Douleurs provoquées et imagerie médicale : comment améliorer les pratiques?

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1 Douleurs provoquées et imagerie médicale : comment améliorer les pratiques? Dr. B. Richioud, Radiologie Interventionnelle, Centre Léon Bérard, Lyon (69) Les actes de radiologie interventionnelle se déclinent entre l activité de prélèvements biopsiques (généralement sous anesthésie locale, 954 actes en 2012), et l activité de radiologie interventionnelle thérapeutique (généralement sous anesthésie générale). Il s agit pour nous ici de relater l expérience de notre équipe dans la prise en charge des douleurs provoquées par les soins en imagerie médicale. Nous avons donc exclu de cet exposé : les actes thérapeutiques réalisés sous anesthésie générale, la prise en charge multidisciplinaire des patients se rapprochant ici d une prise en charge chirurgicale les biopsies réalisées dans le cadre de l activité de sénologie, car réalisées sur un circuit patient différent, mais dont l organisation est très proche de celle que nous rapportons les actes diagnostiques purs (scanner, IRM, échographie ) Dans notre département d imagerie, l essentiel de l activité de biopsie se réalise dans deux salles dédiées, équipées d un scanner interventionnel, d un échographe et d une scopie, dans un environnement de type bloc opératoire. Cette activité est réalisée par l ensemble des acteurs du département (dix radiologues, trente manipulateurs en électroradiologie - MER). Une partie de l équipe est plus particulièrement spécialisée dans les actes interventionnels (quatre radiologues, dix MER). La prise en charge de la douleur est un élément central de notre activité. Elle est bien sûr essentielle pour le patient, d autant que la pathologie cancéreuse engendre des processus thérapeutiques longs et particulièrement éprouvants, les patients présentant souvent un état d épuisement total, physique et moral. Elle est également indispensable à la sérénité des équipes dans le travail, et à la rentabilité médicale des prélèvements (patient immobile, biopsies plus nombreuses ). La prise en charge de la douleur concerne l ensemble des soignants, les médecins bien sûr, et également les MER qui dans notre service et dans ce cadre, occupent un rôle essentiel. En 2011, nous avons réalisé une enquête téléphonique auprès de vingt patients, dans le but d évaluer et d améliorer notre prise en charge de la douleur. Il en est entre autre ressorti que :

2 35% des patients interrogés auraient souhaité de plus amples informations sur le déroulement de l examen avant le geste. 25% des patients auraient souhaité une meilleure prise en charge des douleurs provoquées par le geste (disent avoir eu mal : 35% pendant le geste, 30% lors de la surveillance à l hôpital, 55% après retour à domicile). Cette enquête a pour nous constitué une base d amélioration, nous poussant à progresser sur l information des patients d abord, sur la prise en charge globale de la douleur ensuite avant, pendant et au décours de la procédure. Avant Planification du geste par le radiologue Avant de programmer une biopsie, le radiologue rend naturellement un avis sur dossier sur l intérêt clinique et la faisabilité technique du geste. L expérience de chaque praticien dans ce type d activité permet à cette occasion d anticiper : la douleur prévisible provoquée par le prélèvement et de prescrire une prémédication éventuelle. Les protocoles de prémédication sont standardisés, les ordonnances sont adressées au patient par courrier via le secrétariat de radiologie. La prémédication la plus utilisée comprend, 1 heure avant le geste, ATARAX 50mg + PARACETAMOL 1g la surveillance hospitalière nécessaire à l issu du geste en fonction des complications possibles et du risque de douleurs secondaires (surveillance en service de radiologie, hôpital de jour, hospitalisation). Planification du geste par le MER 24 à 48 heures avant le geste, le MER contacte par téléphone le patient afin : de lui expliquer le geste prévu (déroulement, durée, douleur prévisible, surveillance). Cette étape est essentielle car un geste bien expliqué est un geste mieux accepté, moins anxiogène, et finalement moins douloureux. d évaluer la douleur chronique du patient, précédant la biopsie radiologique. En collaboration avec le médecin radiologue, l éventuelle prémédication peut alors être adaptée (inter-dose de morphine, etc ). Le positionnement du patient au cours du geste peut également être anticipé en fonction des contraintes techniques et des douleurs posturales spontanées décrites par le patient.

3 Pendant Moyens non médicamenteux L information et installation du patient Le rôle du MER est ici essentiel afin de : o réexpliquer le geste prévu au patient juste avant sa réalisation, de communiquer avec le patient également pendant la procédure elle-même. o contribuer à une installation optimale du patient sur la table de biopsie, dans une position la moins inconfortable possible en fonction des contraintes techniques du geste (appuis bras, coussins adaptés ). L utilisation de l hypno-alnagésie Trois MER ont suivi une formation d hypno-analgésie dans notre service (formation interne CLB sur sept jours), et ce moyen non médicamenteux de relaxation et d analgésie est fréquemment utilisé lors des gestes mini-invasifs. Les rudiments de base de l hypno-analgésie ont pu être transmis aux membres de l équipe. La technique s articule classiquement en quatre phases successives vers lesquelles le MER accompagne le patient : induction, dissociation, suggestion post-hypnotique, puis sortie de l état hypnotique. Il ne s agit pas d endormir de patient, mais de l aider à focaliser ses pensées sur autre chose que le geste en cours, le plus souvent par le dialogue (hypnose conversationnelle). Une étude menée dans notre service en 2012 sur trente patients a montré que 80% d entre eux étaient réceptifs à l hypno-analgésie pratiquée par un personnel formé. Cette technique est sans risque et satisfaisante pour le patient et le personnel soignant. Moyens médicamenteux - Les antalgiques per-opératoires Il est important pour un radiologue d avoir des notions simples et claires sur l utilisation des antalgiques durant la procédure. Les produits utilisés doivent être connus (schémas simples avec trois types de traitements maîtrisés), adaptés au patient et au degré d urgence. Dans la salle d intervention sont disponibles à tout moment deux documents : l un reprenant la liste des vingt-quatre médicaments que nous utilisons le plus (dont dix antalgiques) et en déclinant les contre-indications, l autre représentant les temps et les durées d action des principaux antalgiques. Les solutions les plus souvent utilisées sont PARACETAMOL 1g IV et ABSTRAL 100 ug sublingual (et les bolus de PCA morphine...).

4 L équipe douleur du CLB (DISSPO) est par ailleurs tout à fait disponible pour épauler les radiologues dans ces types de prise en charge, et constitue un recours précieux pour des radiologues initialement et par nature mal formés au maniement des antalgiques. Le MEOPA Il est d utilisation très fréquente en salle d intervention. Il est administré par masque facial en ventilation spontanée (MER à la tête du patient, surveillance par contact verbal simple). La propriété antalgique advient après trois minutes d inhalation. L exposition cumulée dans les vingt-quatre heures ne doit pas excéder les six heures, les contre-indications sont connues du personnel et affichées en salle. L anesthésie locale C est un point essentiel de la prise en charge antalgique entourant toute procédure. L utilisation classique de la lidocaïne est aujourd hui enrichie par : * l alcalinisation (lidocaïne + bicarbonate) : l adjonction de bicarbonate corrige l acidité de la lidocaïne dont l injection devient nettement moins douloureuse. L utilisation de ce procédé est devenu systématique (2ml de bicarbonate de sodium 4,2% + 8ml de xylocaïne 2%, adrénalinée ou non). * l adrénaline (xylocaïne adrénalinée) : elle provoque une vasoconstriction locale (hors contre-indications), ce qui présente plusieurs avantages : la dose maximale injectée peut être supérieure (500 mg versus 220 mg pour lidocaïne seule), la durée d action est plus longue ( minutes versus minutes). * la ropivacaïne (Naropéïne ) est fréquemment utilisée en complément de la lidocaïne en raison de sa durée d action ( minutes), le plus souvent dans le but de prévenir les douleurs secondaires précoces, dans les 3 heures suivant le geste (indications sur expérience de l opérateur). L EMLA Il est peu utilisé dans notre service. Il concerne le plus souvent l activité pédiatrique, mais les gestes que nous pratiquons sont invasifs, et les biopsies pédiatriques sont le plus souvent réalisées sous anesthésie générale (ou anesthésie locale + MEOPA). L anesthésie loco-régionale Elle est rarement utilisée dans le cadre de notre activité de biopsie.

5 Après Surveillance adaptée La surveillance suivant immédiatement le geste doit être anticipée, et adaptée aux douleurs effectives et prévisibles du patient. Au choix, elle se fera dans le service de radiologie, en hôpital de jour, voire en service d hospitalisation. Des consignes précises de durée et de modalité de surveillance sont transmises au personnel soignant (feuilles de transmission), et le retour à domicile doit être validé par le radiologue. Méthodes physiques Pour sa surveillance post-opératoire immédiate et son retour à domicile, le patient reçoit du radiologue et des MER des conseils de méthodes physiques à visée antalgique : application de chaud ou de froid, positions et mouvements à éviter Antalgiques adaptés Les règles sont les mêmes que pendant la procédure. Les médicaments prescrits doivent être maîtrisés par le radiologue, adaptés au patient, à l intensité et à la durée prévisibles des douleurs. Des ordonnances type sont disponibles au secrétariat et remises au patient avant sa sortie, elles comprennent généralement un traitement de fond sur une durée limitée et un traitement d appoint à la demande. Dans le cadre de l activité de biopsie, les médicaments les plus utilisés sont le paracétamol et les anti-inflammatoires. Fiche info-patient Avant son retour à domicile, le MER remet au patient une fiche d information sur le geste effectué. Cette fiche, spécifique à chaque type de geste, reprend la liste des symptômes banals post-biopsie, et celle des symptômes devant amener à consulter un médecin. Le «service après-vente» doit être organisé par l équipe, impliquant secrétaires, MER et radiologues. En conclusion La forte activité de biopsies percutanées dans notre service nous a amené à une réflexion globale sur la prise en charge des douleurs provoquées par nos gestes. La question antalgique implique l ensemble du personnel soignant, secrétaires, manipulateurs et radiologues. Cette question doit être centrale à chaque étape de la prise en charge, bénéfique pour le patient, le personnel, et pour la rentabilité diagnostique des prélèvements effectués.

6 Avant toute chose, la communication avec le patient nous apparaît essentielle, avant, pendant, et au décours du geste. L ensemble des moyens disponibles doit ensuite être mobilisé, méthodes non médicamenteuses et médicamenteuses. La manipulation des médicaments antalgiques n est pas à priori la spécialité du radiologue. Les traitements prescrits doivent être connus et adaptés, utilisés selon des protocoles standardisés, si possible préétablis avec l équipe d algologie.