DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE - Savoir les reconnaître et les prendre en charge

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Baptiste Hébert
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1 EN SOINS PRIMAIRE - Savoir les reconnaître et les prendre en charge

2 Douleur physiologique Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleur fonctionnelle stimulation phasique lésion tissulaire non nerveuse lésion nerveuse SNP/SNC dysfonction SNP / SNC

3 EPIDEMIOLOGIE E T U D E enquête postale panel > sujets pop. générale adulte questionnaires analysables S T O P N E P Douleur quotidienne ,6 % > 3 mois ,7 % Neuropathique (DN4) ,9 % > 3 mois > 4 (EVA) 29,9 % Neurop. > 4 (EVA) 5,1 %

4 EPIDEMIOLOGIE «Facteurs de risque» (Etude StopNep) Sexe féminin Age entre ans Milieu rural Travail manuel Impact / Retentissement (Etude StopNep II) Anxiété dépression troubles du sommeil qualité de vie HAD A > 8 : 63, 8 % - HAD D > 8 : 44,9 % Topographie (Etude StopNep) > 1 localisation : 78,4 % Dos + Mb Inf. / Cou + Mb Sup.

5 ETIOLOGIES Etiologies vastes et hétérogènes (lésion du SN) Etiologies «classiques» Neuropathies diabétiques Algies post-zostériennes Douleurs centrales post-avc Lésés médullaires Sclérose en plaques Etiologies les plus fréquentes +++ Radiculalgies (lombosciatiques et NCB) Lésions nerveuses traumatiques (post-chirurgicales/accidentelles)

6 ETIOLOGIES - DIAGNOSTIC Contexte neurologique Contexte non neurologique Erreur excès par Erreur défaut par Vigilance Diagnostique

7 DIAGNOSTIC Douleurs spontanées Douleurs évoquées Continues Paroxystiques allodynie hyperalgésie brûlure décharges électriques froid douloureux coup de couteau mécanique thermique Stat. / Dyn. Chaud/Froid

8 DIAGNOSTIC Signes sensitifs associés Négatifs ou Positifs Hypoesthésie (anesthésie) : tact piqûre froid/chaud Fourmillements / Picotements / démangeaisons Dans le territoire douloureux +++ Systématisation neurologique Evocatrice Non obligatoire Regroupement syndromique +++ Aucun signe spécifique en soi Diagnostic reposant sur leur association Développement d outils métrologiques : DN4

9 DIAGNOSTIC DEPISTAGE PAR QUESTIONNAIRE DN4 SEUIL DIAGNOSTIQUE Q I - Q IV : 4/10 -Sensibilité : 82,9 % -Spécificité : 89,9 % Q I - Q II : 3/7 -Sensibilité : 78,0 % -Spécificité : 81,2 % INTERROGTOIRE EXAMEN Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3 - Décharges électriques Q II. La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissement 7 - Démangeaisons Q III. La douleur est-elle localisée dans un territoire où l examen met en évidence? 8 - Hypoesthésie au tact 9 - Hypoesthésie à la piqûre Q IV. La douleur est-elle augmentée ou provoquée par? 10 - Frottement

10 DOULEURS NEUOPATHIQUES DIAGNOSTIC PLACE DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Diagnostic strictement clinique +++ Examens complémentaires à finalité étiologique Electromyogramme Potentiels évoqués somesthésiques Tomodensitomètrie Imagerie par Résonance magnétique Examens complémentaires «expérimentaux» Quantification des sensibilités (psycho-physique) Potentiels évoquées après stimulation laser Réflexe nociceptif RIII Imagerie fonctionnelle

11 DOULEURS NEUOPATHIQUES EVALUATION Evaluation de l intensité (MG et algologues) Moyenne ou maximale sur les dernières 24 heures Par échelle visuelle analogique (EVA) ou numérique (0-10) Intérêt dans le suivi thérapeutique (valeur intra-individuelle) Evaluation du retentissement (MG + et algologues) Anxiété / dépression (échelle HAD) Troubles du sommeil (échelle MOSleep) Qualité de vie (échelle SF-12) Fonctionnement (QCD) Evaluation syndromique (Algologues) Composantes douloureuses / signes sensitifs Echelle NPSI Réponse thérapeutique différentielle?

12 TRAITEMENT Essentiellement par antiépileptiques et antidépresseurs Mais tous ne sont pas efficaces Et seul un petit nombre d entre eux possèdent une AMM spécifique pour les DN

13 TRAITEMENT Médicaments Efficacité (EBM) AMM TRICYCLIQUES amitriptyline (Laroxyl) +++ DN périphériques clomipramine (Anafranil) +++ DN périphériques imipramine (Tofranil) +++ DN périphériques ISRS fluoxétine (Prozac) +? Hors AMM paroxétine (Deroxat) +? Hors AMM Mixtes venlaflaxine (Effexor) ++ Hors AMM duloxétine (Cymbalta) +++ DN diabétique

14 TRAITEMENT Médicaments Efficacité (EBM) AMM GABAPENTINOIDES gabapentine (Neurontin) +++ DN périphériques prégabaline (Lyrica) +++ DN périph. et centrales AE BLOQUEURS SODIQUES carbamazépine (Tégretol) ++ DN (névralgie V) oxacarbazépine (Trileptal) +? Hors AMM lamotrigine (Lamictal) + Hors AMM AE BENZODIAZEPINES clonazepam (Rivotril) 0 Hors AMM ANESTHESIQUES LOCAUX xylocaïne (Versatis) ++ DN post-zostériennes

15 TRAITEMENT contrôles de la douleur afférences périphériques neurones et afférences centraux

16 TRAITEMENT desinhibition & NE) (5-HT sensibilisation périphérique (Na) sensibilisation centrale (Ca)

17 TRAITEMENT desinhibition & NE) (5-HT AE bloqueurs Na Anesth. locaux Antidépresseurs tricycliques/mixtes sensibilisation périphérique (Na) Gabapentinoïdes sensibilisation centrale (Ca)

18 TRAITEMENT / ANTI-EPILEPTIQUES OU ANTIDEPRESSEURS? Pas de supériorité globale démontrée à ce jour Pratiquement pas d études comparatives Approche méta-analytique NNT- number need to treat Entre 3 et 4 Pas d efficacité différentielle selon la présentation clinique démontrée à ce jour Pas d efficacité différentielle selon l étiologie (mais influence possible sur la marge thérapeutique) Choix privilégiant la marge thérapeutique Aproche méta-analytique NNH - number need to harm Peu fiable problème du recueil des EIs dans les ETCs Ajustement en fonction des comorbidités +++

19 TRAITEMENT Monothérapie initiale avec un médicament à bon niveau de preuves d efficacité, bonne marge thérapeutique et AMM : AEs (gabapentinoïdes) ou ADs (tricycliques / mixtes) Titration jusqu à obtention de l effet thérapeutique ou d EIs paliers 5 à 7 jours 5 à 10 mg pour les tricycliques 300 à 400 mg pour la gabapentine 75 mg pour la prégababline 30 mg pour la duloxétine Choix privilégiant la marge thérapeutique Aproche méta-analytique NNH - number need to harm Peu fiable problème du recueil des EIs dans les ETCs Ajustement en fonction de l âge et des comorbidités +++

20 TRAITEMENT TRICYCLIQUES sécheresse buccale, constipation, sueurs nocturnes, troubles du rythme cardiaque, rétention urinaire, hypotension orthostatique, troubles de l accommodation, sédation, tremblement, prise de poids CI: adénome prostatique / glaucome à angle fermé GABAPENTINOIDES sédation, ataxie, nausées, prise de poids sujet très âgé et prégabaline : adaptation posologie/clearance Cr DULOXETINE nausées, sensations vertigineuse pas de prise de poids ++ (à long terme?)

21 TRAITEMENT ANESTHESIQUES LOCAUX TOPIQUES intolérance locale CLONAZEPAM Sédation, troubles cognitifs (sujets âgés) dépendance CARBAMAZEPINE sédation, ataxie, vertiges, nausées hépatite toxique (bilan hépatique) / agranulocytose (NFS) / allergie

22 TRAITEMENT Education patient : Information sur le caractère antalgique intrinsèque des AEs et ADs Information sur le nécessaire respect de la titration Information sur la nécessaire observance Consultation dans les 2 à 4 semaines après l initiation du traitement Objectif thérapeutique : réduction de l intensité douloureuse de 50 % voire de 30 %

23 TRAITEMENT CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES EFFICACITE > % / PAS ou PEU d EIs MAINTIEN MONOTHERAPIE APRES 6 MOIS DETITRATION LENTE

24 TRAITEMENT CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES EFFICACITE > % / TROP d EIs SUBSTITUTION (AE vs AD / AD vs AE)

25 TRAITEMENT CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES EFFICACITE < % AUGMENTATION POSOLOGIQUE si possible (PAS ou PEU d EIs) SUBSTITUTION (AE vs AD / AD vs AE) BITHERAPIE AE-AD

26 TRAITEMENT ANTALGIQUES? Antalgiques usuels de palier 1 (paracetamol, aspirine, AINS) Aucune efficacité sur les DN Antalgiques de palier 2 Codéine dextropropoxyphène : aucune efficacité sur les DN Tramadol : une certaine efficacité sur DN (moindre que AEs et ADs) attention en cas de co-prescription (syndrome sérotoninergique) Antalgiques de palier 3 Possiblement efficace (oxycodon et algie post-zostérienne) Pas d AMM spécifique Mauvaise marge thérapeutique / problème au long cours? Jamais en première intention (plutôt en centre tertiaire notamment si posologie quotidienne > 120 mg)

27 TRAITEMENT TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES? Relaxation Si composante anxieuse Rééducation Si composante de non utilisation Acupuncture EBM : présomption d efficacité dans les algies post-zostériennes Neuro-stimulation transcutanée Si pas d anesthésie totale dans le territoire douloureux et si pas d allodynie importante Renforcement du contrôle segmentaire (gate-control) Prise en charge SS si prescription initiale dans une structure de prise en charge de douleur chronique

28 TRAITEMENT RECOURS AUX CENTRES TERTIAIRES? Indications En 2e intention : Échec thérapeutique de la 1e intention Aes-ADs En 1e intention : Moyens Importante comorbidité anxio-dépressive Mise en place d une neurostimulation transcutanée Douleurs centrales? Evaluation somato-psychologique Autres AEs et ADs de nouvelles génération (ETCs) Lidocaïne patch (AMM post-zoster sur prescription hospitalière) Lidocaïne systémique et autres anti-arythmiques Kétamine systémique et autres anti-nmda Opioïdes (niveau 3) Neurochirurgie : stimulation cordonale (radiculalgie), stimalation corticale (DN faciales), DREZtomie (avulsion plexique)

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