offre santé-prévoyance bulletin d adhésion

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1 MutuEllE GénéralE de l économie, des FInancEs Et de l IndustrIE bulletin d adhésion À remplir par Le cm : nom du service gestionnaire : Code : Tél. Mail : Réf. Gilda : R NR MEMBRE PARtiCiPANt DiRECt (merci de remplir ce document EN LETTRES CAPITALES) Exemplaire Mutuelle N Sécurité sociale Nom (usuel) Prénom Né(e) le Nom de jeune fi lle Adresse Code postal Ville Tél perso/port. Célibataire Concubin(e) Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Date Non Fonctionnaire Fonctionnaire Adm. d appartenance : Cadre : A B C Contractuel Lieu d exercice Date de recrutement Indice nouveau majoré Direction mandatant le traitement Adhésion à la mutuelle de rattachement* : (cf. verso) MASFIP MDD INSEE Après avoir reçu et pris connaissance des statuts et règlements de la MGEFI, de ceux de ma mutuelle de rattachement et de la notice d information du contrat de prévoyance statutaire Prémuo M022 dont j accepte les termes, je demande mon adhésion à la MGEFI, à la mutuelle de rattachement et à l offre de prévoyance statutaire. De par mon adhésion, la MGEFI est habilitée à faire effectuer sur mes traitements, salaires ou pensions la retenue mensuelle des cotisations dont je suis redevable à l égard de la MGEFI et de la mutuelle de rattachement. Si le précompte ne peut être mis immédiatement en place, les cotisations seront réglées, à titre provisoire, par prélèvement mensuel automatique sur compte courant. ADHésiON A LA MGEFi POuR LA GARANtiE (CE CHOiX s APPLiQuE À tous MEs AYANts DROit sécurité sociale) Vita santé Multi santé Prémi santé Date d effet de l adhésion souhaitée : (1 er jour du mois) AYANt(s) DROit Au sens DE LA sécurité sociale, À GARANtiR (joindre une copie de votre attestation Vitale) Conjoint ou assimilé (1) Sexe M F Nom/Prénom : Né(e) le (1) Assimilé : concubin ou pacsé. PRéVOYANCE : PREMuO M022 option 1 option 2 (voir informations au dos) Désignation des bénéficiaires (voir informations au dos) Suivant la formule générale Autre désignation : remplir le formulaire de désignation du bénéfi ciaire (en annexe) À Signature (Joindre obligatoirement : un IBAN / RIB, copies du bulletin de salaire et de l attestation de droits Sécurité sociale) Le Ces données sont obligatoires pour permettre à la MGEFI, à la mutuelle de rattachement et à MFPrévoyance de gérer votre adhésion. Conformément à la loi informatique et Libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectifi cation des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et Libertés de la MGEFI. Sauf opposition de votre part exprimée par écrit, la Mutuelle pourra être amenée à transmettre ces informations aux organismes suivants : FNMF, MFPS, AMF Assurances, BFM. Fondation de l Avenir, UMR, SMODOM. Vacanciel et ODOD pour les adhérents de la sphère Douane, pour les opérations de promotion relevant de leur objet social. 1/6

2 PRéVOYANCE statutaire PRÉMUO M022 L adhésion au contrat de prévoyance mutualiste Prémuo M022 souscrit auprès de MFPrévoyance est indissociable de la couverture santé (décret n du 19/09/07). Elle s effectue : n pour les fonctionnaires : sans formalité médicale, si le candidat répond aux critères pour être membre participant direct de la MGEFI depuis moins de 5 ans à compter de la date de son recrutement par l administration. avec questionnaire de santé au-delà. n pour les non fonctionnaires : se référer à la notice du contrat Désignation du / des bénéficiaires(s) du capital décès Les bénéficiaires sont ceux désignés par l adhérent. À l inscription, l adhérent a le choix entre deux formules : n soit la formule générale suivante : "mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif, passé en force de chose jugée ; à défaut au concubin ou au partenaire de PACS (ceux-ci ayant toujours cette qualité au jour du décès) ; à défaut aux descendants vivants ou représentés ; à défaut aux ascendants ; à défaut aux héritiers conformément aux principes du droit des successions ; à défaut à la Mutuelle Générale de l Économie, des Finances et de l Industrie". n soit toute formule particulière différente nécessitant de renseigner et de signer le formulaire de désignation du bénéficiaire (en annexe). 1) indiquer avec précision l identité du ou des bénéficiaires, en précisant, ses nom, prénoms, date et lieu de naissance, en tenant compte des évolutions familiales ultérieures et en évitant les désignations difficilement interprétables 2) bien préciser, le cas échéant, les pourcentages de répartition du capital à chacun des bénéficiaires 3) tenir compte, le cas échéant, d un ordre préférentiel. Votre conseiller mutualiste se tient à votre disposition pour vous aider, si vous le souhaitez. La formule générale s applique à défaut du choix d une formule particulière. L adhérent peut modifier, à sa convenance et à tout moment, le ou les bénéficiaires désignés. Toutefois, dans l hypothèse où l un des bénéficiaires a accepté la désignation, cette modification ne pourra être faite qu avec son accord. " Caractéristiques spécifiques des deux options en prévoyance : Option 1 Option 2 Invalidité permanente et absolue Capital : 70 % de l assiette de cotisation* avec un minimum de ,20 Capital : 100 % de l assiette de cotisation* avec un minimum de ,80 Décès Capital : 130 % du TIB annuel Capital : 180 % du TIB annuel Rente survie versée à l enfant handicapé Dépendance Cotisation 0,50 % de l assiette de cotisation* 0,19 % de l assiette de cotisation pour les de 35 ans 1,03 % de l assiette de cotisation* * Assiette de cotisation : pour les fonctionnaires, elle correspond au Traitement Indiciaire Brut annuel Pour les non fonctionnaires, elle correspond au salaire mensuel sur 12 mois COTISATION SANTÉ Pour calculer le montant de votre cotisation, deux critères sont retenus : votre âge au 1 er janvier de l année de garantie et votre traitement indiciaire ou salaire brut. RéDUCTION DE COTISATIONS : Couverture santé Toute adhésion intervenant dans les 4 ans suivant l entrée dans l administration ouvre droit à une réduction pour les garanties Vita Santé et Multi Santé : n Réduction de 50 % de la part proportionnelle, de la date de recrutement au 31/12 de l année suivante. n Réduction de 30 % de la part proportionnelle, la 3 e année civile à compter de la date de recrutement dans l administration. n Réduction de 10 % de la part proportionnelle, la 4 e année civile à compter de la date de recrutement dans l administration. Précision importante : une majoration sur la cotisation santé de 2 % par année non cotisée depuis la date d entrée dans la Fonction publique ou depuis la dernière adhésion à une mutuelle référencée est applicable au membre participant direct âgé de + de 30 ans et dont l ancienneté est supérieure à 2 ans. * MASFIP (Comptabilité publique, Impôts, Industrie et recherche, DGCCRF et Imprimerie nationale) Siren * MDD (Douanes) Siren * INSEE Siren Mutuelles régies par le Code de la mutualité. * MFPrévoyance société anonyme soumise aux dispositions du Code des assurances RCS PARIS : Paris 62, rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13 Délai de renonciation : cf conditions et formulaire ci-après (pages 5 et 6) 2/6

3 MutuEllE GénéralE de l économie, des FInancEs Et de l IndustrIE bulletin d adhésion À remplir par Le cm : nom du service gestionnaire : Code : Tél. Mail : Réf. Gilda : R NR MEMBRE PARtiCiPANt DiRECt (merci de remplir ce document EN LETTRES CAPITALES) Exemplaire à conserver N Sécurité sociale Nom (usuel) Prénom Né(e) le Nom de jeune fi lle Adresse Code postal Ville Tél perso/port. Célibataire Concubin(e) Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Date Non Fonctionnaire Fonctionnaire Adm. d appartenance : Cadre : A B C Contractuel Lieu d exercice Date de recrutement Indice nouveau majoré Direction mandatant le traitement Adhésion à la mutuelle de rattachement* : (cf. verso) MASFIP MDD INSEE Après avoir reçu et pris connaissance des statuts et règlements de la MGEFI, de ceux de ma mutuelle de rattachement et de la notice d information du contrat de prévoyance statutaire Prémuo M022 dont j accepte les termes, je demande mon adhésion à la MGEFI, à la mutuelle de rattachement et à l offre de prévoyance statutaire. De par mon adhésion, la MGEFI est habilitée à faire effectuer sur mes traitements, salaires ou pensions la retenue mensuelle des cotisations dont je suis redevable à l égard de la MGEFI et de la mutuelle de rattachement. Si le précompte ne peut être mis immédiatement en place, les cotisations seront réglées, à titre provisoire, par prélèvement mensuel automatique sur compte courant. ADHésiON A LA MGEFi POuR LA GARANtiE (CE CHOiX s APPLiQuE À tous MEs AYANts DROit sécurité sociale) Vita santé Multi santé Prémi santé Date d effet de l adhésion souhaitée : (1 er jour du mois) AYANt(s) DROit Au sens DE LA sécurité sociale, À GARANtiR (joindre une copie de votre attestation Vitale) Conjoint ou assimilé (1) Sexe M F Nom/Prénom : Né(e) le (1) Assimilé : concubin ou pacsé. PRéVOYANCE : PREMuO M022 option 1 option 2 (voir informations au dos) Désignation des bénéficiaires (voir informations au dos) Suivant la formule générale Autre désignation : remplir le formulaire de désignation du bénéfi ciaire (en annexe) À Signature (Joindre obligatoirement : un IBAN / RIB, copies du bulletin de salaire et de l attestation de droits Sécurité sociale) Le Ces données sont obligatoires pour permettre à la MGEFI, à la mutuelle de rattachement et à MFPrévoyance de gérer votre adhésion. Conformément à la loi informatique et Libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectifi cation des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et Libertés de la MGEFI. Sauf opposition de votre part exprimée par écrit, la Mutuelle pourra être amenée à transmettre ces informations aux organismes suivants : FNMF, MFPS, AMF Assurances, BFM. Fondation de l Avenir, UMR, SMODOM. Vacanciel et ODOD pour les adhérents de la sphère Douane, pour les opérations de promotion relevant de leur objet social. 3/6

4 PRéVOYANCE statutaire PRÉMUO M022 L adhésion au contrat de prévoyance mutualiste Prémuo M022 souscrit auprès de MFPrévoyance est indissociable de la couverture santé (décret n du 19/09/07). Elle s effectue : n pour les fonctionnaires : sans formalité médicale, si le candidat répond aux critères pour être membre participant direct de la MGEFI depuis moins de 5 ans à compter de la date de son recrutement par l administration. avec questionnaire de santé au-delà. n pour les non fonctionnaires : se référer à la notice du contrat Désignation du / des bénéficiaires(s) du capital décès Les bénéficiaires sont ceux désignés par l adhérent. À l inscription, l adhérent a le choix entre deux formules : n soit la formule générale suivante : "mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif, passé en force de chose jugée ; à défaut au concubin ou au partenaire de PACS (ceux-ci ayant toujours cette qualité au jour du décès) ; à défaut aux descendants vivants ou représentés ; à défaut aux ascendants ; à défaut aux héritiers conformément aux principes du droit des successions ; à défaut à la Mutuelle Générale de l Économie, des Finances et de l Industrie". n soit toute formule particulière différente nécessitant de renseigner et de signer le formulaire de désignation du bénéficiaire (en annexe). 1) indiquer avec précision l identité du ou des bénéficiaires, en précisant, ses nom, prénoms, date et lieu de naissance, en tenant compte des évolutions familiales ultérieures et en évitant les désignations difficilement interprétables 2) bien préciser, le cas échéant, les pourcentages de répartition du capital à chacun des bénéficiaires 3) tenir compte, le cas échéant, d un ordre préférentiel. Votre conseiller mutualiste se tient à votre disposition pour vous aider, si vous le souhaitez. La formule générale s applique à défaut du choix d une formule particulière. L adhérent peut modifier, à sa convenance et à tout moment, le ou les bénéficiaires désignés. Toutefois, dans l hypothèse où l un des bénéficiaires a accepté la désignation, cette modification ne pourra être faite qu avec son accord. " Caractéristiques spécifiques des deux options en prévoyance : Option 1 Option 2 Invalidité permanente et absolue Capital : 70 % de l assiette de cotisation* avec un minimum de ,20 Capital : 100 % de l assiette de cotisation* avec un minimum de ,80 Décès Capital : 130 % du TIB annuel Capital : 180 % du TIB annuel Rente survie versée à l enfant handicapé Dépendance Cotisation 0,50 % de l assiette de cotisation* 0,19 % de l assiette de cotisation pour les de 35 ans 1,03 % de l assiette de cotisation* * Assiette de cotisation : pour les fonctionnaires, elle correspond au Traitement Indiciaire Brut annuel Pour les non fonctionnaires, elle correspond au salaire mensuel sur 12 mois COTISATION SANTÉ Pour calculer le montant de votre cotisation, deux critères sont retenus : votre âge au 1 er janvier de l année de garantie et votre traitement indiciaire ou salaire brut. RéDUCTION DE COTISATIONS : Couverture santé Toute adhésion intervenant dans les 4 ans suivant l entrée dans l administration ouvre droit à une réduction pour les garanties Vita Santé et Multi Santé : n Réduction de 50 % de la part proportionnelle, de la date de recrutement au 31/12 de l année suivante. n Réduction de 30 % de la part proportionnelle, la 3 e année civile à compter de la date de recrutement dans l administration. n Réduction de 10 % de la part proportionnelle, la 4 e année civile à compter de la date de recrutement dans l administration. Précision importante : une majoration sur la cotisation santé de 2 % par année non cotisée depuis la date d entrée dans la Fonction publique ou depuis la dernière adhésion à une mutuelle référencée est applicable au membre participant direct âgé de + de 30 ans et dont l ancienneté est supérieure à 2 ans. * MASFIP (Comptabilité publique, Impôts, Industrie et recherche, DGCCRF et Imprimerie nationale) Siren * MDD (Douanes) Siren * INSEE Siren Mutuelles régies par le Code de la mutualité. MFPrévoyance société anonyme soumise aux dispositions du Code des assurances RCS PARIS : Paris 62 rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13 Délai de renonciation : cf conditions et formulaire ci-après (pages 5 et 6) 4/6

5 bordereau de renonciation Renonciation à l adhésion (Code de la consommation, articles L à L ) Vous avez la possibilité de renoncer à votre adhésion dans les 14 jours calendaires révolus, à compter de la date de signature du bulletin d adhésion (ou si ce délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le premier jour ouvrable suivant) en renvoyant sous pli recommandé avec accusé de réception, ce bordereau de renonciation dûment complété et signé à l adresse indiquée au bas du document. Je soussigné(e), Nom de l adhérent(e) :... N de Sécurité Sociale : fbebebebbebbe ae Adresse de l adhérent(e) : déclare annuler mon adhésion à la MGEFI, ci-après : Nature du contrat concerné : Date de l adhésion : aebebe Adresse à laquelle le bordereau de renonciation doit être renvoyé : MGEFI DRA Service Mutualisation 6, rue Bouchardon CS Paris Cedex 10 À Signature Le 5/6

6 conditions de renonciation Articles L à L du Code de la consommation Article L du Code de la consommation Les opérations visées à l article L doivent faire l objet d un contrat dont un exemplaire doit être remis au client au moment de la conclusion de ce contrat et comporter, à peine de nullité, les mentions suivantes : 1 Noms du fournisseur et du démarcheur ; 2 Adresse du fournisseur ; 3 Adresse du lieu de conclusion du contrat ; 4 Désignation précise de la nature et des caractéristiques des biens offerts ou des services proposés ; 5 Conditions d exécution du contrat, notamment les modalités et le délai de livraison des biens, ou d exécution de la prestation de services ; 6 Prix global à payer et modalités de paiement ; en cas de vente à tempérament ou de vente à crédit, les formes exigées par la réglementation sur la vente à crédit, ainsi que le taux nominal de l intérêt et le taux effectif global de l intérêt déterminé dans les conditions prévues à l article L ; 7 Faculté de renonciation prévue à l article L , ainsi que les conditions d exercice de cette faculté et, de façon apparente, le texte intégral des articles L , L , L et L Article L du Code de la consommation Le contrat visé à l article L doit comprendre un formulaire détachable destiné à faciliter l exercice de la faculté de renonciation dans les conditions prévues à l article L Un décret en Conseil d État précisera les mentions devant figurer sur ce formulaire. Ce contrat ne peut comporter aucune clause attributive de compétence. Tous les exemplaires du contrat doivent être signés et datés de la main même du client. Article L du Code de la consommation Dans les sept jours, jours fériés compris, à compter de la commande ou de l engagement d achat, le client a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception. Si ce délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il est prorogé jusqu au premier jour ouvrable suivant. Toute clause du contrat par laquelle le client abandonne son droit de renoncer à sa commande ou à son engagement d achat est nulle et non avenue. Le présent article ne s applique pas aux contrats conclus dans les conditions prévues à l article L Article L du Code de la consommation Avant l expiration du délai de réflexion prévu à l article L , nul ne peut exiger ou obtenir du client, directement ou indirectement, à quelque titre ni sous quelque forme que ce soit une contrepartie quelconque ni aucun engagement ni effectuer des prestations de services de quelque nature que ce soit. Toutefois, la souscription à domicile d abonnement à une publication quotidienne et assimilée, au sens de l article 39 bis du code général des impôts, n est pas soumise aux dispositions de l alinéa précédent dès lors que le consommateur dispose d un droit de résiliation permanent, sans frais ni indemnité, assorti du remboursement, dans un délai de quinze jours, des sommes versées au prorata de la durée de l abonnement restant à courir. En outre, les engagements ou ordres de paiement ne doivent pas être exécutés avant l expiration du délai prévu à l article L et doivent être retournés au consommateur dans les quinze jours qui suivent sa rétractation. Les dispositions du deuxième alinéa s appliquent aux souscriptions à domicile proposées par les associations et entreprises agréées par l État ayant pour objet la fourniture de services mentionnés à l article L du Code du travail sous forme d abonnement. 6/6