COMITE DES ETATS ETRANGERS DE L AGENCE FRANCAISE DE DEVELOPPEMENT REPUBLIQUE DU MOZAMBIQUE

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1 Décembre 2004 COMITE DES ETATS ETRANGERS DE L AGENCE FRANCAISE DE DEVELOPPEMENT REPUBLIQUE DU MOZAMBIQUE Concours sollicité : Subvention de 7 millions d'euros sur ressources PPTE/C2D pour une contribution au financement du Plan Stratégique National de Lutte contre les infections sexuellement transmises et le SIDA SIDA III

2 TABLE DES MATIERES PROPOSITION DE RESOLUTION... 3 RESUME... 4 I. LE SECTEUR ET LES ENJEUX PRESENTATION ET DIAGNOSTIC DU SECTEUR IMPORTANCE POUR LE PAYS POLITIQUE DU GOUVERNEMENT Politique de santé et approche sectorielle Politique nationale de lutte contre le SIDA Objectifs et mise en œuvre du PLAN Financement du PLAN et appuis des partenaires extérieurs CONTRIBUTIONS AUX AXES STRATEGIQUES DE L AIDE FRANÇAISE BILAN DES INTERVENTIONS PASSEES... 9 II. LE PROGRAMME SIDA III OBJECTIFS DU PROGRAMME Finalité Objectif spécifique CONTENU DU PROGRAMME MODE OPERATOIRE ET PRINCIPAUX INTERVENANTS III. ELEMENTS D EVALUATION JUGEMENT SUR LES ASPECTS TECHNIQUES, COMMERCIAUX ET FINANCIERS Aspects techniques Coût détaillé du Programme JUGEMENT SUR LES EFFETS ATTENDUS DU PROJET Effets économiques Effets environnementaux Effets sociaux Effets sur l égalité homme-femme JUGEMENT SUR LA DURABILITE DES EFFETS DU PROGRAMME JUSTIFICATION DU CHOIX DU PRODUIT FINANCIER IV. EVALUATION DES RISQUES RISQUE-PAYS RISQUES PROJET EXTERNALITES NEGATIVES DISPOSITIF DE SUIVI CADRE LOGIQUE... 17

3 AGENCE FRANCAISE DE DEVELOPPEMENT COMITE DES ETATS ETRANGERS DU 15 DECEMBRE 2004 REPUBLIQUE DU MOZAMBIQUE Le Comité des Etats Etrangers de l Agence française de développement autorise le Directeur général de l Agence française de développement à signer avec la République du Mozambique, dans le cadre du Contrat de Désendettement et de Développement (C2D), une convention d'affectation aux conditions suivantes : Bénéficiaire primaire : République du Mozambique Objet : Contribution à la mise en œuvre du Plan Stratégique National de lutte contre les infections sexuellement transmises et le VIH/SIDA- SIDA III Montant : 7 millions d euros PMA SUBVENTION UPPTE Elément de libéralité : 100 % Vu et certifié conforme

4 AGENCE FRANÇAISE DE DEVELOPPEMENT COMITE DES ETATS ETRANGERS DU 15 DECEMBRE 2004 République du Mozambique Programme SIDA III RESUME Depuis 2002, deux opérations contribuant à la lutte contre le SIDA ont été financées sur le premier C2D signé avec les Autorités mozambicaines. Leur réalisation est jugée très satisfaisante tant au plan des résultats obtenus qu à celui de la mise en œuvre. Cette troisième contribution permettra de poursuivre une action prioritaire pour les autorités nationales et pour l aide française. Contexte général Avec un taux de prévalence d environ 15 %, le Mozambique est un des dix pays du monde les plus touchés par le VIH/SIDA. D ici 2010, le SIDA pourrait être la cause d un décès sur trois et l espérance de vie à la naissance n être plus que de 36,5 ans. Le SIDA est aujourd hui responsable d une baisse de 2 % du taux de croissance du PIB. Jusqu en 2004, la stratégie nationale était exclusivement ciblée sur la prévention de l infection. Le Plan Stratégique National de Lutte contre les Infections Sexuellement Transmises (IST) et le VIH/SIDA, élaboré par le Ministère de la santé en 2004 pour une durée de 5 ans, a pour objectif général la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH/SIDA. En rupture avec les orientations stratégiques précédentes, il concrétise la volonté du Gouvernement de mettre le traitement anti rétroviral (ARV) gratuit à disposition des malades et de prévenir la transmission mère-enfant. Les activités de lutte contre le sida sont intégrées à celles des services de santé existants, qui sont progressivement renforcés et organisés en «réseaux intégrés». Ces derniers ont bénéficié jusqu ici de l appui d ONG et de coopérations bilatérales, auxquelles le ministère attribue un rôle de premier plan. Un des obstacles majeurs pour la mise en œuvre du Plan est la pénurie de personnel qualifié et le manque de formation du personnel existant en matière de VIH/SIDA, en particulier dans les provinces. Le Gouvernement a engagé des réformes pour accroître rapidement les effectifs du secteur et mis en chantier un vaste plan de formation pour tous les personnels de santé. La disponibilité des ARV est un autre domaine clé pour la réussite du Plan. Pour les deux prochaines années, le coût des ARV représente à lui seul plus de 10 MUSD. Stratégies d intervention des bailleurs de fonds Le Ministère de la Santé et ses partenaires extérieurs se sont engagés dans une approche SWAP (Sector Wide Approach) pour mettre en œuvre conjointement la Politique de santé nationale. Les financements sont canalisés à travers trois «Fonds Commun» (Général, Provincial et Médicaments), gérés par le ministère de la Santé et régis par un «Memorandum of Understanding» (MoU) et ses deux avenants. Le Fonds Commun Général devrait absorber les deux autres Fonds à l horizon La France est signataire des MoU des Fonds Communs Provincial et Médicament.

5 Instruments d harmonisation de l aide, les Fonds Communs contribuent à la mise en œuvre, de façon pragmatique et satisfaisante, de la politique nationale de santé, dont le Plan Stratégique de lutte contre le SIDA est une des composantes prioritaires. Objectifs et contenu du programme SIDA III L objectif général du Programme est d appuyer le ministère de la Santé du Mozambique à mettre en œuvre le Plan National Stratégique de Lutte contre les IST/VIH/SIDA. L objectif spécifique est de contribuer à l augmentation du nombre : - de personnes séropositives prises en charge ; - de malades mis sous traitement ARV ; - de femmes enceintes et de leurs enfants bénéficiant du protocole de prévention de la transmission mère-enfant. Le Programme SIDA III, prévu pour une durée de deux ans ( ), est d un montant total de 7 millions d euros. Il comprend quatre composantes : - un soutien au développement de trois réseaux intégrés, pour un montant total de 1,5M, avec la poursuite des appuis à MSF Suisse et à MSF Luxembourg (qui bénéficiaient toutes deux déjà d un financement du Programme SIDA II) et avec un appui à l ONG Sant Egidio ; - un appui à la mise en œuvre des plans d opération annuels des directions provinciales de la santé au travers du Fonds Commun Provincial, pour un montant de 2 M ; - l acquisition de médicaments, de réactifs de laboratoire et de matériel de biosécurité au travers du Fonds Commun Médicaments, pour un montant de 2,5 M ; - un appui à la mise en œuvre des plans d opération annuels des départements centraux et la participation à la mise en œuvre du SWAP au travers du Fonds Commun Général, pour un montant de 1 M. Mode opératoire du programme Les ONG signeront avec la Direction Nationale de la Santé un contrat où seront définis les objectifs et les résultats attendus, et les indicateurs de mesure. Pour respecter les principes d harmonisation et de simplification, les crédits du programme SIDA III affectés aux Fonds ne seront pas fléchés sur des activités spécifiques de lutte contre le SIDA. En revanche, les résultats attendus et les indicateurs seront ciblés sur les activités de formation continue dans le domaine du VIH/SIDA, sur l acquisition des ARV et autres médicaments et produits pharmaceutiques liés à la lutte contre le SIDA. Les financements seront versés sur la base des rapports annuels d activités techniques et financiers pour les ONGs et de la validation des plans d opération annuels pour les Fonds Communs. Le contrôle de leur utilisation se fera selon des modalités définies dans chacun des MoU pour les Fonds et dans le contrat signé avec le Ministère de la santé pour les ONG. La participation au Fonds Commun Général permettra de contribuer au dialogue sectoriel et à la consolidation de l approche SWAP. Elle constituera aussi un lieu d apprentissage et de capitalisation de l approche sectorielle, qui est une des options stratégiques de la mise en œuvre de l aide française dans le secteur de la santé.

6 I. LE SECTEUR ET LES ENJEUX 1.1. Présentation et diagnostic du secteur Le Mozambique est un des dix pays du monde les plus touchés par le VIH/SIDA. L épidémie y atteint des proportions majeures : environ 15 % de la population serait infectée. Les relations hétérosexuelles sont le principal facteur de contamination. Les femmes sont plus touchées que les hommes et le sont plus tôt : la prévalence y est près de 1,3 fois supérieure entre ans et de trois fois supérieure entre 20 et 24 ans Importance pour le pays Le VIH/SIDA ralentit la croissance de la population et diminue l espérance de vie. D ici 2010, la population mozambicaine devrait être inférieure d un million à ce qu elle aurait été sans le SIDA. A cette date, le SIDA pourrait être la cause d un décès sur trois. L espérance de vie à la naissance pourrait enregistrer une perte de 14 années et n être plus que de 36,5 ans en Des études récentes estiment que le SIDA pourrait être responsable d une baisse de 2 % du taux de croissance du PIB. Dans tous les cas, même si l épidémie pouvait être stoppée aujourd hui, son impact serait encore ressenti pendant dix ans. Concernant l agriculture, la FAO estime qu en 2020 le Mozambique aura perdu plus de 20 % de sa main d œuvre agricole du fait de l épidémie. Or, la production agricole contribue à environ 31 % du PIB et l agriculture de subsistance fait vivre près de 90 % de la population. Le ministère de la Santé estime que chaque année environ 150 départs de personnels sont directement liés au VIH/SIDA. Il n existe pas d étude chiffrée sur l impact du SIDA dans le secteur de l éducation, mais des estimations prévoient que 17 % du personnel pourrait décéder d ici Politique du Gouvernement La santé - et la lutte contre le SIDA en particulier - est une des six priorités du Plan d Action pour la Réduction de la Pauvreté Absolue du Gouvernement Politique de santé et approche sectorielle Le Ministère de la Santé et ses partenaires se sont engagés dans une approche sectorielle pour mettre en œuvre conjointement le Plan Stratégique pour le Secteur de la Santé ( ) au travers d un SWAP (Sector Wide Approach). Trois Fonds Communs ont été créés : Le Fonds Commun Général (FCG) ou Prosaude est l outil de mise en œuvre du Plan Stratégique du secteur. Il contribue au financement des centres de coûts centraux. L exécution du FCG est suivie par le Groupe Technique SWAP (GT SWAP) qui regroupe les responsables mozambicains et l ensemble des partenaires, et par le Comité de Coordination Sectorielle. Une des activités essentielles de ces deux instances est de veiller à la traduction des objectifs prioritaires du Plan stratégique du secteur dans les Plans d Opération Annuels, ainsi qu à leur bonne exécution. Le Fonds Commun Provincial (FCP) met à la disposition des directions provinciales de la santé un budget complémentaire à celui de l Etat. La répartition des financements est faite

7 selon un certain nombre de critères tels que la population, le nombre de lits, l indice de pauvreté, sur la base des programmations annuelles provinciales. Le Fonds Commun Médicaments (FCM) est destiné à financer l achat de médicaments, produits pharmaceutiques et petit matériel biomédical. L exécution est suivie par le Groupe Technique Médicaments, composé de représentants des partenaires participant au financement du Fonds et des responsables nationaux du département de la pharmacie. La gestion de ces trois Fonds est placée sous la responsabilité de la Direction de l Administration et de la Gestion (DAG) du ministère de la Santé et est déléguée à la Direction de la Pharmacie pour le Fonds Commun Médicaments. Elle est régie par le «Memorandum of Understanding» (MoU) 1 pour le Fonds Commun Général et par deux avenants à ce MoU pour le Fonds Commun Provincial et le Fonds Commun Médicaments 2. Il est prévu que ces deux Fonds soient fusionnés dans le Fonds Commun Général à l horizon La France est signataire des Fonds Communs Provincial et Médicaments mais ne l était pas, jusqu à présent, du Fonds Commun Général Politique nationale de lutte contre le SIDA La lutte contre le SIDA représente l effort le plus important jamais dédié à la lutte contre une maladie de toute l histoire du Mozambique. Un Conseil National de Lutte contre le Sida, présidé par le Premier Ministre et responsable de la coordination multisectorielle a été créé en mai Jusqu en 2004, la stratégie du Gouvernement était exclusivement ciblée sur la prévention de l infection. En mai 2004, face à la progression inquiétante de l épidémie, le Ministère de la Santé a élaboré le Plan Stratégique National de lutte contre les Infections Sexuellement Transmises et le VIH/SIDA (PLAN) pour la période , dont les principes essentiels sont : - la mise à disposition gratuite d un traitement à vie aux malades répondant aux critères d inclusion thérapeutique définis au niveau national, ainsi qu aux femmes enceintes séropositives et à leurs enfants, pour la prévention de la transmission mère-enfant ; - la non verticalisation de la réponse au SIDA : les personnes vivant avec le VIH/SIDA sont prises en charge au sein de Réseaux Intégrés, qui combinent des services préventifs et curatifs 3 et qui sont organisés à partir des structures de soins existantes. Le traitement par antirétroviraux (ARV) est dispensé au niveau de l hôpital de jour ; - la mise en place d une réponse mesurée et progressive : le ministère établit annuellement une programmation de l extension des Réseaux Intégrés en fonction de la disponibilité des personnels formés et des moyens matériels nécessaires au bon fonctionnement des services Signé le 12 novembre 2003 par neuf partenaires : Irlande, Grande Bretagne, Union Européenne, Norvège, Finlande, Danemark, Hollande, Canada et Suisse Le MoU du Fonds Commun Médicaments a été signé en juin 2004 par la Norvège, la Grande Bretagne, l Irlande, le Danemark, la Finlande, l Union Européenne, la Suisse et la France. Le MoU du Fonds Commun Provincial a été signé en janvier 2004 par la Norvège, l Irlande, le Danemark, l Union Européenne, la Suisse et la France. Chaque réseau intégré doit inclure : le Centre de Conseil et de Dépistage (GATV), l Hôpital de jour, le service amis des adolescents et des jeunes (SAAJ), les services de prévention de la transmission verticale, et les services de soins à domicile.

8 Sur le plan institutionnel, toutes les directions du ministère sont impliquées dans cet effort, ce qui a conduit à un rééquilibrage entre les départements responsables des services préventifs, curatifs et d appui Objectifs et mise en œuvre du PLAN La première année ( ) est considérée comme une phase pilote dont les résultats permettront de modéliser l extension de l implantation des Réseaux Intégrés. La mise en place et le fonctionnement des Réseaux Intégrés existants à ce jour, et particulièrement des hôpitaux de jour, ont bénéficié de l appui d ONGs (MSF Luxembourg, MSF Suisse, Health Alliance International, Sant Egidio, Columbia University) et de coopérations bilatérales (Coopération française notamment). Ces ONGs ont, de fait, démarré le traitement par ARV au Mozambique et le ministère leur attribue un rôle important dans la mise en œuvre du PLAN. Un programme de prévention de la transmission mère-enfant est mené dans une centaine de services de santé maternelle infantile. Le traitement des enfants, bien qu étant un des objectifs du PLAN, n a pas encore démarré au plan national, sauf au service pédiatrique de l Hôpital central de Maputo. D un coût très élevé (ils n existent pas sous forme générique), les médicaments ARV sous forme pédiatrique ne sont pas, pour le moment, inclus dans les approvisionnements du ministère. La pénurie de personnel qualifié et le manque de formation du personnel existant en matière de VIH/SIDA sont les deux obstacles majeurs à la mise en œuvre du PLAN, en particulier dans les provinces. Des réformes ont déjà été engagées par le Gouvernement pour accroître rapidement les effectifs du secteur public et privé 4. Un vaste plan de formation continue prévoit de donner : (i) à tous les agents, des connaissances de base sur la prévention et l autoprotection, (ii) à tous les personnels soignants, des compétences sur le SIDA, selon leur poste de travail et leur catégorie professionnelle et (iii) aux personnels affectés aux Réseaux Intégrés, une formation dans leurs domaines spécifiques. Les objectifs du ministère sont de former l ensemble des médecins mozambicains ayant des activités de soins à la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA. Les besoins estimés pour la formation continue des personnels sont d environ 2 M USD par an pendant 5 ans. L approvisionnement en médicaments est un domaine clé pour la réussite du PLAN. La Fondation Clinton a négocié avec certaines firmes pharmaceutiques une réduction de 50 % à 60 % sur les deux trithérapies de première ligne utilisées au Mozambique. Le coût moyen actuel d un traitement annuel (médicaments de première ligne) est estimé à 110 USD par malade. Pour l année 2005 et 2006, les besoins en ARV s élèvent à plus de 10 MUSD, auxquels il faut ajouter le coût des médicaments pour le traitement des infections opportunistes, des infections sexuellement transmises, des réactifs de laboratoire, du petit matériel médico chirurgical, des préservatifs, etc. Jusqu ici, la disponibilité des ARV a pu être assurée au niveau des hôpitaux de jour, mais l approvisionnement était en grande partie le fait des ONGs. Les problèmes les plus aigus concernent l insuffisance de matériel de biosécurité, de réactifs de laboratoire et de tests de dépistage. 4 Raccourcissement du cycle des études médicales et augmentation du nombre d étudiants, et création en 2004 d un Institut Supérieur des Sciences de la Santé pour la formation de techniciens supérieurs.

9 Financement du PLAN et appuis des partenaires extérieurs Le coût total de la mise en œuvre du PLAN est estimé à 500 MUSD sur 5 ans. Hormis les partenaires qui appuient la mise en œuvre du PLAN au travers des Fonds Communs, d autres interviennent exclusivement dans la lutte contre le SIDA. Parmi ces derniers, les principaux sont la Fondation Clinton, la Banque Mondiale, le Fonds Mondial, le PEPFAR (Plan d urgence du Président Bush pour la Lutte contre le Sida) Contributions aux axes stratégiques de l aide française Les orientations de la France sur l usage des fonds PPTE privilégient les secteurs sociaux, et en particulier la lutte contre le SIDA. La lutte contre les grandes endémies, notamment la lutte contre le VIH/SIDA, est également inscrite dans le Projet d Orientation Stratégique ( ) de l AFD. La stratégie d intervention pays de l AFD au Mozambique ( ) a retenu la «réduction de l impact de la pandémie du SIDA» comme l un des cinq axes d intervention Bilan des interventions passées Depuis 2002, deux contributions du C2D ont été allouées à la lutte contre le SIDA : (i) La première (1 M ) consistait en une contribution au Fonds Commun Médicaments pour l achat d ARV et de matériels de bio-sécurité. Elle est entièrement décaissée. (ii) La deuxième (5 M ) était composée de trois volets : (i) une contribution au Fonds Commun Médicaments ciblée sur l achat d ARV et de matériels de bio-sécurité (2 M ), (ii) un appui financier à MSF Suisse et MSF Luxembourg pour le renforcement de deux Réseaux Intégrés dans la ville de Maputo (1 M ) et (iii) une contribution au Fonds Commun Provincial pour la réalisation d activités de lutte contre le SIDA dans les provinces (2 M ). Les missions de supervision ont conclu que les résultats attendus pour chacune de ces contributions avaient été atteints. Les audits techniques et financiers des Fonds pour l exercice 2003 ont validé les comptes et la prise en compte des recommandations de l année précédente. Le circuit actuel de décaissement est satisfaisant. La totalité de la contribution devrait être versée avant la fin de l année II. LE PROGRAMME SIDA III Cette troisième contribution permettra de poursuivre une action prioritaire pour les autorités nationales et pour l aide française, dont les résultats sont jugés satisfaisants Objectifs du Programme Finalité La finalité du Programme est de contribuer à réduire la transmission sexuelle et la transmission mère-enfant du VIH/SIDA et de prolonger la durée et la qualité de vie des 5 Il reste à verser 1,250 M (1 M pour le Fonds provincial et euros pour MSF Luxembourg) qui devraient être décaissés avant la fin de l année 2004.

10 personnes vivant avec le VIH/SIDA, en appuyant le ministère de la Santé du Mozambique à mettre en œuvre le Plan National Stratégique de Lutte contre les Infections Sexuellement Transmises et le VIH/SIDA Objectif spécifique L objectif spécifique est de contribuer à l augmentation du nombre de personnes séropositives prises en charge, du nombre de malades mis sous traitement ARV et du nombre de couples mère-enfant bénéficiant du protocole de prévention de la transmission mère-enfant Contenu du Programme Le Programme SIDA III, prévu pour une durée de deux ans ( ), appuiera : (i) le développement de trois Réseaux Intégrés, (ii) la mise en œuvre des plans d opérations annuels des directions provinciales de santé (DPS), (iii) l acquisition de médicaments, de matériel de biosécurité, de réactifs de laboratoires et de tests de dépistage et (iv) la mise en œuvre des plans d opération annuels des services centraux du ministère. D un montant total de 7 millions d euros, les financements du Programme SIDA III seront, pour une part, alloués à des ONGs appuyant le fonctionnement de Réseaux Intégrés et, pour l autre, canalisés au travers des trois Fonds Communs existants. Le Programme comprend quatre composantes : A. Développement de trois Réseaux Intégrés à travers des ONGs Poursuite de l appui financier à MSF Suisse et MSF Luxembourg. Les deux Réseaux Intégrés appuyés pas ces ONGs poursuivront l inclusion mensuelle de 80 nouveaux malades environ dans le protocole de traitement ARV, renforceront leurs activités de prévention de la transmission mère-enfant et développeront un réseau de volontaires (avec des associations communautaires) pour les soins à domicile. Chacune des deux ONG apportant un appui au fonctionnement d un second Réseau Intégré dans l intérieur du pays, elles n ont pas souhaité étendre leurs activités à d autres Réseaux pour les deux prochaines années. Appui à l ONG Sant Egidio. Depuis février 2001, cette ONG, liée au Vatican, qui a assuré la médiation du processus de paix au Mozambique (1992) - également très présente en Côte d Ivoire - développe le programme DREAM «Drug Resource Enhancement against AIDS in Mozambique». Elle intervient aujourd hui dans 8 hôpitaux de jour et leurs services satellites à travers tout le pays. Sant Egidio ayant souhaité bénéficier du Programme SIDA III, il est proposé de lui fournir un appui financier pour la mise en fonctionnement d un nouveau Réseau Intégré dans l intérieur du pays. Les trois ONGs se conformeront aux principes qui régissent les relations entre le ministère de la Santé et les ONGs et qui seront formalisés dans le cadre d un contrat conforme au contrat type en cours d élaboration. B. Mise en œuvre des plans d opération annuels des directions provinciales de la santé au travers du Fonds Commun Provincial Le Programme SIDA III contribuera à mettre à disposition des directions provinciales des financements complémentaires à ceux du budget de l Etat, pour la réalisation des activités prévues dans les plans d opération annuels, au travers du Fonds Commun Provincial. Le

11 financement du Programme ne sera pas affecté à des activités spécifiques mais ciblera, en termes de résultats attendus et d indicateurs : - le recrutement de personnels diplômés (médecins et infirmiers de niveau «medio»). Le PLAN préconise en effet la déconcentration du recrutement et de la gestion de ces personnels au niveau provincial 6, ainsi que l allocation de compléments salariaux et d avantages divers, afin de les fidéliser dans les provinces. - la réalisation de la formation continue des personnels du ministère en matière de SIDA, dans les provinces. Le Département Formation de chaque DPS organisera les formations qui seront assurées par une équipe de formateurs, actuellement formés au niveau central. C. Acquisition de médicaments, de réactifs de laboratoire et de matériel de biosécurité au travers du Fonds Commun Médicaments Le Programme SIDA III apportera une contribution au Fonds Commun Médicaments. Le traitement des malades par ARV étant désormais une priorité de la politique de santé du Gouvernement, il n est pas prévu, contrairement au Programme SIDA II, d affecter spécifiquement les fonds à l acquisition de médicaments ARV au sein de ce Fonds, afin d en respecter les principes d'harmonisation et de simplification. De plus, les médicaments pour le traitement des maladies opportunistes, des infections sexuellement transmises, le matériel de biosécurité, les réactifs de laboratoires et les tests de dépistages doivent être financés au même titre que les ARV. En revanche, les résultats attendus et les indicateurs du Programme sont ciblés sur l acquisition de médicaments et produits spécifiques pour la mise en œuvre du PLAN. Contrairement aux dispositions des deux contributions précédentes, les ressources allouées au Fonds Médicaments pourront être attribuées, dans les limites autorisées par le MoU (10 % environ), au financement de l appui institutionnel nécessaire au fonctionnement du Fonds. D. Mise en œuvre des plans opérationnels annuels des départements centraux et participation à la mise en œuvre du SWAP au travers du Fonds Commun Général C est le niveau central du ministère de la Santé qui pilote la mise en œuvre du PLAN. Il est responsable, en particulier, de la programmation de l extension des Réseaux Intégrés, dont il assure le démarrage et le suivi. Compte tenu du volume du financement du C2D attribué au Programme SIDA III (7 M ) et de l inscription de cet appui dans le moyen/long terme 7, il est proposé que le Programme SIDA III contribue au Fonds Commun Général, d autant que les deux autres Fonds pourraient y être fusionnés à l horizon La contribution au Fonds permettra de participer au dialogue sectoriel et à la consolidation de l approche SWAP. Elle constituera aussi un lieu d apprentissage et de capitalisation de l approche sectorielle, qui est une des options stratégiques de la mise en œuvre de l aide française dans le secteur de la santé. C est au niveau du GT SWAP que sont en effet discutées les priorités du Ministère pour l année à venir, reprises ensuite dans les plans d opérations annuels nationaux et provinciaux. Les décisions finales pour l attribution et l exécution du Fonds Commun Général sont du ressort du Comité de Coordination Sectoriel, aux réunions duquel sont conviés les partenaires qui financent le Fonds. 6 7 Actuellement les médecins, les techniciens supérieurs et les infirmiers «medio» sont recrutés par le niveau central, les provinces ne recrutant que les infirmiers «basicos». Financement possible sur les 3 ème et 4 ème C2D.

12 Comme pour les autres Fonds, le financement n est pas affecté à des activités spécifiques de lutte contre le VIH/SIDA, mais ciblé sur les résultats attendus, mesurés par des indicateurs Mode opératoire et principaux intervenants Le ministère de la Santé assurera la maîtrise d ouvrage globale du Programme. Il sera également responsable de l utilisation des ressources allouées au Fonds Commun Général. Les ONGs (MSF Suisse, MSF Luxembourg et Sant Egidio) seront les opérateurs du Programme pour la composante «Développement des Réseaux Intégrés». Elles seront responsables de la bonne mise en œuvre des activités des Réseaux Intégrés qu elles soutiennent. Les Directions Provinciales de Santé (DPS) assureront la maîtrise d ouvrage déléguée pour la composante «Mise en œuvre des plans d opération annuels des directions provinciales de la Santé». Elles seront responsables de l utilisation des ressources qui leur seront allouées au travers du Fonds Commun Provincial, conformément aux Plans d Opérations approuvés au niveau national. La Direction nationale de la Pharmacie assurera la maîtrise d ouvrage déléguée pour la composante «Acquisition de médicaments, de réactifs de laboratoire et de matériel de biosécurité». Elle sera responsable de la bonne utilisation des ressources allouées au Fonds Commun Médicaments. Les refinancements des échéances bénéficiant de l initative bilatérale PPTE sont versés, en euros, sur le Compte C2D ouvert à la Banque Centrale du Mozambique. Cette dernière effectue les reversements sur les comptes dédiés dans la devise appropriée. a) Appui financier à MSF Suisse, MSF Luxembourg et Sant Egidio Le Programme fournira une subvention de à MSF Luxembourg, de à MSF Suisse 8 et de à Sant Egidio. Les ONGs soumettront à la Direction nationale de la Santé un projet détaillé budgétisé pour la durée du Programme ( ). Un avenant au contrat actuel pour les deux MSF et un contrat pour Sant Egidio seront signés entre les ONGs et la Direction Nationale de la Santé. Une évaluation technique et financière des activités des deux ONGs MSF sera effectuée par le ministère de la Santé, avant la signature des avenants. Les subventions seront versées à chaque ONG en une seule tranche annuelle, sur la base d un rapport annuel technique et financier de l année précédente et d une programmation de l année suivante. Les versements seront effectués directement sur le compte bancaire de chacune des ONGs. b) Contribution au Fonds Commun Provincial Le Programme SIDA III affectera à ce Fonds un montant total de 2 M. Les subventions seront versées au Fonds en une seule tranche annuelle sur la base des rapports d activités provinciaux de l année précédente et des Plans d Opération Annuels provinciaux de l année à venir, validés par le ministère de la Santé. Les versements seront effectués sur le compte 8 MSF Suisse devant bénéficier d un appui important de la Coopération Suisse ( par an), il est proposé de réduire le financement de celle-ci au profit de MSF Luxembourg.

13 bancaire (BCI) du Fonds Commun Provincial. La BCI effectuera ensuite un versement sur le compte bancaire «Fonds Commun Provincial» de chaque direction provinciale. L utilisation des financements sera contrôlée au travers d un audit annuel réalisé par l Inspection Générale des Finances et l Inspection Générale de la Santé (6 provinces chacune). c) Contribution au Fonds Commun Médicaments Le Programme SIDA III affectera à ce Fonds un montant de 2,5 M. Les subventions seront versées au Fonds en une seule tranche annuelle sur la base du rapport annuel technique et financier de l année précédente et de la programmation des besoins de l année suivante, élaborés par la Direction de la Pharmacie et validés par le Groupe Technique Médicaments. Les versements seront effectués sur le compte bancaire du Fonds Commun Médicaments ouvert par la Banque du Mozambique au Crédit Suisse (Zurich). L utilisation des financements sera contrôlée par un audit annuel financier externe réalisé par un cabinet indépendant. d) Contribution au Fonds Commun Général Le MoU du Fonds Commun Général devra être signé par la France 9. Le Programme affectera à ce Fonds un montant de 1M. La subvention sera accordée sur la base de la validation des orientations des Plans d Opération Annuels et leur conformité aux orientations stratégiques du ministère de la Santé par le Comité de Coordination Sectorielle. Elle sera versée en deux tranches annuelles sur le compte FOREX du Fonds Commun Général ouvert à la Banque du Mozambique au nom du Ministère du Plan et des Finances. Les versements seront effectués à partir du compte FOREX sur les comptes du ministère de la Santé à la Banque du Mozambique pour les approvisionnements internationaux et à la Trésorerie Centrale sur le compte du Fonds Commun Général pour les dépenses en monnaie locale. Le contrôle de l utilisation des financements se fera par l intermédiaire (i) d un rapport technique et financier annuel interne, et (ii) d un audit financier indépendant. En principe, la fusion des deux Fonds Communs Provincial et Médicaments dans le Fonds Général n est pas prévue avant la fin Le dernier décaissement du Programme devrait avoir lieu au plus tard au mois de juin Si la fusion des Fonds devait intervenir avant, le restant des financements à verser serait alloué au Fonds Commun Général. Dans ce cas, une note d information sera transmise au Comité des Etats Etrangers. III. ELEMENTS D EVALUATION 3.1. Jugement sur les aspects techniques, commerciaux et financiers Aspects techniques Le programme SIDA III a fait l objet d une mission conjointe d évaluation et de négociation effectuée par le ministère des Affaires étrangères et l AFD en septembre - octobre Le Gouvernement met en œuvre une politique de lutte contre le SIDA pertinente, qui associe prévention et traitement. Ces deux aspects sont indissociables, la disponibilité du traitement étant à la fois une porte d entrée et un facteur déterminant pour l adhésion à la prévention et 9 Il peut être signé immédiatement.

14 au dépistage. Cette politique est robuste parce que : (i) elle s appuie sur un plan quinquennal élaboré conjointement avec les partenaires, dont les stratégies sont bien définies et les objectifs quantifiés, (ii) elle est basée sur l intégration aux services existants : c est l ensemble du personnel et des services qui sont renforcés et peu de services spécifiques sont créés, et (iii) elle est mise en œuvre progressivement : l extension de la prise en charge des patients est programmée en fonction de la disponibilité des ressources humaines et matérielles. Le Programme cible les trois éléments déterminants pour une prise en charge des patients, de qualité et durable, à savoir le renforcement et l extension des réseaux intégrés, la formation continue des personnels et la disponibilité des médicaments. Il s inscrit dans le cadre d une approche sectorielle qui repose sur des mécanismes conjoints de coordination, d allocation des ressources, et d évaluation entre le ministère et ses partenaires. Instruments d harmonisation de l aide, les Fonds existants contribuent à la mise en œuvre de façon pragmatique et satisfaisante de la politique nationale de santé, dont le Plan Stratégique de Lutte contre le SIDA est une composante prioritaire Coût détaillé du Programme Coût estimatif du programme Montant en M % Contribution au Fonds Commun Général 1,0 14 Contribution au Fonds Commun Médicaments 2,5 36 Contribution au Fonds Commun Provincial 2,0 29 Appui au développement des Réseaux Intégrés 1,5 21 Total 7,0 100 Le programme sera financé en totalité sur le C2D Jugement sur les effets attendus du Projet Effets économiques En contribuant à réduire la transmission du VIH/SIDA et à allonger la durée de vie des personnes vivant avec le VIH/SIDA dans la classe d âge la plus touchée (15-49 ans), le Programme aura un impact économique important, puisqu il participera ainsi à l amélioration de la productivité de la main d œuvre dans les secteurs industriels et agricoles, à l augmentation de la consommation et de l épargne du fait de l allongement de l espérance de vie et au renforcement de la performance des secteurs sociaux (santé et éducation) Effets environnementaux Le PLAN prévoit un programme d élimination des déchets médicaux contaminés dans tous les Réseaux Intégrés du pays, avec des protocoles précis pour l évacuation des déchets contaminés et la mise à disposition de matériels de collecte Effets sociaux Les interventions du Programme contribueront à diminuer la transmission du VIH/SIDA, à retarder l apparition des symptômes chez les personnes infectées et à améliorer les conditions de vie des personnes malades. La majorité d entre elles pourront ainsi continuer leur vie

15 familiale, sociale et professionnelle. La réduction de la transmission verticale de la femme à l enfant et la prise en charge précoce, dans le cycle de l infection, des femmes enceintes séropositives, contribueront à réduire le nombre d enfants infectés ainsi que le nombre d orphelins. La formation de l ensemble des fonctionnaires du ministère de la Santé et les conseils d autoprotection donnés aux personnels soignants contribueront à réduire la transmission sexuelle et sanguine parmi ces personnels, limitant ainsi la perte de professionnels Effets sur l égalité homme-femme A l échelle du pays, un nombre croissant de femmes fréquente les consultations VIH/SIDA (52 % en 2003 et 57 % en 2004). La distribution des nouveaux cas, par sexe, de la consultation du centre où intervient MSF Luxembourg, est de trois femmes pour un homme. Dans les deux Réseaux Intégrés où interviennent les deux MSF, les tests et le conseil volontaires sont pratiqués dans les services de santé maternelle et infantile, ce qui a permis de multiplier par 5 le nombre de femmes enceintes testées, ces dernières étant par ailleurs peu motivées à fréquenter la consultation VIH/SIDA tout venant Jugement sur la durabilité des effets du Programme Les autorités mozambicaines considèrent l épidémie du VIH/SIDA à la fois comme un défi et comme une opportunité. Un défi parce qu il s agit d appréhender le problème de façon réaliste et progressive pour qu il reste maîtrisable, et une opportunité parce que les ressources drainées et les changements imposés doivent être utilisés pour renforcer l ensemble du système national de santé (administration, gestion, services de soins et d appui). L augmentation des ressources allouées aux directions provinciales de santé renforcera par ailleurs leurs capacités à mettre en œuvre de façon déconcentrée les orientations stratégiques sectorielles. Cependant, la mise en œuvre du Plan National Stratégique de Lutte contre le SIDA dépendra encore longtemps des ressources extérieures. Bien que la France soit un des contributeurs significatifs au financement des Fonds, la participation à une approche sectorielle garantit un continuum dans les activités engagées, même dans l éventualité d une interruption des financements français Justification du choix du produit financier La lutte contre le SIDA représente un des points d application prioritaires du C2D. Le Programme proposé est en phase avec les orientations du Gouvernement mozambicain inscrites dans le PARPA, ainsi qu avec les orientations du Gouvernement français qui préconise l utilisation du volet bilatéral de l Initiative PPTE pour le financement d actions de lutte contre l épidémie du SIDA. IV. EVALUATION DES RISQUES 4.1. Risque-pays Le risque-pays est faible compte tenu de la stabilité politique qui existe depuis la signature des accords de paix en 1992 et des relations exemplaires qu'entretient le Mozambique avec la communauté internationale, comme l attestent à la fois l existence d une coordination exemplaire avec les bailleurs de fonds (G 15) et l ampleur des investissements directs

16 étrangers. Cependant, les élections générales prévues fin 2004 pourraient modifier les rapports de forces entre le FRELIMO, parti au pouvoir depuis l'indépendance du Mozambique, et la RENAMO, principal parti d'opposition, alors que le Président Chissano a décidé de ne pas se représenter Risques projet Le financement que recevront les deux MSF est quasiment identique au précédent et est destiné à soutenir leurs activités au même rythme et avec la même garantie de qualité. Les activités de Sant Egidio dans le domaine de la lutte contre le SIDA se sont développées de façon indépendante du ministère de la Santé. Sant Egidio devra se conformer aux principes qui régissent les relations entre le ministère et les ONG. Les risques liés à la gestion des Fonds sont bien maîtrisés, compte tenu des instruments et des modalités de suivi et d audit mis en place. De plus, une partie des ressources de chaque Fonds est allouée au financement d un appui institutionnel. Chaque Fonds est «assisté» par un groupe technique composé des partenaires participant au fonds et des représentants mozambicains impliqués dans l utilisation et la gestion du Fonds. Le risque le plus important du projet est identique à celui de la mise en œuvre du PLAN, à savoir l insuffisance des personnels qualifiés. Il est cependant mitigé par l approche sectorielle et par la programmation graduelle de l extension des Réseaux Intégrés, qui visent toutes deux à prendre en compte et à renforcer la capacité d absorption du système de santé. En tant que maître d ouvrage, le ministère de la Santé a su démontrer son engagement et ses capacités en s engageant dans une politique volontariste et innovante qui s est concrétisée par la mise en œuvre du SWAP Externalités négatives L externalité négative la plus importante est la progression de la résistance du virus aux ARV, qui serait induite par une utilisation non conforme des médicaments et par un taux d adhésion faible au traitement. Outre les effets néfastes sur la santé des patients, il s en suivrait une augmentation progressive des coûts, du fait de l utilisation de médicaments de deuxième ligne n existant pas sous forme générique Dispositif de suivi Le ministère de la Santé a élaboré des indicateurs de suivi de l ensemble des composantes du PLAN. Les avenants et les contrats que signeront les ONGs intègreront ces indicateurs. Par ailleurs, les MoU précisent les normes de gestion, les modalités de mise en œuvre, de suivi et d audit des Fonds. Les financements des Fonds ne permettent pas d affecter spécifiquement les ressources à des activités de lutte contre le SIDA, mais il est toutefois possible de s assurer que les moyens mis en place contribuent à la mise en œuvre de telles activités en ciblant les indicateurs correspondants. Compte tenu de ces éléments, il est demandé au Comité des Etats Etrangers de se prononcer favorablement sur la proposition de résolution figurant en tête de la présente note.

17 CADRE LOGIQUE DU PROGRAMME SIDA III Hiérarchie des objectifs Indicateurs d impact Moyens de vérification/système de suivi évaluation Hypothèses critiques 1- Finalité Contribuer à réduire les transmissions sexuelle et mèreenfant du VIH/SIDA et à prolonger la durée de vie des personnes vivant avec le VIH 2- Objectif spécifique Prévalence du VIH/SIDA Prévalence du VIH chez les nouveaux-nés de mère séropositive Mortalité due au SIDA Rapport du système national d information sanitaire Rapport du système national de surveillance épidémiologique Contribuer à l augmentation du nombre de personnes séropositives prises en charge, du nombre de malades mis sous traitement ARV et du nombre de couples mère-enfant bénéficiant du protocole de prévention de la transmission mère-enfant du VIH/SIDA Evolution du nombre de séropositifs pris en charge dans les réseaux intégrés de lutte contre le VIH/SIDA Evolution du nombre de malades bénéficiant d un traitement ARV Evolution du nombre de couples mère-enfant enregistrés dans le protocole de prévention de la transmission mère-enfant Rapport du système national d information sanitaire Rapport d activités des réseaux intégrés - Fort engagement politique du nouveau Gouvernement dans la lutte contre le SIDA - Maintien du soutien des partenaires extérieurs à la mise en œuvre du Plan National Stratégique

18 Hiérarchie des objectifs Indicateurs d impact Moyens de vérification/système de suivi évaluation 3- Réalisations attendues du Programme 3.1 Développement de trois réseaux intégrés (RI) de lutte contre le VIH/SIDA au travers de subventions allouées à des ONG Bénéficiaires potentiels : à définir avant la mise en œuvre du programme Bénéficiaires utilisateurs : idem Trois réseaux intégrés sont fonctionnels Rapport d évaluation annuel de la Direction nationale de la santé Rapport d activités annuel des RI Hypothèses critiques - Les contrats types ONGs-Direction nationale de la santé sont signés par MSF Luxembourg, MSF Suisse et Sant Egidio Le nombre de consultations dans les GATV augmente Le nombre de nouveaux malades bénéficiant d une prise en charge correcte augmente Un programme de soins à domicile des malades sous ARV fonctionne avec des volontaires formés Le nombre de couples mère enfant qui bénéficient du programme de prévention de la transmission verticale augmente 300 nouveaux patients sont conseillés et testés mensuellement consultations de suivi sont réalisées chaque mois 80 nouveaux malades par mois sont mis sous traitement ARV dans chaque RI Taux d abandon <10 % Evolution du nombre de volontaires formés (20 en 2004) Evolution du nombre de malades inclus dans le programme de suivi à domicile (environ 200 en 2004) Evolution du nbre de femmes enceintes conseillées et testées dans la consultation prénatale >70 % de femmes séropositives et leurs nouveaux-nés adhérent au protocole de prévention de la transmission mère-enfant Registre des centres de conseil et de dépistage Registre des consultations VIH/SIDA Idem Rapport d activités des ONGs Registres de suivi des malades à domicile Registres de la consultation prénatale Registres de la consultation prénatale et de la maternité Les médicaments et produits pharmaceutiques nécessaires sont disponibles 0 jours de rupture de stock pour ARV et matériel de biosécurité < 10 jours de rupture de stock par an pour les médicaments des infections sexuellement transmises, des maladies opportunistes, des réactifs de laboratoire Registres de la phar-macie et du laboratoire Rapport d activités annuels des RI Hiérarchie des objectifs Indicateurs d impact Moyens de vérification/système de suivi évaluation 3.2 Mise en œuvre des plans d opérations annuels des Directions Provinciales de Santé (DPS) Bénéficiaires potentiels : à définir avant la mise en œuvre du programme Bénéficiaires utilisateurs : idem - Les produits pharmaceutiques sont fournis aux ONGs par la Centrale d achat Hypothèses critiques Les directions provinciales de santé (DPS) disposent de Nombre de personnels supplémentaires recrutés par les Plans opérationnels annuels des DPS Additionalité de la contribution du FCM par t b d t d

19 ressources supplémentaires au travers du Fonds Commun Provincial pour mener les activités de lutte contre le VIH/SIDA supplémentaires recrutés par les DPS sur budget FCP %de personnels formés dans le domaine du VIH/SIDA/personnel santé total Registres RH Rapports d activités des DPS Rapport d évaluation des formations Rapports d audit annuels rapport au budget de l'etat Accord des personnels de santé pour être affectés dans les provinces et les districts 3.3 Acquisition de médicaments, de matériels de biosécurité, de réactifs de laboratoire et de tests de dépistage Les quantités d ARV achetés correspondent aux besoins programmés dans le PEN Les approvisionnements en ARV sont efficients Bénéficiaires potentiels : à définir avant la mise en œuvre du programme Bénéficiaires utilisateurs : idem 100 % des besoins des hôpitaux de jours en ARV sont couverts 0 jours de rupture de stock en ARV de première ligne dans les hôpitaux de jours provinciaux et nationaux Evolution du coût moyen des ARV par malade traité (120 USD par an en 2004 environ) Rapport annuel de la Direction Nationale de la Pharmacie Registres des magasins provinciaux Rapport d évaluation des appels d offre Rapport d audit externe - Programmation annuelle des besoins en ARV appropriée - Contributions des partenaires au FCM suffisantes - Maintien des prix négociés par les fabricants Les laboratoires qualifiés pour les examens sérologiques du VIH/SIDA disposent des réactifs nécessaires Les formations sanitaires disposent de matériel d injection unique et d équipement d autoprotection <10 jours par an de rupture de stock en réactifs de laboratoire dans les magasins provinciaux 0 jours de rupture de stock de matériel de biosécurité dans les magasins provinciaux Rapport annuel de la Direction Nationale de la Pharmacie Registres des magasins provinciaux Idem 3.4 Mise en œuvre des plans d opérations annuels des services centraux du ministère de la santé Les services centraux disposent de ressources supplémentaires au travers du Fonds Commun Général pour mettre en place et superviser les réseaux intégrés de lutte contre le VIH/SIDA 4. Activités et moyens 4.1 Développement de réseaux intégrés Allocation de subventions à trois ONGs pour un montant total de 1,5 M 112 réseaux intégrés sont mis en place en 2006 % de réseaux intégrés fonctionnels (tous les services fonctionnent) mise en place du système d information standardisé dans les réseaux intégrés Montant respectif pour chaque ONG : - MSF Suisse : 0,4 M - MSF Luxembourg : 0,6 M - Sant Egidio : 0,5 M Rapport d activités annuels du ministère de la Santé Rapport d évaluation annuel de la direction national d assistance médicale Rapport du système national d information sanitaire Rapports annuels des ONG Rapports annuels de l audit de l Inspection générale de la santé et de l Inspection générale des Finances

20 4.2 Mise en œuvre des plans d opérations annuels des Directions Provinciales de Santé (DPS) Allocation au d une subvention au Fonds Commun Provincial Montant de 2 M 4.3 Acquisition de médicaments, de matériels de biosécurité, de réactifs de laboratoire et de tests de dépistage Allocation au d une subvention au Fonds Commun Médicaments Montant de 2,5 M Rapports d audit externes et d activités techniques et financier internes annuels 4.4 Mise en œuvre des plans d opérations annuels des services centraux Allocation au d une subvention au Fonds Commun Général Montant de 1 M Rapport technique et financier annuel Rapport d audit externe