Bonnes pratiques d antibiothérapie en EHPAD. Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Hôpital Pontchaillou CHU Rennes

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Estelle Audy
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1 Bonnes pratiques d antibiothérapie en EHPAD Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Hôpital Pontchaillou CHU Rennes

2 Au menu Généralités sur les bonnes pratiques d antibiothérapie La situation en France Les particularités des EHPAD Quelques pistes pour améliorer l usage des ATB en EHPAD

3 Bonnes pratiques d antibiothérapie - Généralités Diagnostic solide Antibiothérapie efficace Probabiliste -> Ecologie locale Documentée -> Prélèvements adaptés Minimiser les dégats collatéraux Traitements ultérieurs Collectivités Générations futures Tolérance - Coût

4 Bonnes pratiques d antibiothérapie - Généralités Diagnostic solide Antibiothérapie efficace Probabiliste -> Ecologie locale Documentée -> Prélèvements adaptés Minimiser les dégats collatéraux Traitements ultérieurs Collectivités Générations futures Tolérance - Coût

5 La France, championne d Europe Goossens et al., Lancet, 2005

6 Succès de la campagne Les antibiotiques, c est pas automatique Source assurance maladie, rapport 2007

7 Source assurance maladie, rapport 2007

8 En France Résistance du pneumocoque % I+R Campagne ATB Pénicilline Macrolide Source onerba, rapport 2007

9 Source onerba, rapport 2008

10 Interventions multiples SHA Usage ATB Hygiène (isolement) VICTOIRE?? Jarlier et al. Arch Intern Med 2010

11 Emergence entérobactéries BLSE 0,2 RAISIN 0,15 E.coli 3 mois/an hôpitaux 0,1 0, K.pneumoniae E.cloacae E.aerogenes Emergence progressive Escherichia coli BLSE Résistant aux C3G infections/an 0,3 0,25 0,2 Paris North East 0,15 West 0,1 0, S. East S. West TOTAL

12 Nouveautés en antibiothérapie Shlaes et al., CMI, 2004

13 Obstacles au bon usage des antibiotiques en EHPAD Diagnostic plus difficile Ecologie locale moins bien connue Index thérapeutique plus étroit Pharmacocinétique complexe Tolérance moins bonne (notamment SNC) Interactions Immuno-senescence Dégats collatéraux plus marqués Cf. épidémies Clostridium difficile

14 Nouveautés en antibiothérapie Nouvelles fluoroquinolones 21 nursing homes Démence avancée Suivi moyen 322 jours 142 résidents/214 (66%) : au moins 1 cure Surtout infections respiratoires (47%) Surtout fluoroquinolones (38%) et C3G (15%) Surtout les 2 dernières semaines de vie

16 Quelques pistes pour améliorer le bon usage des ATB en EHPAD 1. Limiter les durées d antibiothérapie Infections respiratoires = 7 jours maximum Infections urinaires fébriles = jours maximum Même si prostatite Même si bactéries multi-résistantes Même si co-morbidités Infections cutanées (érysipèle, cellulites) 10 à 20 jours Stop si 48 h d apyrexie + disparition inflammation locale

17 Quelques pistes 2. Eviter les associations Cumul des effets indésirables Synergie hypothétique le plus souvent Aucune combinaison n est magique! Exemple type: C3G + quinolones

18 Quelques pistes 3. Mentionner clairement, par écrit, l indication et la durée prévisibles de l ATB Dossier médical et/ou prescription Sans hésiter à corriger le tir (48-72 h) Stop Désescalade (réception ECBU)

19 Quelques pistes 4. Privilégier les béta-lactamines Index thérapeutique large Pouvoir sélectionnant faible Coût Préserve les options ultérieures

20 Quelques pistes 5. Eviter les fluoroquinolones Plein d atouts, mais Pouvoir sélectionnant Index thérapeutique étroit Tolérance (neurologique, tendineuse) Les réserver à des indications sélectionnées

21 Harbarth et al., CID, 2001 MacDougall et al., CID, 2005 Neuhauser et al, JAMA, 2003

22 Quelques pistes 6. Dans le doute, s abstenir! Décompensation BPCO Infection urinaire asymptomatique ECBU Hydratation et surveillance Ulcère veineux ou escarre sale Complications de fin de vie -> antipyrétiques/antalgiques

23 Quelques pistes 7. Eviter les prélèvements d interprétation douteuse ECBU sur sonde c/o asymptomatiques Escarres, ulcères de jambe, cicatrice opératoire ECBC Coproculture pour diarrhée non fébrile

24 Quelques pistes 8. Respecter les non-indications Infection urinaire asymptomatique sur sonde Colonisation/infection plaies superficielles Bronchite aiguë Coproculture positive (Candida sp., S. aureus)

25 Quelques pistes 9. Privilégier la prévention Vaccinations grippe, pneumocoque (réduction franche de la consommation ATB) Kinésithérapie respiratoire c/o BPCO Soins locaux (ulcères, escarres) Limitation des indications/durées de sondage urinaire

26 Quelques pistes 10. Evaluer régulièrement (réunions multidisciplinaires annuelles, avec l ensemble des prescripteurs) Consommations antibiotiques -> pharmacien Ecologie microbienne -> laboratoire de recours Protocoles -> recommandations nationales Réunion morbi-mortalité

27 Merci de votre attention! Bonnes pratiques d antibiothérapie en EHPAD

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