Mémoire de Fin d études

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1 La qualité du réveil En salle de surveillance post-interventionnelle Christelle C Mémoire de Fin d études UE 5.6. S6 Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles Promotion IFSI Saint Jacques les Flamants Directrice de mémoire : Madame Christine B

2 Note aux lecteurs Ce mémoire a été réalisé au cours de la 3 ème année de formation de l Institut de Formation en Soins Infirmiers Saint Jacques. Les opinions exprimées n engagent que son auteur. Il s agit d un travail personnel et il ne peut faire l objet d une publication en tout ou partie sans l accord de son auteur.

3 Je tiens à remercier ma directrice de mémoire, Mme Christine B, pour son accompagnement et sa guidance dans ce travail de recherche et sans qui ce travail n aurait pas pu aboutir. Je remercie toutes les personnes qui ont contribué à l élaboration de ce travail, notamment les formateurs de l IFSI et de l IFAS pour les conseils mais aussi mes amis pour leurs témoignages et leurs relectures. Enfin je remercie ma famille et mon ami pour le soutien et la patience dont ils ont fait preuve.

4 Christelle C Marseille «Le Code de la propriété intellectuelle interdit les copies ou reproductions destinées à une utilisation collective. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite par quelque procédé que se soit, sans le consentement de l'auteur ou de ses ayant cause, est illicite et constitue une contrefaçon, aux termes des articles L et suivants du Code de la propriété intellectuelle.

5 La qualité du réveil En salle de surveillance post-interventionnelle «Et vous voilà à guetter le moment de son réveil» Pierre DE MARIVAUX

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7 Introduction : Depuis que je progresse dans le secteur paramédical, j ai constaté l importance de la dimension relationnelle dans la prise en soin. La relation instaurée par l infirmier(e) 1 à la personne soignée lors du premier réveil en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) est primordiale. L accueil en SSPI est un moment clé de la relation soignant-soigné. Il peut favoriser un rétablissement plus serein. Le réveil est une période qui peut être stressante pour la personne qui vient de se faire opérer. Nous sommes ainsi amenés à adapter notre dialogue et nos explications. Cette relation peut être très variable et elle dépend d une multitude de facteurs environnementaux. J évolue dans le secteur paramédical depuis J ai commencé à travailler en milieu hospitalier en qualité d agent de service hospitalier (ASH). Cet emploi me permettait d être très polyvalente et de pouvoir observer de nombreuses situations. C est ainsi que j ai découvert les unités d hospitalisations et le bloc opératoire. J ai éprouvé un réel intérêt pour cet univers, l envie d en savoir toujours plus sur les diverses pathologies, la prise en soin des patients, les différentes techniques opératoires. Cela m a poussé à passer le concours infirmier Le questionnement sur la prise en soin du patient en SSPI est présent depuis mes premières expériences d ASH. Il n a fait qu évoluer au cours de mes trois années de formation en IFSI. J ai choisi d effectuer mon stage préprofessionnel en SSPI. Cela m a permis d approfondir mes connaissances et mes acquis et d étoffer ce questionnement sur la qualité et l importance du relationnel en SSPI. J ai eu l occasion d observer différents types de réveil, paisibles ou très agités, de brancarder les patients jusqu à leur retour en chambre. J ai pu constater que chaque patient vit le postopératoire différemment du fait que chaque relation est unique. Avant d intégrer l école d infirmière, j étais plus observatrice qu actrice dans la prise en soin de la personne soignée. Je pouvais seulement l écouter sans intervenir. Comment appréhender son anxiété et quelles informations donner? 1 Par infirmier, nous entendons infirmier ou infirmière. 1

8 Aujourd hui, les cours théoriques, l expérience et la dextérité acquise en stage m ont permis de développer un comportement mieux adapté afin de faciliter la prise en soin. Ils ont favorisé un enrichissement personnel et professionnel. Comment faire preuve d empathie afin d instaurer une relation soignant-soigné efficace? Comment développer des attitudes positives et adapter mon discours et mon comportement dans chaque situation? I. Les constats de terrain : Pour mieux approcher mon sujet, j ai établi des constats sur deux situations rencontrées en SSPI, me basant sur une expérience personnelle et celle d une patiente hospitalisée en juillet Elles se sont déroulées dans une clinique privée de Marseille dans le cadre de chirurgie programmée. Constat n 1 : J ai été hospitalisée en décembre Admise la veille, à jeun à minuit, j ai été prémédiquée le lendemain matin quelques heures avant l opération prévue sous anesthésie générale. L accueil en bloc opératoire s est bien passé. Rassurée par l infirmière de salle, je n ai pas connu de période de stress préopératoire. Et j ai le souvenir de mon premier réveil en SSPI. J avais froid Même si je connais ce milieu, il est important de ne pas oublier que la salle de réveil est pour beaucoup de patients un lieu mystérieux et inconnu. Je me suis réveillée sur mon brancard. Et quand j ai ouvert les yeux dans cette grande salle peu lumineuse, il n y avait personne mais j entendais des voix. J ai découvert des dispositifs médicaux que je ne m attendais pas à voir et à ressentir (un drain de redon et un sondage vésical). La douleur a été correctement prise en charge, je n avais pas mal. Mais il me manquait quelque chose : j aurais voulu entendre que tout s était bien passé et que j allais remonter en chambre Constat n 2 : En juillet 2011, madame C. a été hospitalisée en ambulatoire. L opération est prévue le matin sous anesthésie générale. La patiente présente un stress pré-opératoire important. Elle est prémédiquée avant l intervention. Elle se rappelle avoir eu froid au bloc opératoire mais également avoir été rassurée par le brancardier. L infirmière de salle s est présentée et lui a fourni toutes les explications qu elle attendait. 2

9 De la salle de réveil, elle a le souvenir d avoir été accueillie par une IDE qui a prononcé quelques phrases simples : «je suis votre infirmière» «l intervention s est bien passée» «je vais m occuper de vous» «je vais prendre en charge la douleur». Madame C. n a pas eu froid. La douleur qui se réveille est presque immédiatement calmée. Ses périodes de conscience sont courtes. Le fait que l IDE pose la main sur son bras l aide à se réveiller. Elle ne se souvient pas de son transfert en chambre mais elle m affirme que la prise en soin en SSPI a favorisé une sensation de mieux être au retour dans le service. J ai pu recueillir plusieurs témoignages de personnes hospitalisées ayant un souvenir de leur passage en SSPI. Ces constats ne font que relater des situations qui diffèrent. J en viens à me demander pourquoi la prise en soin en SSPI n est pas la même pour tous les patients? Mais surtout comment l information donnée en salle de réveil peut-elle être interprétée? La plupart des patients se souviennent de leur admission en bloc opératoire, mais beaucoup moins de leur prise en soin en SSPI. Ils sont souvent désorientés et confus. L IDE est amené à occuper des fonctions très différentes mais complémentaires : surveillance postopératoire immédiate, prise en charge de la douleur, surveillance de l état de conscience Comment pouvons-nous communiquer avec le patient à ce moment-là? De quelle façon devons-nous l informer sur son état de santé? Où commence réellement la prise en soin? Rassurer et écouter le patient ; établir un dialogue, calmer la douleur sont autant de facteurs qui favorisent un vécu de l hospitalisation plus paisible. Celle-ci est souvent associée à de l anxiété, à un bien être altéré ainsi qu à un déficit en soins personnels et un sentiment d impuissance face à un changement de l état de son corps. Toutes ces réflexions m amènent à me poser une question plus générale : Pourquoi la posture de l infirmier en salle de surveillance post-interventionnelle ne peut-elle être «protocolisée»? 3

10 II. L auto-questionnement : 2.1 L annonce de la chirurgie : Le patient reçoit les informations en masse de la part d un médecin spécialiste de la pathologie. L annonce de la maladie et de la chirurgie vont l atteindre dans son intégrité physique et morale. Nous devons alors permettre au patient de garder ses convictions et ses valeurs en le rendant acteur de son soin. Il est important d adapter notre discours à la pathologie et à l état de santé du patient. Mais que comprend le patient? Qu entend-il? 2.2 Le parcours de soin : Dès lors qu il rentre en hospitalisation, le patient peut être très surpris par la diversité des intervenants médicaux et paramédicaux qui vont se succéder. Notre rôle infirmier d information et d éducation thérapeutique est de faciliter la prise en soin psychologique de la personne soignée, d atténuer la souffrance morale en faisant preuve d empathie et de considération dans le but de créer une relation de confiance solide. Souvent l anxiété prend une grande place au cours de l hospitalisation. Une prémédication s avère alors nécessaire et permet à la personne de se détendre et de partir en intervention chirurgicale dans des conditions optimales. 2.3 La prémédication : Administrée la veille et/ou le matin même, la prémédication permet de diminuer l angoisse et l anxiété, par le biais d anxiolytiques. Elle est quasi-systématique et prescrite selon plusieurs critères : le protocole de l établissement de santé, l état anxiogène du patient lors de la consultation pré-anesthésie, les pratiques de l anesthésiste. Elle a pour objectif de faciliter la prise en soin pré, per et post-opératoire. Cependant, la prémédication seule ne sera pas suffisante pour diminuer l anxiété du patient. Le rôle du soignant est alors primordial par sa capacité à communiquer et sa manière d être. Une attitude paisible, calme et un simple sourire peut parfois aider à atténuer le stress. 2.4 L accueil au bloc opératoire : L accueil est un moment clé de la relation soignant-soigné et un déterminant de l expérience vécue par le patient. Nous allons alors créer une relation thérapeutique. 4

11 Son but est d optimiser les conditions et de rassurer la personne soignée avant l intervention. «L accueil est un soin à part entière. Il permet d assurer la sécurité, de garantir le confort et le respect du patient. Il anticipe la prise en charge du stress per-opératoire» 2. Le contrat de confiance qui lie le patient à l équipe médicale et paramédicale est primordial pour assurer le bon déroulement de l hospitalisation. 2.5 Le transfert en SSPI : Dès que l intervention au bloc opératoire est terminée, le patient est suivi de prêt par l équipe soignante. C est le médecin anesthésiste et/ou l infirmier(e) anesthésiste diplômé(e) d état (IADE) avec l aide d un IDE qui assurent le transfert en SSPI. «Le patient est soumis à une surveillance constante et adaptée à son état. Elle concerne en particulier l oxygénothérapie et la ventilation, la circulation, l état de conscience, la température, les effets résiduels de la sédation» 3. La salle de surveillance post interventionnelle, plus communément appelée salle de réveil, est obligatoire dans les blocs opératoires depuis le décret du 5 décembre Elle doit permettre au patient d être dans des conditions optimales de surveillance et de pouvoir faire face à une éventuelle complication anesthésique ou chirurgicale en postopératoire immédiat. La présence du soignant est donc indispensable au moment du transfert et du réveil. La personne soignée va séjourner en SSPI jusqu à la récupération des fonctions vitales stables. 2.6 Le réveil : Le réveil est différent pour chaque patient. Nous devons prendre en compte son histoire de vie, son âge et son sexe, ses antécédents médicaux, son état psychique : craintes exprimées en préopératoire? Son état psychologique : Est-il en mesure de comprendre? Et son état physiologique : A-t-il mal? Cependant il est important de préciser que les premiers signes de réveil ont lieu en salle d intervention. 2 PARQUET, Virginie. L accueil du patient au bloc opératoire. Revue de l'infirmière, n 172, Juin/juillet Société française d anesthésie-réanimation. Recommandations concernant la surveillance et les soins post anesthésiques Annexe 2 - Décret rendant la SSPI obligatoire. 5

12 Nous surveillons alors la conscience, la réponse ou non aux ordres simples, la reprise spontanée de la respiration qui va permettre l extubation et le transfert en SSPI où le personnel utilise des échelles d évaluation du retour à la conscience. Celles-ci permettent d apprécier l état du patient et de déterminer la sortie de salle de réveil. 2.7 Les scores de sortie : Nous sommes donc amenés à surveiller le patient très souvent en collaboration avec un(e) IADE. Il existe plusieurs protocoles 5 qui aident à juger le niveau de réveil du patient. Ils vont permettre de valider la sortie de SSPI. Ce sont des échelles utilisées pour évaluer notamment le niveau de conscience. Elles se nomment score d Aldrete 6, score de Stewart, score de Kremlin-Bicêtre 7, score de Glasgow 8 Juger l état d une personne en post-opératoire nécessite connaissances et expériences. 2.8 La formation des infirmiers : Dans l ancien programme de formation en soins infirmiers, «le module soins infirmiers aux urgences et en réanimation abordait les soins en SSPI et la prise en charge de personnes sédatées, curarisées et en phase de réveil» 9. Dans le programme de la nouvelle réforme IDE de 2009, il n y a pas d enseignement théorique sur ce sujet. De même qu il n y a pas de formation spécifique pour travailler en SSPI. En effet, aujourd hui il n existe aucune spécialisation. Néanmoins, certains établissements proposent des formations internes en service de réanimation polyvalente. Il existe également des formations externes moyennant un forfait monétaire relativement élevé. Nous savons à présent qu une formation adéquate est nécessaire pour travailler dans de bonnes conditions en salle de réveil. Actuellement, celle-ci est-elle suffisante dans notre rôle propre infirmier? 5 Annexe 3 Scores de sortie de SSPI. 6 Score d Aldrete. Evaluation du degré du réveil anesthésique Disponible sur : 7 CASSANAS, Emmanuel. Le guide de l infirmier en salle de réveil, 2004, pp MASO, Evelyne, PAYEN, Jean-François. Les retards de réveil. Revue OXYMAG, n 91, Novembre/déc REDON, Laurent. Le tutorat ou l intégration de nouveaux IDE en SSPI? Page 25. TIP

13 2.9 Le soin relationnel : Notre disposition à être dans le soin relationnel doit nous permettre de donner du sens et des explications sur ce que l on fait ou pas. Le soignant doit s investir dans la relation avec la personne soignée avec adaptabilité, efficacité et souplesse. Il doit avoir une bonne capacité d observation, d écoute et d analyse pour déceler la moindre incompréhension venant du patient. Notre capacité à être dans le relationnel est propre à chaque situation. Nous prenons en compte certains critères à savoir le vécu du patient mais également ses expériences, ses capacités intellectuelles Le temps passé dans le relationnel est variable d une personne à une autre suivant sa compréhension mais il s adapte également à notre charge de travail La charge de travail : Au bloc opératoire, la charge de travail est un facteur à prendre en considération. En effet, il arrive souvent que le patient y soit emmené alors que l intervention précédente n est pas terminée. Les chirurgiens demandent aux IDE de le «préparer» afin de gagner du temps sur le programme de la journée. Ainsi il se retrouve à attendre alors qu il a déjà accumulé un stress pathogène et qu il se trouve dans «un état de désarroi psychique en face d un danger indéterminé, s accompagnant d un sentiment d insécurité» 10. Cette situation a très souvent un impact sur la qualité du réveil en post-opératoire. Nous devons alors faire preuve d une adaptabilité à toute épreuve. La charge de travail au bloc opératoire se répercute forcément en SSPI. Le patient demande forcément une attention particulière. Comme nous l avons déjà abordé dans le 2.9 «soin relationnel», chaque personne doit bénéficier d une prise en soin alliant patience et tact. Le relationnel est très important mais à cela s ajoute toutes les surveillances des risques de complications post-opératoires, du «réveil de la douleur» et de l agitation que celle-ci peut engendrer. 10 DALSTEIN, Graziella. L expérience du bloc opératoire vécu du patient. RSI, n 41, Juin

14 2.11 La douleur post-opératoire : La prise en charge de la douleur post-opératoire est considérée comme un élément primordial s inscrivant dans une démarche de santé publique. «La qualité de l analgésie postopératoire est directement liée à une meilleure compréhension des besoins exprimés par les patients, associée à une organisation performante des différents acteurs de soins» 11. Les textes de référence sur la prise en soin de la douleur post-opératoire sont les suivants : Recommandations de la société française d anesthésie et de réanimation (SFAR) en 1997 sous l égide de l agence nationale d accréditation et d évaluation de la santé (Anaes) sur les différentes modalités d analgésies post opératoires. Circulaire n du 11/02/1999, programme national de lutte contre la douleur. En SSPI, les soignants sont confrontés à l agitation postopératoire qui se définit comme «un état d hyperactivité psychomotrice quasi permanente, spontanée ou réactionnelle» 12. Elle est souvent due à des complications ventilatoires, une curarisation résiduelle, un globe vésical ou une douleur. Nous sommes amenés à adapter la démarche thérapeutique pour prévenir ces états chez le patient en post-opératoire immédiat. Notre manière de prendre en soin est importante mais n oublions pas que le patient est avant tout un être humain. Il doit comprendre sa pathologie et savoir à son tour se prendre en charge Le patient acteur de son soin : Le patient doit être acteur de son soin. Nous devons l intéresser et l interpeller en adaptant notre attitude, notre position et notre distance. Le choix des mots est très important. «Améliorer ses compétences en relation c est : utiliser les mots de sécurité et de confort ; éviter les négations, préférer des affirmations ; être attentif au contenu des questions» 13. Les cinq sens de la personne soignée sont mobilisés. Le port du masque (qui n est pas obligatoire en SSPI mais utilisé pour le confort du soignant) peut-il être une barrière à la communication? Le toucher peut-il avoir un impact positif sur le patient? 11 COUAILLET, Maryse. PEC de la douleur postopératoire de l'adulte. Revue de l'infirmière, n 136, PLUMEREAU, Christelle, DEBAENE, Bertrand. Troubles du comportement en SSPI. Revue OXYMAG, Novembre/décembre BESSON, Gilles. L accueil en 10 secondes et 4 phrases. Revue Interbloc, n 3, Juillet/sept

15 Une étude menée à l Institut Médical Edith Cavell a permis de mettre en évidence le souhait des patients d être informés avant leur opération. Concernant la salle de réveil, ce sont «les raisons de l installation en SSPI, les types de surveillance, la durée de passage du patient et la gestion de la douleur» 14 qui sont les sujets les plus souvent abordés. Dans les services d hospitalisations, j ai pu constater une question récurrente des patients après leur intervention : «Quelle est la date de sortie prévue?». Je me suis demandé si cet empressement à quitter le milieu hospitalier avait un lien avec leur vécu en bloc opératoire. J ai continué à développer mes recherches et je me suis aperçue qu en fonction de notre implication en tant que soignant, la prise en soin peut être mieux adaptée. Cependant, nous avons parfois des attitudes très différentes pour une même activité de soin. Afin d étayer mon questionnement, j ai sollicité des IDE en activité ou ayant exercé en SSPI. J ai remis un questionnaire 15 de cinq questions à cinq IDE avec des anciennetés allant de 3 mois à 3 ans. Celles-ci sont axées sur le choix professionnel, la détection de la souffrance psychique, les premières phrases du soignant au réveil du patient, la charge de travail et la prise en soin d un réveil violent. Voici la synthèse des réponses obtenues : La SSPI est vue comme un service où le travail en pluridisciplinarité est très présent. Un des objectifs de ce choix professionnel est de ne pas tomber dans la routine. C est le côté technique et l autonomie de l IDE qui sont mis en avant. Ce travail permet une autre approche du patient avec une grande diversité dans les pathologies et les prises en charge. La souffrance psychique est plus difficile à détecter que la douleur physique. Les IDE en SSPI utilisent la communication non-verbale. Ils observent les expressions du visage, les gestes, les mouvements et les attitudes pour la mettre en évidence. Un réveil agité est souvent révélateur d un mal-être. Le patient se confie beaucoup au réveil. Si la période pré-opératoire a été difficile, le réveil le sera aussi. De plus, chaque personne est différente lors de la phase de réveil donc l évaluation est d autant plus difficile. 14 HESPEL, Diane. L information préopératoire du futur opéré. Bulletin d Education du Patient, Volume 17, n 4, Décembre Annexe 5 Les questionnaires de pré-enquête. 9

16 Pour un IDE, la souffrance psychique n est pas flagrante au réveil, il dit : «Nous gérons plus la douleur physique et l agitation». Cependant, il arrive que le patient manifeste son inquiétude avant l intervention. Cette information sera transmise par l IDE de bloc au personnel de la salle de réveil. En général, les premières phrases du soignant envers la personne soignée en SSPI sont : «L intervention est terminée, vous êtes en salle de réveil» «tout s est bien passé» «est-ce que vous avez mal?». Les IDE précisent que leurs paroles sont souvent oubliées dans les secondes qui suivent la prise de conscience du patient. Parfois, la charge de travail semble modifier le discours et le ton de la voix. L essentiel est de rassurer le patient et de lui donner des repères spatiaux-temporaux. Plus il y a de travail, plus la prise en soin est difficile. En SSPI, le soin doit être rapide dès le réveil pour optimiser la prise en soin. La charge de travail peut également influer sur le comportement du soignant qui ne peut pas prendre de temps nécessaire à rassurer le patient. La gestion du temps est donc très importante. Un manque de ponctualité du chirurgien ou des équipes soignantes va se répercuter sur l état psychologique du patient. Il y a une diminution des effets de prémédication et une augmentation du stress. Les retards d entrée en salle d intervention ont un effet indéniable sur la gestion des patients en SSPI. La mise en place de l action en réponse à un réveil mouvementé dépend du degré d agitation. «Les conditions dans lesquelles le patient a été endormi influent également sur le réveil : induction dans le bruit, personne stressée sont des raisons possibles d un réveil agité». Certaines IDE affirment que la discussion ne permet pas de calmer le patient et d autres qu il faut simplement parler calmement pour apaiser la personne. Cependant, quatre IDE sur cinq mettent en évidence qu il est essentiel d utiliser les protocoles médicamenteux et/ou de prévenir l anesthésiste qui prescrira un traitement pour tranquilliser le patient. Tout cela dans le but d un maintien et d une mise en sécurité de ce dernier. La synthèse de mon questionnaire a confirmé mon raisonnement. Cela m a permis de cibler ma question de recherche définitive : En quoi la qualité du réveil dépend-t-elle de la posture du soignant dans sa relation à la personne soignée en salle de réveil? 10

17 Afin de répondre à cette problématique, j ai choisi de développer les concepts suivants : - La posture professionnelle ; - La relation soignant-soigné ; - La qualité du soin ; - Le réveil ; - La souffrance et la douleur. III. Les concepts : 3.1 La posture professionnelle : Le mot posture signifie «position du corps, attitude». Nous retrouvons la notion de posture professionnelle dans la nouvelle réforme infirmière avec l arrêté du 31 juillet , dans l unité d enseignement 5 : Intégration des savoirs et posture professionnelle infirmière. Cette unité est composée de cinq sous-unités : «L accompagnement de la personne dans la réalisation de ses soins quotidiens ; l évaluation d une situation clinique ; la communication et la conduite de projet ; les soins éducatifs et la formation des professionnels et des stagiaires ; la mise en œuvre des thérapeutiques et la coordination des soins ; l analyse de la qualité et le traitement des données scientifiques et professionnelles» 17. Comme son nom l indique, la posture professionnelle regroupe les savoirs professionnels (connaissances, concepts, valeurs, expériences ), les pratiques professionnelles (comportements, rôles ) et la posture (attitude, opinions ). Pour la définir autrement, la posture professionnelle est l acquisition de nombreuses valeurs, associant savoir, savoir être et savoir faire. Le soignant est dans un processus d évolution constant et ininterrompu qui lui permet de se construire et de progresser dans sa relation avec la personne soignée. 16 Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'etat d'infirmier. Version consolidée au 9 août Disponible sur :

18 3.2 La relation soignant-soigné : La relation se définit comme «une rencontre entre deux personnes au moins, c'est-à-dire deux caractères, deux psychologies particulières et deux histoires» 18. Dans le cas de figure qui nous intéresse ici, le soignant est l IDE et la personne soignée est nommée patient ou malade. Le soignant est celui qui tente de guérir ou de soulager des souffrances physiques ou psychologiques en étant dans une relation d aide. La relation nécessite donc trois attitudes: «Un engagement personnel de l IDE, une objectivité et un minimum de disponibilité, le malade étant accepté sans jugement de valeur. La relation soignante a pour but l aide et le soutien de la personne soignée jusqu à son retour vers l autonomie. Elle permet d identifier les demandes de la personne et d analyser les interactions» 19. Elle peut être verbale ou non verbale. Elle ne peut pas se limiter à un acte ou à un geste technique. La relation est également une présence, une aide et une humanité. Afin d assurer une prise en soin optimale et d établir une relation de confiance avec le patient, le soignant doit respecter sa volonté et s adapter à son état psychique et physiologique. Il doit aussi être capable d analyser toute situation de santé afin d assurer une qualité du soin pratiqué, que ce soit de son rôle propre ou en collaboration avec l ensemble du personnel médical et paramédical. 3.3 La qualité du soin : Le soin se définit comme «un acte par lequel on veille au bien être de quelqu un» 20. Soigner signifie réaliser des actes courants pour le bien être et la vie de chacun en apportant une réponse satisfaisante aux besoins. Les soins infirmiers ont pour objectif de rétablir la santé (visée curative), de réaliser des soins de nursing, de prévenir la maladie (visée préventive) et d éduquer les patients (visée éducative). C est une prise en charge de la personne soignée dans sa globalité. 18 MANOUKIAN, Alexandre, MASSEBOEUF Anne. Soigner et accompagner- La relation soignant-soigné. France : Lamarre Page POTIER, Marguerite. Dictionnaire encyclopédique des soins infirmiers. France : Lamarre Dictionnaire le Petit Larousse grand format. France : Larousse

19 La qualité des soins se définit donc comme «la capacité des services de santé, destinés aux individus et aux populations, permettant d augmenter la probabilité d atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment» 21. Elle est étroitement liée à une bonne connaissance générale du patient et de sa pathologie, mais également à la maîtrise du geste technique. En SSPI, la prise en soin débute dès l admission du patient. Elle nécessite d une part une bonne connaissance de l organisation et du matériel spécifique à ce service, d autre part des acquis théoriques sur les pathologies, les procédés opératoires, les traitements médicamenteux ainsi que les différentes techniques et produits d anesthésie. L adaptation est le maitre mot car même si certains actes sont régis par des protocoles, le réveil est spécifique à chaque patient. 3.4 Le réveil : Dans le langage courant, le réveil est définit comme le passage du sommeil à l état de veille. En anesthésie, il est le résultat de l élimination partielle ou totale des agents anesthésiques administrés. «Le réveil post-anesthésique peut être divisé en trois stades : immédiat, intermédiaire et complet. Le réveil immédiat sous-entend la récupération de la conscience et des réflexes vitaux. Il est évalué par le score d Aldrete et il vise la sortie de la SSPI» 22. Selon l intervention et le type d anesthésiques utilisés, le réveil est vécu différemment. Il faut mettre en évidence qu une anesthésie est très souvent associée à une analgésie en peropératoire qui permet d atténuer voir d éliminer la douleur en post-opératoire immédiat. 3.5 La douleur physique et la souffrance psychique : Les mots «douleur» et «souffrance» peuvent prêter à confusion : ils peuvent être synonymes et interchangeables mais parfois ils sont aussi utilisés en opposition l'un à l'autre. Par exemple, la souffrance psychique peut générer de la douleur physique. Ou bien, la douleur est physique, la souffrance est mentale. 21 OR, Zeynep, COM-RUELLE, Laure. La qualité des soins en France : comment la mesurer pour l améliorer? Institut de recherche en documentation et en économie de la santé. Document de travail Page Soins-Infirmiers.com. Le réveil post-anesthésique. Consultation du Disponible sur : 13

20 La souffrance est dite physique ou mentale, selon qu'elle se rattache principalement à un processus somatique ou psychique dans un organisme. La douleur, la nausée, la détresse respiratoire sont des exemples de souffrance physique. Ces signes sont très présents en SSPI. Dans la douleur physique, il existe une lésion anatomique. Dans la «douleur» morale, la lésion est au niveau mental, au niveau de l équilibre psychique du patient qui est endommagé par des perturbations endogènes ou exogènes. Le patient qui a connu un stress pré-opératoire important est plus difficile à «calmer» et à rassurer car à la douleur physique s ajoute une souffrance psychologique. Dans le langage courant, nous disons «un esprit sain dans un corps sain» 23. Cependant il est évident qu une déchéance physique est ressentie lors d une hospitalisation programmée. Le plus souvent, la personne soignée assiste impuissante à l altération de son état de santé. L écoute et le soutien sont fondamentaux. La posture du soignant s adapte donc aux besoins du patient, ce qui fait l unicité de chaque relation. Il construit son identité professionnelle en assimilant connaissances et expériences. IV. Prendre en soin en post-opératoire immédiat : Après avoir développé les concepts relatifs au questionnement suivant : En quoi la qualité du réveil dépend-t-elle de la posture du soignant dans sa relation à la personne soignée en salle de réveil? Il me semble nécessaire de développer les points suivants : - Quelles sont les origines, la législation de la salle de réveil et les modalités de surveillance? - Pourquoi la prise en soin du patient dépend-t-elle du type d anesthésie? - Comment mener à bien l accueil, la surveillance et la sortie de SSPI? Quels sont les savoirs spécifiques de l IDE sur le matériel, l organisation et le fonctionnement du service? - De quelle manière les protocoles visant à prévenir la douleur et les moyens de l évaluer et d y remédier sont-ils utilisés? - Quels sont les types de complications possibles en postopératoire à surveiller? - Quel est le rôle de l IDE en SSPI? 23 JUVENAL, poète satirique latin, environ après JC. Mens sana in corpore sano. 10 ème satire,

21 4.1 La législation en salle de réveil : L historique : En France, le 30 avril 1974, le ministre de la santé publique et de la sécurité sociale annonce la nécessité de rassembler les patients ayant subi une anesthésie dans «un local spécial équipé d un poste d eau, d une paillasse, des fluides, d appareillages et de prises de courant nécessaires à la surveillance de l opéré et aux gestes de sauvegarde» 24. La surveillance post-interventionnelle débute auprès de patients ayant subi un acte effectué sous anesthésie générale, locorégionale et/ou une sédation. Ils restent en SSPI jusqu à la récupération de fonctions vitales stables. Le réveil fait partie intégrante de l anesthésie. C est une période à risque élevé de complications. Elle requiert une qualité optimale de prise en soin des patients. Des enquêtes menées révèlent que la moitié des accidents en relation avec l anesthésie surviennent dans les quelques heures qui la suivent. La nécessité de créer des salles de réveil est rappelée dans la circulaire du 23 mars En 1985 sont définis des points essentiels au bon fonctionnement de la SSPI : il faut «au moins un IADE aidé si nécessaire par des infirmières, dont le nombre doit varier en fonction de l activité chirurgicale» 26. Le référentiel de recommandations sur les soins post-anesthésiques en 1990 aborde l organisation de la sécurité anesthésique et définit les modalités de surveillance des patients, le personnel soignant, la structure et les équipements. «En salle de réveil, le patient est soumis à une surveillance constante et adaptée à son état. Elle concerne en particulier l oxygénothérapie et la ventilation, la circulation, l état de conscience, la température, les effets résiduels de l anesthésie L état neurologique est surveillé et noté régulièrement» Circulaire n 394 du 30 avril 1974 relative à la sécurité des malades anesthésiés. Bulletin officiel du ministère chargé de la santé n 74/20, texte n Circulaire n 340 du 23 mars 1982 complétant la circulaire du 30 avril 1974 relative à la sécurité des malades anesthésiés. Bulletin officiel du ministère chargé de la santé n 82/15, texte n Circulaire n 3A/431/4B du 27 juin 1985 relative à la sécurité des malades anesthésiés. Bulletin officiel du ministère de la santé n 85/ SFAR. Recommandations sur les soins post-anesthésiques. Septembre 1990, 2 ème édition

22 En 1993, le Haut Comité de la santé publique (HCSP) met en évidence un problème récurrent qui stipule que «l évolution accomplie depuis 1982 est insuffisante puisque près d un patient sur deux ne bénéficie pas encore d une surveillance infirmière dans une salle de réveil» 28. C est suite à ce rapport que va naître le Décret du 5 décembre 1994 qui renforce et précise les recommandations de la Société Française d Anesthésie et de Réanimation (SFAR). Ce décret du 5 décembre 1994 du Code de la santé publique et de la sécurité sociale (articles D à D ) va rendre obligatoire la création de salles de réveil au sein des établissements de santé dans un délai de trois ans 29. Dès la parution du texte, certaines mesures sont appliquées comme la consultation pré-anesthésique, la programmation des interventions et la surveillance continue post-interventionnelle Les modalités de surveillance : Les modalités de surveillance de la SSPI sont précisées dans l article D : «La surveillance continue post-interventionnelle a pour objet de contrôler les effets résiduels et l élimination des anesthésiants, et de faire face aux complications éventuelles». Les transmissions orales et écrites sont effectuées par le personnel du bloc pour celui de la SSPI qui les transcrit puis les adresse au service d hospitalisation. Tous ces documents doivent être classés dans le dossier de soin du patient (article D ). L article D , sur les équipements de la SSPI, mentionne que «toute nouvelle salle doit comporter une capacité minimale de 4 postes». A chaque poste doivent se trouver les équipements suivants : des fluides médicaux et le vide, des scopes avec alarme, une surveillance automatique de la pression artérielle, un oxymètre de pouls et des moyens nécessaires pour réguler la température corporelle. «Tout patient doit pouvoir bénéficier d une surveillance par moniteur ECG et oxymètre de pouls si son état le requiert» HCSP. Rapport sur la sécurité anesthésique. Novembre France : Ecole nationale de la santé publique. 29 Décret du 5 décembre 1994 rendant la SSPI obligatoire. N 284 du 8 décembre SFAR. Recommandations sur les soins post-anesthésiques. Septembre 1990, 2 ème édition

23 La SSPI doit être obligatoirement équipée d un dispositif d alerte (si urgence), de dispositifs d assistance ventilatoire, d un défibrillateur, d un moniteur de curarisation et d un chariot d urgence avec tout le matériel de réanimation. La salle de réveil est sous la responsabilité d un médecin anesthésiste-réanimateur qui dirige la surveillance et prescrit les analgésies post-opératoires en collaboration avec le personnel paramédical. La SSPI est composée d au moins un IDE formé pour une gestion de maximum cinq postes et de deux à partir de six postes occupés, néanmoins la présence d un IADE est fortement recommandée (article D712-49). «La sortie du patient de la SSPI ne peut être décidée que par le médecin anesthésiste-réanimateur, après un examen de l état de conscience et des fonctions vitales de l opéré» 31. Nous parlons alors de gestion de la qualité et des risques. Chaque établissement de santé a le devoir d appliquer ces différents textes, en tenant compte de son activité, permettant d établir des garanties et la sécurité dans la prise en soin anesthésique de la personne soignée. 4.2 Les types d anesthésie : L anesthésie est définie comme l ensemble des techniques qui permettent la réalisation d un acte chirurgical, obstétrical, médical ou diagnostic en protégeant le patient dans le maintien et le respect de ses fonctions vitales. Il y a trois catégories d anesthésie : générale, locorégionale / locale et la sédation. C est lors de la consultation pré-anesthésique que le choix de la technique sera envisagé en fonction de l acte prévu et des antécédents de la personne soignée. C est le médecin anesthésiste qui pratique l anesthésie. Les anesthésies générales (AG) et locorégionales (ALR) sont réalisées en conformité avec le Décret du 5 Décembre 1994 et l Arrêté du 3 Octobre Les anesthésies locales (AL) ne font pas l objet de textes spécifiques. Les accidents dus à l anesthésie sont en baisse grâce à l application de la réglementation et à l utilisation de matériels et de médicaments plus sûrs. Quelque soit la technique choisie, le consentement du patient est obligatoire. 31 Conseil national de l Ordre des médecins. Recommandations concernant les relations entre anesthésistes, chirurgiens et autres professionnels de santé. Décembre

24 4.2.1 L anesthésie générale : C est une injection ou une inhalation de produits anesthésiques dont l objectif est de créer un sommeil artificiel qui sera associé à une analgésie et à une curarisation si nécessaire. L AG requiert très souvent l association d hypnotiques (intraveineux ou inhalés), d analgésiques (morphiniques) et de myorelaxants (curares). Elle nécessite le contrôle des voies aériennes par intubation trachéale ou masque laryngé et le plus souvent une ventilation mécanique. Il existe donc quatre grandes catégories de drogues anesthésiques : les anesthésiques intraveineux (IV), les morphiniques, les halogénés et les curares. C est le propofol (Diprivan ), appartenant à la famille des non-barbituriques, qui est l anesthésique intraveineux le plus utilisé pour ses qualités d induction et de réveil. Quant au choix du morphinique, il se fera en fonction de l intervention et de sa durée, du type d anesthésie et du patient. C est le fentanyl (Fentanyl ) qui est le plus utilisé en anesthésie car il a une puissance analgésique cent fois supérieure à celle de la morphine. Il induit une bonne stabilité hémodynamique. L activité des curares peut être surveillée par monitorage continu afin de déterminer le moment de l intubation et de l extubation. Ils permettent un relâchement musculaire. Les curares sont les agents anesthésiques responsables le plus souvent de réactions allergiques. L AG se compose de trois étapes : - L induction (ou l endormissement) est réalisée par voie IV ou par inhalation. Elle implique un contrôle des voies aériennes du patient. L induction au masque, utilisée pour l anesthésie pédiatrique, se fera par le biais d anesthésiques volatils : les halogénés. Ils sont souvent utilisés pour l entretien. - L entretien est pratiqué en utilisant des agents gazeux et/ou des agents injectés par voie IV. - Le réveil correspond à la récupération progressive des différentes fonctions, de façon plus ou moins rapide en fonction de l intervention chirurgicale, des médicaments utilisés et de leur pharmacocinétique. Cette phase va permettre le transfert du patient en SSPI pour une surveillance des risques de complications postopératoires et post-anesthésiques. 18

25 4.2.2 Les anesthésies locales et locorégionales : Il existe principalement trois techniques d AL : la topique, l anesthésie par infiltration, l ALR. L anesthésie topique (ou de surface) consiste à bloquer les terminaisons nerveuses sensitives. Elle s applique sur la peau et les muqueuses et montre de nombreux avantages comme une diminution de la douleur liée à l aiguille. L anesthésie par infiltration consiste à introduire l AL dans le tissu sous-cutané et les plans plus profonds sur une surface définie. Si la surface opératoire est étendue, l anesthésiste préfèrera une technique ALR plutôt qu une AL par infiltration afin de limiter la toxicité. L ALR est une injection d AL par voie périphérique (blocs des membres inférieurs ou supérieurs), par voie centrale (péridurale, rachianesthésie). C est une abolition transitoire de la conduction nerveuse qui va cibler la partie du corps concernée, tout en préservant l état de conscience de la personne soignée. Elle procure une meilleure analgésie et une confusion postopératoire moins importante. L ALR est parfaitement adaptée aux patients insuffisants respiratoires, aux patients ayant l estomac plein et à la chirurgie ambulatoire. Il existe différents types d anesthésiques locaux de durée d action plus ou moins longue dont l effet est intéressant en post-opératoire. Par exemple, en chirurgie orthopédique, la réalisation d un bloc périphérique permet au patient de passer la première nuit qui suit l intervention sans douleur La sédation : Une sédation est la suppression de ce qu il y a d excessif dans les réactions d un organisme vivant. C est une anesthésie IV sous forme d apaisement par des sédatifs anxiolytiques, avec la conservation des fonctions respiratoires. Elle permet de réduire l anxiété en induisant un état de relaxation intense. Le patient est conscient et capable de répondre aux instructions du chirurgien. En général, il n'a qu un souvenir très vague de l intervention et de sa durée. 19

26 4.3 La prise en soin en salle de réveil : Le temps de passage en SSPI est variable d un patient à un autre. Il est lié à de nombreux facteurs comme le type d anesthésie, le type d intervention et l état de la personne soignée. Le réveil est la période qui s étend de la fin de l intervention à l évaluation du retour à une autonomie complète des fonctions respiratoire, circulatoire et d une activité motrice ainsi que le retour à la conscience (le patient doit pouvoir se situer dans le temps et dans l espace). C est au cours de cette période que le risque de complications est le plus présent. Le soignant doit s assurer que le patient récupère des fonctions vitales et un état de conscience stables. C est un travail rigoureux. L IDE doit avoir une bonne connaissance des risques liés aux interventions afin d assurer une surveillance efficace et adaptée à sa pathologie L accueil et la surveillance : Lors du transfert de la salle d intervention à la SSPI, le patient doit être accompagné d une personne qualifiée pour le surveiller de manière continue. À l arrivée en SSPI, il est pris en charge par l IDE qui l inscrit sur le registre comprenant les horaires, le type d anesthésie et l acte chirurgical. Le soignant reçoit les transmissions du médecin anesthésiste, de l IADE ou de l IDE du bloc opératoire (renseignements nécessaires et complémentaires pour compléter la feuille d anesthésie.) Ensuite le monitorage standard est mis en place. La surveillance concerne plus particulièrement les constantes vitales, l état de conscience, la ventilation, la douleur, la température, les nausées, la surveillance locale de la zone opérée et la coloration cutanée, la vascularisation et la glycémie (si besoin, pour un patient diabétique). Toutes ces données sont notées sur la feuille de surveillance. Elle comporte également l évaluation des critères de réveil. Elle reflète le suivi et l évolution de l état du patient. Enfin, les prescriptions médicales post-opératoires sont mises en place avec l oxygénation complémentaire, une éventuelle antagonisation, l extubation (cet acte ne fait pas partie du décret infirmier du 29 juillet 2004), un bilan sanguin et/ou un examen radiographique. 20

27 Après une anesthésie générale, la période du réveil est une phase pendant laquelle les drogues utilisées disparaissent. Des effets résiduels peuvent se manifester. Il est important que l IDE les détecte afin de maintenir une ventilation contrôlée, une normothermie et une stabilité hémodynamique. Il doit être capable de régler le monitorage pour une surveillance cardiovasculaire et de détecter toute modification sensible afin d alerter le médecin anesthésiste. Il doit avoir de très bonnes connaissances en pharmacologie (posologie des antalgiques, indications et contreindications, voies d administration, utilisation de PCA Patient Control Analgesia ) Le matériel : Le matériel de surveillance doit avoir été vérifié à l aide d une check-list 32 avant l arrivée des patients. L IDE a un rôle de matériovigilance important. «La salle de surveillance postinterventionnelle est dotée de dispositifs médicaux pour chaque poste installé» 33. Il doit vérifier la présence et le bon fonctionnement d une aspiration, d une source d oxygène, d un monitorage minimal (tension artérielle PNI, saturation en oxygène, électrocardiogramme) et éventuellement spécifique (moniteur de curarisation, capnographie), ainsi que le bon fonctionnement des alarmes et de leur paramétrage Pour l ensemble de la salle de réveil, il doit y avoir plusieurs respirateurs fonctionnels, un défibrillateur fonctionnel, un électrocardiographe, un chariot d urgence avec le matériel nécessaire à la réintubation, les sondes d intubation, les drogues de secours, la présence et la conformité du stock d urgence, les solutés de remplissages, les antalgiques et les antidotes Les critères de sortie : L IDE est formé à détecter tout signe de complications par le biais d une surveillance attentive. Il va devoir juger du degré de réveil anesthésique en fonction de quatre principaux facteurs : l élimination des drogues, le type d intervention, la durée et l état général du patient. 32 Décret du 5 décembre Check-list d ouverture de SSPI. 33 Décret du 5 décembre 1994, article D

28 La durée du séjour en SSPI dépend de l appréciation du degré de réveil. Il y a une durée minimale de 30 minutes pour les anesthésies générales mais pas de durée maximale. Elle va dépendre du type d anesthésie, du type d opération et de l évolution du patient. Dans tous les cas, la sortie est décidée, assumée et contresignée par l anesthésiste, si le patient a récupéré ses réflexes, si le risque de survenue de complications est quasi nul et quand la douleur et les éventuelles nausées sont traitées. Les critères doivent être fiables et des tests sont proposés pour évaluer le degré de récupération des fonctions vitales. Le score d Aldrete 34, dont les principaux critères sont l activité, la respiration, la circulation, l état de conscience et la coloration cutanée, est l échelle d évaluation la plus utilisée pour valider la sortie de la SSPI. Cette dernière reste une décision médicale. La sortie peut alors être qualifiée «d acte chirurgical dépendant et de score dépendant» 35. Le patient peut quitter le service quand ses fonctions vitales sont stables, que tout risque de complications est écarté et que la douleur a été calmée. 4.4 Prévenir et évaluer la souffrance : La prise en compte de la dimension douloureuse et du soulagement de la souffrance est au centre des préoccupations dans chaque établissement de soins par le biais de la Charte du malade hospitalisé 36. Afin de maintenir nos compétences en la matière, il est important de nous informer et de nous former La douleur : La prise en soin de la douleur est un domaine important en soins infirmiers. «Les soins infirmiers ont pour objet de prévenir et évaluer la souffrance et la détresse des personnes et de participer à leur soulagement» Annexe 3 - Evaluation de l état clinique du patient validant la sortie de SSPI. 35 Classeur des étudiants en SSPI Clinique Chantecler. 36 Annexe 6 - Charte de la personne hospitalisée. Circulaire du 6 mai Décret du 11 février n relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier. 22

29 L association internationale de l'étude de la douleur (1979) la définit comme «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage». La notion de douleur ne peut pas être réduite seulement aux causes lésionnelles. Il y a de multiples composantes (cognitive, comportementale, socio-économique, ) L évaluation de la douleur : Nous sommes quotidiennement confrontés à des patients dont nous devons évaluer l intensité de la douleur. La quantifier est l étape indispensable d une prise en soin efficace. En SSPI, l évaluation de la douleur est principalement axée sur l examen clinique et l appréciation du comportement. Il est important de connaitre le type, le mécanisme générateur et l intensité de la douleur. Lors du réveil post-anesthésique, nous utilisons des échelles pour l évaluer : Auto-évaluation (échelle verbale simple EVS, échelle numérique EN, échelle visuelle analogique EVA ) ou Hétéro-évaluation (observation du patient par le soignant). Cette dernière est une échelle comportementale qui permet d observer les comportements douloureux 38. Voici quelques échelles d hétéro-évaluation qui permettent de mettre en évidence la présence de douleur chez l enfant ou la personne non-communicante : l échelle d Amiel-Tison 39, l échelle CHEOPS 40, la grille DEGR 41. Nous devons également prendre en compte le risque de syndrome dépressif et l anxiété car ces facteurs aggravent et renforcent la symptomatologie douloureuse. L anxiété est définie dans le Carpénito L. en 1990 comme «un état de l individu qui éprouve une sensation de malaise (appréhension) et une activation du système nerveux autonome en réaction à une menace vague, non spécifique». 38 DEYMIER, Valérie, WROBEL Jacques (sous la coordination de). L infirmière et la douleur. Manifestations comportementales de douleurs provoquées. 5 ème édition. France : Aubin CASSANAS, Emmanuel. Le guide de l infirmier en salle de réveil. France: Lamarre Pages Echelle CHEOPS = Children s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale. 41 Annexe 4 - Grille DEGR = Douleur Enfant Gustave Roussy - Classeur des étudiants en SSPI. Clinique Chantecler. Consultation du 21 avril au 06 mai