Traitements antidepresseurset démence à la vue de la littérature récente.

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1 Traitements antidepresseurset démence à la vue de la littérature récente. Doit-on encore prescrire des Antidépresseur dans la démence? Que nous disent les recommandations HAS? Quelle(s) molécule(s) utilisée(s)?

2 Projet STAR-D (NIMH, 2003)

3 Une exposition importante En France, 13% des plus de 65 ans et 18% des plus de 85 ans se voient prescrire régulièrement des antidépresseurs (HAS, 2008) Les patients déments sont près de 9 fois plus souvent traités par antidépresseurs (43%) que la population générale (Kessinget al. Int Psychoger, 2007) Sur une période de 20 ans environ ( ), alors que les patients DTA consomment de plus en plus de psychotropes (23%-37%), les pratiques de prescription se modifient (Lopez et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 15:1, Winter 2003) Antidépresseurs 12% 29% Antipsychotiques 12% 7%

4 Qu en est-il en UCC? La consommation moyenne de médicaments par patient est identique à l entrée et à la sortie, soit 2 médicaments/patient. La répartition des médicaments à l entrée et à la sortie est différente % % de patients consommateurs de médicaments à l entrée et à la sortie de l UCC 80.0% 60.0% 40.0% 52.4% 40.5% 41% 54.5% 51% 52.6% 24% 24.8% 39.7% 36% 20.0% 8.3% 9.1% 8.1% 4.6% 0.0% Entrée Sortie 52,4% des patients prenaient des neuroleptiques à l entrée, 40,5 % en prennent à a sortie Base : ucc ayant répondu exclusivement sur la base des 20 derniers dossiers terminés (29)

5 (%) p<0,001 p=0,002 p<0,001 PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES

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7 ANTI DÉPRESSEUR, DÉMENCE ET DÉPRESSION?

8 Méta-analyse (Nelson et al. JAGS, 2011) De 1966 à 2010 : 24 essais randomisés et contrôlés Analyse sur 7 essais : 334 patients

9 Méta-analyse (Nelson et al. JAGS, 2011) Seuls 2 essais retrouvent une efficacité. Globalement, les AD ne sont pas plus efficaces que le placebo pour traiter la dépression dans la démence. Discussion: Le nombre de patients est faible (<50 par essai) Syndromes peu sévères (HDRS<20) Taux de réponse : 53% pour l AD, 39% pour le placebo Bonne tolérance (9% vs 6%) La durée des essais est courte ( 12 semaines) Sertraline, 24 sem: mêmes conclusions (Weintraubet al. Am J Geriatr Psychiatry 2010)

10 131 sujets Critères de dépression de la DTA Echelle de Cornell Pas de différence dans le taux de répondeurs (44,8% ; 35,9%) Pas de différence dans le taux de patients en rémission (32,8%; 21,8%)

11 Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial Évaluation d un IRSS et d un antidépresseur sérotoninergique et noradrénergique contre placebo 13 semet 39 semde suivi Échelle de Cornell> 8 Jusqu à 150 mg de sertralineet 45 mg de mirtazapine 664 patients éligibles, 326 inclus, 258 à 13 sem, 226 à 39 sem(p=0.26 entre les groupes) Sube Banerjee et al., Lancet 2011

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13 Effets secondaires Somnolence Nausées 26% P= 0,017 43% 41%

14 ANTI DÉPRESSEUR, DÉMENCE ET SPCD?

15 Neuf études (portant sur 692individus) ont été identifiées, 4 comparant ISRS à un placebo, 3 comparant des ISRS à des antipsychotiques typiques, et une comparant des ISRS à des antipsychotiques atypiques. La sertralineet le citalopramétaient associés à une réduction modeste des symptômes d'agitation et de psychose par rapport au placebo dans deux études. Certaines preuves étayent l'efficacité de certains antidépresseurs dans le traitement de l'agitation et de la psychose associées à la démence, et d'autres études sont nécessaires afin de déterminer l'efficacité et l'innocuité des ISRS et de la trazodonedans la prise en charge de ces symptômes.

16 From: Effect of Citalopram on Agitation in Alzheimer Disease: The CitAD Randomized Clinical Trial JAMA. 2014;311(7): doi: /jama

17 From: Effect of Citalopram on Agitation in Alzheimer Disease: The CitAD Randomized Clinical Trial JAMA. 2014;311(7): doi: /jama

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19 Traitements antidépresseurs Des épisodes dépressifs caractérisés peuvent se traduire par certains troubles du comportement : instabilité émotionnelle, anxiété, impulsivité, agitation ou encore idées délirantes. Les antidépresseurs sont indiqués dans ce cas, et il est recommandé d utiliser un antidépresseur sans effet cholinergique.

20 Lequel utilisé? Lesquels utilisés?

21 Fluoxétine(prozac ) Galenique: cp, orodisp, sol buv AMM: Episodes dépressifs majeurs. TOC. Boulimie Pic plasmatique: 6 à 8h Demi-vie: 4 à 6j (4 à 16j) Métabolisme: 2D6 Inhibiteur 2D6 Chez le sujet âgé: pas plus de 40 mg Clairance: 60% par le rein

22 Citalopram(seropram ) Galenique: cp, sol buv, IV AMM: Épisodes dépressifs majeurs. Prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie. ANSM: chez sujet âgé 10 à 20 mg par jour. Pic plasmatique: 3h Demi-vie: 33 heures Métabolisme: CYP2C19, CYP3A4, CYP2D6 Chez le sujet âgé: Le temps de demivie est allongé et les valeurs des clairances sont diminuées. Clairance: La clairance peut être diminuée par une insuffisance rénale ou hépatique (inférieure à 30 ml/min).

23 Galenique: cp Escitalpram(Seroplex ) AMM: Épisode dépressif majeur. TOC. Trouble panique, avec ou sans agoraphobie. Trouble anxiété sociale/phobie sociale. Trouble anxiété généralisée. ANSM: chez sujet âgé 5 à 10 mg par jour. Pic plasmatique: 4h Demi-vie: 30 heures Métabolisme: CYP2C19, CYP3A4, CYP2D6 Inhibiteur 2D6 Chez le sujet âgé: Le temps de demi-vie est allongé et les valeurs des clairances sont diminuées. Clairance: La clairance peut être diminuée par une insuffisance rénale ou hépatique (inférieure à 30 ml/min).

24 Paroxetine(Deroxat ) Galenique: cp, sol buv AMM: Épisode dépressif majeur. TOC. Trouble panique, avec ou sans agoraphobie. Trouble anxiété sociale/phobie sociale. Trouble anxiété généralisée. État de stress post-traumatique Pic plasmatique: très variable Demi-vie: 24 heures Métabolisme: CYP2D6 Inhibiteur 2D6 Chez le sujet âgé: la dose maximale ne devra pas excéder 40 mg par jour. Clairance: pas d adaptation

25 Sertraline(Zoloft ) Galenique: cp AMM: Épisode dépressif majeur. Prévention des récidicesedm. TOC. Trouble panique, avec ou sans agoraphobie. Trouble anxiété sociale. État de stress posttraumatique Pic plasmatique: entre 4,5 et 8,4 heures Demi-vie: 26 heures Métabolisme: CYP3A4, CYP2C19 CYP2B6 Chez le sujet âgé: pas de différence. Clairance: Aucune adaptation posologique n'est nécessaire chez les insuffisants rénaux

26 Galenique: cp LP, cp Venlafaxine(Effexor ) AMM:Episodesdépressifs majeurs. Prévention des récidives des épisodes dépressifs majeurs. Trouble anxiété généralisée. Trouble anxiété sociale. Trouble panique, avec ou sans agoraphobie Pic plasmatique: 5 et 9h (LP) Demi-vie: 5 ±2 heures, et 11 ±2 heures (LI) Métabolisme: CYP2D6, CYP3A4 Chez le sujet âgé:? Clairance: GFR < 30 ml/min, la posologie devra être réduite de 50 %.

27 Mirtazapine(Norset ) Galenique: cp, orodispersible, sol buv AMM: Episodes dépressifs majeurs Pic plasmatique: 1 à 2h Demi-vie: 20 et 40 heures (jusqu à 65 heures) Métabolisme: CYP2D6, CYP1A2, CYP3A4 Chez le sujet âgé: pas de différence Clairance: La clairance de la mirtazapinediminue de 30% pour une insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 40 ml/min).

28 Mianserine(Athymil ) Galenique: cp AMM: Episodes dépressifs majeurs Pic plasmatique: 2 à 3h Demi-vie: 17h Métabolisme: hydroxylation Chez le sujet âgé:? Clairance:?

29 Trazodone(Trazolan ) Galenique: cp AMM: ATU Pic plasmatique: 1h30 (à jeun) ou en 2h30 (après le repas) Demi-vie: biphasique(3 à 6 h et 5 à 9h) Métabolisme: CYP3A4 Chez le sujet âgé: élimination ralentie, demivie d élimination: 9-11 h Clairance: vigilance

30 À l'heure actuelle, il existe relativement peu d'études examinant les antidépresseurs dans le traitement de l'agitation et de la psychose dans la démence. La sertralineet le citalopram(isrs) étaient associés à une réduction des symptômes d'agitation par rapport au placebo dans deux études. Les ISRS et la trazodonesemblent raisonnablement bien tolérés par rapport au placebo et aux antipsychotiques typiques et atypiques. D'autres études portant sur un effectif plus important sont nécessaires afin de déterminer l'efficacité et l'innocuité des ISRS, de la trazodoneou d'autres antidépresseurs dans le traitement de l'agitation et de la psychose dans la démence.

31 Doit-on prescrire des antidépresseurs dans la démence? Messages Oui Mais... Améliorer la balance Bénéfice/risque. Réévaluer les prescriptions. Choix de l antidépresseur dépend de nombreux facteurs. Des tendances: sertraline, citalopram Mais Connaitre ces médicaments pour limiter les risques. Rester vigilant quant à la littérature

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