de progresser dans sa relation avec la personne soignée. 16 Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'etat d'infirmier. Version consolidée au 9 août Disponible sur :

18 3.2 La relation soignant-soigné : La relation se définit comme «une rencontre entre deux personnes au moins, c'est-à-dire deux caractères, deux psychologies particulières et deux histoires» 18. Dans le cas de figure qui nous intéresse ici, le soignant est l IDE et la personne soignée est nommée patient ou malade. Le soignant est celui qui tente de guérir ou de soulager des souffrances physiques ou psychologiques en étant dans une relation d aide. La relation nécessite donc trois attitudes: «Un engagement personnel de l IDE, une objectivité et un minimum de disponibilité, le malade étant accepté sans jugement de valeur. La relation soignante a pour but l aide et le soutien de la personne soignée jusqu à son retour vers l autonomie. Elle permet d identifier les demandes de la personne et d analyser les interactions» 19. Elle peut être verbale ou non verbale. Elle ne peut pas se limiter à un acte ou à un geste technique. La relation est également une présence, une aide et une humanité. Afin d assurer une prise en soin optimale et d établir une relation de confiance avec le patient, le soignant doit respecter sa volonté et s adapter à son état psychique et physiologique. Il doit aussi être capable d analyser toute situation de santé afin d assurer une qualité du soin pratiqué, que ce soit de son rôle propre ou en collaboration avec l ensemble du personnel médical et paramédical. 3.3 La qualité du soin : Le soin se définit comme «un acte par lequel on veille au bien être de quelqu un» 20. Soigner signifie réaliser des actes courants pour le bien être et la vie de chacun en apportant une réponse satisfaisante aux besoins. Les soins infirmiers ont pour objectif de rétablir la santé (visée curative), de réaliser des soins de nursing, de prévenir la maladie (visée préventive) et d éduquer les patients (visée éducative). C est une prise en charge de la personne soignée dans sa globalité. 18 MANOUKIAN, Alexandre, MASSEBOEUF Anne. Soigner et accompagner- La relation soignant-soigné. France : Lamarre Page POTIER, Marguerite. Dictionnaire encyclopédique des soins infirmiers. France : Lamarre Dictionnaire le Petit Larousse grand format. France : Larousse

19 La qualité des soins se définit donc comme «la capacité des services de santé, destinés aux individus et aux populations, permettant d augmenter la probabilité d atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment» 21. Elle est étroitement liée à une bonne connaissance générale du patient et de sa pathologie, mais également à la maîtrise du geste technique. En SSPI, la prise en soin débute dès l admission du patient. Elle nécessite d une part une bonne connaissance de l organisation et du matériel spécifique à ce service, d autre part des acquis théoriques sur les pathologies, les procédés opératoires, les traitements médicamenteux ainsi que les différentes techniques et produits d anesthésie. L adaptation est le maitre mot car même si certains actes sont régis par des protocoles, le réveil est spécifique à chaque patient. 3.4 Le réveil : Dans le langage courant, le réveil est définit comme le passage du sommeil à l état de veille. En anesthésie, il est le résultat de l élimination partielle ou totale des agents anesthésiques administrés. «Le réveil post-anesthésique peut être divisé en trois stades : immédiat, intermédiaire et complet. Le réveil immédiat sous-entend la récupération de la conscience et des réflexes vitaux. Il est évalué par le score d Aldrete et il vise la sortie de la SSPI» 22. Selon l intervention et le type d anesthésiques utilisés, le réveil est vécu différemment. Il faut mettre en évidence qu une anesthésie est très souvent associée à une analgésie en peropératoire qui permet d atténuer voir d éliminer la douleur en post-opératoire immédiat. 3.5 La douleur physique et la souffrance psychique : Les mots «douleur» et «souffrance» peuvent prêter à confusion : ils peuvent être synonymes et interchangeables mais parfois ils sont aussi utilisés en opposition l'un à l'autre. Par exemple, la souffrance psychique peut générer de la douleur physique. Ou bien, la douleur est physique, la souffrance est mentale. 21 OR, Zeynep, COM-RUELLE, Laure. La qualité des soins en France : comment la mesurer pour l améliorer? Institut de recherche en documentation et en économie de la santé. Document de travail Page Soins-Infirmiers.com. Le réveil post-anesthésique. Consultation du Disponible sur : 13

20 La souffrance est dite physique ou mentale, selon qu'elle se rattache principalement à un processus somatique ou psychique dans un organisme. La douleur, la nausée, la détresse respiratoire sont des exemples de souffrance physique. Ces signes sont très présents en SSPI. Dans la douleur physique, il existe une lésion anatomique. Dans la «douleur» morale, la lésion est au niveau mental, au niveau de l équilibre psychique du patient qui est endommagé par des perturbations endogènes ou exogènes. Le patient qui a connu un stress pré-opératoire important est plus difficile à «calmer» et à rassurer car à la douleur physique s ajoute une souffrance psychologique. Dans le langage courant, nous disons «un esprit sain dans un corps sain» 23. Cependant il est évident qu une déchéance physique est ressentie lors d une hospitalisation programmée. Le plus souvent, la personne soignée assiste impuissante à l altération de son état de santé. L écoute et le soutien sont fondamentaux. La posture du soignant s adapte donc aux besoins du patient, ce qui fait l unicité de chaque relation. Il construit son identité professionnelle en assimilant connaissances et expériences. IV. Prendre en soin en post-opératoire immédiat : Après avoir développé les concepts relatifs au questionnement suivant : En quoi la qualité du réveil dépend-t-elle de la posture du soignant dans sa relation à la personne soignée en salle de réveil? Il me semble nécessaire de développer les points suivants : - Quelles sont les origines, la législation de la salle de réveil et les modalités de surveillance? - Pourquoi la prise en soin du patient dépend-t-elle du type d anesthésie? - Comment mener à bien l accueil, la surveillance et la sortie de SSPI? Quels sont les savoirs spécifiques de l IDE sur le matériel, l organisation et le fonctionnement du service? - De quelle manière les protocoles visant à prévenir la douleur et les moyens de l évaluer et d y remédier sont-ils utilisés? - Quels sont les types de complications possibles en postopératoire à surveiller? - Quel est le rôle de l IDE en SSPI? 23 JUVENAL, poète satirique latin, environ après JC. Mens sana in corpore sano. 10 ème satire,

21 4.1 La législation en salle de réveil : L historique : En France, le 30 avril 1974, le ministre de la santé publique et de la sécurité sociale annonce la nécessité de rassembler les patients ayant subi une anesthésie dans «un local spécial équipé d un poste d eau, d une paillasse, des fluides, d appareillages et de prises de courant nécessaires à la surveillance de l opéré et aux gestes de sauvegarde» 24. La surveillance post-interventionnelle débute auprès de patients ayant subi un acte effectué sous anesthésie générale, locorégionale et/ou une sédation. Ils restent en SSPI jusqu à la récupération de fonctions vitales stables. Le réveil fait partie intégrante de l anesthésie. C est une période à risque élevé de complications. Elle requiert une qualité optimale de prise en soin des patients. Des enquêtes menées révèlent que la moitié des accidents en relation avec l anesthésie surviennent dans les quelques heures qui la suivent. La nécessité de créer des salles de réveil est rappelée dans la circulaire du 23 mars En 1985 sont définis des points essentiels au bon fonctionnement de la SSPI : il faut «au moins un IADE aidé si nécessaire par des infirmières, dont le nombre doit varier en fonction de l activité chirurgicale» 26. Le référentiel de recommandations sur les soins post-anesthésiques en 1990 aborde l organisation de la sécurité anesthésique et définit les modalités de surveillance des patients, le personnel soignant, la structure et les équipements. «En salle de réveil, le patient est soumis à une surveillance constante et adaptée à son état. Elle concerne en particulier l oxygénothérapie et la ventilation, la circulation, l état de conscience, la température, les effets résiduels de l anesthésie L état neurologique est surveillé et noté régulièrement» Circulaire n 394 du 30 avril 1974 relative à la sécurité des malades anesthésiés. Bulletin officiel du ministère chargé de la santé n 74/20, texte n Circulaire n 340 du 23 mars 1982 complétant la circulaire du 30 avril 1974 relative à la sécurité des malades anesthésiés. Bulletin officiel du ministère chargé de la santé n 82/15, texte n Circulaire n 3A/431/4B du 27 juin 1985 relative à la sécurité des malades anesthésiés. Bulletin officiel du ministère de la santé n 85/ SFAR. Recommandations sur les soins post-anesthésiques. Septembre 1990, 2 ème édition

22 En 1993, le Haut Comité de la santé publique (HCSP) met en évidence un problème récurrent qui stipule que «l évolution accomplie depuis 1982 est insuffisante puisque près d un patient sur deux ne bénéficie pas encore d une surveillance infirmière dans une salle de réveil» 28. C est suite à ce rapport que va naître le Décret du 5 décembre 1994 qui renforce et précise les recommandations de la Société Française d Anesthésie et de Réanimation (SFAR). Ce décret du 5 décembre 1994 du Code de la santé publique et de la sécurité sociale (articles D à D ) va rendre obligatoire la création de salles de réveil au sein des établissements de santé dans un délai de trois ans 29. Dès la parution du texte, certaines mesures sont appliquées comme la consultation pré-anesthésique, la programmation des interventions et la surveillance continue post-interventionnelle Les modalités de surveillance : Les modalités de surveillance de la SSPI sont précisées dans l article D : «La surveillance continue post-interventionnelle a pour objet de contrôler les effets résiduels et l élimination des anesthésiants, et de faire face aux complications éventuelles». Les transmissions orales et écrites sont effectuées par le personnel du bloc pour celui de la SSPI qui les transcrit puis les adresse au service d hospitalisation. Tous ces documents doivent être classés dans le dossier de soin du patient (article D ). L article D , sur les équipements de la SSPI, mentionne que «toute nouvelle salle doit comporter une capacité minimale de 4 postes». A chaque poste doivent se trouver les équipements suivants : des fluides médicaux et le vide, des scopes avec alarme, une surveillance automatique de la pression artérielle, un oxymètre de pouls et des moyens nécessaires pour réguler la température corporelle. «Tout patient doit pouvoir bénéficier d une surveillance par moniteur ECG et oxymètre de pouls si son état le requiert» HCSP. Rapport sur la sécurité anesthésique. Novembre France : Ecole nationale de la santé publique. 29 Décret du 5 décembre 1994 rendant la SSPI obligatoire. N 284 du 8 décembre SFAR. Recommandations sur les soins post-anesthésiques. Septembre 1990, 2 ème édition

23 La SSPI doit être obligatoirement équipée d un dispositif d alerte (si urgence), de dispositifs d assistance ventilatoire, d un défibrillateur, d un moniteur de curarisation et d un chariot d urgence avec tout le matériel de réanimation. La salle de réveil est sous la responsabilité d un médecin anesthésiste-réanimateur qui dirige la surveillance et prescrit les analgésies post-opératoires en collaboration avec le personnel paramédical. La SSPI est composée d au moins un IDE formé pour une gestion de maximum cinq postes et de deux à partir de six postes occupés, néanmoins la présence d un IADE est fortement recommandée (article D712-49). «La sortie du patient de la SSPI ne peut être décidée que par le médecin anesthésiste-réanimateur, après un examen de l état de conscience et des fonctions vitales de l opéré» 31. Nous parlons alors de gestion de la qualité et des risques. Chaque établissement de santé a le devoir d appliquer ces différents textes, en tenant compte de son activité, permettant d établir des garanties et la sécurité dans la prise en soin anesthésique de la personne soignée. 4.2 Les types d anesthésie : L anesthésie est définie comme l ensemble des techniques qui permettent la réalisation d un acte chirurgical, obstétrical, médical ou diagnostic en protégeant le patient dans le maintien et le respect de ses fonctions vitales. Il y a trois catégories d anesthésie : générale, locorégionale / locale et la sédation. C est lors de la consultation pré-anesthésique que le choix de la technique sera envisagé en fonction de l acte prévu et des antécédents de la personne soignée. C est le médecin anesthésiste qui pratique l anesthésie. Les anesthésies générales (AG) et locorégionales (ALR) sont réalisées en conformité avec le Décret du 5 Décembre 1994 et l Arrêté du 3 Octobre Les anesthésies locales (AL) ne font pas l objet de textes spécifiques. Les accidents dus à l anesthésie sont en baisse grâce à l application de la réglementation et à l utilisation de matériels et de médicaments plus sûrs. Quelque soit la technique choisie, le consentement du patient est obligatoire. 31 Conseil national de l Ordre des médecins. Recommandations concernant les relations entre anesthésistes, chirurgiens et autres professionnels de santé. Décembre

24 4.2.1 L anesthésie générale : C est une injection ou une inhalation de produits anesthésiques dont l objectif est de créer un sommeil artificiel qui sera associé à une analgésie et à une curarisation si nécessaire. L AG requiert très souvent l association d hypnotiques (intraveineux ou inhalés), d analgésiques (morphiniques) et de myorelaxants (curares). Elle nécessite le contrôle des voies aériennes par intubation trachéale ou masque laryngé et le plus souvent une ventilation mécanique. Il existe donc quatre grandes catégories de drogues anesthésiques : les anesthésiques intraveineux (IV), les morphiniques, les halogénés et les curares. C est le propofol (Diprivan ), appartenant à la famille des non-barbituriques, qui est l anesthésique intraveineux le plus utilisé pour ses qualités d induction et de réveil. Quant au choix du morphinique, il se fera en fonction de l intervention et de sa durée, du type d anesthésie et du patient. C est le fentanyl (Fentanyl ) qui est le plus utilisé en anesthésie car il a une puissance analgésique cent fois supérieure à celle de la morphine. Il induit une bonne stabilité hémodynamique. L activité des curares peut être surveillée par monitorage continu afin de déterminer le moment de l intubation et de l extubation. Ils permettent un relâchement musculaire. Les curares sont les agents anesthésiques responsables le plus souvent de réactions allergiques. L AG se compose de trois étapes : - L induction (ou l endormissement) est réalisée par voie IV ou par inhalation. Elle implique un contrôle des voies aériennes du patient. L induction au masque, utilisée pour l anesthésie pédiatrique, se fera par le biais d anesthésiques volatils : les halogénés. Ils sont souvent utilisés pour l entretien. - L entretien est pratiqué en utilisant des agents gazeux et/ou des agents injectés par voie IV. - Le réveil correspond à la récupération progressive des différentes fonctions, de façon plus ou moins rapide en fonction de l intervention chirurgicale, des médicaments utilisés et de leur pharmacocinétique. Cette phase va permettre le transfert du patient en SSPI pour une surveillance des risques de complications postopératoires et post-anesthésiques. 18

25 4.2.2 Les anesthésies locales et locorégionales : Il existe principalement trois techniques d AL : la topique, l anesthésie par infiltration, l ALR. L anesthésie topique (ou de surface) consiste à bloquer les terminaisons nerveuses sensitives. Elle s applique sur la peau et les muqueuses et montre de nombreux avantages comme une diminution de la douleur liée à l aiguille. L anesthésie par infiltration consiste à introduire l AL dans le tissu sous-cutané et les plans plus profonds sur une surface définie. Si la surface opératoire est étendue, l anesthésiste préfèrera une technique ALR plutôt qu une AL par infiltration afin de limiter la toxicité. L ALR est une injection d AL par voie périphérique (blocs des membres inférieurs ou supérieurs), par voie centrale (péridurale, rachianesthésie). C est une abolition transitoire de la conduction nerveuse qui va cibler la partie du corps concernée, tout en préservant l état de conscience de la personne soignée. Elle procure une meilleure analgésie et une confusion postopératoire moins importante. L ALR est parfaitement adaptée aux patients insuffisants respiratoires, aux patients ayant l estomac plein et à la chirurgie ambulatoire. Il existe différents types d anesthésiques locaux de durée d action plus ou moins longue dont l effet est intéressant en post-opératoire. Par exemple, en chirurgie orthopédique, la réalisation d un bloc périphérique permet au patient de passer la première nuit qui suit l intervention sans douleur La sédation : Une sédation est la suppression de ce qu il y a d excessif dans les réactions d un organisme vivant. C est une anesthésie IV sous forme d apaisement par des sédatifs anxiolytiques, avec la conservation des fonctions respiratoires. Elle permet de réduire l anxiété en induisant un état de relaxation intense. Le patient est conscient et capable de répondre aux instructions du chirurgien. En général, il n'a qu un souvenir très vague de l intervention et de sa durée. 19

26 4.3 La prise en soin en salle de réveil : Le temps de passage en SSPI est variable d un patient à un autre. Il est lié à de nombreux facteurs comme le type d anesthésie, le type d intervention et l état de la personne soignée. Le réveil est la période qui s étend de la fin de l intervention à l évaluation du retour à une autonomie complète des fonctions respiratoire, circulatoire et d une activité motrice ainsi que le retour à la conscience (le patient doit pouvoir se situer dans le temps et dans l espace). C est au cours de cette période que le risque de complications est le plus présent. Le soignant doit s assurer que le patient récupère des fonctions vitales et un état de conscience stables. C est un travail rigoureux. L IDE doit avoir une bonne connaissance des risques liés aux interventions afin d assurer une surveillance efficace et adaptée à sa pathologie L accueil et la surveillance : Lors du transfert de la salle d intervention à la SSPI, le patient doit être accompagné d une personne qualifiée pour le surveiller de manière continue. À l arrivée en SSPI, il est pris en charge par l IDE qui l inscrit sur le registre comprenant les horaires, le type d anesthésie et l acte chirurgical. Le soignant reçoit les transmissions du médecin anesthésiste, de l IADE ou de l IDE du bloc opératoire (renseignements nécessaires et complémentaires pour compléter la feuille d anesthésie.) Ensuite le monitorage standard est mis en place. La surveillance concerne plus particulièrement les constantes vitales, l état de conscience, la ventilation, la douleur, la température, les nausées, la surveillance locale de la zone opérée et la coloration cutanée, la vascularisation et la glycémie (si besoin, pour un patient diabétique). Toutes ces données sont notées sur la feuille de surveillance. Elle comporte également l évaluation des critères de réveil. Elle reflète le suivi et l évolution de l état du patient. Enfin, les prescriptions médicales post-opératoires sont mises en place avec l oxygénation complémentaire, une éventuelle antagonisation, l extubation (cet acte ne fait pas partie du décret infirmier du 29 juillet 2004), un bilan sanguin et/ou un examen radiographique. 20

27 Après une anesthésie générale, la période du réveil est une phase pendant laquelle les drogues utilisées disparaissent. Des effets résiduels peuvent se manifester. Il est important que l IDE les détecte afin de maintenir une ventilation contrôlée, une normothermie et une stabilité hémodynamique. Il doit être capable de régler le monitorage pour une surveillance cardiovasculaire et de détecter toute modification sensible afin d alerter le médecin anesthésiste. Il doit avoir de très bonnes connaissances en pharmacologie (posologie des antalgiques, indications et contreindications, voies d administration, utilisation de PCA Patient Control Analgesia ) Le matériel : Le matériel de surveillance doit avoir été vérifié à l aide d une check-list 32 avant l arrivée des patients. L IDE a un rôle de matériovigilance important. «La salle de surveillance postinterventionnelle est dotée de dispositifs médicaux pour chaque poste installé» 33. Il doit vérifier la présence et le bon fonctionnement d une aspiration, d une source d oxygène, d un monitorage minimal (tension artérielle PNI, saturation en oxygène, électrocardiogramme) et éventuellement spécifique (moniteur de curarisation, capnographie), ainsi que le bon fonctionnement des alarmes et de leur paramétrage Pour l ensemble de la salle de réveil, il doit y avoir plusieurs respirateurs fonctionnels, un défibrillateur fonctionnel, un électrocardiographe, un chariot d urgence avec le matériel nécessaire à la réintubation, les sondes d intubation, les drogues de secours, la présence et la conformité du stock d urgence, les solutés de remplissages, les antalgiques et les antidotes Les critères de sortie : L IDE est formé à détecter tout signe de complications par le biais d une surveillance attentive. Il va devoir juger du degré de réveil anesthésique en fonction de quatre principaux facteurs : l élimination des drogues, le type d intervention, la durée et l état général du patient. 32 Décret du 5 décembre Check-list d ouverture de SSPI. 33 Décret du 5 décembre 1994, article D

28 La durée du séjour en SSPI dépend de l appréciation du degré de réveil. Il y a une durée minimale de 30 minutes pour les anesthésies générales mais pas de durée maximale. Elle va dépendre du type d anesthésie, du type d opération et de l évolution du patient. Dans tous les cas, la sortie est décidée, assumée et contresignée par l anesthésiste, si le patient a récupéré ses réflexes, si le risque de survenue de complications est quasi nul et quand la douleur et les éventuelles nausées sont traitées. Les critères doivent être fiables et des tests sont proposés pour évaluer le degré de récupération des fonctions vitales. Le score d Aldrete 34, dont les principaux critères sont l activité, la respiration, la circulation, l état de conscience et la coloration cutanée, est l échelle d évaluation la plus utilisée pour valider la sortie de la SSPI. Cette dernière reste une décision médicale. La sortie peut alors être qualifiée «d acte chirurgical dépendant et de score dépendant» 35. Le patient peut quitter le service quand ses fonctions vitales sont stables, que tout risque de complications est écarté et que la douleur a été calmée. 4.4 Prévenir et évaluer la souffrance : La prise en compte de la dimension douloureuse et du soulagement de la souffrance est au centre des préoccupations dans chaque établissement de soins par le biais de la Charte du malade hospitalisé 36. Afin de maintenir nos compétences en la matière, il est important de nous informer et de nous former La douleur : La prise en soin de la douleur est un domaine important en soins infirmiers. «Les soins infirmiers ont pour objet de prévenir et évaluer la souffrance et la détresse des personnes et de participer à leur soulagement» Annexe 3 - Evaluation de l état clinique du patient validant la sortie de SSPI. 35 Classeur des étudiants en SSPI Clinique Chantecler. 36 Annexe 6 - Charte de la personne hospitalisée. Circulaire du 6 mai Décret du 11 février n relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier. 22

29 L association internationale de l'étude de la douleur (1979) la définit comme «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage». La notion de douleur ne peut pas être réduite seulement aux causes lésionnelles. Il y a de multiples composantes (cognitive, comportementale, socio-économique, ) L évaluation de la douleur : Nous sommes quotidiennement confrontés à des patients dont nous devons évaluer l intensité de la douleur. La quantifier est l étape indispensable d une prise en soin efficace. En SSPI, l évaluation de la douleur est principalement axée sur l examen clinique et l appréciation du comportement. Il est important de connaitre le type, le mécanisme générateur et l intensité de la douleur. Lors du réveil post-anesthésique, nous utilisons des échelles pour l évaluer : Auto-évaluation (échelle verbale simple EVS, échelle numérique EN, échelle visuelle analogique EVA ) ou Hétéro-évaluation (observation du patient par le soignant). Cette dernière est une échelle comportementale qui permet d observer les comportements douloureux 38. Voici quelques échelles d hétéro-évaluation qui permettent de mettre en évidence la présence de douleur chez l enfant ou la personne non-communicante : l échelle d Amiel-Tison 39, l échelle CHEOPS 40, la grille DEGR 41. Nous devons également prendre en compte le risque de syndrome dépressif et l anxiété car ces facteurs aggravent et renforcent la symptomatologie douloureuse. L anxiété est définie dans le Carpénito L. en 1990 comme «un état de l individu qui éprouve une sensation de malaise (appréhension) et une activation du système nerveux autonome en réaction à une menace vague, non spécifique». 38 DEYMIER, Valérie, WROBEL Jacques (sous la coordination de). L infirmière et la douleur. Manifestations comportementales de douleurs provoquées. 5 ème édition. France : Aubin CASSANAS, Emmanuel. Le guide de l infirmier en salle de réveil. France: Lamarre Pages Echelle CHEOPS = Children s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale. 41 Annexe 4 - Grille DEGR = Douleur Enfant Gustave Roussy - Classeur des étudiants en SSPI. Clinique Chantecler. Consultation du 21 avril au 06 mai

30 4.4.3 La douleur post-opératoire : La douleur post-opératoire est la principale raison d appréhension du patient après une intervention chirurgicale. De nombreux facteurs vont l influencer : - L état psychologique préopératoire et son état physiologique ; - La qualité de la préparation psychique (informations) et pharmacologique (prémédication) ; - Le type d incision et la durée de l intervention ; - Le type d anesthésie et le protocole d analgésie per opératoire ; - La qualité des soins post-opératoires. Tout cela peut laisser des traces sur le psychisme et le comportement de la personne soignée ; entraînant parfois un état d agitation et d agressivité au moment du réveil en salle de réveil. La douleur peut être prévenue par des explications précises ainsi que des informations détaillées et adaptées à la pathologie. Des protocoles sont mis en place dans le but de la traiter ou de la prévenir dans les plus brefs délais et dans les meilleures conditions de sécurité. L objectif est de soulager le patient et d éviter les complications post-opératoires qui peuvent être majorées par la douleur. Selon l article L du Code de la Santé Publique : «Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée» Les moyens physiques et psychologiques : Le choix de la technique est évalué pour chaque patient. L effet antalgique est immédiat, limité dans le temps et peut être répété. En effet, les stimulations thermiques trouvent leur place dans la prise en soin en SSPI. Elles sont associées à des thérapeutiques antalgiques. Le «froid», au moyen de compresses froides, de vessie de glace, de spray réfrigérant, a un effet physiologique sur la circulation locale et induit une hypoalgésie. Cependant, le temps d application est limité et certaines précautions sont à prendre selon la pathologie (troubles sensitifs, troubles circulatoires). 24

31 Le «chaud» permet une augmentation de la circulation locale aux moyens de couvertures chauffantes, coussins, lampes chauffantes. Il entraine une augmentation de la température cutanée, une augmentation de la détente musculaire et une baisse de la douleur. Cette technique est contre-indiquée dans le cas de saignements ou d œdèmes. Les techniques comportementales ont une place importante dans la prise en soin de la souffrance psychique du patient. Nous devons l aider à éliminer les discordances cognitives qui sont factrices de comportements mal adaptés. De part son unicité, il faut prendre en considération sa personnalité. Dès l hospitalisation la personne soignée doit faire face à son appréhension et nous confier son intégrité physique. Grâce au travail d une équipe pluridisciplinaire, les symptômes somatiques sont connus. La prise en soin psychologique, dont fait partie l anxiété, est à traiter. Nous pouvons associer la souffrance morale a une atteinte de l image que la personne se fait de son propre corps. La prise en soin de la douleur physique et de la souffrance psychique dépend essentiellement de la volonté de chaque soignant. Des moyens reposant sur le respect des protocoles 42 élaborés par les équipes médicales permettent une prise en charge efficace. 4.5 Le risque de complications post-opératoires : Les études épidémiologiques ont montré que les complications opératoires ont une incidence plus élevée en phase de réveil qu en salle d intervention. Ce sont majoritairement des accidents d origine cardiaque ou respiratoire. Ces complications concernent également tout type d anesthésie. La prise en soin d un patient en SSPI est immédiate. Elle dépend directement du bilan de sortie de salle d intervention. Elle porte sur une surveillance des paramètres cliniques et paracliniques (état de conscience, ventilation et circulation). 42 Circulaire n du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aigüe par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales. 25

32 Par exemple, une des complications post-anesthésiques est l état de choc. Celui-ci correspond à une inadéquation entre les besoins et les apports en oxygène des différents tissus de l organisme. Il s agit d une hypoperfusion cellulaire. Nous devons donc connaitre la conduite à tenir. Le patient devra être mis dans une position adaptée. L oxygénothérapie à fort débit doit être rapidement administrée, suivie par la pose d un cathéter et d un glucosé à 5%. Les examens cliniques et paracliniques sont ensuite pratiqués pour mettre en place le traitement médical. L étape indispensable est la surveillance. Les autres complications possibles survenant en SSPI sont : - Respiratoires : o Une hypoxémie due à un surdosage des anesthésiants ou un retard d élimination pouvant être majoré par le terrain du patient. o Une obstruction des voies aériennes due à des sécrétions, la chute de la langue en arrière, des spasmes mais aussi une compresse ou un «packing» 43 oublié lors d une intervention en stomatologie par exemple. - Cardiaques et vasculaires : o Un troubles du rythme : Tachycardie due à la douleur / à l hypovolémie ou bradycardie due à l imprégnation des morphiniques, o Une hypotension artérielle due aux produits anesthésiques ou à une hypovolémie, o Une hypertension artérielle due à des antécédents d HTA, une hypoxie, une hypercapnie, la douleur, - Neurologiques : principalement des retards de réveil. - Digestives : des nausées, une dilatation gastrique. - Thermiques urinaires médicamenteuses et le risque hémorragique. Les complications en SSPI sont plus fréquentes dans le cas d une AG plutôt qu une ALR, d une chirurgie abdominale ou orthopédique, d une chirurgie d urgence, d un stade ASA (classification de la société américaine d anesthésie) élevé ou de complications peropératoires. 43 Méchage antérieur ou postérieur. Schéma sur les complications des avulsions dentaires. Disponible sur : 26

33 Une prise en soin adaptée à la personne soignée, des connaissances relatives à la réanimation et à l anesthésie et certaines qualités sont indispensables pour évoluer dans ce service spécifique. Les gestes du soignant doivent être précis, rapides et organisés. Suite à cette argumentation, il en ressort l hypothèse suivante : Une formation spécialisée d IDE en SSPI permettrait peut-être une prise en soin du patient plus complète ou mieux adaptée à chaque réveil. Afin d exploiter mon hypothèse, j ai crée un outil afin d observer la posture des professionnels de santé en SSPI. Nous entendons par «posture» l ensemble des compétences acquises et l expérience du soignant. Ce travail d observation sera complété par des entretiens individuels. Enfin, un «questionnaire de satisfaction» sera proposé aux patients dont l état de conscience est acceptable, en post-opératoire immédiat. Cela dans le but d avoir leur ressenti sur leur prise en soin au sein de la salle de réveil. V. Le choix de l outil : J ai choisi d utiliser la grille d observation (outil privilégié de la méthode expérimentale). C est une collecte d informations qualitatives et quantitatives. Cette grille d observation sera composée de critères et d indicateurs. C est un outil de recueil de données à vérifier sur le terrain. Elle est focalisée sur des soignants en SSPI : c'est-à-dire que le champ d observation est rétréci dans le but de cibler les actions. Les critères (ou catégories) sont des comportements observables et ayant un sens identique. Ils porteront sur les éléments de compétences de l IDE dans leur rôle propre et leur rôle prescrit spécifiques à ce service. Observation de la posture des professionnels de santé en SSPI 44 Catégorie Sous catégorie / Critère Indicateurs Observation 44 Annexe 7 - Grille d'observation sur la posture des professionnels en SSPI. 27

34 Les critères de compétences du soignant en SSPI sont axés sur : l organisation, l adaptation, la technicité, la collaboration, le relationnel, la responsabilité et la gestion des risques. L objectif de la grille est d observer des différentes postures professionnelles de soignants qui ont bénéficié ou pas d une formation spécifique en SSPI. 5.1 Le personnel ciblé : Je vais observer des IDE travaillant au sein de différentes salles de réveil. S il possède déjà un référentiel de compétences de part sa formation en IFSI, il me parait indispensable que l IDE ait accès à une formation spécifique afin d approfondir ses connaissances et de développer ses acquis. 5.2 Les unités de lieu et de durée : L outil est exploité sur plusieurs salles de réveil afin d observer une plus grande diversité dans les prises en soin par un nombre de soignant plus important, avec l accord du cadre de santé 45. Plusieurs demi-journées doivent être programmées. La durée d exploitation de l outil dépend des possibilités d accueil par le personnel soignant de la salle de réveil. Il s agit d observer sur le terrain les soignants dans leur activité. Puis dans un second temps, je souhaiterais m entretenir avec eux afin de mettre en évidence une similitude entre leurs propos et leurs actes de soins. 5.3 Les limites de la grille d observation : La grille d observation a bien entendu ses limites. Elles sont fonction de l activité de la salle de réveil sur la durée observée. Chaque établissement de santé a des spécificités et un fonctionnement qui lui est propre. 45 Annexe 8 - Lettre de demande d autorisation d assister aux soins en SSPI. 28

35 L enquête étant réalisée sur plusieurs SSPI, il faut mettre en évidence plusieurs points qui vont influencer les résultats de l observation : - L ancienneté et l expérience du soignant ; - L activité chirurgicale et les pathologies traitées ; - Les spécialités et les techniques des chirurgiens ; - La formation ou pas des IDE de la SSPI ; - Les protocoles liés à l établissement. Je pense qu il est nécessaire de mettre en place un entretien en complément à la grille d observation. Cela dans le but de mettre en évidence que le savoir-être du soignant est complémentaire à son savoir-faire. L observation des compétences, suivie de l entretien avec le soignant me permettraient de mettre en avant son identité professionnelle, au travers également de son expérience professionnelle. Conclusion : Ce travail de fin d études a permis de mettre en évidence l importance du rôle IDE en SSPI. La posture professionnelle dépend d une multitude de facteurs. Un enseignement théorique en pharmacologie, thermorégulation, réanimation et soins d urgence, surveillance spécifique par spécialités chirurgicales et physiologie du réveil sont les éléments indispensables d une bonne prise en soin en salle de réveil. Ils favorisent un réveil de qualité. Les notions de gestion du matériel et de pharmacopée sont très souvent employées. L expérience dans ce service est appréciée. Il apparait qu il n existe pas de formation universelle pour l IDE en SSPI. L encadrement d un nouvel effectif est le plus souvent assuré sur le terrain par un IADE ou un IDE expérimenté. Le travail en SSPI est un travail d équipe. La présence d un IADE ou d un médecin anesthésiste est sollicitée afin de répondre à nos interrogations, pour aider l infirmier débutant et pour le corriger si besoin. 29

36 L IDE va appliquer les prescriptions médicales (rôle prescrit). Il est important de rappeler son rôle propre dans la prise en charge de la douleur post-opératoire. Son intensité est évaluée à l aide de moyens validés et standardisés mais aussi grâce au comportement ou à la gestuelle du patient. Il ne faut pas perdre de vue les objectifs principaux de l IDE en SSPI qui consistent en : - L accueil et l installation du patient, en sécurité et selon les prescriptions, - La surveillance et le maintien des fonctions vitales, - La prévention et le traitement de toutes complications possibles, - L évaluation et la prise en charge de la douleur. Il doit également avoir des connaissances sur l anesthésie et la réanimation. Il doit faire preuve de rigueur et d organisation, de réactivité et de maîtrise de soi. Un esprit d analyse, d aptitude technique et de sens des responsabilités sont des qualités nécessaires. Le soin relationnel a aussi toute son importance. Il demande du temps et des compétences. La relation d aide constitue une compétence reconnue 46 et elle nécessite un travail sur soi. Aujourd hui, l information et l éducation prennent une place de plus en plus importante dans la société. Le soignant se doit de s informer sur le niveau d anxiété de la personne soignée mais également de l informer. Il doit avoir acquis des compétences techniques et relationnelles spécifiques comme : - La gestion d un flux important de patients, - Le repérage de patients nécessitant une surveillance particulière, sans délaisser les autres, - L information et l apaisement du patient à son réveil, - La coopération avec les autres services et le travail en équipe. Toutes ces connaissances permettent d adapter notre posture professionnelle et d améliorer la relation soignant-soigné, la qualité du soin et par conséquent la surveillance en phase de réveil. 46 Décret du 11 février n relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier. 30

37 Table des matières Introduction pp 1-2 I. Les constats de terrain pp 2-3 Question de départ générale II. L auto-questionnement : 2.1 L annonce de la chirurgie p Le parcours de soin p La prémédication p L accueil au bloc opératoire pp Le transfert en SSPI p Le réveil pp Les scores de sortie p La formation des IDE p Le soin relationnel p La charge de travail p La douleur en post-opératoire p Le patient acteur de son soin pp 8-9 La synthèse de l enquête exploratoire pp 9-10 Question de départ définitive III. Les concepts : 3.1 La posture professionnelle p La relation soignant-soigné p La qualité du soin pp Le réveil p La souffrance / la douleur pp

38 IV. Prendre en soin en post-opératoire immédiat en SSPI : Introduction générale p La législation en salle de réveil : L historique pp Les modalités de surveillance pp Les types d anesthésie : Introduction p L anesthésie générale p Les anesthésies locales et locorégionales p La sédation p La prise en soin en SSPI : Introduction p L accueil et la surveillance pp Le matériel p Les critères de sortie pp Prévenir et évaluer la souffrance : Introduction p La douleur pp L évaluation de la douleur p La douleur postopératoire p Les moyens physiques et psychologiques pp Le risque de complications postopératoires pp Hypothèse V. Le choix de l outil pp Le personnel ciblé p Les unités de lieu et de durée p Les limites de la grille d observation pp Conclusion pp Bibliographie - Annexes 2

39 Références et bibliographie BESSON, Gilles. L accueil au bloc opératoire 10 secondes 4 phrases. Revue Interbloc, Tome XXIX, n 3, Juillet/septembre 2010, pages CASSANAS, Emmanuel. Le guide de l infirmier en salle de réveil. France : Lamarre pages. (Action Santé). COUAILLET, Maryse. Prise en charge de la douleur postopératoire de l'adulte. Revue de l'infirmière, n 136, Décembre 2007, pages DALSTEIN, Graziella. L expérience du bloc opératoire vécu du patient. Revue de recherche en soins infirmiers, n 41, Juin 1995, pages DE BOUVET, Armelle, SAUVAIGE, Monique (sous la direction de). Penser autrement la pratique infirmière. Bruxelles : De Boeck & Larcier S.A pages. (Pour une créativité éthique). DEYMIER, Valérie, WROBEL Jacques (sous la coordination de). L infirmière et la douleur. 5 ème édition. France : Aubin pages. (Institut UPSA de la douleur). DICTIONNAIRE le Petit Larousse grand format. France : Larousse pages. FREUD, Sigmund. Essais de psychanalyse. France : Petite bibliothèque Payot pages. HESPEL, Diane. L information préopératoire du futur opéré. Bulletin d Education du Patient, Volume 17, n 4, Décembre 1998, pages MANOUKIAN, Alexandre, MASSEBOEUF Anne. Soigner et accompagner- La relation soignant-soigné. France : Lamarre pages.

40 MASO, Evelyne, PAYEN, Jean-François. Les retards de réveil. Revue OXYMAG, n 91, Novembre/décembre 2006, pages MAWARD, Lina, AZAR, Nazek. Etude comparative de l anxiété, entre patients informés et non informés en période préopératoire. Revue de recherche en soins infirmiers, n 78, Septembre 2004, pages OR, Zeynep, COM-RUELLE, Laure. La qualité des soins en France : comment la mesurer pour l améliorer? Institut de recherche en documentation et en économie de la santé (IRDES). Document de travail pages. PARQUET, Virginie. L accueil du patient au bloc opératoire. Revue de l'infirmière, n 172, Juin/juillet 2011, pages PLUMEREAU, Christelle, DEBAENE, Bertrand. Les troubles du comportement en SSPI. Revue OXYMAG, n 91, Novembre/décembre 2006, pages 4-7. POTIER, Marguerite. Dictionnaire encyclopédique des soins infirmiers. France : Lamarre pages. (Les Fondamentaux). SITBON, Philippe. SSPI : Prévention, surveillance des complications postopératoires immédiates pages. Chu Bicêtre. Travaux d intérêt professionnel ISOARD, Jacques. L accueil du patient au bloc opératoire par l infirmier anesthésiste. 50 pages. Travail d intérêt professionnel en anesthésie. Ecole d infirmiers anesthésistes - Chu de Clermont-Ferrand : REDON, Laurent. Le tutorat ou l intégration de nouveaux IDE en SSPI?126 pages. Travail d intérêt professionnel en anesthésie. Ecole d infirmiers anesthésistes - Chu de Clermont- Ferrand : 2008.

41 Divers Classeur des étudiants en SSPI. Clinique Chantecler. Consultation du 21 avril au 06 mai 2012 Sources internet CRESPEAU, Hervé, CANDAS, Jeremy. Rôle de l'ide en SSPI pages. Consultation du 29 décembre Disponible sur : Société française d anesthésie-réanimation (SFAR). Recommandations concernant la surveillance et les soins post anesthésiques. Septembre 1990, 5 pages. Disponible sur : Score d Aldrete. Evaluation du degré du réveil anesthésique datant de page. Consultation du 30 décembre Disponible sur : Soins-Infirmiers.com. Le réveil post-anesthésique. Consultation du Disponible sur : DE MARIVAUX, Pierre. Journaliste, romancier et auteur dramatique français Citations disponible sur : Cours pour les étudiants IDE: Intégration des savoirs et posture professionnelle infirmière. Consultation du 03 mai Disponible sur :

42 Législatif Décret du 11 février n relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier. Version consolidée du 08 août Disponible sur : Arrêté du 31 Juillet 2009 relatif au diplôme d Etat d infirmier. Version consolidée au 9 août 2009, publié au Bulletin Officiel Santé. Solidarités n 2009/7 du Consultation du Disponible sur : Décret du 5 décembre 1994 rendant la SSPI obligatoire. N 284 du 8 décembre Consultation du 30 décembre Disponible sur : elien=id# Circulaire n 340 du 23 mars 1982 complétant la circulaire du 30 avril 1974 relative à la sécurité des malades anesthésiés. Bulletin officiel du ministère chargé de la santé n 82/15, texte n Disponible sur : Circulaire n 394 du 30 avril 1974 relative à la sécurité des malades anesthésiés. Bulletin officiel du ministère chargé de la santé n 74/20, texte n Circulaire n 3A/431/4B du 27 juin 1985 relative à la sécurité des malades anesthésiés dans les établissements sanitaires. Bulletin officiel du ministère chargé de la santé n 85/31. Pages (Complément aux circulaires des 30 avril 1974 et 23 mars 1982). Disponibles sur : &ordre=CROISSANT&nature=&g=ls

43 Circulaire n du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aigüe par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales. 5 pages. Disponible sur : SFAR. Recommandations sur les soins post-anesthésiques. Septembre 1990, 2 ème édition Disponible sur : HCSP. Rapport sur la sécurité anesthésique. Novembre France : Ecole nationale de la santé publique, pages. Disponible sur : Conseil national de l Ordre des médecins. Recommandations concernant les relations entre anesthésistes, chirurgiens et autres professionnels de santé. Décembre pages. Disponible sur : Charte de la personne hospitalisée actualise la circulaire du 6 mai 1995 n relative aux droits des patients hospitalisés. 26 pages. Disponible sur :

44 ANNEXES Annexe I : Les sigles Annexe II : Décret n du 5 décembre 1994 Annexe III : Les scores de sortie de SSPI Annexe IV : Grille d hétéro-évaluation de la douleur Grille DEGR Annexe V : Questionnaires de pré-enquête Annexe VI : Charte de la personne hospitalisée Annexe VII : Grille d'observation sur la posture des professionnels Annexe VIII : Demande d'autorisation d'assister aux soins en SSPI Annexe IX : Questionnaire de satisfaction des patients en SSPI

45 Annexe I : Les sigles AG: anesthésie générale AL: anesthésie locale ALR: anesthésie loco-régionale Anaes: Agence nationale d accréditation et d évaluation de la santé Echelle CHEOPS: Children s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale Grille DEGR: Douleur Enfant Gustave Roussy HCSP: Haut comité de la santé publique IADE: Infirmier/infirmière Anesthésiste Diplômé(e) d Etat IBODE: Infirmier/infirmière de Bloc Opératoire Diplômé(e) d Etat IDE: Infirmier/ infirmière Diplômé(e) d Etat IFSI: Institut de Formation en Soins Infirmiers IV: intraveineux SFAR: Société française d anesthésie et de réanimation SSPI: salle de surveillance post-interventionnell

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47 Annexe II : Décret n du 5 décembre 1994 PH AR SYNDICAT NATIONAL des PRATICIENS HOSPITALIERS D'ANESTHÉSIE RÉANIMATION 75 avenue Parmentier PARIS oe TEXTE OFFICIEL š Décret n du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets) [Journal Officiel du 08 décembre 1994, p ] Le Premier ministre, Sur le rapport du ministre d'etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, et du ministre délégué à la santé, Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L , L , L (3 ) et R ; Vu le décret n du 8 juillet 1982 relatif à la prise en compte des rémunérations des praticiens, à la tarification des consultations externes et au contrôle de l'activité médicale hospitalière dans les hôpitaux publics autres que les hôpitaux locaux et dans les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier; Vu l'avis du Conseil supérieur des hôpitaux en date du 27 juin 1994 ; Vu l'avis du comité national de l'organisation sanitaire et sociale en date du 20 juillet 1994; Vu l'avis de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 27 septembre 1994 ; Après avis du Conseil d'etat (section sociale), Décrète Art. 1er. - Il est inséré à la section III du chapitre II du titre Ier du livre VII du code de la santé publique (troisième partie : Décrets) une sous-section II ainsi rédigée : «Sous-section II «Conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie «Paragraphe 1 «Dispositions générales «Article D «Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes : «I Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée ; «2 Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ; «3 Une surveillance continue après l'intervention ; «4 Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuées. «Paragraphe 2

48 «De la consultation pré-anesthésique «Article D «La consultation pré-anesthésique mentionnée au 1 de l'article D a lieu plusieurs jours avant l'intervention. «Si le patient n'est pas encore hospitalisé, elle est effectuée : «a) Pour les établissements de santé assurant le service public hospitalier: dans le cadre des consultations externes relevant des dispositions du décret n du 8 juillet 1982 ; «b) Pour les établissements de santé privés relevant des dispositions de l'article L du code de la sécurité sociale: soit au cabinet du médecin anesthésiste-réanimateur, soit dans les locaux de l'établissement. «Cette consultation est faite par un médecin anesthésiste-réanimateur. Ses résultats sont consignés dans un document écrit, incluant les résultats des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées. Ce document est inséré dans le dossier médical du patient. «La consultation pré-anesthésique ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit être effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention. «Paragraphe 3 «De l'anesthésie «Article D «Le tableau fixant la programmation des interventions est établi conjointement par les médecins réalisant ces interventions, les médecins anesthésistes-réanimateurs concernés et le responsable de l'organisation du secteur opératoire, en tenant compte notamment des impératifs d'hygiène, de sécurité et d'organisation du fonctionnement du secteur opératoire ainsi que des possibilités d'accueil en surveillance post-interventionnelle. «Article D «L'anesthésie est réalisée sur la base d'un protocole établi et mis en œuvre sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste-réanimateur, en tenant compte des résultats de la consultation et de la visite pré-anesthésiques mentionnées à l'article D «Les moyens prévus au 2 de l'article D doivent permettre de faire bénéficier le patient : «I D'une surveillance clinique continue ; «2 D'un matériel d'anesthésie et de suppléance adapté au protocole anesthésique retenu. «Article D «I. - Les moyens mentionnés au 1 de l'article D doivent permettre d'assurer, pour chaque patient, les fonctions suivantes : «I Le contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé électrocardioscopique ; «2 La surveillance de la pression artérielle, soit non invasive soit invasive, si l'état du patient l'exige. «II. - Les moyens mentionnés au 2 de l'article D doivent permettre d'assurer, pour chaque patient, les fonctions ou actes suivants : «a) L'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide ; «b) L'administration de gaz et de vapeurs anesthésiques ; «c) L'anesthésie et son entretien ; «d) L'intubation trachéale ; «e) La ventilation artificielle ;

49 «f) Le contrôle continu : «- du débit de l'oxygène administré et de la teneur en oxygène du mélange gazeux inhalé ; «- de la saturation du sang en oxygène ; «- des pressions et des débits ventilatoires ainsi que de la concentration en gaz carbonique expiré, lorsque le patient est intubé. «Paragraphe 4 «De la surveillance continue post-interventionnelle «Article D «La surveillance continue post-interventionnelle mentionnée au 3 de l'article D a pour objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face, en tenant compte de l'état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l'intervention ou à l'anesthésie. «Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l'intervention et de l'anesthésie. «Elle ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient. «Elle se poursuit jusqu'au retour et au maintien de l'autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique. «Article D «Sauf pour les patients dont l'état de santé nécessite une admission directe dans une unité de soins intensifs ou de réanimation, la surveillance qui suit le transfert du patient est mise en œuvre dans une salle de surveillance post-interventionnelle. «Sous réserve que les patients puissent bénéficier des conditions de surveillance mentionnées à l'article D , peuvent tenir lieu de salle de surveillance post-interventionnelle: «a) La salle de travail située dans une unité d'obstétrique, en cas d'anesthésie générale ou loco-régionale pour des accouchements par voie basse ; «b) La salle où sont pratiquées des activités de sismothérapie. «Article D «La salle de surveillance post-interventionnelle est dotée de dispositifs médicaux permettant pour chaque poste installé : «a) L'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide ; «b) Le contrôle continu du rythme cardiaque et l'affichage du tracé électrocardioscopique, par des appareils munis d'alarme, et le contrôle de la saturation du sang en oxygène «c) La surveillance périodique de la pression artérielle ; «d) Les moyens nécessaires au retour à un équilibre thermique normal pour le patient. «La salle de surveillance post-interventionnelle est en outre équipée : «I D'un dispositif d'alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas de survenance de complications dans l'état d'un patient ; «2 D'un dispositif d'assistance ventilatoire, muni d'alarmes de surpression et de débranchement ainsi que d'arrêt de fonctionnement. «Les personnels exerçant dans cette salle doivent pouvoir accéder sans délai au matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque des patients ainsi que l'appréciation du degré de leur éventuelle curarisation. «Article D «La salle de surveillance post-interventionnelle doit être située à proximité d'un ou plusieurs sites où sont pratiquées les anesthésies et dont le regroupement doit être favorisé, notamment des secteurs opératoires et des secteurs où sont pratiqués les actes d'endoscopie ou de radiologie interventionnelle.

50 «Ses horaires d'ouverture doivent tenir compte du tableau fixant la programmation des interventions, mentionné à l'article D , et de l'activité de l'établissement au titre de l'accueil et du traitement des urgences. «Article D «Les patients admis dans une salle de surveillance post-interventionnelle sont pris en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux, ou sages-femmes pour les interventions prévues au a de l'article D , affectés exclusivement à ladite salle pendant sa durée d'utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents. «Pendant sa durée d'utilisation, toute salle de surveillance post-interventionnelle doit comporter en permanence au moins un infirmier diplômé d'etat formé à ce type de surveillance, si possible infirmier anesthésiste diplômé d'etat. «Lorsque la salle dispose d'une capacité égale ou supérieure à six postes occupés, l'équipe paramédicale doit comporter au moins deux agents présents dont l'un est obligatoirement un infirmier diplômé d'etat formé à ce type de surveillance, si possible infirmier anesthésiste diplômé d'etat. «Le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d'un médecin anesthésiste réanimateur qui doit pouvoir intervenir sans délai. Ce médecin : «a) Décide du transfert du patient dans le secteur d'hospitalisation et des modalités dudit transfert ; «b) Autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l'intervention, la sortie du patient de l'établissement dans le cas d'une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l'hospitalisation pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire mentionnée au b de l'article R «Article D «Le protocole d'anesthésie ainsi que l'intégralité des informations recueillies lors de l'intervention et lors de la surveillance continue post-interventionnelle sont transcrits dans un document classé au dossier médical du patient. «Il en est de même des consignes données au personnel qui accueille le patient dans le secteur d'hospitalisation. Elles font également l'objet d'une transmission écrite. Le ministre d'etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, le ministre de l'agriculture et de la pêche et le ministre délégué à la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 5 décembre EDOUARD BALLADUR Par le Premier ministre : Le ministre d'etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, SIMONE VEIL Le ministre de l'agriculture et de la pêche JEAN PUECH Le ministre délégué à la santé, PHILIPPE DOUSTE-BLAZY

51 Annexe III : Les scores de sortie de SSPI

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53 Annexe IV : Grille d hétéro-évaluation de la douleur Grille DEGR ECHELLE DOULEUR ENFANT GUSTAVE ROUSSY ITEM 1 : POSITION ANTALGIQUE AU REPOS Spontanément l'enfant évite une position ou bien s'installe dans une posture particulière, malgré une certaine gêne, pour soulager la tension d'une zone douloureuse. A évaluer lorsque l'enfant est SANS ACTIVITE PHYSIQUE, allongé ou assis. A NE PAS CONFONDRE avec l'attitude antalgique dans le mouvement. COTATION : 0 : Absence de position antalgique : l'enfant peut se mettre n'importe comment. 1 : L'enfant semble éviter certaines positions. 2 : L'enfant EVITE certaines positions mais n'en paraît pas gêné. 3 : L'enfant CHOISIT une position antalgique évidente qui lui apporte un certain soulagement. 4 : L'enfant recherche sans succès une position antalgique et n'arrive pas à être bien installé. ITEM 2 : MANQUE D'EXPRESSIVITE Concerne la capacité de l'enfant à ressentir et à exprimer sentiments et émotions, par son visage, son regard et les inflexions de sa voix. A étudier alors que l'enfant aurait des raisons de s'animer (jeux, repas, discussion). COTATION : 0 : L'enfant est vif, dynamique, avec un visage animé. 1 : L'enfant parait un peu terne, éteint. 2 : Au moins un des signes suivants : traits du visage peu expressifs, regard morne, voix marmonnée et monotone, débit verbal lent. 3 : Plusieurs des signes ci-dessus sont nets. 4 : Visage figé, comme agrandi. Regard vide. Parle avec effort. ITEM 3 : PROTECTION SPONTANEE DES ZONES DOULOUREUSES En permanence l'enfant est attentif à éviter un contact sur la zone douloureuse. COTATION 0 : L'enfant ne montre aucun souci de se protéger. 1 : L'enfant évite les heurts violents. 2 : L'enfant protège son corps, en évitant et en écartant ce qui pourrait le toucher. 3 : L'enfant se préoccupe visiblement de limiter tout attouchement d'une région de son corps. 4 : Toute l'attention de l'enfant est requise pour protéger la zone atteinte. ITEM 4 : PLAINTES SOMATIQUES Cet item concerne la façon dont l'enfant a dit qu'il avait mal, spontanément ou à l'interrogatoire, pendant le temps d'observation. COTATION : 0 : Pas de plainte : l'enfant n'a pas dit qu'il a mal. 1 : Plaintes "neutres" : sans expression affective (dit en passant "j'ai mal") et sans effort pour le dire (ne se dérange pas exprès).

54 2 : Au moins un des signes suivants : a suscité la question "qu'est-ce que tu as, tu as mal?", voix geignarde pour dire qu'il a mal, mimique expressive accompagnant la plainte. 3 : En plus de la COTATION 2, l'enfant : a attiré l'attention pour dire qu'il a mal, a demandé un médicament. 4 : C'est au milieu de gémissements, sanglots ou supplications que l'enfant dit qu'il a mal. ITEM 5 : ATTITUDE ANTALGIQUE DANS LE MOUVEMENT Spontanément, l'enfant évite la mobilisation, ou l'utilisation d'une partie de son corps. A rechercher au cours d'enchainements DE MOUVEMENTS (ex : la marche) éventuellement sollicités. A NE PAS CONFONDRE avec la lenteur et rareté des mouvements. COTATION : 0 : L'enfant ne présente aucune gêne à bouger tout son corps. Ses mouvements sont souples et aisés. 1 : L'enfant montre une gêne, un manque de naturel dans certains de ses mouvements. 2 : L'enfant prend des précautions pour certains gestes. 3 : L'enfant évite nettement de faire certains gestes. Il se mobilise avec prudence et attention. 4 : L'enfant doit être aidé, pour lui éviter des mouvements trop pénibles. ITEM 6 : DESINTERET POUR LE MONDE EXTERIEUR Concerne l'énergie disponible pour entrer en relation avec le monde environnant. COTATION : 0 : L'enfant est plein d'énergie, s'intéresse à son environnement, peut fixer son attention et est capable de se distraire. 1 : L'enfant s'intéresse à son environnement, mais sans enthousiasme. 2 : L'enfant s'ennuie facilement, mais peut être stimulé. 3 : L'enfant se traîne, incapable de jouer. Il regarde passivement. 4 : L'enfant est apathique et indifférent à tout. ITEM 7 : CONTROLE EXERCE PAR L'ENFANT QUAND ON LE MOBILISE (mobilisation passive). L'enfant que l'on doit remuer pour une raison banale (bain, repas) surveille le geste, donne un conseil, arrête la main ou la tient). COTATION : 0 : L'enfant se laisse mobiliser sans y accorder d'attention particulière. 1 : L'enfant a un regard attentif quand on le mobilise. 2 : En plus de la COTATION 1, l'enfant montre qu'il faut faire attention en le remuant. 3 : En plus de la COTATION 2, l'enfant retient de la main ou guide les gestes du soignant. 4 : L'enfant s'oppose à toute initiative du soignant ou obtient qu'aucun geste ne soit fait sans son accord. ITEM 8 : LOCALISATION DE ZONES DOULOUREUSES PAR L'ENFANT Spontanément ou à l'interrogatoire, l'enfant localise sa douleur. COTATION : 0 : Pas de localisation : à aucun moment l'enfant ne désigne une partie de son corps comme gênante. 1 : L'enfant signale, UNIQUEMENT VERBALEMENT, une sensation pénible dans une région VAGUE sans autre précision. 2 : En plus de la COTATION 1, L'enfant montre avec un geste vague cette région.

55 3 : L'enfant désigne avec la main une région douloureuse précise. 4 : En plus de la COTATION 3, l'enfant décrit, d'une manière assurée et précise, le siège de sa douleur. ITEM 9 : REACTIONS A L'EXAMEN DES ZONES DOULOUREUSES. L'examen de la zone douloureuse déclenche chez l'enfant un mouvement de défense, ou de retrait, et des réactions émotionnelles. Ne noter que les réactions provoquées par l'examen, et NON CELLES PREEXISTANTES A L'EXAMEN. COTATION : 0 : Aucune réaction déclenchée par l'examen. 1 : L'enfant manifeste, juste au moment où on l'examine, une certaine réticence. 2 : Lors de l'examen, on note au moins un de ces signes : raideur de la zone examinée, crispation du visage, pleurs brusques, blocage respiratoire. 3 : En plus de la COTATION 2, l'enfant change de couleur, transpire, geint ou cherche à arrêter l'examen. 4 : L'examen de la région douloureuse est quasiment impossible, en raison des réactions de l'enfant. ITEM 10 : LENTEUR ET RARETE DES MOUVEMENTS Les mouvements de l'enfant sont lents, peu amples et un peu rigides, même à distance de la zone douloureuse. Le tronc et les grosses articulations sont particulièrement immobiles. A comparer avec l'activité gestuelle habituelle d'un enfant de cet âge. COTATION : 0 : Les mouvements de l'enfant sont larges, vifs, rapides, variés, et lui apportent un certain plaisir. 1 : L'enfant est un peu lent, et bouge sans entrain. 2 : Un des signes suivants : latence du geste, mouvements restreint, gestes lents, initiatives motrices rares. 3 : Plusieurs des signes ci-dessus sont nets. 4 : L'enfant est comme figé, alors que rien ne l'empêche de bouger SCORE = /40 Sous-score : Signes Directs de Douleur : = Expression Volontaire de Douleur : = Atonie Psycho Motrice : = Gauvain Piquard A., Rodary C., Lemerle J. Une échelle dévaluation de la douleur du jeune enfant. Journées parisiennes de pédiatrie, 1991 : Gauvain Piquard A., Rodary C., Rezvani A., Serbouti S. Development of the DEGR: a scale to assess pain in young children with cancer. Eur J Pain, 1999, 3 :

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57 Annexe V : Questionnaires de pré-enquête Questionnaire de pré-enquête n 1 : Afin d étayer mon travail de fin d études, vous trouverez ci-dessous cinq questions. Vos réponses me permettront d argumenter mon auto-questionnement dont la question de départ est : Pourquoi la posture de l IDE en SSPI ne peut-elle être «protocolisée»? 1. Pourquoi avez-vous choisi de travailler en SSPI? Depuis combien de temps? J ai travaillé plus de trois ans en salle de réveil pour le coté technique du métier, l autonomie dans le travail et pour avoir une autre approche du patient. 2. Etes-vous en mesure de détecter la souffrance psychique en SSPI? Le réveil peut être parfois très agité et c est souvent révélateur d un mal être. Le patient se confie souvent beaucoup à son réveil. Si la période pré-opératoire a été difficile, cela va se ressentir sur le réveil aussi. 3. Pensez-vous que la charge de travail en SSPI influe sur la prise en soin du patient? Sans aucun doute. Une importante charge de travail va influencer notre comportement, peutêtre notre façon de nous adresser aux patients. Nous n avons pas toujours le temps de les rassurer convenablement. 4. En SSPI, au réveil, quelles sont les premières phrases du soignant envers la personne soignée? Sont-elles toujours les mêmes? Généralement nous essayons de les resituer en leur disant qu ils sont en salle de réveil. Nous les rassurons en leur disant que tout s est bien passé. Parfois la charge de travail modifie notre discours et surement le ton de notre voix. 5. Face au réveil «violent» d un patient, que mettez-vous en place? Tout dépend du niveau de violence. L essentiel étant de maintenir la patient afin qu il ne se mette pas en danger, lui parler calmement et prévenir l anesthésiste qui prescrira peut-être un traitement permettant de tranquilliser le patient.

58 Questionnaire de pré-enquête n 2 : Afin d étayer mon travail de fin d études, vous trouverez ci-dessous cinq questions. Vos réponses me permettront d argumenter mon auto-questionnement dont la question de départ est : Pourquoi la posture de l IDE en SSPI ne peut-elle être «protocolisée»? 1. Pourquoi avez-vous choisi de travailler en SSPI? Depuis combien de temps? Cela fait trois ans que je travaille en SSPI. C'est un service pluridisciplinaire qui évite de tomber dans la routine d'ou ce choix professionnel. 2. Etes-vous en mesure de détecter la souffrance psychique en SSPI? Même si la douleur physique est plus simple à détecter que la souffrance psychologique, il nous reste la communication non verbale telle que le faciès ou la gestuelle pour la mettre en évidence. 3. Pensez-vous que la charge de travail en SSPI influe sur la prise en soin du patient? Bien entendu comme dans n'importe quel service. Au plus il y a de travail, au plus la prise en charge est difficile. La difficulté, qui est un peu plus spécifique dans ce service, est le fait que le soin doit être rapide dès le réveil du patient si l'on souhaite une bonne prise en charge par la suite. 4. En SSPI, au réveil, quelles sont les premières phrases du soignant envers la personne soignée? Sont-elles toujours les mêmes? En général, ce sont des phrases types telles que «l'intervention est terminée» «vous êtes en salle de réveil» «tout s'est bien passé» «est-ce que vous avez mal?»... En sachant qu en général tout ce que nous dirons sera oublié dans les secondes qui suivent à cause de l'anesthésie. 5. Face au réveil «violent» d un patient, que mettez-vous en place? Un patient violent après une anesthésie générale peut difficilement être calmé par la discussion. Il existe des protocoles médicamenteux pour cela. On revient néanmoins sur cette phase avec le patient lorsqu'il est bien réveillé pour essayer de comprendre son comportement et éviter que ça se reproduise dans d'autres interventions.

59 Questionnaire de pré-enquête n 3 : Afin d étayer mon travail de fin d études, vous trouverez ci-dessous cinq questions. Vos réponses me permettront d argumenter mon auto-questionnement dont la question de départ est : Pourquoi la posture de l IDE en SSPI ne peut-elle être «protocolisée»? 1. Pourquoi avez-vous choisi de travailler en SSPI? Depuis combien de temps? Pour les échanges certes brefs mais personnalisés et individualisés au patient, pour les urgences potentielles, pour le déchiffrage des signes cliniques, pour la PEC «urgente» des patients inconscients à leur arrivée. Depuis 1 an. 2. Etes-vous en mesure de détecter la souffrance psychique en SSPI? Ce n est pas flagrant au réveil. On gère plus la souffrance physique et l agitation. 3. Pensez-vous que la charge de travail en SSPI influe sur la prise en soin du patient? Oui forcément. Un IDE ne peut pas gérer plusieurs arrivées ou urgences en même temps. En sous effectif, on fait plus confiance aux scopes et on peut donc passer à coté de signes cliniques précurseurs de détresse qu un scope peut mettre plusieurs minutes à détecter. 4. En SSPI, au réveil, quelles sont les premières phrases du soignant envers la personne soignée? Sont-elles toujours les mêmes? La plupart du temps, elles ciblent la douleur et la conscience. On donne au patient des repères temporo-spatiaux. 5. Face au réveil «violent» d un patient, que mettez-vous en place? Il faut absolument le sécuriser, les barrières des brancards ne sont jamais baissées. Un blocage physique peut être nécessaire mais il sera inutile s il n est pas immédiatement associé à une explication et l entière consilience du patient.

60 Questionnaire de pré-enquête n 4 : Afin d étayer mon travail de fin d études, vous trouverez ci-dessous cinq questions. Vos réponses me permettront d argumenter mon auto-questionnement dont la question de départ est : Pourquoi la posture de l IDE en SSPI ne peut-elle être «protocolisée»? 1. Pourquoi avez-vous choisi de travailler en SSPI? Depuis combien de temps? J ai choisi la SSPI pour les soins que l on y pratique, les suivis du malade à son réveil, la gestion de la souffrance. Depuis 1 an. 2. Etes-vous en mesure de détecter la souffrance psychique en SSPI? Cela peut arriver selon certains patients ou certains comportements qu ils peuvent avoir au réveil. Souvent ils transmettent leur inquiétude avant l intervention qui nous est transmise par l IDE de bloc. 3. Pensez-vous que la charge de travail en SSPI influe sur la prise en soin du patient? Cela peut arriver. 4. En SSPI, au réveil, quelles sont les premières phrases du soignant envers la personne soignée? Sont-elles toujours les mêmes? Rassurer le patient, l informer du lieu où il se trouve, lui dire que l intervention est terminée et qu elle s est bien passée, évaluer sa douleur. Ce sont toujours les mêmes phrases. 5. Face au réveil «violent» d un patient, que mettez-vous en place? Tout d abord le rassurer. Si l information a été bien faite, normalement il n y a pas de raison sinon il faut chercher d où vient l agitation qui peut être due à une douleur physique ou une souffrance psychique car souvent au réveil le patient ne sait pas où il se trouve.

61 Questionnaire de pré-enquête n 5 : Afin d étayer mon travail de fin d études, vous trouverez ci-dessous cinq questions. Vos réponses me permettront d argumenter mon auto-questionnement dont la question de départ est : Pourquoi la posture de l IDE en SSPI ne peut-elle être «protocolisée»? 1. Pourquoi avez-vous choisi de travailler en SSPI? Depuis combien de temps? Pour la diversité des pathologies et les différentes PEC. Depuis 3 mois. 2. Etes-vous en mesure de détecter la souffrance psychique en SSPI? C est très difficile suivant les sédations reçues et la charge de travail. De plus, chaque personne est différente lors de la phase du réveil, l évaluation est donc difficile. 3. Pensez-vous que la charge de travail en SSPI influe sur la prise en soin du patient? Enormément. Si la charge de travail est importante, on privilégiera les patients instables et les urgences vitales tout en gardant un œil sur les autres. 4. En SSPI, au réveil, quelles sont les premières phrases du soignant envers la personne soignée? Sont-elles toujours les mêmes? Généralement on lui demande si elle a mal. Les phrases sont souvent les mêmes mais il faut s adapter à la personne et à la pathologie. 5. Face au réveil «violent» d un patient, que mettez-vous en place? Pas de protocole. Personnellement, je reste la plus calme possible. Je parle doucement pour apaiser la personne. Je recherche la source de la violence à savoir : réveil difficile? Trop de douleur? Désorientée? Je recadre beaucoup la personne aussi en lui expliquant où elle est, que le bloc est terminé, que tout s est bien passé, et qu on la garde en salle de réveil pour la surveiller un peu avant son retour en service. Si la personne ne se calme pas, j appelle le médecin.

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63 4 ème de couverture : Résumé français / anglais La qualité du réveil en salle de surveillance post-interventionnelle L accueil de la personne soignée est une préoccupation quotidienne en salle de surveillance postinterventionnelle. Les soignants sont régulièrement confrontés à des patients anxieux. Cela se répercute forcément sur la qualité de leur réveil. C est une période à risque élevé de complications où l infirmier doit maîtriser la théorie et les techniques spécifiques. Il doit assurer la meilleure prise en soin somatique et psychique du patient. L identité professionnelle est au centre de cette argumentation. Il est important de mettre en évidence les différentes postures et les compétences du soignant en salle de réveil. L étude montre que la qualité du réveil est fonction de la posture du soignant dans sa relation à la personne soignée. Ses objectifs concernent l accueil du patient, la surveillance post-opératoire, la prévention et le traitement de toutes les complications possibles et la prise en charge de la douleur. Il me semble important de rappeler qu une prise en soin optimale dépend autant de la technicité que du degré d humanisation des soins. Actuellement, la majorité des soins donnés ne sont pas dispensés par des infirmiers formés dans cette spécialité, ce qui affecte la qualité du soin reçu par le patient. Dans l avenir, il serait idéal que chaque patient reçoive une prise en soin optimale par un soignant formé en salle de réveil. Mots clés : qualité du soin, relation soignant-soigné, posture professionnelle, compétences. Quality post-operative care in the recovery room The welcome of the patient is a daily concern in the recovery room. The care givers are regularly confronted with anxious patients. This is related to the quality of initial post-operative care given. It s a period of high risk complications where the nurse has to master the theory and the specific techniques. The care giver must insure the best somatic and psychic care for the patient. The professional nature is at the heat of this view. It s important to bring to light the different attitudes and the skills of the care giver in the recovery room. The study shows that the quality of the recovery is dependent on the nursing care in relation to the patient. His objectives concern the welcome, the post-operative supervision, the prevention and the treatment of all the possible complications and the care of the pain. It s important to remember that the optimal care of a post-operative patient depends as much on the technicality as on the degree of humanization of the care. At present, the majority of the care given is not by nurses trained in this field, which affects the quality of care received by the patient. In the future, it would be ideal if each patient received a best possible care by a highly trained nurse in the recovery room. Keywords: quality of the care, nurse-patient relationship, professional posture, skills.